La terapia con anticoagulantes orales es uno de los tratamientos más extendidos en nuestro medio para la prevención de los fenómenos tromboembólicos. En la práctica habitual, tanto del centro de salud como de la urgencia, veremos a múltiples pacientes con este tipo de fármaco por lo que consideramos de interés la revisión de los principales tipos de tratamiento anticoagulante oral. Los mecanismos de hemostasia son numerosos y complejos, estos fármacos actúan a diferentes niveles para interrumpir la formación de trombos de fibrina. Existen dos tipos de anticoagulantes orales: los antagonistas de la vitamina K y los anticoagulantes de acción directa, en los que nos centraremos en esta sesión. Existen numerosas indicaciones, siendo la principal la fibrilación auricular no valvular, y contraindicaciones para estos tratamientos, así como características particulares en cuanto a su inicio e interrupción en caso de procedimientos invasivos con riesgo de sangrado. Por último revisaremos los métodos de actuación en caso de hemorragias en pacientes que toman estos fármacos así como sus antídotos.

1. ANTICOAGULANTES ORALES EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Reyna Melissa Cruz Bonilla
Luisa Hernández Santos

2. TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL
(TAO)
• Constituye una herramienta esencial para la
prevención primaria y secundaria de eventos
tromboembólicos en diversas situaciones clínicas
como la FA, valvulopatías y tromboembólismo
venoso.
• Aproximadamente el 0,5% de la población utiliza TAO.
La indicación de TAO por el medico de familia puede
aumentar la prevalencia al 1,4% de la población
general.

3. HEMOSTASIA
• La hemostasia es el proceso del organismo que conduce a la
formación de un trombo hemostásico.
• 1. Fase vascular: vasoconstricción local inducida por la serotonina
liberada por las plaquetas.
• 2. Fase plaquetaria: La exposición de las fibras de colágeno del
subendotelio, atrae las plaquetas circulantes que se adhieren al colágeno.
• 3. Coagulación plasmática
• 1) La vía intrínseca
• 2) la vía extrínseca
• Ambas se unirán en la vía común para formar el coagulo de
fibrina.

4. HEMOSTASIA

5. TIPOS DE
ANTICOAGULANTES
ORALES
• Antagonistas de la vitamina K (aVK):
• Warfarina
• Acenocumarol (Sintrom®)
• Anticoagulantes orales de acción directa
(ACOD):
• Inhibidores de trombina:
• Dabigatrán (Pradaxa)
• Inhibidores del factor Xa:
• Apixabán (Eliquis)
• Edoxabán (Lixiana)
• Rivaroxabán (Xarelto)
• Betrixabán (no
comercializado en España).

6. PRINCIPALES
DIFERENCIAS
Tabla 1. Principales diferencias farmacológicas entre los antagonistas de la
vitamina K y los nuevos anticoagulantes orales.
Warfarina ACODs
Comienzo Lento Rápido
Dosis Variable Fija
Efecto de los alimentos Sí No
Interacción con otros
fármacos
Muchas Pocas
Monitorización Sí No
Vida media Larga Corta
Antídoto Sí Sí

7. ANTICOAGULANTES
ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA
K
• Impide que la vitamina K realice su función de cofactor para la
activación de algunos factores de la coagulación (II, VII, IX y X)
• Warfarina y acenocumarol, este último el más usado en España
• Se caracterizan por precisar controles analíticos frecuentes, ya
que la dosis diaria es muy variable en cada individuo  INRISI
(TP paciente/TP estandarizado por la OMS)
• Indicaciones:
• Valvulopatías y prótesis valvulares
• Fibrilación auricular
• Trombosis venosas

8. CONTRAINDICACIONES AL
TRATAMIENTO CON AVK
Absolutas Relativas
 Hemorragia severa activa.
 Alergia, hipersensibilidad al fármaco o a otro componente de la formulación.
 Gestación.
 Úlcus péptico activo.
 Tumor intracraneal, hemorragia cerebral previa, aneurisma intracerebral.
 Falta de cumplimiento, cooperación o supervisión (demencia, alcoholismo,
trastornos psiquiátricos graves, minusvalía psíquica).
 Coagulopatías hereditarias/adquiridas, trombocitopenias y otras discrasias
sanguíneas.
 Hepatopatía severa.
 Insuficiencia renal severa.
 Hemorragias gastrointestinales, urogenitales, respiratorias.
 Traumatismo craneoencefálico reciente.
 HTA grave no controlada.

9. ANTICOAGULANTES DE
ACCIÓN DIRECTA
(ACOD)
Comparación de las propiedades farmacológicas de los ACOD.
Dabigatrán Apixabán Betrixabán Edoxabán Rivaroxabán
Blanco Trombina Factor Xa Factor Xa Factor Xa Factor Xa
Profármaco Sí No No No No
Administración c/12 h c/12 h c/24 h c/24 h c/24 h
Semivida 12-14 8-15 19-27 9-14 9-13
Eliminación renal >80% 25% 6-13% 50% 33%
Vigilancia No No No No No
Agentes de reversión Idarucizumab Andexanet alfa Andexanet alfa* Andexanet alfa* Andexanet alfa

10. INDICACIONES DE LOS ACOD
1. Pacientes con fibrilación auricular no valvular:
1. Las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan iniciar
anticoagulación con ACOD de forma preferente frente a AVK en pacientes
con FA candidatos a tratamiento.
2. Los pacientes mayores de 75 años, que se benefician en mayor medida de
los ACOD antiXa.
2. Pacientes con tromboembolismo venoso (TEV):
1. Rivaroxabán y apixabán pueden utilizarse desde el inicio de la enfermedad
con dosis ajustadas
2. Dabigatrán y edoxabán ha de iniciarse el tratamiento con heparina durante
los primeros 5-10 días.
3. Pacientes con cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica:
1. Se ha incluido esta indicación para rivaroxabán a dosis de 2,5 mg dos veces
al día

11. ¿CÓMO SE USAN?
• Si el paciente está en tratamiento con AVK los motivos reconocidos de
cambio a ACOD incluyen:
• Presencia de un episodio tromboembólico o hemorrágico (no
gastrointestinal) grave pese a un buen control del INR.
• Imposibilidad de mantener el INR en rango (entre 2 y 3) pese a
un buen cumplimiento.
• Acceso imposible, o muy complejo, a los controles convencionales.
• Ninguno de los cuatro ACOD disponibles en la actualidad están
indicados
• portador de una prótesis valvular
• embarazada o en periodo de lactancia
• Antes de iniciar el tratamiento es indispensable evaluar las funciones
hepática y renal.
• Apixabán y edoxabán  se aconseja evitarlos  Child-Pugh B o C o
exista coagulopatía.

12. Principales consideraciones a tener en cuenta para el uso clínico de los nuevos anticoagulantes orales.
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán
Pauta 150 mg/12 h o 110 mg/12 h 20 mg/24 h o 15 mg/24 h 5 mg/12 h o 2,5 mg/12 h 60 mg/24 h o 30 mg/24 h
Administración Con o sin alimentos Con alimentos Con o sin alimentos Con o sin alimentos
Interacción con
fármacos
Contraindicado su uso con:
 Ketoconazol sistémico.
 Ciclosporina.
 Itraconazol.
 Tacrolimus.
 Dronedarona.
Evitar inductores P-gp:
 Rifampicina, hipérico, carbamazepina y
fenitoína.
Monitorización si uso con amiodarona,
quinidina, claritromicina.
Evitar inhibidores CYP3A4 y P-gp:
 Antifúngicos azólicos.
 Inhibidores de la proteasa VIH (ritonavir).
Evitar dronedarona (limitada información clínica).
Evitar inductores CYP3A4 y P-gp:
 Rifampicina, hipérico, carbamazepina,
fenitoína y fenobarbital.
Evitar inhibidores CYP3A4 y P-gp:
 Antifúngicos azólicos.
 Inhibidores de la proteasa VIH
(ritonavir).
Evitar inductores CYP3A4 y P-gp:
 Rifampicina, hipérico,
carbamazepina, fenitoína y
fenobarbital.
Precaución inductores P-gp:
 Rifampicina, hipérico,
carbamazepina, fenitoína y
fenobarbital.
No hay estudios con inhibidores
proteasa VIH.
No ajuste de dosis con amiodarona,
quinidina y verapamilo.
Insuficiencia hepática
evitar
Child B o C Child B o C Child C Child C

13. INICIO E INTERRUPCIÓN DEL
TRATAMIENTO
Manejo de los ACODs en pacientes que requieren un procedim iento invasivo.
Riesgo quirúrgico
Función
renal
Días de suspensión del
tratam iento
Dabigatrán
Bajo
≥80 ml/ min 1 día
50-79
ml/ min
2 días
<50 ml/ min 3 días
Medio-b ajo
≥80 ml/ min 2 días
50-79
ml/ min
3 días
<50 ml/ min 4 días
Rivaroxabán
Apixabán
Edoxabán
Bajo
≥30 ml/ min 1 día
15-30
ml/ min
2 días
Medio-b ajo
≥30 ml/ min 2 días
15-30
ml/ min
3 días
Reintroducir
anticoagulación
Riesgo hemorrágico
b ajo-moderado
24 h después de la cirugía
Riesgo hemorrágico alto 48-72 h después de la cirugía
• En el caso de que el paciente no estuviera usando ningún anticoagulante  dosis
estándar de cada fármaco previamente una analítica con coagulación.
• En el caso de que el paciente estuviese usando tratamiento AVK  suspenderlo y
realizar una determinación del INR.
• Rivaroxabán  determinación de INR el mismo día
• INR es inferior a 2  inicio el mismo día
• INR entre 2 y 3  al día siguiente
• INR es superior a 3  repetir esta determinación a las 48-72 horas  actuar
cuando su valor sea inferior 3.
• En el caso de desear iniciar cualquiera de los otros ACOD  determinación de INR a las
24 horas
• Si el valor es inferior a 2 se iniciará el tratamiento
• Si es superior a 2 se repetirá INR a las 24 horas.
APP para saber cuando y como interrumpir el tratamiento: QxAapp

15. MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS Y
AGENTES DE REVERSIÓN
• En el caso de un sangrado menor  medidas locales.
• Sangrado de mayor entidad 
• retirada del fármaco,
• monitorización clínica,
• trasfusión de sangre cuando sea preciso
• tratamiento directo de la etiología.
• En caso de ser precisa una cirugía se recomienda esperar 12-24 horas desde la toma de la última dosis, siempre que sea posible.  se debe evitar la anestesia
neuroaxial.
• En situación de emergencia se podrían usar los agentes procoagulantes (agentes de reversión inespecíficos)  complejo protrombínico. Siendo el plasma
fresco congelado de segunda opción.
• Los agentes de reversión específicos son sustancias que antagonizan el efecto del anticoagulante. Actualmente existen dos:
• Idarucizumab: antagoniza a dabigatrán  2 viales de 2,5 g consecutivos separados 15 minutos
• Andexanet alfa: para rivaroxabán o apixabán  bolo intravenoso de 400-800 mg en 15-30 minutos  seguido de perfusión de 480-960 mg en 2
horas

16. IDEAS
CLAVE
Los anticoagulantes orales sirven para la profilaxis de eventos tromboembólicos
Existen 2 tipos: los antagonistas de la vitamina K (Acenocumarol) y los de acción directa o ACOD (Dabigatrán, Epixabán,
Rivaroxabán y Apixaban)
En pacientes con FA no valvular de nueva aparición se recomienda hacer terapia anticoagulante con ACOD
preferentemente
No está indicado cambiar el tratamiento con Acenocumarol a ACOD salvo en caso de complicaciones
Antes de comenzar el tratamiento con ACOD necesitamos  Analítica con coagulación + evaluación de función renal +
evaluación de función hepática
Para iniciar tratamiento con ACOD en alguien que previamente tomaba antiVitK hay que guiarse por el INR
Aplicación para la interrupción de tratamiento anticoagulante oral en caso de intervención: QxAapp
En caso de hemorragia en paciente con toma de ACOD
• Sangrado menor  medidas locales
• Sangrado mayor  retirar fármaco + monitorización + tratamiento de etiología +/- transfusión sanguínea
Si precisa usar agentes de reversión inespecíficos  complejo protrombínico antes que plasma fresco congelado

17. MUCHAS GRACIAS