La tuberculosis es causada por la infección del bacilo Mycobacterium tuberculosis. Cuando las partículas infectadas son inhaladas, los macrófagos alveolares fagocitan los bacilos pero son incapaces de destruirlos. Esto permite que los bacilos se multipliquen y destruyan las células, propagando la infección a los ganglios linfáticos y otros órganos. La mayoría de las personas infectadas desarrollan una infección latente asintomática, pero en algunos casos la infección se vuelve activ

1. La tuberculosis es la enfermedad micobacteriana humana clásica. La vía de
infección por Mycobacterium tuberculosis consiste en la inhalación de aire
con partículas infectadas que alcanzan la vía aérea terminal. Una vez
deglutidos por los macrófagos alveolares, los bacilos comienzan a
multiplicarse libremente y acaban destruyendo las células fagocitarias. De
esta manera, se produce un ciclo posterior de fagocitosis por los
macrófagos y linfocitos, que emigran hacia el foco de infección; finalmente,
se produce la destrucción celular. Los macrófagos infectados diseminan el
proceso hacia los ganglios linfáticos locales en la fase inicial de la
enfermedad, así como hacia el torrente circulatorio y otros tejidos (por
ejemplo: médula ósea, bazo, riñones, huesos y sistema nervioso central)
(Figura 1).
TUBERCULOSIS EN LA EMBARAZADA
El embarazo no tiene efecto inhibitorio sobre la
respuesta al PPD, de modo que en toda embarazada
debiera realizarse la prueba tuberculínica durante su
primer control prenatal, a no ser que ya tuviese
antecedentes de PPD positivo previo. En nuestro país
donde la cobertura de la vacunación BCG es alta
(96,9% para 1999(6)) el PPD pierde mucho de su valor
diagnóstico, o por lo menos su análisis resulta de mayor
dificultad, se debiera hacer énfasis en la búsqueda del
"sintomático respiratorio" en la consulta prenatal. En el
caso de requerir la realización de la radiografía de
tórax, debe posponerse hasta después del primer
trimestre del embarazo y durante el examen radiológico
proveer protección adecuada de la región
abdominopélvica de la paciente.
Cuando estemos frente a una embarazada sintomática
o con radiología de tórax que sugiere TB, debe ser
hospitalizada e investigada mediante recolección de
esputo o de aspirado gástrico para realización de
extendidos para coloración de Ziehl-Neelsen y cultivo
para aislamiento de M. tuberculosis. De resultar la
investigación de Ziehl-Neelsen positiva, debe recibir
tratamiento con isoniazida, etanbutol y piridoxina
mientras se espera los resultados del cultivo
(generalmente 8 semanas de incubación). De resultar el
cultivo negativo el tratamiento puede ser discontinuado.
En los casos donde la historia clínica y radiología de
tórax sugieren fuertemente la enfermedad, el
tratamiento debe iniciarse una vez tomadas las
muestras de esputo y/o aspirado gástrico. Este tipo de
paciente debe mantenerse en permanente evaluación y
control durante el embarazo y post-parto(19).

2. Tuberculosis neonatal
Aproximadamente el 50% de los hijos de madres
portadoras de TB pulmonar activa desarrollan la
enfermedad durante el primer año de vida, por lo que
se recomienda administrar quimioprofilaxis. En los
países donde la inmunización con BCG no es realizada
de rutina, existe la elección entre la quimioprofilaxis y
la vacunación. Además, el niño deberá aislarse de la
madre mientras ésta permanezca bacilífera o hasta la
conversión del PPD en el hijo, generalmente 6 a 8
semanas. En los casos de administración de
inmunoprofilaxis, la misma se realizará con isoniazida a
dosis de 15-20 mg/Kg/día en una sola administración
por la vía oral, durante 3 meses.
En el manejo del hijo de una madre con sospecha de TB
o enfermedad comprobada se hace necesario realizar
seguimiento para descartar o comprobar TB neonatal
durante el primer año de vida, mediante radiología de
tórax y búsqueda del viraje del PPD. En el caso de
recibir quimioprofilaxis con isoniazida, ésta, inhibe la
multiplicación del BCG, por lo que al finalizar la
quimioprofilaxis debería administrase una segunda
dosis de BCG(19).
TUBERCULOSIS E INMUNOSUPRESIÓN
Existe una estrecha relación entre SIDA y TB. Por lo
tanto, la propagación de la infección por VIH entre la
población con una elevada prevalencia de infección TB,
están teniendo como consecuencia un aumento
considerable de ésta(1). Además, la asociación de TB y
SIDA ha permitido apreciar la importancia del sistema
inmunológico y, en particular la importancia de los
linfocitos T CD4+ en el control de la infección. Sin
embargo, sabemos que hay otros componentes del
sistema inmunológico igualmente importantes, algunos
desconocidos aún(14).
Se conoce la importancia de los linfocitos T CD4+ en el
control de las infecciones por M. tuberculosis y otras
micobacterias. Los pacientes con SIDA que cursan con
niveles reducidos de linfocitos T CD4+ son muy
susceptibles a la infección por M. tuberculosis y lo
mismo ocurre en ratones con ausencia de linfocitos T
CD4+, sin embargo, recientemente se ha demostrado
que otros grupos de linfocitos T tienen la capacidad de
reconocer a la micobacteria aunque la especificidad de

3. su papel en la inmunidad protectora permanece
controversial(14).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TB
• Clínico
• Epidemiológico
• Tuberculínico
• Imagenológico
• Biopsia
• Aislamiento del bacilo
* Por métodos convencionales
* Por métodos no convencionales
Criterio clínico
La primoinfección por M. tuberculosis tiene un período
de incubación de 3 a 5 semanas en promedio, con
variaciones entre 2 y 8 semanas. Las manifestaciones
clínicas dependen del tamaño del inóculo, de la edad,
estado nutricional, inmunocompetencia y otras
patologías de base del hospedador. En general son muy
inespecíficas, incluso en la definición de "sintomático
respiratorio" que está bien definido en el adulto, pero
no así en el niño. En el niño seconsidera recomendable
sospechar tuberculosis cuando estemos frente a un
menor de 15 años que tenga tos o sintomatología
bronquial continua por 3 o más semanas, a sabiendas
que deberemos realizar diagnóstico diferencial con otros
tipos de patologías respiratorias.
Criterio tuberculínico
La prueba tuberculínica es el procedimiento diagnóstico
más fiel para identificar a las personas infectadas con el
bacilo de Koch si no han sido vacunados con la vacuna
B.C.G. Permite establecer la existencia de un estado de
hipersensibilidad, indicativo de que la persona tuvo o
tiene una infección tuberculosa y no necesariamente la
enfermedad. La prueba se hace positiva 4 a 6 semanas
después de la infección y puede tornarse negativa en
las fases terminales de la TB (estado anérgico), durante
ciertas enfermedades infecciosas (sarampión e

4. influenza) al final del embarazo y después de muchos
años de haber cicatrizado la lesión primaria(5).
En 1890 Roberto Koch en Alemania obtuvo la primera
tuberculina por medio de un filtrado hervido de M.
tuberculosis, pero el resultado con este producto no era
exacto. Los métodos de preparación antigénica y de
inoculación cutánea han sufrido numerosos cambios
desde su desarrollo inicial.
Mantoux, en 1909 en Francia aisló la tuberculina
precipitada y Seibert en 1937 en los EE.UU. elaboró el
derivado proteico purificado (PPD) y en 1952, el PPD-S
o estándar fue adoptado por la OMS como patrón
internacional(9).
La tuberculina se puede inocular en la capa
intradérmica de la piel por inyección de una
determinada cantidad de antígeno o bien colocando una
gota del antígeno en la superficie de la piel e
inyectándola después con un dispositivo de varias
agujas (prueba de Tine). Esta prueba ya no se
recomienda, ya que no es posible controlar con
precisión la cantidad de antígeno que se inyecta en la
capa intradérmica.
La dosis de antígeno más habitual es de 5 unidades de
tuberculina (equivalente a 0,1 g de PPD). La reacción
se mide a las 48 horas de la inyección intradérmica,
considerándose que la exposición a M. tuberculosis es
positiva cuando la induración (pápula) mide 10 mm o
más. Por lo general, la respuesta positiva a PPD se
produce a las 3-4 semanas de la exposición. Algunos
pacientes infectados muestran una induración menor
de 10 mm, pero este tipo de respuesta suele indicar
una exposición a otras micobacterias. Los pacientes
infectados por M. tuberculosis no responden a las
pruebas cutáneas de la tuberculina en caso de
anergia, de ahí que en las pruebas de tuberculina se
deban utilizar siempre antígenos de control.
Entre las causas reconocidas de anergia de la prueba de
la tuberculina, encontramos: malnutrición y caquexia,
linfomas, infecciones virales y bacterianas, uso de
inmunosupresores y posterior a la vacunación con virus
vivos. En la vejez la mayoría de los casos presentan
una respuesta adecuada, aunque
Patogenia de la tuberculosis

5. La tuberculosis constituye un paradigma de la interacción de un agente exógeno y la
respuesta inmunitaria del huésped. La Organización Mundial de la Salud estima 2.000
millones de infectados por el M. tuberculosis y 8 millones de nuevos infectados cada
año, venciendo la batalla en la mayoría de las ocasiones. Sin embargo, mueren casi 2
millones de personas al año por causa de esta enfermedad.
Infección tuberculosa latente: la infección por M. tuberculosis suele realizarse
por vía aérea. De esta manera, el bacilo es fagocitado por los macrófagos
alveolares. En un 30% de los casos, estos macrófagos son incapaces de
destruirlo. Entonces se genera la infección, que se caracteriza por el crecimiento
en el interior del fagosoma de los macrófagos infectados. Ello es debido a que el
bacilo es capaz de frenar la unión fago-lisosoma. Histopatológicamente, en el
foco de infección se genera un granuloma, que se caracteriza por la presencia de
tejido necrótico intragranulomatoso y que se estructura finalmente con la
adquisición de la inmunidad. Con la inmunidad, los macrófagos infectados
pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se controla la concentración
de este.
Entonces empieza la infección latente, caracterizada por la presencia de respuesta
inmune específica, control de la concentración bacilar, pero con la presencia de bacilos
latentes (en estado estacionario) en el tejido necrótico. A medida que los macrófagos
van drenando este tejido, los bacilos latentes se confunden con esta necrosis y son
drenados hacia el espacio alveolar, dónde pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De
esta manera se mantiene la infección durante años.
Clínicamente, la infección tuberculosa latente no genera síntomas. Su diagnóstico se
basa actualmente en el test cutáneo de Mantoux. Los individuos con esta infección no
pueden infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los casos, el control de la
concentración bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento y se puede generar una
tuberculosis activa, o enfermedad tuberculosa propiamente. Es por ello que debe
tratarse, sobre todo aquellos pacientes recientemente infectados. Lamentablemente, el
tratamiento representa la administración de isoniazida durante 9 meses, hecho que
dificulta su seguimiento.