Nuevos anticoagulantes orales

1. BEATRIZ FERNÁNDEZ-VELILLA SAN JOSÉ
6º GRADO MEDICINA

2.  Fármacos anti-vitamina K:
 Derivados cumarínicos:
 Acenocumarol o nicumalone, mejor conocido como
SINTROM.
 Warfarina (ALDOCUMAR).
 Biscumacetato de etilo.
 Femprocumón.
 Fluindiona.
 Derivados de la indanediona.

5.  Este tipo de ACO necesitan un control para verificar que la
hipocoagulabilidad del paciente es la adecuada, pudiendo
modificar la dosis del mismo si fuera necesario.
 El principal control se realiza mediante la medición del tiempo de
protrombina o test de Quick: tiempo que tarda en coagular el
plasma de un paciente tras añadir un reactivo específico, activando
la vía extrínseca de la coagulación. Se puede expresar de 4 formas
diferentes:
 Segundos.
 Ratio  cociente entre TP del paciente y TP individuo control.
 Tasa.
 INR (Ratio Internacional Normalizado)  cada tromboplastina comercial
presenta un Índice de Sensibilidad Internacional (ISI). Rango terapéutico
en dependencia de la patología, sin embargo el margen terapéutico de
dosis eficaz generalmente se encuentra entre 2-3.
INR = (Ratio)ISI

6. T.
protrombina
TTPA
T. Trombina

9. Limitación Consecuencia
Lento efecto de acción Necesidad de solapamiento con
heparina
Cinética/dinámica no predecibles
-Variaciones genéticas
-Interacciones (fármacos y dieta)
Dosis variables
Frecuentes controles (INR)
Estrecho rango terapéutico Frecuentes controles (INR)
Múltiples controles (INR) Costes
Teratogenicidad No en embarazo

10. Inhibidores
Xa
Inhibidores
trombina

11. Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
Nombre comercial Pradaxa Xarelto Eliquis
Mecanismo de
acción
Factor IIa Factor Xa Factor Xa
Profármaco Si No No
Farmacocinética
Tmáx
1,25-3h 2-4h 1-3h
Vida media 12-17h 9-12h 8-15h
Eliminación renal 80% 66% 25%
Interferencia CYP No CYP3A4, CYP2J2 CYP3A4
Dosis 2 diarias 1 diaria 2 diarias

12.  No todos los nuevos anticoagulantes tienen
autorización para todas las indicaciones dado que
se encuentran en diferentes fases de desarrollo
clínico.
 Su desarrollo se ha centrado en la prevención y el
tratamiento de la tromboembolia venosa, la
prevención del ictus y la embolia de origen
cardiaco en pacientes con FA no valvular y en
prevención secundaria después de un síndrome
coronario agudo.

13.  Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en
pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de
cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programadas:
 Dabigatrán.
 Rivaroxabán.
 Apixabán.
 Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes
adultos con fibrilación auricular no valvular:
 Dabigatrán.
 Rivaroxabán.
 Tratamiento de la TVP y de la embolia pulmonar, así como
prevención secundaria de recaídas tras una TVP y EP en
pacientes adultos:
 Rivaroxabán.

14.  Se está esperando autorización para el
empleo de Rivaroxabán para la prevención
secundaria de eventos cardiovasculares
después de un síndrome coronario agudo.
 La EMA está evaluando la indicación de
Apixabán para la prevención del ictus en la
fibrilación auricular.

15.  Pacientes que no colaboran y no presentan supervisión:
 Alcohólicos.
 Deterioro cognitivo significativo.
 Trastornos psiquiátricos.
 Caídas con frecuencia.
 Embarazo.
 Hemorragia aguda (al menos durante las dos semanas
siguientes al episodio), incluyendo hemorragia
gastrointestinal, intracraneal, urogenital, sistema
respiratorio, pericarditis aguda, derrames pericárdicos y
endocarditis infecciosa.
 Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema
nervioso central.

16.  Hipertensión grave y/o no controlada.
 Enfermedades hepáticas graves.
 Alteraciones de la hemostasia (coagulación o fibrinólisis,
función plaquetaria) hereditarias o adquiridas con riesgo
importante de hemorragia.
 Alergia, intolerancia o hipersensibilidad al principio activo o
sus excipientes.
 Lactancia.
 No ensayos en niños.

17.  Insuficiencia hepática:
 Rivaroxabán y Apixabán están contraindicados cuando
además se asocia coagulopatía y en pacientes cirróticos en
estadios B y C de Child. No se recomienda el uso de
Dabigatrán.
 Insuficiencia renal:
 Aclaramientos entre 30-50 ml/min  reducir dosis con
Dabigatrán y Rivaroxabán, no necesidad de reducir dosis
con Apixabán.
 Aclaramiento inferior a 30 ml/min  Dabigatrán
contraindicado. Si se permite el uso controlado de
Rivaroxabán y Apixabán en pacientes con aclaramientos
entre 15-30 ml/min.

18.  Dabigatrán:
 Prolonga: TT, TTPA y TP.
 TE (prueba específica de generación de trombina) se
prolonga de forma dosis dependiente.
 Rivaroxabán:
 Eleva TTPA de forma dosis dependiente.
 Prolonga TP de forma lineal dosis-respuesta.
 Prolonga la inhibición de Xa (Heptest).
 No afecta al TT.
 Apixabán:
 Prolonga TTPA y TP en relación con la concentración
plasmática.

19.  Dabigatrán:
 Prueba de TTPA: para medir intensidad relativa de
anticoagulación.
 Tiempo de trombina y de ecarina (ECA): sensibles a la
concentración.
 Tiempo de trombina diluida con plasma normal (Hemoclot):
buena correlación para determinar niveles plasmáticos.
 Rivaroxabán y apixabán:
 Prueba de tiempo de protrombina: para medir intensidad
relativa de anticoagulación.
 Prueba de actividad anti-Fxa: se postula como la prueba
mas especifica para determinar niveles plasmáticos.

20.  Conocer si el paciente cumple el tratamiento. Determinar nivel infra
o supraterapéuticos.
 Revisión del efecto por complicaciones hemorrágicas, cirugías
urgentes, técnicas invasivas urgentes o tratamientos que puedan
incrementar el riesgo trombótico (agentes fibrinolíticos).
 Complicaciones tromboembólicas con el fin de conocer si se debe a
incumplimientos o fallo terapéutico.
 Determinar el momento óptimo de paso de un anticoagulante a otro.
 Reversión para cirugías programadas.
 Valorar riesgo de anticoagulación excesiva en casos de deterioro de
la función renal o hepática durante el curso del tratamiento.

21.  Valorar dosificación en pacientes con pesos
extremos (<50kg/>110kg).
 Valorar efecto anticoagulante en intentos de
suicidio o intoxicación de forma involuntaria.
 Identificar interacciones medicamentosas.
 Población pediátrica (<18 años).
 Pacientes mayores.

22.  Concluir que no es necesaria la monitorización sistemática
con estos nuevos anticoagulantes.
 En espera de nuevos métodos más eficaces de monitorización
y nuevas recomendaciones, así como avanzar en el
conocimiento de los NACOs se puede valorar la realización de
pruebas de control en los primeros 3 a 6 meses del
tratamiento y posteriormente cada 6-12 meses.
 Es necesario efectuar un seguimiento en aquellos pacientes
con insuficiencia renal que están recibiendo tratamiento con
Dabigatrán y Rivaroxabán:
 La AEMPS recomienda la valoración de la función renal:
 Al inicio del tratamiento.
 Al menos una vez al año en pacientes con IR o > 75 años.
 En todas aquellas situaciones en las que se sospeche que se puede
producir una disminución o deterioro de la función renal.

23.  Conociendo la función renal del paciente y el tipo de cirugía a la que
va a ser sometido se puede establecer un periodo de tiempo de
seguridad previo a la intervención, sin necesidad de realizar controles
biológicos.
 Dabigatrán:
 Debería ser suficiente su suspensión dos días antes, sin requerimientos de
terapia puente con heparina.
 Si bajo riesgo de hemorragia (endoscopia diagnóstica, cateterismo cardiaco,
cirugía ortopédica menor) suficiente suspender un día previo. Podría bastar
incluso con suspender la dosis de la noche.
 En casos de extracción dental única o toma de biopsias no suspender y
continuar tomando el NACO posteriormente.
 En insuficiencia renal el periodo de suspensión debe ampliarse.
 Rivaroxabán:
 Actuación similar. Suspender uno o dos días antes de la intervención.

24.  En caso de intervención urgente con Dabigatrán
tendremos que suspender el fármaco y esperar si es
posible 12 horas a partir de la última dosis
administrada. Si no es posible hay que valorar el
incremento de riesgo de hemorragia en relación con la
intervención.
 En la anestesia epidural o espinal, en el caso de que
exista riesgo de hemorragia o hematoma, solo se debe
realizar cuando hay un alto grado de seguridad de
ausencia de actividad anticoagulante. Sin embargo es
necesario adaptar protocolos actualmente. En casos
urgentes optar por anestesia general.

25.  Nuevos antídotos en proceso de desarrollo:
Características Idarucizumab Andexanet alfa Aripazine
Nombre de
investigación
aDabi-Fab PRT064445 PER977
Estructura
química
Fragmento de
anticuerpo (Fab)
monoclonal
humanizado
Forma truncada
del factor Xa
enzimáticamente
inactiva
Molécula
catiónica,
sintética
Diana Dabigatrán
(inhibidor directo
de la trombina)
Rivaroxabán,
apixabán,
edoxabán, etc
Rivaroxabán,
apixabán,
edoxabán,
dabigatrán, etc
Tmáx No reportado 2 min < 30 min

26.  Los agentes no específicos procoagulantes se
postulaban como una posible medida de
reversión y se han empleado en casos de
hemorragias graves:
 Concentrados del complejo protrombínico
activado.
 Factor VIIa recombinante.

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