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CAPÍTULO
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Tuberculosis pulmonar:
etiología, patogenia,
epidemiología, clínica y diagnóstico
José María García García y Juan José Palacios Gutiérrez
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Mycobacterium tuberculosis es un microorganismo aeróbico
estricto, inmóvil, no formador de esporas, carente de cápsula
y de flagelos y perteneciente al género Mycobacterium, a la
familia Mycobacteriaceae y al orden Actynomicetales. Su pared
celular tiene un contenido lipídico alto, lo que hace que la
bacteria muestre una permeabilidad celular reducida y una
ácido-alcohol resistencia que la caracterizan. El componente
proteico es el sustrato fundamental del que depende el fenó-
meno de la hipersensibilidad retardada y el que condiciona
la típica reacción a la tuberculina. M. tuberculosis constitu
ye, junto con M. bovis (M. bovis subespecie bovis, M. bovis
subespecie caprae, M. bovis subespecie BCG), M. africanum,
M. microti, M. canetti y M. pinnipedii, el taxón M. tuberculosis
complex. Todas estas especies tienen una homología entre
sus ácidos desoxirribonucleicos (de ADN a ADN) superior
al 95%.
La tuberculosis es la enfermedad infecciosa que más muertes
de adultos produce en el mundo. Su reservorio principal es el
ser humano, pues el bacilo de la tuberculosis puede permane-
cer en el interior del organismo durante años, ocasionando la
denominada infección tuberculosa. Esta infección se observa
en un tercio de la población mundial. Entre las personas infec-
tadas, aproximadamente unos ocho millones desarrollan cada
año una enfermedad tuberculosa.
La transmisión del M. tuberculosis ocurre principalmente por
vía aérea. Tras la inhalación y el depósito del bacilo en los pul-
mones pueden sucederse varias situaciones: a) la eliminación
de la bacteria sin que surja infección alguna; b) el desarrollo
de una infección tuberculosa; c) el que se origine una enfer-
medad inicial (enfermedad tuberculosa primaria), y d) el que
aparezca una enfermedad activa años después de la infección
(enfermedad tuberculosa por reactivación). En este sentido,
todas las personas tienen una situación determinada con res-
pecto a la tuberculosis, tal y como se refleja en la clasificación
expuesta en el cuadro 40.1.
El hombre enfermo, al hablar, cantar, reír, estornudar y,
sobre todo, al toser, elimina infinidad de pequeñas microgotas
de saliva y secreciones respiratorias, en forma de aerosoles, que
están cargadas de micobacterias. Las microgotas más pequeñas
(1-5 µm) son las realmente infectantes, ya que pueden llegar y
depositarse en el espacio alveolar. Los mecanismos de defensa
del organismo pueden eliminar los bacilos que alcanzan, de
este modo, el tracto respiratorio, sin que se produzca entonces
infección tuberculosa alguna. Sin embargo, si consiguen pene-
trar en la vía aérea distal, los macrófagos, en primera instancia,
y los linfocitos, después, acuden a la zona y logran, en la gran
mayoría de los casos, que se detenga la multiplicación mico-
bacteriana, formándose en consecuencia una reacción infla-
matoria granulomatosa local (lesión o chancro de Ghon).
Otras veces la infección se ubica no solo en el pulmón, sino
que se extiende también a los ganglios torácicos, que a veces
se calcifican posteriormente (complejo bipolar de Ranke). En
algunos casos, proporcionalmente los menos, los mecanismos
de defensa son insuficientes y se produce una enfermedad
tuberculosa inicial que se denomina, por ello, primaria. La
respuesta celular de defensa del organismo dependiente de los
linfocitos se desarrolla aproximadamente entre 2 y 6 semanas
después de la primoinfección tuberculosa. Pese a ello, el bacilo
puede extenderse por vía hematógena a diversos órganos de la
economía, pudiendo permanecer en esas estructuras durante
años. Si en la infección inicial los mecanismos de defensa
son insuficientes, también puede producirse una enfermedad
primaria diseminada.
Por tanto, cualquier individuo una vez infectado tiene
bacilos en su organismo, que pueden producir una enferme-
dad activa en una fase posterior. Se considera que entre el 5
y el 10% de las personas infectadas pueden desarrollar una
enfermedad tuberculosa a lo largo de su vida, la mitad de
ellas en los primeros 2 años después de la infección inicial.
Al respecto, tienen mayor riesgo de enfermar los contactos
recientes, los niños menores de 5 años, los coinfectados por
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SECCIÓN V
Infecciones respiratorias
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el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los pacien-
tes inmunodeprimidos. En la tabla 40.1 se muestran algunas
otras situaciones clínicas que pueden favorecer la reactivación
de la infección y el desencadenamiento de una enfermedad
tuberculosa.
La transmisión de la tuberculosis también puede ocurrir,
aunque es poco frecuente, por otras vías, como la digestiva, la
urogenital, la cutáneo-mucosa, la transplacentaria y la inocu-
lación directa. La vía digestiva se establece a partir del ganado
vacuno infectado por M. bovis. Esta posibilidad es muy poco
habitual en los países industrializados, como consecuencia
de la vigilancia a la que se somete a los animales y de la pas-
teurización de la leche. No obstante, todavía es un problema
importante en los países en desarrollo. La vía urogenital se
produce a través de la orina y por transmisión sexual. La vía
transplacentaria da lugar a la denominada tuberculosis con-
génita y se observa sobre todo cuando la madre padece una
tuberculosis miliar, en cuyo caso las micobacterias acaban
atravesando el filtro placentario.
EPIDEMIOLOGÍA
En el mundo en el año 2011, según los datos de la World Health
Organization (WHO), los casos de tuberculosis disminuye-
ron en un 2,2% en relación con el año 2010. No obstante, el
número total de enfermos siguió siendo enorme: 8,7 millones
de personas, el 13% de las cuales estaban coinfectadas por el
VIH, y de las que 1,4 millones fallecieron por la enfermedad.
En la India y China se registró, en conjunto, el 40% de todos
los casos mundiales, mientras que en África se observó el 24%
de ellos. Un dato preocupante de ese año fue la constatación
del incremento de casos de tuberculosis multirresistente (MDR-
TB, del inglés multidrug resistant tuberculosis) que se produjo. La
MDR-TB se define como la situación que sufren los enfermos
con una resistencia a, como mínimo, la hidracida y la rifam-
picina, que se estima que en 2011 afectó al 3,7% de los casos
nuevos y a un 20% de los pacientes ya tratados. China, la India,
Rusia y Sudáfrica aglutinaban entonces casi el 60% de los casos
de MDR-TB de todo el mundo. En 84 países se registraron,
asimismo, casos de tuberculosis extremadamente resistente
(XDR-TB, del inglés extensively drug-resistant tuberculosis). Esta
última se define como la MDR-TB en la que existe, además,
resistencia a una quinolona y a un fármaco antituberculoso
inyectable.
La cadena epidemiológica de transmisión de la tuberculosis
necesita de un agente causal (complejo M. tuberculosis), de un
reservorio (el hombre sano, infectado o enfermo), que poten-
cialmente pueda transformarse en una fuente de infección
TABLA 40.1 Riesgo de desarrollar tuberculosis
en diversas situaciones clínicas
Situaciones clínicas Riesgo relativo
Infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana y
síndrome de inmunodeficiencia
adquirida
100-170
Trasplante renal, cardíaco, pulmonar
o de otro tipo
20-74
Silicosis 30
Hemodiálisis e insuficiencia renal
crónica
10-25
Carcinoma de cabeza o cuello 16
Infección tuberculosa reciente
( 2 años)
15
Bypass gastrointestinal 27-63
Radiografía de tórax patológica con
lesiones fibronodulares apicales
típicas de una tuberculosis pulmonar
cicatricial o residual curada
6-19
Tratamiento con un fármaco anti-TNF 1,7-9
Diabetes mellitus 2-4
Gastrectomía 2-5
Tratamiento con corticoesteroides 2-3,6
Individuo fumador 2-3
Persona infectada, radiografía de tórax
normal, sin factores de riesgo
1
TNF, factor de necrosis tumoral.
Modificado de American Thoracic Society et al., 2000.
Cuadro 40.1 POSIBLES SITUACIONES
DE UN INDIVIDUO ANTE
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
No expuesto y no infectado
No hay exposición ni, por tanto, infección tuberculosa
Expuesto y no infectado
Existió un contacto con un paciente con tuberculosis,
pero el individuo no está infectado (la prueba de la
tuberculina es negativa). Si el contacto se produjo
recientemente ( 3 meses), ha de repetirse la prueba de
la tuberculina para no confundir esta situación con el
período de ventana de una conversión tuberculínica tras
el contacto (8-12 semanas)
Expuesto e infectado
Hubo una exposición y el individuo tiene una prueba de
la tuberculina positiva. No hay signos ni síntomas de
enfermedad tuberculosa
Enfermo
El individuo está diagnosticado de enfermedad
tuberculosa o está en tratamiento
Tuberculosis residual
Existen antecedentes de tuberculosis, hay lesiones
residuales y se ha descartado una enfermedad activa
mediante los estudios microbiológicos oportunos
Debe descartarse la existencia
de una tuberculosis
Individuos en los que se sospecha una tuberculosis y
siguen a la espera de los procedimientos diagnósticos
que confirmen o descarten la enfermedad. No se debe
permanecer en este estadio más de 3 meses. También
puede utilizarse como criterio diagnóstico de una infección
la determinación del interferón γ (métodos diversos)
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CAPÍTULO 40
Tuberculosis pulmonar: etiología, patogenia, epidemiología, clínica y diagnóstico
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(el hombre enfermo), de un mecanismo de transmisión (la vía
aérea) y de un huésped susceptible de enfermar (cuadro 40.2).
Características del enfermo
Los pacientes con una baciloscopia positiva y con una enfer-
medad cavitaria en la radiografía de tórax son los que tienen
más capacidad para transmitir la enfermedad, aunque tam-
bién las lesiones pulmonares con una baciloscopia negativa,
pero con un cultivo positivo, pueden hacerlo (aproximada-
mente con una quinta parte del riesgo que tienen los casos en
los que la baciloscopia es positiva).
Características de la persona expuesta
Tradicionalmente, siempre se ha señalado que la infección y
la enfermedad pasadas protegen de una nueva infección. Sin
embargo, estudios recientes, basados en técnicas de epidemio-
logía molecular, han demostrado lo siguiente: 1) cuando una
persona tiene un segundo episodio de tuberculosis, este se debe
a una reinfección exógena hasta en el 44% de los casos, si bien
es cierto que los trabajos al respecto analizaron muestras peque-
ñas, y 2) cuando la tuberculosis se reproduce con proximidad
en el tiempo, se demuestra la existencia de agrupamientos en un
30 a un 40% de las ocasiones, lo que también habla, en cuanto
al origen de la enfermedad, más de una transmisión reciente
que de una reactivación de una infección pasada. Todo ello con-
tradice la idea clásica de que el 90% de los casos de tuberculosis
se debe a la reactivación de una infección anterior.
Se desconoce qué es lo que condiciona el que unas perso-
nas, en unas mismas circunstancias de exposición, se infecten
y otras no. Posiblemente existe una determinación genética
que favorece o crea una resistencia a la infección. No se ha
demostrado ni siquiera que los factores que se asocian con el
desarrollo de la enfermedad, una vez producida una infección
tuberculosa (p. ej., una coinfección por el VIH), faciliten el
desarrollo previo de esa infección.
Características de la exposición
La frecuencia y la duración de la exposición a una fuente de
contagio se relacionan con la adquisición de la infección
tuberculosa. También influye la intensidad de la exposición,
determinada por el volumen de aire existente en el lugar que
se comparte y por la ventilación o renovación del aire que se
produce en dicho lugar.
Virulencia del bacilo
Existen cepas de M. tuberculosis, como por ejemplo la deno-
minada familia Beijing, que tienen más virulencia y son res-
ponsables de tasas de infección y de enfermedad tuberculosa
más elevadas. Un aspecto importante en la transmisión de la
tuberculosis es el efecto del tratamiento en la contagiosidad.
Se ha demostrado que desde los primeros días del inicio del
tratamiento desciende de manera muy importante el número
de bacilos eliminados con las secreciones respiratorias y, por
tanto, la contagiosidad. Se asume, aunque no se ha probado
totalmente, que un enfermo deja de ser contagioso tras 2-3
semanas de tratamiento.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar son
inespecíficas. A veces la enfermedad cursa incluso sin síntoma
ni signo alguno, tal y como puede ocurrir, por ejemplo, en los
contactos de los sujetos afectados por una tuberculosis pul-
monar activa. Lo habitual es que el individuo aqueje alguna
molestia desde varias semanas antes, esencialmente tos, expec-
toración en ocasiones hemoptoica, dolor torácico o síntomas
generales (febrícula o fiebre, sudoración, astenia, anorexia o
pérdida de peso). Lo importante es sospechar el diagnóstico
en toda persona que tiene manifestaciones respiratorias o
molestias generales de más de 2-3 semanas de evolución, así
como en todo enfermo que refiere una hemoptisis.
La tuberculosis pleural puede aparecer de forma aislada
o simultáneamente con una afectación pulmonar. Puede
surgir de manera aguda (en días o semanas) o de modo más
lento y prolongado (en semanas o meses). En la radiografía
de tórax aparece la imagen típica de un derrame pleural, que
suele ser unilateral y puede variar en volumen, desde muy
pequeño hasta masivo. En la toracocentesis suele obtenerse
un líquido pleural amarillento, con las características de un
exudado linfocítico y con unos niveles altos de adenosina
desaminasa (ADA). Obviamente en el fluido pleural ha de
hacerse el correspondiente estudio microbiológico (tinción
de Ziehl-Neelsen y cultivo), como más adelante se especifica.
La tuberculosis puede afectar a los ganglios torácicos medias-
tínicos, a veces al mismo tiempo que a los cervicales o a los
de otras localizaciones. Esta forma adenopática o ganglionar
es muy típica en la infancia, mientras que es más rara en los
adultos. En el caso de los niños, las técnicas de imagen y la
prueba de la tuberculina, junto con los datos clínicos y epide-
miológicos, suelen ser suficientes para orientar el diagnóstico.
Cuadro 40.2 FACTORES QUE
DETERMINAN LA TRANSMISIÓN
DE LA TUBERCULOSIS
Características del enfermo:
● Concentración de bacilos en el esputo
● Enfermedad cavitaria en la radiografía de tórax
● Frecuencia e intensidad de la tos
Características de la persona expuesta:
● Infección previa por Mycobacterium tuberculosis
● Resistencia innata a Mycobacterium tuberculosis
● Susceptibilidad genética a la infección o a la
enfermedad producida por Mycobacterium
tuberculosis
Características de la exposición:
● Ventilación del espacio compartido
● Frecuencia y duración de la exposición
● Virulencia del bacilo
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SECCIÓN V
326
La tuberculosis puede diseminarse por vía hematógena
a través de los vasos pulmonares, para llegar así a cualquier
órgano de la economía, con las consiguientes consecuencias
clínico-patológicas (tuberculosis de órgano). Esto es lo que
ocurre en la denominada tuberculosis miliar, que suele cursar
con síntomas inespecíficos (fiebre o febrícula, tos, disnea),
pero que tiene una presentación radiológica muy característica.
En efecto, la aparición en la radiografía de tórax de pequeños
nódulos diseminados por ambos campos pulmonares (patrón
miliar o en «grano de mijo») suele ser suficiente como para
sugerir el diagnóstico de la enfermedad.
En resumen, las manifestaciones clínicas de la tuberculosis
pulmonar y torácica no tienen nada de específico, por lo que
en todos los casos es necesario mantener un alto índice de sos-
pecha. Debe pensarse en esta posibilidad cuando los síntomas
sean compatibles, al objeto de realizar un diagnóstico precoz
y de instaurar, lo antes posible, el tratamiento oportuno. En
tal sentido es de gran ayuda el estudio radiológico torácico,
ya que una radiografía de tórax normal hace que sea muy
improbable la existencia de una tuberculosis pulmonar en las
personas inmunocompetentes (solamente ocurre en un 5%
de los casos). Ello no significa, sin embargo, que con unas
manifestaciones clínicas sugerentes y con una radiografía de
tórax normal no deban iniciarse los procedimientos microbio-
lógicos oportunos. Es cierto, no obstante, que las alteraciones
radiológicas que ocasiona la tuberculosis pulmonar suelen
ser muy características y casi siempre bastante reconocibles
(figs. 40.1 a 40.4), sin olvidar que existen lesiones y localiza-
ciones atípicas que pueden dificultar el diagnóstico diferencial
en algunos casos.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de la infección tuberculosa
Se realiza mediante la prueba de la tuberculina, aunque en
los últimos años también se han desarrollado técnicas de
diagnóstico in vitro, conocidas como ensayos de liberación de
interferón γ (IGRA, del inglés interferon gamma release assays),
basadas en la determinación del interferón γ. Su uso, como
complemento o alternativa a la prueba de la tuberculina, está
actualmente en discusión.
FIGURA 40.1
Radiografía de tórax de un enfermo con una tuberculosis pulmonar en la
que se observa una gran cavitación en el vértice pulmonar derecho.
FIGURA 40.2
Radiografía de tórax de un enfermo con una diseminación broncogénica
de una tuberculosis pulmonar.
FIGURA 40.3
Radiografía de tórax de un niño con una tuberculosis en la que se observa
una afectación ganglionar hiliar y paratraqueal derecha.
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PRUEBA DE LA TUBERCULINA
Debe darse la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina
que es el patrón internacional, es decir, de la PPD-S (del inglés
purified protein derivate de Seibert). En España se utiliza su equi-
valente, la tuberculina PPD-RT23, con una dosis de 2 UT por
0,1 mL de solución. El principal inconveniente de la prueba de
la tuberculina radica en que casi todas las proteínas presentes
en la PPD no son exclusivas de M. tuberculosis, ya que también
se encuentran en otras micobacterias. Esto reduce su especi-
ficidad, porque es posible que los individuos sensibilizados
por una exposición previa a otras micobacterias o que han
sido inmunizados con el bacilo de Calmette-Guérin (bacilo
de la vacuna BCG) respondan inmunológicamente a la PPD.
Para la administración de la tuberculina se utiliza la técnica
de Mantoux, es decir, la inyección intradérmica de la sustancia
en la cara anterior del antebrazo, debiendo formarse un habón
después de esa inyección. La lectura se efectúa a las 48 y 72 horas.
Ha de medirse la induración en milímetros, según el diámetro
transversal al eje longitudinal del antebrazo. También es válida
la lectura si se efectúa a los 7 días, si esta no pudo realizarse a
las 48 y 72 horas. La prueba debe considerarse positiva y, por
tanto, indicativa de que existe una infección tuberculosa cuando
la induración mide 5 mm o más, en el caso de los convivientes y
los contactos frecuentes con enfermos tuberculosos bacilíferos,
en los infectados por el VIH (o con factores de riesgo para una
infección por el VIH), en las personas cuya radiografía de tórax
ofrece imágenes compatibles con una tuberculosis inactiva
(cultivo negativo y control evolutivo) y en los individuos inmu-
nodeprimidos, que son los principales grupos de riesgo para
desarrollar la enfermedad. A efectos prácticos, en los grupos
en los que el riesgo de infección es alto, el antecedente de la
vacunación con BCG no debe tenerse en cuenta. En efecto, en los
sujetos vacunados no puede discernirse con absoluta seguridad
si la reacción se debe a una infección por M. tuberculosis o es un
recuerdo de la vacuna. Por el contrario, si una persona vacunada
no pertenece a los grupos de riesgo mencionados antes, el caso
ha de valorarse individualmente. Al respecto debe saberse que
cuanto mayor es el diámetro de la induración obtenida, en
especial a partir de los 15 mm, o si aparecen vesículas o signos
de necrosis, mayor es la probabilidad de que la causa de la res-
puesta sea una infección tuberculosa natural, sin que nunca
pueda descartarse la responsabilidad de la vacunación con BCG.
Una prueba de la tuberculina falsamente negativa puede
tener su origen en un defecto en la propia técnica o, en otras
ocasiones, en la existencia de enfermedades o situaciones clí-
nicas que provocan una inmunodepresión, incluida la tubercu-
losis grave. Además, es necesario recordar que tras el contacto
con M. tuberculosis han de transcurrir de 2 a 12 semanas para
que los linfocitos T sensibilizados pasen al torrente circulatorio
y sean así capaces de reconocer la tuberculina depositada en la
dermis. Durante este tiempo, denominado período ventana,
aunque exista una infección, la prueba de la tuberculina puede
ser negativa. Por este motivo, si tras un contacto reciente el
test de la tuberculina es negativo, se recomienda repetir el
procedimiento pasadas 8-12 semanas.
La capacidad de respuesta del organismo a la tuberculina
no permanece invariable durante toda la vida. Con el paso de
los años, aunque no llega a desaparecer, puede debilitarse, lo
que puede hacer que en las personas de edad avanzada, que
se infectaron en su juventud, o en los individuos que fueron
vacunados con BCG y que no se infectaron posteriormente en
su vida por M. tuberculosis el test de Mantoux sea negativo. En
estos casos se produce el denominado efecto booster o de empu-
je, que consiste en la capacidad del organismo para recuperar la
respuesta a la tuberculina al realizar la prueba una segunda vez,
a la semana de la primera. Por tanto, si ante un test de Mantoux
negativo se repite la prueba pasado un tiempo y esta resulta
positiva, el conjunto puede interpretarse equivocadamente
como una conversión real, cuando en realidad se trata de un
efecto empuje de la tuberculina, que ha estimulado una res-
puesta que estaba debilitada. Para no confundir el efecto booster
con una conversión real, a las personas mayores que tienen un
test negativo hay que efectuarles una segunda prueba, 7-10 días
después, y el resultado de esta segunda tuberculina es el que
debe tomarse como definitivo.
El efecto booster debe tenerse en cuenta, principalmente,
cuando se llevan a cabo estudios seriados en grupos con riesgo
de infección. No debe considerarse cuando se lleva a cabo el
estudio de contactos recientes de enfermos tuberculosos, pues
en estos casos cualquier viraje de la tuberculina debe valorarse
como una conversión tuberculínica real. Conviene remarcar
que en un paciente no infectado la práctica repetida del test de
Mantoux no induce sensibilidad tuberculínica alguna. A efectos
prácticos, se entiende por conversión de la tuberculina la que
tiene lugar dentro de un período máximo de 2 años desde
que se tiene constancia de una prueba tuberculínica previa
negativa. Esta conversión indica, por tanto, la existencia de un
contacto y de una infección recientes.
FIGURA 40.4
Radiografía de tórax de un enfermo con una tuberculosis pulmonar
cavitada extensa que, tras un tratamiento completado con éxito clínico
y microbiológico, evolucionó hacia un pulmón destruens izquierdo, con
lesiones residuales en el pulmón derecho.
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SECCIÓN V
328
TÉCNICAS IN VITRO PARA LA DETERMINACIÓN
DEL INTERFERÓN γ
En los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas de
laboratorio para el diagnóstico de la infección tuberculosa.
Estas técnicas se basan en la detección del interferón γ liberado
por los linfocitos T de sangre periférica sensibilizados, como
respuesta a una estimulación in vitro con antígenos específicos
de M. tuberculosis (ausentes tanto en la vacuna BCG como
en otras micobacterias ambientales, excepto en M. kansasii,
M. marinum y M. szulgai). Al respecto se utilizan los antígenos
ESAT-6 (del inglés RD1 early secretory antigen target-6), CFP-10
(del inglés culture filtrate protein-10) y TB7.7 (RD11/RV2654).
Las principales diferencias entre este tipo de procedimientos
y la prueba de la tuberculina se muestran en la tabla 40.2.
En realidad, en la actualidad se cuenta con diversas norma-
tivas de distintos países acerca del mejor uso de la prueba de
la tuberculina y de los IGRA en el diagnóstico de la infección
tuberculosa. Estas normativas distan mucho de ser uniformes,
abogándose en unas ocasiones por la utilización de una de esas
técnicas y en otros casos por su empleo en combinación, bien
de manera simultánea o bien de forma escalonada. En ausencia
de directrices claras al respecto, parece recomendable el uso de
ambas técnicas de acuerdo con las posibilidades y la situación
epidemiológica de cada zona geográfica.
Por último, conviene hacer hincapié en dos aspectos impor-
tantes en cuanto al diagnóstico de la infección tuberculosa.
En la actualidad no se dispone de prueba alguna que permita
hacerlo de manera directa, ya que solo puede llevarse a cabo
por medios indirectos, basados en la respuesta inmune. Por
tanto, no existe un procedimiento que pueda catalogarse como
un «patrón oro» para el diagnóstico de la infección tuberculosa,
lo que dificulta mucho la interpretación de los resultados que
se obtienen con los métodos diagnósticos que han surgido en
los últimos años.
Diagnóstico de la enfermedad tuberculosa
La sospecha clínica y radiológica de una tuberculosis ha
de poner en marcha los correspondientes procedimientos
diagnósticos de confirmación, que son microbiológicos. La
contribución del laboratorio de microbiología al diagnóstico
y al tratamiento de la tuberculosis implica la detección y el
aislamiento de la micobacteria, su identificación y la deter-
minación de su susceptibilidad a los fármacos con actividad
antimicobacteriana. Estos aspectos se resumen en el algoritmo
de la figura 40.5.
EXAMEN MICROSCÓPICO
En los últimos años, la micobacteriología ha experimentado
importantes avances técnicos. Sin embargo, el diagnóstico
precoz de la tuberculosis en el laboratorio sigue basándose
en el examen microscópico de las muestras clínicas teñidas de
manera adecuada. La microscopia óptica normal y la micros-
copia de fluorescencia son los dos sistemas más empleados
en el laboratorio. Ambos son simples, económicos y rápidos,
capaces de proporcionar al médico una orientación diagnós-
tica preliminar muy valiosa. Además, el examen microscópico
permite valorar la calidad de los especímenes clínicos recibidos,
identifica a los pacientes más contagiosos y resulta útil para
monitorizar la respuesta que se produce al tratamiento ins-
taurado. Algunos métodos emplean como colorante primario
el carbol-fucsina, que tiñe de rojo los organismos que son
ácido-alcohol resistentes. Otros usan como colorante primario
diversos fluorocromos (auramina O, auramina-rodamina), con
los que los gérmenes que son ácido-alcohol resistentes se mues-
tran fluorescentes de color amarillo o naranja según el tipo de
filtro interpuesto. La ácido-alcohol resistencia no es específica
del género Mycobacterium, sino que también se observa, en
distinto grado, en otros microorganismos como Nocardia,
TABLA 40.2 Diferencias entre la prueba de la tuberculina y los métodos IGRA
Prueba de la tuberculina Métodos IGRA
T-SPOT-TB Quantiferon TB (gold intube)
Antígeno utilizado PPD ESAT-6 y CFP-10 ESAT-6, CFP-10 y TB7.7
Control positivo No Sí Sí
Uniformidad de métodos No Sí Sí
Efecto booster Sí No No
Necesidad de una segunda
visita
Sí No No
Tiempo para obtener
resultados
48-72 horas 18-24 horas 18-24 horas
«Soporte» de la prueba In vivo In vitro In vitro
Interpretación de los
resultados
Subjetiva Objetiva Objetiva
Unidades de medida Induración en milímetros
(mm)
N.° de células secretoras
de interferón γ
Unidades internacionales (UI)
Técnica que se ha de emplear No aplicable ELISPOT ELISA
Medición realizada No aplicable N.° de linfocitos T que
producen interferón γ
Concentración de interferón γ
que producen los linfocitos T
Sistema que se va a utilizar Induración palpable Contar spots Algoritmo de interpretación
automatizado
IGRA, ensayos de liberación de interferón γ (interferon gamma liberation assays).
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CAPÍTULO 40
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Rhodococcus, Tsukamurella, Gordona, Legionella micdadei, así
como en los ovoquistes de Cryptosporidium, Isospora, Sarcocystis
y Cyclospora.
Las extensiones que se han de estudiar pueden prepararse
directamente a partir de la muestra clínica o, mejor aún, una
vez que esta se ha homogeneizado y concentrado con los
procedimientos habituales. Cada preparación debe revisarse
exhaustivamente para descartar la presencia de bacilos ácido-
alcohol resistentes, cuya cantidad, si se evidencian en el frotis,
debe anotarse en el informe que se emita. Sin embargo, la
sensibilidad del examen microscópico es baja. No debe olvi-
darse que, aproximadamente, en la mitad de los pacientes con
una tuberculosis este examen es negativo, aunque se repita el
análisis varias veces. La muestra fundamental para el diagnós-
tico de la tuberculosis pulmonar es el esputo. Si la investigación
microscópica es negativa, pueden utilizarse otros especímenes,
tales como el esputo inducido o las secreciones obtenidas a
partir de una broncoscopia (broncoaspirado, lavado broncoal-
veolar, biopsias).
CULTIVO DE MICOBACTERIAS
Los medios sólidos son los que tradicionalmente se han emplea-
do para el cultivo de las micobacterias (Löwenstein-Jensen,
Coletsos, Middlebrook 7H10, Middlebrook 7H11), aunque
también, si bien en menor medida, se han usado los sistemas
líquidos preparados en el propio laboratorio (Middlebrook
7H9, Dubos). Sin embargo, en los últimos años se han pro-
ducido cambios y mejoras importantes. La sensibilidad de los
cultivos convencionales, que detectan entre 10 y 100 bacilos/
mL de muestra, es muy superior a la del examen microscópico,
pero se precisan de 4 a 6 semanas para obtener resultados. En
los años ochenta apareció el primer sistema semiautomático
de cultivo en medio líquido, denominado Bactec 460-Tb®,
con el que se mejoraron los porcentajes de recuperación de
micobacterias y se acortaron bastante, entre 2 y 3 semanas, los
tiempos de detección. Su principal inconveniente reside en
que precisa de una manipulación excesiva de la muestra, así
como de radioisótopos. En la década de los noventa se comer-
cializaron diferentes técnicas no radiométricas de cultivo en
medio líquido, en un primer momento para el procesamiento
manual (Septi-chek AFB®, MGIT®) y, más tarde, ya totalmente
automatizadas (Bact/alert 3D®, Bactec 9000 Mb®, MGIT 960®,
Versatrek®). Se ha demostrado que estas técnicas proporcionan
las mismas prestaciones que los métodos radiométricos.
En la actualidad se recomienda que el cultivo de las micobacte-
rias se base en el uso combinado de un sistema de cultivo líquido
(preferiblemente automatizado) y de uno sólido. Esta asociación
permite mejorar el rendimiento diagnóstico en un 20%.
FIGURA 40.5
Algoritmo para el diagnóstico microbiológico de la tuberculosis. ADN, ácido desoxirribonucleico; MALDI-TOF-MS, matrix-assisted laser desorption ionization
time-of-flight mass spectrometry; MIRU-VNTR, mycobacterial interspersed repetitive units-variable numbers of tandem repeats; RFLP-IS6110, restriction
fragment length polymorphism of the insertion sequence 6110.
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SECCIÓN V
330
IDENTIFICACIÓN DE LAS MICOBACTERIAS
Se realiza a partir de los aislamientos conseguidos en los cul-
tivos. Es conveniente recordar que el género Mycobacterium
engloba más de 120 especies diferentes, todas con similar
aspecto al microscopio y de las que más de la mitad, tanto
saprófitas como patógenas, pueden obtenerse a partir de mues-
tras procedentes de seres humanos. Hoy en día las técnicas de
hibridación de ácidos nucleicos y la espectrometría de masas
(MALDI-TOF-MS, del inglés matrix-assisted laser desorption ioni-
zation time-of-flight mass) han agilizado la identificación de las
diferentes especies y permiten trabajar directamente a partir de
los cultivos primarios. De este modo, es posible confirmar o
descartar la presencia de M. tuberculosis complex el mismo día en
el que se detecta un cultivo positivo. Numerosos trabajos publi-
cados en los últimos años han confirmado que la sensibilidad
y la especificidad de estas técnicas están próximas al 100%.
Lamentablemente, estos sistemas aún no se han validado para
identificar a las micobacterias de manera inmediata a partir de
muestras clínicas directas.
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A FÁRMACOS
Son pruebas importantes tanto para el enfermo como para los
programas de vigilancia de la tuberculosis multirresistente que
puedan ponerse en marcha. La resistencia de M. tuberculosis a
los fármacos es de origen cromosómico. Se considera que una
cepa es resistente cuando el 1% del inóculo de la población
bacteriana resiste a una concentración prefijada de un fármaco
determinado. Existen múltiples procedimientos para llevar a
cabo este tipo de estudios. Los más conocidos son los métodos
fenotípicos convencionales (el de las proporciones en agar;
los basados en medios de cultivo líquidos automatizados,
que reducen de 4 a 10 días el tiempo necesario para disponer
de resultados; el método E-test, etc.) y los genotípicos, que
detectan las mutaciones que se producen en los genes que con-
dicionan la resistencia a los distintos fármacos: isoniacida
(katG, inhA, ahpC), rifampicina (rpoB), etambutol (embB),
estreptomicina (rpsL, rrs) y piracinamida (pncA).
TÉCNICAS DE AMPLIFICACIÓN GENÓMICA
Permiten detectar directamente, en la muestra clínica, la pre-
sencia de M. tuberculosis complex. Son técnicas en las que un
fragmento específico del ácido nucleico, presente en mayor o
menor cantidad en dicha muestra, se utiliza como molde para
la síntesis enzimática in vitro de nuevas copias de esa secuencia
diana, hasta alcanzar unos niveles que la hagan detectable.
Todas las técnicas de amplificación genómica constan de las
tres fases siguientes: extracción de los ácidos nucleicos, ampli-
ficación de la secuencia y detección del producto amplificado.
Los métodos más empleados en la actualidad son la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR del inglés polymerase chain reac-
tion), la amplificación mediada por una transcripción (TMA,
del inglés transcription-mediated amplification), la reacción en
cadena de la ligasa (LCR, del inglés ligase chain reaction), la
amplificación del desplazamiento de hebras (SDA, del inglés
strand displacement amplification) y la PCR en tiempo real (real-
time PCR). Estas técnicas tienen, globalmente consideradas, una
buena sensibilidad (90-100%) en las muestras respiratorias que
han sido positivas en el examen microscópico. Sin embargo, la
sensibilidad es baja o muy baja en las muestras que han sido
negativas en dicho examen, así como en los especímenes de
origen extrapulmonar.
Desde hace 4 años, el sistema Xpert MTB/RIF (detection
of Mycobacterium tuberculosis and resistance to rifampicin) está
revolucionando el diagnóstico rápido de la tuberculosis. Cons-
ta de un dispositivo diseñado para su uso individualizado, de
material plástico, que se encuentra subdividido en comparti-
mentos. En esos compartimentos se lleva a cabo, de manera
totalmente automatizada, la extracción, la amplificación y la
detección de M. tuberculosis complex, así como la investigación
de la resistencia a la rifampicina. Se puede trabajar partiendo
directamente de la muestra clínica o con muestras previamente
descontaminadas y concentradas. En ambos casos se requiere
una mínima manipulación previa del espécimen antes de pro-
ceder a introducirlo en los cartuchos correspondientes. Todo el
proceso dura unas 2 horas. La diana elegida es una región del
gen rpoB y la amplificación se hace con una PCR en tiempo real.
Los estudios publicados hasta la fecha han conseguido exce-
lentes resultados en cualquier tipo de muestras clínicas, con
la llamativa excepción del líquido pleural, en el que, al menos
hasta ahora, no son tan satisfactorios (sensibilidad 50%).
Los resultados obtenidos con estos procedimientos deben
interpretarse siempre teniendo en cuenta la historia clínica
de cada enfermo, pues un resultado negativo no descarta una
tuberculosis. Además, es importante recordar que los sistemas
de amplificación genómica pueden detectar el material genético
de microorganismos no viables, por lo que estas técnicas no
están indicadas para vigilar o seguir los resultados del trata-
miento que se haya instaurado. En este momento parece claro
que estos métodos complementan a los tradicionales, aunque
no sustituyen a ninguno de ellos.
EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR
Desde un punto de vista epidemiológico, un aspecto esencial en
el control de la tuberculosis es la identificación de las cadenas
de transmisión responsables de la aparición de nuevos casos.
En este sentido, la epidemiología molecular de la tuberculosis
pretende detectar y confirmar los brotes que puedan aparecer,
identificar las cepas que tengan importancia en cuanto a la salud
pública, investigar la extensión global de los microorganismos
patógenos, mejorar el conocimiento de las formas de trans-
misión y las vías de diseminación de la enfermedad y, con todo
ello, desarrollar nuevas estrategias para luchar contra la tubercu-
losis. La obtención de los perfiles genotípicos de todos los ais-
lamientos de M. tuberculosis permite identificar los casos que se
han infectado por una misma cepa (clusters), lo que se considera
como un indicador de transmisión reciente. Por el contrario, los
casos en los que se reconoce una cepa cuyo patrón genotípico no
se ve representado en el resto de la población es probable que se
deban a una reactivación de una infección remota en el tiempo.
Las técnicas moleculares más empleadas en la actualidad son
la RFLP-IS6110 (del inglés restriction fragment length polymorphism
of the insertion sequence 61
10), la MIRU-VNTR (del inglés mycobac-
terial interspersed repetitive units-variable numbers of tandem repeats)
y la Spoligotyping (fig. 40.6). La RFLP-IS6110 es la de mayor poder
discriminativo y se considera como el «patrón oro» de referencia.
Sin embargo, conviene recordar que la identificación de los
clusters moleculares debe complementarse con la información
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CAPÍTULO 40
331
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epidemiológica convencional, que siempre es imprescindible
para confirmar la vinculación espacial y temporal de las perso-
nas incluidas en los clusters que se han observado, aspecto este
último que, desgraciadamente, no siempre es posible. En la
actualidad se están desarrollando métodos de genotipado más
avanzados. Lo mismo ocurre con las estrategias de secuenciación
masiva, cuyo enfoque radica no ya en la capacidad de analizar
dianas específicas del genoma, como es el caso con las técnicas
antes mencionadas, sino en descifrar el contenido cromosómico
completo de las cepas de M. tuberculosis.
Sin embargo, la existencia de una tuberculosis no puede
demostrarse en todas las ocasiones desde un punto de vis-
ta microbiológico, por lo que algunas veces hay que basarse
en criterios clínicos y radiológicos. Obviamente, habiendo
realizado antes todos los esfuerzos necesarios para conseguir
una confirmación microbiológica. También es posible hacer
un diagnóstico histopatológico si se observan granulomas
caseificantes en muestras tomadas del tejido afectado por la
enfermedad (lo que ocurre con cierta frecuencia en la tubercu-
losis extrapulmonar). Este diagnóstico puede luego confirmarse
o no por los cultivos realizados a partir de esas muestras. Esta
confirmación es lo ideal, pero el diagnóstico histopatológico es
aceptable si los datos clínicos y radiológicos son congruentes.
En estos casos, el diagnóstico diferencial de la tuberculosis debe
hacerse con las enfermedades que también pueden producir
granulomas (caseificantes o no caseificantes).
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FIGURA 40.6
Patrones obtenidos mediante Spoligotyping y RFLP-IS6110
(A y B, respectivamente) en diferentes cepas de
Mycobacterium tuberculosis complex. Las flechas
muestran un ejemplo de cluster que englobaba cuatro
cepas.
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332
CAPÍTULO
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Tuberculosis pulmonar:
tratamiento
Rafael Vidal Pla
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TUBERCULOSA INICIAL
El tratamiento de la tuberculosis requiere de una estrategia
compleja y distinta a la de otras enfermedades infecciosas.
Esto se debe al especial comportamiento de las micobacterias,
que son bacilos intracelulares con períodos muy prolongados
de latencia y que atacan al hombre y a otros mamíferos en
dos etapas, a veces muy alejadas en el tiempo: la infección y la
enfermedad. Por tanto, ante cada nuevo caso de tuberculosis
debe actuarse en varios frentes: a) aplicando medidas de ais-
lamiento que impidan la transmisión del bacilo y eviten la
infección de la población sana; b) tratando precoz y eficaz-
mente la enfermedad para curar al paciente; c) localizando los
contactos que hayan podido infectarse o enfermar a partir del
paciente, y d) tratando a las personas infectadas con riesgo de
enfermedad, para destruir los bacilos que provocan la infección
y evitar así la evolución hacia una tuberculosis activa.
Cuando en los años cuarenta y cincuenta se descubrieron
los primeros medicamentos con actividad antituberculosa, se
empezaron a utilizar en monoterapia. Se conseguía de esta
manera una aparente mejoría inicial. Pero a los pocos meses
rebrotaba la enfermedad y el medicamento había perdido
su actividad, al haber desarrollado el germen una resistencia
irreversible. También se observó que si se daban dos o tres
medicamentos juntos, pero durante un período de tiempo de
unas pocas semanas, se producía un gran número de recaídas.
Estas observaciones empíricas y los avances en la inves-
tigación microbiológica que se produjeron en esos años per-
mitieron conocer profundamente las bases bacteriológicas de
los bacilos: su crecimiento lento e intermitente, su localización
intracelular y la existencia de un pequeño número de bacterias
con una resistencia natural a cualquiera de los fármacos antitu-
berculosos empleados. Todo ello sentó los principios generales
del tratamiento de la enfermedad: el uso simultáneo de tres o
cuatro medicamentos y la prolongación de la administración
de los fármacos durante un tiempo mínimo de 6 meses.
El tratamiento actual de la tuberculosis inicial o nunca
tratada se rige por estas bases bacteriológicas, pero también
por los numerosos ensayos terapéuticos controlados realizados
durante más de 20 años por diversas sociedades científicas y
organizaciones sanitarias internacionales. Se considera que un
régimen terapéutico es utilizable cuando consigue curar a más
del 95% de los enfermos y ocasiona menos del 5% de intole-
rancias graves que obliguen a su modificación. Aunque no exis-
te un esquema ideal, el mejor tratamiento es aquel que tiene un
alto poder bactericida y esterilizante, que consigue que apenas
se produzcan recidivas y que tiene una buena aceptación y tole-
rancia, así como pocos efectos secundarios. La observancia de
todas estas premisas facilita el cumplimiento y evita los fracasos
terapéuticos. Además, el tratamiento no debe tener un coste
muy elevado, para que incluso pueda aplicarse en los países
con un bajo poder adquisitivo. Actualmente se cuenta, para
emplear en los tratamientos y retratamientos de la enfermedad,
con 5 fármacos mayores y con unos 8-10 de segunda línea
(tablas 41.1 y 41.2). Para mejorar el cumplimiento hay que
recurrir siempre a los compuestos comerciales, que contienen
varios fármacos combinados a la vez en un mismo comprimido
(tabla 41.3).
Los esquemas de tratamiento que reúnen casi todos los
requisitos favorables y que, por tanto, se han recomendado
universalmente son los basados en una duración de 6 meses,
con cuatro fármacos en la fase inicial (2 meses con rifampicina
[R], isoniacida [H], piracinamida [Z] y etambutol [E]), para
continuar después con dos fármacos (R y H) en los 4 meses
siguientes. En total, por tanto, se habla de 2RHZE/4RH. En
las tuberculosis con poca densidad bacilar y en los grupos o
zonas geográficas que tienen tasas de resistencia primaria a
la isoniacida menores del 4% y a los tres fármacos mayores
(rifampicina, isoniacida y piracinamida) menores del 5%
puede eludirse la utilización del etambutol. En estos casos
la pauta aconsejada es la siguiente: 2 meses con rifampicina,
isoniacida y piracinamida, seguidos de 4 meses con rifampicina
e isoniacida (2RHZ/4RH). En todas las ocasiones debe hacerse
un antibiograma y solo cuando se identifique el germen como
Mycobacterium tuberculosis sensible puede retirarse el etambutol
y, a los 2 meses, la piracinamida (tabla 41.4). Hay otras pautas
alternativas en el tratamiento de la tuberculosis inicial, que
41
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CAPÍTULO 41
Tuberculosis pulmonar: tratamiento
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TABLA 41.2 Fármacos antituberculosos menores o de segunda línea y sus correspondientes dosis
diarias
Fármacos Dosis diaria según el peso
40 kg De 40 a 90 kg 90 kg
Protionamida (Pt) 15 mg/kg/día (máximo 500 mg) 750 mg 1.000 mg
Cicloserina (Cs) 15 mg/kg/día (máximo 500 mg) 750 mg 1.000 mg
Capreomicina (Cm) 15 mg/kg/día (máximo 500 mg) 750 mg* 1.000 mg
Ofloxacino (Ox) ¿? 800 mg 800 mg
Ciprofloxacino (Cx) ¿? 1.500 mg 1.500 mg
Clofacimina (Cf) 100 mg 200 mg 200 mg
Rifabutina (Rb) ¿? 300 mg 450 mg
Moxifloxacino (Mx) ¿? 400 mg 400 mg
*En los individuos menores de 50 años de más de 50 kg: 1.000 mg.
TABLA 41.3 Tratamiento de la tuberculosis con preparados que llevan una combinación fija
Fase inicial (2 meses) Rifater®
Rimcure®
Rimstar®
Peso (kg) (R120 + H50 + Z300)
Envase
de 100 comprimidos
Peso (kg) (R150 + H75+ Z400)
Envase de 100 comprimidos
(R150 + H75+ Z400 + E275)
40 3 3-54 3 3
40-49 4 55-70 4 4
50-64 5 70 5 5
64 6
Fase de continuación (4 meses) Rifinah®
Rimactazid®
Tisobrif®
Peso (kg) (R300 + H150)
(R300 + H150)
(R600 + H300)
Envase de 30 sobres
40-90 2 2 1
Se indica el número de comprimidos según el peso del enfermo y el preparado administrado.
E, etambutol; H, isoniacida; R, rifampicina; Z, piracinamida.
TABLA 41.4 Tratamientos iniciales de la tuberculosis
Tratamiento Pauta
Tratamiento inicial (niños y adultos; tuberculosis pulmonar y extrapulmonar) 2RHZE/4RH*
Si no hay sospecha de resistencias primarias y la baciloscopia es negativa 2RHZ/4RH
Tratamientos iniciales alternativos 2RHZS/4RH
Tratamientos iniciales en situaciones especiales (gota, hepatopatías graves) 2RHE/7RH
Tratamientos iniciales en situaciones especiales (meningitis y tuberculomas) 2RHE/7RH
En los enfermos que nunca han sido tratados con fármacos antituberculosos se recomiendan las pautas terapéuticas que se indican en
la tabla (siempre hay que hacer un antibiograma).
E, etambutol; H, isoniacida; R, rifampicina; S, estreptomicina; Z, piracinamida.
*Cuando el antibiograma demuestra que hay sensibilidad a todos los fármacos debe retirarse el etambutol.
TABLA 41.1 Fármacos antituberculosos y sus correspondientes dosis diarias según el peso ideal
del enfermo
Fármacos Dosis diaria según el peso
40 kg De 40 a 90 kg 90 kg Cualquier peso
Rifampicina (R) 10 mg/kg 600 mg 600 mg —
Isoniacida (H) 5-7 mg/kg 300 mg 450 mg —
Piracinamida (Z) — — — 25-30 mg/kg (máximo 2.500 mg)
Etambutol (E) — — — 25 mg/kga
(máximo 2.000 mg)
Estreptomicina (S) — — — 15 mg/kg (máximo 750 mgb
)
a
Al inicio del tercer mes de tratamiento: 15 mg/kg.
b
En los individuos menores de 50 años de más de 50 kg de peso: 1.000 mg/día.
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SECCIÓN V
334
pueden incluir a la estreptomicina (S), y que también son
eficaces, aunque son más incómodas para el enfermo. En con-
creto las que se esquematizan como 2RHZS/4RH y 2RHE/7RH.
Estas pautas solo deben usarse cuando no puede emplearse
el etambutol o la piracinamida por el riesgo de sus efectos
secundarios.
El tratamiento de la tuberculosis es largo y complejo.
Aunque se cuenta con fármacos que pueden curar, en teoría,
al 100% de los enfermos, numerosos problemas impiden
alcanzar esta meta. Los más importantes y frecuentes son los
siguientes: a) la instauración de pautas terapéuticas incorrectas
o el cometer errores en las prescripciones; b) la existencia de
resistencias primarias o adquiridas a los fármacos habituales;
c) la intolerancia, la yatrogenia o las interacciones medicamen-
tosas; d) las irregularidades en el cumplimiento terapéutico
o el abandono de los fármacos por parte del enfermo; e) los
problemas en la absorción o biodisponibilidad de los medica-
mentos; f) las comorbilidades o las inmunodeficiencias de los
enfermos, y g) la dificultad para obtener los medicamentos en
los países subdesarrollados por problemas de precio, desabas-
tecimiento, etc.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
EN SITUACIONES ESPECIALES
Infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana y síndrome de inmunodeficiencia
adquirida
En estas dos situaciones siempre se intentan utilizar las mismas
pautas de tratamiento, aunque el riesgo de incumplimiento
es mayor y son más frecuentes las reacciones paradójicas, la
yatrogenia y las interacciones. Los enfermos deben ser tratados
y vigilados por médicos expertos en los fármacos que se utilizan
en ambas enfermedades.
Las rifamicinas, es decir, la rifampicina y la rifabutina (Rb),
interaccionan con algunos de los compuestos usados en los
actuales tratamientos de alta eficacia contra el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida). En estos casos baja el
nivel sérico de los agentes antirretrovirales, lo que disminuye su
efectividad antivírica y puede crear resistencias. Por otra parte,
el nivel sérico de la rifampicina puede aumentar de dos a tres
veces, lo que incrementa su toxicidad. Conviene saber que en
el tratamiento de la tuberculosis en los individuos infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se han
establecido varias estrategias terapéuticas, esencialmente las
siguientes:
● Aplazar el tratamiento del sida de 2 a 6 meses, según los
niveles de linfocitos CD4 circulantes que tenga el enfer-
mo, hasta poder suprimir la rifampicina; las pautas de
tratamiento al respecto son la 2RHZE/4RH, cuando los
linfocitos CD4 están por encima de 200 células/mm3
, o
la 2RHZE/10HE o la 10H-moxifloxacino (10HMx), si los
linfocitos CD4 están por debajo de 200 células/mm3
.
● Dar un tratamiento antirretroviral que tenga pocas inte-
racciones con las rifamicinas y emplear una pauta con
rifabutina a mitad de dosis (150 mg/día), en lugar de
con rifampicina, por ejemplo la 2RbHZE/7RbH.
● Si se administran otras sustancias antirretrovirales, no recu-
rrir a la rifampicina y seguir la pauta 2HZE/16HZ.
● Administrar solo antirretrovirales que no interaccionan con
las rifamicinas.
Embarazo y lactancia
La experiencia con la administración de rifampicina, isoniacida
y etambutol durante el embarazo y la lactancia es grande. Se
sabe que ninguno de estos fármacos tiene efectos tóxicos para
la madre ni para el feto. Con la piracinamida hay menos expe-
riencia, aunque ha empezado a aceptarse su indicación durante
el embarazo, por lo que actualmente puede aplicarse la pauta
habitual de 2RHZE/4RH. En todo caso, deben evitarse, por
su efecto teratogénico, la estreptomicina y los demás amino-
glucósidos, así como la protionamida.
Durante la lactancia no es preciso modificar las pautas
habituales, ya que los niveles que alcanzan los fármacos en la
leche materna son mínimos y no tienen poder terapéutico ni
causan efectos indeseables en el lactante.
Insuficiencias renal y hepática
En la insuficiencia renal pueden utilizarse las pautas con rifam-
picina, isoniacida y piracinamida, aunque en los enfermos que
tienen un aclaramiento de creatinina bajo deben ajustarse las
dosis y los intervalos de administración de la segunda y la
tercera, pero no de la primera. Han de evitarse o monitorizarse
de manera muy estricta, cuando se usen, la estreptomicina
y el etambutol, así como los fármacos de segunda línea. La
medicación siempre debe administrarse después de las sesiones
de diálisis.
En la insuficiencia hepática grave no pueden emplearse los
fármacos habituales, que son potencialmente hepatotóxicos.
Tampoco la vía parenteral si hay un trastorno grave de la coagu-
lación. Por tanto, la pauta inicial debe hacerse con etambutol,
moxifloxacino (Mx) y cicloserina (Cs). A medida que mejore
la función hepática pueden introducirse la rifampicina, la
isoniacida, la estreptomicina o la capreomicina (Cm). No es
aconsejable recurrir a la piracinamida.
Tratamientos inmunodepresores por un
trasplante o por una enfermedad determinada
La ciclosporina y los demás inmunodepresores son impres-
cindibles para evitar el rechazo del órgano trasplantado o para
mantener estable una enfermedad inmunológica. La rifampi-
cina disminuye mucho la actividad de estos fármacos, por lo
que no debería recurrirse a ella. Al respecto es mejor basarse
en pautas del tipo 2HZEMx/10-16HMx. También es posible
aumentar mucho las dosis y mantener una monitorización
periódica y estricta.
Anticoagulación, hiperuricemia y gota
Los dicumarínicos no pueden controlarse bien si se toma rifam-
picina, por lo que deben sustituirse por una heparina de bajo
peso molecular durante todo el tratamiento antituberculoso. Se
han descrito interacciones, asimismo, con algunos de los nue-
vos anticoagulantes orales, como el rivaroxabán y el apixabán,
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CAPÍTULO 41
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pero no con el dabigatrán. Otra posibilidad sería recurrir a
pautas antituberculosas que no contengan rifampicina.
La piracinamida provoca importantes elevaciones de la
uricemia, que no suelen tener reflejo alguno en la clínica y
que desaparecen sin dejar secuelas a los 2 meses de retirar el
fármaco. Solo cuando un enfermo padece una gota, la eleva-
ción del ácido úrico sérico puede desencadenar una crisis de
podagra. En estos casos deben hacerse tratamientos con pautas
del tipo 2RHE/7RH o 2RHS/7RH. Como cuarto fármaco en la
fase inicial puede prescribirse el moxifloxacino.
Tuberculosis muy extensas y diseminadas:
administración de corticoesteroides
Los corticoesteroides solo se recomiendan en los pacientes muy
graves, con formas de tuberculosis muy extensas y diseminadas.
También para controlar las reacciones de hipersensibilidad
debidas a algún medicamento antituberculoso. Otras posibles
indicaciones son las siguientes: a) las meningitis con hiperten-
sión endocraneal y con algún déficit neurológico; b) algunos
casos excepcionales de pleuritis, pericarditis, peritonitis, uveítis
o formas miliares de mala evolución y con la posible aparición
de complicaciones o de secuelas importantes; c) algunas for-
mas ganglionares intratorácicas en los niños, cuando pueden
provocarse atelectasias o fístulas bronquiales, y d) las estenosis
ureterales o de las trompas de Falopio. La dosis aconsejada es
de 0,5 a 1 mg/kg/día de metilprednisolona durante 1 mes, dis-
minuyendo luego la dosis, de manera progresiva, hasta retirarla
del todo a los 2 meses.
Enfermedad por Mycobacterium bovis
o por la administración de la vacuna BCG
Esta enfermedad afecta casi siempre a las personas que están en
contacto con el ganado bovino o sus derivados, es decir, a vete-
rinarios, vaqueros, matarifes, jardineros, etc. Puede presentarse,
asimismo, como una complicación de la vacunación con el
bacilo de Calmette y Guérin (BCG) o durante los tratamientos
con esa vacuna de los carcinomas vesicales o de los melanomas.
El Mycobacterium bovis siempre es resistente a la piracinamida,
por lo que se aconseja recurrir a la pauta 2-3RHE/7-10RH.
RETRATAMIENTOS EN LA TUBERCULOSIS
En los pacientes tuberculosos con resistencia a uno o varios
fármacos ha de efectuarse un retratamiento, en el que tienen
que incluirse fármacos de segunda línea. Las pautas deben
escogerse teniendo en cuenta la historia terapéutica previa y los
resultados del antibiograma, que en nuestro país debe realizar-
se de forma sistemática. Las indicaciones de los retratamientos
son las siguientes:
● Fracaso terapéutico. Actualmente es raro y aparece en los
enfermos que siguen el tratamiento de manera inadecuada.
Es una situación de resistencia a todos los fármacos usados,
por lo que tiene que instaurarse un retratamiento con tres
fármacos que nunca se hayan empleado con anterioridad.
Este fracaso puede presentarse de dos formas: 1) persis-
tencia de los cultivos con el mismo número de colonias
tras 4 meses de tratamiento, generalmente sin mejoría
clínico-radiológica alguna, y 2) reaparición de dos o más
cultivos positivos con un número creciente de colonias des-
pués de haberse negativizado y haber mejorado el individuo
clínica y radiológicamente.
● Recaída. Se produce cuando reaparecen dos o más cultivos
positivos junto con manifestaciones clínicas y radiológicas
meses o años después de haber finalizado el tratamiento.
Cuando este tratamiento se hizo correctamente, no suele
haber resistencias y puede instaurarse la misma pauta tera-
péutica, aunque con una duración más prolongada (de 9 a
12 meses).
● Tratamiento irregular. Debe iniciarse un retratamiento si
el inicial se hizo de modo irregular, pero de manera que
la nueva pauta no incluya los agentes que, de forma des-
cubierta o encubierta, se tomaron solos o en pauta doble
(la forma encubierta consiste en asociar un medicamento
efectivo con otro inefectivo; la pauta es doble, pero la acción
terapéutica la hace un solo fármaco). Cuando se disponga
del antibiograma ha de modificarse el esquema terapéutico.
● Antecedentes de tratamiento con un solo medicamento. Se
produce cuando un enfermo en el que se diagnostica una
tuberculosis tiene antecedentes de haber sido tratado con
un solo medicamento efectivo. Como es lógico, el retrata-
miento debe excluir este fármaco.
● Toxicidad grave. Se produce cuando aparece algún efecto
tóxico grave y persistente durante el tratamiento inicial, lo
que obliga a prescindir definitivamente del fármaco causante.
● Retratamiento por interacciones insalvables con otros fár-
macos de utilización ineludible.
Los retratamientos deben seguir unas recomendaciones muy
estrictas, ya que muchas veces son la última oportunidad de
curar al enfermo, además de que suelen usarse compuestos
con muchas interacciones y efectos secundarios. En tal sentido,
debe atenderse a las siguientes recomendaciones:
● Los retratamientos deben ser indicados y estar controlados
por médicos expertos en tuberculosis.
● Si se fracasa con una pauta, nunca debe añadirse un medi-
camento nuevo a la pauta ineficaz.
● Siempre ha de solicitarse un antibiograma, que ayuda a
establecer el nuevo plan terapéutico.
● El retratamiento debe supervisarse de manera estricta, ya
que a veces puede fracasar, además de que con frecuencia
produce efectos tóxicos.
● Con estas pautas la negativización de los esputos es más
lenta, por lo que la posibilidad de un contagio se mantiene
hasta la negativización del esputo.
● En los retratamientos de los enfermos VIH positivos no
puede recurrirse a la cicloserina ni a la tioacetazona, ya que
en estos casos los efectos tóxicos son especialmente graves
y muy habituales.
● La duración de los retratamientos es más prolongada y se
rige por las siguientes normas: 1) no pueden retirarse los
fármacos de la fase inicial hasta que las baciloscopias son
negativas; 2) las pautas que no llevan piracinamida nunca
deben durar menos de 9 meses; 3) las pautas sin isoniacida
nunca deben durar menos de 12 meses, y 4) las pautas sin
rifampicina nunca deben durar menos de 12 a 18 meses.
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SECCIÓN V
336
En los retratamientos se utilizan pautas distintas a las reco-
mendadas en el tratamiento inicial de la tuberculosis. Son
combinaciones atípicas de rifampicina, isoniacida, piracina-
mida y etambutol o que incluyen medicamentos «menores»,
como la estreptomicina, la capreomicina, la protionamida
(Pt), la cicloserina o alguna quinolona (principalmente el
moxifloxacino), la clofacimina (Cf), la rifabutina, etc. En
los enfermos con resistencia a la isoniacida, que es la resis-
tencia más frecuente, han de emplearse pautas de 12 meses
del tipo 2REZ/10RE. En las monorresistencias a la rifampicina
la duración del tratamiento debe ser de 12 a 18 meses, como
por ejemplo 2HEZ/10-16HE. En la resistencia a la piracina-
mida puede usarse la pauta 2RHE/7RH durante 9 meses. Si
existe una multirresistencia que incluye a la rifampicina y a
la isoniacida, las pautas han de incluir al etambutol y a la
piracinamida y, en la fase inicial, a otros dos fármacos más
(estreptomicina, protionamida, capreomicina, cicloserina
o moxifloxacino). Tras la negativización bacteriológica del
esputo, el tratamiento ha de mantenerse un mínimo de 12
meses con dos de los siguientes fármacos: estreptomicina,
moxifloxacino o protionamida. Algunas veces estos esquemas
de retratamiento han de indicarse en pacientes sin resistencias,
pero a los que no pueden aplicárseles las pautas cortas habi-
tuales por su toxicidad o sus interacciones.
En realidad, las pautas deben individualizarse siempre, pero
buscando la inclusión de los agentes más potentes y menos
tóxicos y molestos que conserven su eficacia (sensibilidad del
bacilo). Hay que tener en cuenta que se trata de medicamen-
tos menos eficaces, más tóxicos y más caros, con los que la
duración del tratamiento debe ser mayor (de 12 a 24 meses).
El cumplimiento es, como norma, más difícil. Por ello, el tra-
tamiento siempre debe hacerse bajo una supervisión rigurosa
y en centros muy especializados.
PROBLEMAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento de la tuberculosis es largo, incluye varios fárma-
cos potencialmente tóxicos y, para que sea eficaz, debe hacerse
de forma regular y sin interrupciones. Por estos motivos el
control debe ser estricto, ya que las incidencias, que han de
ser evaluadas y tratadas por equipos expertos, son numerosas.
Los problemas más importantes que se plantean, una vez ins-
taurado un tratamiento correcto, son los que se refieren al
cumplimiento, las interacciones medicamentosas, la tolerancia
y los efectos secundarios de los fármacos.
Cumplimiento terapéutico
Existen diversos procedimientos para mejorar la adherencia
al tratamiento. Su aplicación depende de las posibilidades de
los centros prescriptores y de las características propias de cada
enfermo. Nunca debe indicarse un tratamiento sin organizar
un sistema de revisiones periódicas por un médico experto y
motivado o por un equipo especializado en la atención a per-
sonas con tuberculosis. En muchos casos puede ser suficiente
con un esquema de consultas quincenales, mensuales o bimen-
suales, con información adecuada y medidas incentivadoras.
Sin embargo, en algunos pacientes en los que existe el riesgo
de que abandonen enseguida la medicación es preciso aplicar
un sistema terapéutico directamente observado. Este sistema
lo han propugnado diversas organizaciones internacionales y
nacionales que trabajan en el control de la enfermedad como
aspecto clave en la atención a la tuberculosis en los países en
desarrollo. El tratamiento directamente observado consiste en
la administración de la medicación con la ingesta, lo que debe
vigilarse de manera personal e inmediata por personal sanita-
rio o «parasanitario». Puede hacerse en el hospital durante el
ingreso del sujeto, en un centro sanitario al que el enfermo
acude a diario o en el domicilio del propio individuo, en el
que es visitado a diario por un profesional sanitario. Debe
recomendarse su uso cuando el incumplimiento es previsible
o cuando el fracaso puede representar un grave impacto para la
comunidad. El tratamiento directamente observado debería ser
obligatorio y efectuarse en un centro cerrado en los pacientes
contagiosos que rechazan o no cumplen el plan terapéutico
que se haya programado. Esta posibilidad debe ser ordenada
por un juez, ya que la responsabilidad y los riesgos sanitarios y
sociales que se derivan de estos casos suelen ser excepcionales
y tener múltiples implicaciones.
Interacciones medicamentosas
Las interacciones de los fármacos antituberculosos con otros
medicamentos son bastante habituales, por lo que a veces se
requiere una monitorización, bien modificando la dosis o sus-
tituyendo el compuesto no antituberculoso, o bien cambian-
do el esquema antituberculoso aplicado hasta ese momento,
según los casos. El fármaco más implicado al respecto es la
rifampicina, que es un potente inductor del citocromo P450 de
la pared intestinal y del hígado, por lo que aumenta la meta-
bolización y reduce la vida media de muchos medicamentos.
Por otra parte, algunas sustancias, como los azoles, pueden
disminuir la concentración de la rifampicina, mientras que
otras, como algunos agentes antirretrovirales o los macrólidos,
pueden aumentarla y propiciar un incremento del riesgo de
aparición de acontecimientos adversos y de efectos secundarios
(tabla 41.5).
Tolerancia y efectos secundarios de los fármacos
Los fármacos antituberculosos producen en algunos casos una
intolerancia digestiva inicial, que incluso puede inducir al
abandono o a un cumplimiento irregular si no se toman medi-
das para solucionarla. En general es suficiente con repartir la
medicación en varias tomas durante unos días. En otras ocasio-
nes hay que añadir antiácidos, metoclopramida, cimetidina u
omeprazol, convenientemente alejados, unas cuantas horas, de
los medicamentos antituberculosos, para evitar interacciones,
y manteniéndolos durante un período corto de tiempo, hasta
conseguir una buena tolerancia. En los casos más difíciles es
preciso empezar la medicación por vía parenteral: rifampicina
e isoniacida junto con etambutol o estreptomicina. Todas
estas medidas deben ser siempre breves, lo más posible, ya
que hay que ir introduciendo, de manera progresiva, la toma
matutina habitual hasta conseguir, en pocas semanas, que
todos los medicamentos se ingieran juntos, media hora antes
del desayuno.
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Los efectos secundarios de la medicación antituberculosa
son bastante frecuentes, sobre todo los hepáticos y los cutáneos
(tabla 41.6). La toxicidad hepática es la más común y peligrosa,
y puede deberse a la isoniacida, la rifampicina, la piracinamida
o la protionamida. Cuando se presenta una colestasis o una
ictericia hay que pensar que el agente responsable es la rifam-
picina. En cambio, si hay una citólisis los causantes pueden ser
la isoniacida, la piracinamida o la protionamida. La aparición
y la gravedad de la toxicidad suelen aumentar, en general,
con la edad, aunque las formas graves pueden presentarse en
todas las edades y en cualquier momento del tratamiento.
También se incrementan cuando hay otros factores de riesgo
hepático asociados, como el alcoholismo, la drogadicción, las
hepatopatías previas o la toma simultánea de otros compuestos
potencialmente hepatotóxicos.
Ante una toxicidad leve, que se observa sin manifestaciones
clínicas acompañantes y con un aumento de las transaminasas
o de la fosfatasa alcalina séricas, que no supera cinco o tres
veces, respectivamente, el valor normal, no debe suprimirse la
medicación. Sí debe, por el contrario, aumentarse la frecuencia
de las revisiones clínicas y analíticas para detectar, lo antes
posible, un posible empeoramiento. Las cifras de las enzimas
mencionadas suelen normalizarse sin necesidad de modificar el
tratamiento. En la toxicidad grave, que se asocia con los datos
clínicos de una hepatitis y con una elevación importante de
las cifras enzimáticas, tiene que retirarse toda la medicación
durante 1 semana o sustituirla por la «tríada no hepatotóxica»,
es decir, por etambutol, estreptomicina y una quinolona o
cicloserina, dependiendo de la densidad bacilar y del tiempo de
tratamiento que ya ha transcurrido. En tal caso hay que repetir
los análisis, incluyendo la determinación de los virus de las
hepatitis B y C. Cuando mejoran las manifestaciones clínicas
y las cifras analíticas, ha de reintroducirse progresivamente una
pauta con fármacos de primera línea, averiguando así cuál fue
el fármaco causante, para cambiarlo por otro no hepatotóxico.
Las reacciones cutáneas leves, como el acné, el exantema
o la urticaria, son bastante habituales, sobre todo durante el
primer mes, pero no precisan tratamiento o, como mucho,
solo una cura tópica o la administración de antihistamínicos,
con lo que esas alteraciones remiten a las pocas semanas.
Pocas veces las reacciones de hipersensibilidad generalizada
requieren la retirada y sustitución temporal de los fármacos
TABLA 41.5 Interacciones de la rifampicina con otros fármacos y conducta que debe seguirse
en cada caso
Fármacos Opciones prioritarias
Dicumarina y warfarina Utilizar otro anticoagulante u otro antituberculoso
Aumentar la dosis del anticoagulante, realizando controles más frecuentes
Peligro al interrumpir el tratamiento
Anticonceptivos orales Usar otro método anticonceptivo
Corticoesteroides Aumentar las dosis del corticoesteroide dos o tres veces
Digoxina Monitorizar la digoxinemia y aumentar la dosis si es preciso
Quinidina Monitorizar las arritmias cardíacas y aumentar la dosis
Metadona Aumentar la dosis de metadona
Sulfonilureas Aumentar la dosis
Administrar insulina si no se controla la diabetes mellitus
Teofilina Aumentar la dosis y monitorizar la teofilinemia
Ciclosporina y tacrolimus No administrar rifampicina
Aumentar la dosis y monitorizar
Ketoconazol, itraconazol y voriconazol Dejar transcurrir 12 horas entre la toma de los fármacos
Usar fluconazol, aunque en dosis mayores
Bloqueantes β-adrenérgicos Puede necesitarse un aumento de la dosis
Anticonvulsivantes: fenitoína y lamotrigina Cambiar el fármaco antiepiléptico
Analgésicos Puede necesitarse un aumento de la dosis
Benzodiacepinas Puede necesitarse un aumento de la dosis
Claritromicina Vigilar los efectos secundarios hepáticos por el aumento de los niveles
plasmáticos de la rifampicina
Sustituir la claritromicina por azitromicina
Anticoagulantes orales de acción directa
(rivaroxabán, apixabán)*
Ajustar, normalmente aumentar, la dosis del anticoagulante oral
Cloranfenicol, verapamilo, fenitoína, antipirina,
vitaminas D y K, cimetidina, disopiramida,
sulfasalacina, carbamacepina, dapsona,
trimetoprim, morfina, propranolol,
zidovudina, tamoxifeno, nortriptilina,
haloperidol, levotiroxina, nifedipino,
diltiacem, enalapril, losartán, estatinas
Pueden necesitar un aumento de la dosis, pero se requieren más estudios
al respecto
Antirretrovirales Valorar las pautas alternativas por las interacciones mutuas
*No en el caso del dabigatrán.
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SECCIÓN V
338
y la toma de corticoesteroides. Otros efectos secundarios son,
aunque menos comunes, la polineuritis de la isoniacida, que
aparece sobre todo en los enfermos diabéticos, en los sujetos
alcohólicos y en las mujeres embarazadas; la neuritis óptica
del etambutol; las artralgias y la fotosensibilidad de la piraci-
namida, y la trombopenia, la hemólisis y la insuficiencia renal
aguda de la rifampicina, que surge cuando se reanuda su toma
en dosis plenas tras una interrupción (fig. 41.1).
En todos los cambios sucesivos de medicación que haya
que poner en marcha y que sean precisos para superar estas
reacciones yatrogénicas ha de seguirse estrictamente la norma
de mantener una pauta de tres o cuatro fármacos durante la
fase inicial del tratamiento y de dos fármacos en la fase de con-
tinuación. Siempre debe evitarse la monoterapia, que podría
provocar una selección de bacilos mutantes resistentes.
QUIMIOPROFILAXIS Y TRATAMIENTO
DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA
Se denomina quimioprofilaxis al tratamiento que se adminis-
tra a las personas predispuestas en las que quiere evitarse la
infección tuberculosa o en las que se trata de impedir el paso
de individuo infectado a sujeto enfermo. La quimioprofilaxis
puede ser primaria, que es la que se indica en los contactos
predispuestos, pero antes de que se positivice la prueba tuber-
culínica, o secundaria, que es la que se pone en marcha cuando
ya es positiva la prueba tuberculínica. Esta última es la que
actualmente también ha empezado a denominarse tratamiento
de la infección tuberculosa.
Estas pautas terapéuticas son de gran utilidad para impedir
la transmisión de la tuberculosis y se dirigen con preferencia
a las personas más expuestas, casi siempre incluidas dentro
de los grupos que padecen factores o situaciones de riesgo y
que tienen, por ello, mayores posibilidades de desarrollar una
tuberculosis. En estos grupos se diagnostican en el momento
actual en torno al 40 o 50% de los nuevos casos de tuberculosis
en España, por lo que en ellos se justifica bien la intensificación
de las medidas de prevención y control de la tuberculosis,
incluyendo aquí el tratamiento de la infección tuberculosa y
la quimioprofilaxis primaria (tabla 41.7).
La quimioprofilaxis primaria está indicada en los individuos
no infectados que tienen una prueba de la tuberculina negativa
y que también tienen un elevado riesgo de infección por su
contacto con enfermos bacilíferos. Es el caso, sobre todo, de
los niños, los adolescentes y las personas inmunodeprimidas.
El fármaco utilizado normalmente es la isoniacida o hidracida,
en dosis que oscilan entre 5 y 10 mg/kg/día, con un máximo
de 300 mg/día, durante 2 o 3 meses después de la interrupción
del contacto, excepto si se comprueba, pasado este tiempo, una
conversión de su reacción tuberculínica. Si así fuera debería
procederse a completar una quimioprofilaxis secundaria tras
descartar, con carácter previo, la existencia de una enfermedad
tuberculosa activa.
El tratamiento de la infección tuberculosa puede realizarse,
asimismo, con isoniacida, a la misma dosis que se adminis-
tra en la quimioprofilaxis primaria, incluso en las mujeres
embarazadas y en las madres lactantes. Este tratamiento logra
eliminar la población bacilar latente que alberga el infectado,
que en determinadas circunstancias podría activar, con facili-
dad, su metabolismo y desencadenar una tuberculosis activa.
El porcentaje de efectividad del tratamiento de la infección
tuberculosa varía en relación con la dosis administrada, con-
siderándose óptima la cifra de 270 dosis o 9 meses de pauta
diaria. No obstante, teniendo en cuenta que el cumplimiento
de la terapia es superior y la yatrogenia es menor con la pauta
de 6 meses y que el tratamiento de la enfermedad también dura
6 meses, se recomiendan 180 dosis o 6 meses de pauta diaria.
En situaciones especiales, como ocurre con los coinfectados
por el VIH y por Mycobacterium tuberculosis, o con las lesiones
TABLA 41.6 Efectos secundarios
de los fármacos antituberculosos
Efecto secundario Vigilancia y control
Isoniacida
Hepatopatía
Neuropatía periférica
Hipersensibilidad cutánea
Bilirrubina
Transaminasas
γ-glutamiltranspeptidasa
Rifampicina
Hepatopatía
Colestasis
Reacción febril
Púrpura
Náuseas
Hemólisis
Insuficiencia renal aguda
Hemograma
Transaminasas
Bilirrubina
Fosfatasa alcalina
γ-glutamiltranspeptidasa
Urea y creatinina
Piracinamida
Hepatotoxicidad
Hiperuricemia
Artralgias
Rash cutáneo
Fotosensibilidad
Transaminasas
Ácido úrico
Bilirrubina
Etambutol
Neuritis óptica
Rash cutáneo
Revisión oftalmológica
con el test de Ishihara
Estreptomicina
Neuropatía del octavo
par craneal
Nefrotoxicidad
Teratogenicidad
Función vestibular
Urea y creatinina
Audiometría
Capreomicina
Neuropatía del octavo
par craneal
Nefrotoxicidad
Teratogenicidad
Función vestibular
Urea y creatinina
Audiometría
Protionamida
Molestias gastrointestinales
Hepatotoxicidad
Hipersensibilidad
Transaminasas
Cicloserina
Psicosis
Alteraciones de la personalidad
Rash cutáneo
Convulsiones
Valoración clínica
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FIGURA 41.1
Algoritmo para el tratamiento de la hepatotoxicidad debida a fármacos antituberculosos. a) Si en alguno de los escalones reaparecen las manifestaciones
clínicas o la elevación de las enzimas séricas, el medicamento recién instaurado debe sustituirse definitivamente por estreptomicina o por etambutol.
b) La rifampicina debe reintroducirse siempre en dosis progresivas (150, 300, 450 y 600 mg al día, en 4 días), para evitar las reacciones inmunológicas
graves (hemólisis, trombocitopenia, insuficiencia renal). c) En los enfermos con un síndrome de inmunodeficiencia adquirida debe sustituirse en la tríada
no hepatotóxica la cicloserina por el ofloxacino o por el moxifloxacino (SEOx o SEMx, en lugar de SECs). d) Si la hepatotoxicidad aparece en la fase de
continuación (a partir de los 2 meses de tratamiento) ha de darse, como pauta no hepatotóxica, estreptomicina y etambutol o etambutol y moxifloxacino.
e) En la fase inicial deben administrarse siempre tres medicamentos, y dos en la de continuación. ¡Nunca debe hacerse monoterapia! E, etambutol;
H, isoniacida; R, rifampicina; S, estreptomicina; Z, piracinamida.
TABLA 41.7 Estudio de los contactos según la edad, el resultado de la prueba de la tuberculina
y los hallazgos de la radiografía de tórax
Prueba de la tuberculina positiva Prueba de la tuberculina negativa
Radiografía de tórax Radiografía de tórax
Normal Anormal Normal Anormal
≤ 25 años Quimioprofilaxis Ampliar el estudio Nueva prueba de la tuberculina a los 2 mesesb
Ampliar el estudio
25 años Nada, exceptoa
Ampliar el estudio Nadac
Ampliar el estudio
a
Enfermos con una conversión reciente y contactos de microepidemias con más de un caso de tuberculosis simultánea: hacer
quimioprofilaxis sin límite de edad.
b
Si el caso índice tiene una baciloscopia positiva: hacer quimioprofilaxis primaria hasta la repetición de la prueba de la tuberculina a los
2 meses. Si la prueba sigue siendo negativa, suspender la quimioprofilaxis. Si se ha positivizado y la nueva radiografía de tórax es
normal, completar la quimioprofilaxis secundaria.
c
En los contactos íntimos de los enfermos bacilíferos, repetir la prueba de la tuberculina a los 2 meses. Si es positiva, hacer una
radiografía de tórax e iniciar una quimioprofilaxis o un tratamiento.
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SECCIÓN V
340
pulmonares fibrosas no tratadas, la duración aconsejable es
de 9 a 12 meses.
Dado el pequeño porcentaje de personas infectadas que
finalmente enferma, el riesgo de yatrogenia, la duración del
tratamiento y la relación entre el coste y la efectividad de la
quimioprofilaxis, este tipo de control de la transmisión no
está indicado en todos los sujetos infectados de la comunidad.
Debe reservarse y dirigirse solo a los pacientes inmunode-
primidos y a otros infectados con mayor riesgo de enfermar o
transmitir la infección. Es más, algunos de estos grupos deben
valorarse individualmente, teniendo en cuenta la edad, los
milímetros de induración de la prueba tuberculínica, la even-
tual vacunación con BCG, el riesgo de exposición y, sobre todo,
la relación existente entre el beneficio de no enfermar y el riesgo
de la toxicidad medicamentosa (cuadro 41.1).
La larga duración del tratamiento de la infección tubercu-
losa, junto con la condición asintomática del infectado, hacen
difícil el que se logre una buena adherencia terapéutica. Por
ello son frecuentes los incumplimientos y los abandonos, lo
que hace dudar de su efectividad. Este grave inconveniente trata
de evitarse desde hace unos 10 años con pautas más cortas y la
asociación de dos fármacos que han demostrado una eficacia
similar a la de la pauta larga con isoniacida. La pauta corta más
empleada es la que incluye a la rifampicina y a la isoniacida
durante 3 meses (3RH), ya que es más fácil de cumplimentar y
no tiene un riesgo excesivo de yatrogenia. Los esquemas cortos
tienen su más clara indicación en los individuos coinfectados
por una tuberculosis y el VIH, así como en los toxicómanos, a
veces con el apoyo de programas de metadona, ya que ambos
tipos de enfermos son frecuentes incumplidores del trata-
miento. También son útiles en las personas pendientes de un
trasplante, en los contactos de los inmigrantes, en las posibles
resistencias a la isoniacida y cuando se tienen que prescribir
medicamentos inmunodepresores, citostáticos, inhibidores del
factor de necrosis tumoral α, como el infliximab, o corticoes-
teroides (tabla 41.8).
El tratamiento de la infección tuberculosa no debe reali-
zarse nunca cuando se sospecha una enfermedad tuberculosa.
Además, su indicación debe valorarse en las siguientes circuns-
tancias: 1) hepatopatías activas; 2) antecedentes de yatrogenia
con los fármacos que van a utilizarse; 3) falta de garantía en el
seguimiento del tratamiento; 4) ausencia de compromiso por
parte del paciente de cumplir con la indicación terapéutica, y
5) haber completado previamente, de forma correcta, el tra-
tamiento de una enfermedad o de una infección tuberculosa,
aunque en este caso podría valorarse de manera individual la
conveniencia de repetir el tratamiento de la infección tuberculosa
en el supuesto de que existiese una fuerte sospecha de estar ante
una nueva infección.
Los problemas más importantes que pueden surgir durante
el tratamiento de la infección tuberculosa son el abandono
precoz y la toxicidad hepática, que puede llegar a ser grave. Por
tanto, es muy importante informar al paciente del riesgo y de la
necesidad de que consulte lo antes posible si aparecen manifes-
taciones clínicas que sugieran esta toxicidad. Para detectarla con
Cuadro 41.1 INDICACIONES
DE LA QUIMIOPROFILAXIS O DEL
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
TUBERCULOSA
Indicaciones prioritarias:
● Personas infectadas por el virus de la
inmunodeficiencia humana
● Convertores
● Miembros de microepidemias familiares
● Enfermos con una silicosis
● Individuos con imágenes fibrosas residuales no
tratadas
● Contactos con enfermos bacilíferos en niños y en
edades juveniles
● Individuos infectados menores de 20 años de edad
● Pacientes trasplantados
● Otros sujetos inmunodeprimidos graves
● Personas que van a ser sometidas a tratamientos con
fármacos antifactor de necrosis tumoral
Indicaciones que se deben valorar individualmente:
● Contactos con enfermos bacilíferos de otras edades
● Toxicómanos
● Sujetos alcohólicos crónicos
● Enfermos diabéticos
● Pacientes cancerosos
● Inmigrantes (previo cribado)
● Individuos sometidos a tratamientos prolongados
con corticoesteroides o inmunodepresores
● Enfermos con una insuficiencia renal crónica o que
siguen un programa de hemodiálisis
● Personas desnutridas por una gastrectomía, un
síndrome de malabsorción o una derivación intestinal
● Individuos con riesgo profesional: docentes, personal
de guarderías, profesionales sanitarios, trabajadores
con grupos de riesgo (prisiones, asilos, centros de
toxicomanías, etc.)
● Individuos con riesgo social: residentes en asilos
o casas de la tercera edad
● Reclusos, personas que residen en albergues
o en instituciones psiquiátricas, etc.
TABLA 41.8 Pautas de quimioprofilaxis
y de tratamiento de la infección tuberculosa
Indicación Fármacos
Duración
del tratamiento
Quimioprofilaxis
primaria
H 2,5 meses
Tratamiento
de la infección
tuberculosa
H De 6 a 9 meses
R 4 meses
R + H 3 meses
Lesiones fibróticas
pulmonares e
infección por el VIH
H De 9 a 12 meses
R + H 3 meses
Enfermedad
multirresistente
Z + E 12 meses
Z + Ox 12 meses
E, etambutol; H, isoniacida; Ox, ofloxacino; R, rifampicina;
VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; Z, piracinamida.
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rapidez y reforzar la adherencia al tratamiento es conveniente
efectuar un control clínico al mes y luego cada 2 meses, con
determinaciones de los niveles séricos de las enzimas hepáticas.
Si se sospecha un incumplimiento se aconseja, al igual que
en el tratamiento de la enfermedad, un mayor control clínico.
En tal caso, las pautas autoadministradas deben sustituirse
por pautas de tratamiento de la infección tuberculosa super-
visadas semanal o bisemanalmente. Si fuera preciso podría
ser recomendable, incluso, el convertirlas en un tratamiento
directamente observado. En los contagios de los enfermos
multirresistentes pueden darse pautas de piracinamida más
etambutol o de piracinamida más moxifloxacino o no dar nada
y efectuar controles clínicos, radiológicos y microbiológicos
estrictos cada 3-6 meses durante, al menos, 2 años.
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