Este documento describe los trastornos respiratorios, urológicos, infecciosos y endocrinológicos más frecuentes en mujeres embarazadas que acuden a urgencias. Se resumen las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de patologías como la disnea, sinusitis, neumonía, asma y crisis asmática, teniendo en cuenta los cambios fisiológicos del embarazo y el posible impacto en la madre y el feto. El objetivo es proporcionar pautas para la adecuada at

1. Patología médica y embarazo. Trastornos respiratorios, urológicos,
infecciosos y endocrinológicos
Medical disorders and pregnancy. Respiratory, urologic, infectious
and endocrinologic disorders
M. Roche, A. F. Pérez Rodríguez, M.A. García Mutiloa, I. Martínez Montero
RESUMEN ABSTRACT
El embarazo constituye una situación que modifica Pregnancy is a state that changes the physiology of
la fisiología de distintos órganos y sistemas. La apari- various organs and systems. The occurrence of conco-
ción de enfermedades concomitantes o la presencia mitant diseases, or their presence prior to pregnancy,
de las mismas previa a la gestación obliga al clínico a requires an understanding of such changes and their
conocer estas modificaciones y su influencia en la en- influence on the disease, the impact of the disease and
fermedad, así como la repercusión de la enfermedad y the diagnostic and therapeutic measures on pregnant
de los medios diagnósticos y terapéuticos en la mujer women and on the foetus. The aim of this paper is to
embarazada y en el feto. El objetivo de este trabajo es provide a concise outline of the course of action recom-
exponer de manera concisa las pautas de actuación mended in dealing with pregnant women who attend
más recomendadas ante gestantes que acuden al Ser- the emergency department presenting symptoms of
vicio de Urgencias presentando síntomas de patología non-specific morbidity of pregnancy. Some of the most
concomitante no específica del embarazo. Se presentan frequent pathologies classified by systems are presen-
algunas de las patologías más frecuentes clasificadas ted.
por sistemas.
Key words. Pregnancy complications. Respiratory tract
Palabras clave. Complicaciones obstétricas. Enferme- diseases. Urologic diseases. Infectious diseases. Endo-
dades respiratorias. Enfermedades urológicas. Enfer- crine diseases.
medades infecciosas. Enfermedades endocrinas.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 121-134
Servicio de Ginecología. Hospital Virgen del Ca- Correspondencia:
mino. Pamplona Milagros Roche Roche
Sección de Obstetricia y Ginecología
Hospital Virgen del Camino
Irunlarrea, 4
31009 Pamplona
Tfno. 948 429 526
E-mail: milagros.roche.roche@cfnavarra.es
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 121

2. M. Roche y otros
INTRODUCCIÓN hiperventilación fisiológica inducida por
progesterona de la disnea como síntoma
Las particularidades fisiológicas del de una enfermedad subyacente, siendo
embarazo, así como la susceptibilidad del las más frecuentes: de origen respiratorio
feto a los distintos procesos patológicos y (asma o tromboembolismo pulmonar), car-
a algunos medios empleados para el diag- diaco o por anemia grave. Para el diagnósti-
nóstico y el tratamiento, hacen necesario co diferencial conviene tener en cuenta los
el conocimiento todos estos aspectos y la siguientes parámetros:
aplicación de protocolos basados en la me-
jor evidencia disponible. – ntecedentes médicos personales.
A
Se presentan, clasificadas por sistemas, – omienzo súbito: orienta hacia el
C
las patologías que con mayor frecuencia diagnóstico de embolismo pulmonar.
constituyen un motivo de consulta en el – sociación de otros síntomas: tos,
A
Servicio de Urgencias, y la conducta que dolor torácico, hemoptisis, limitación
se considera más adecuada atendiendo a considerable de la actividad física,
la gravedad de los procesos y los medios ortopnea progresiva, taquipnea que
disponibles para la correcta actuación. nunca son fisiológicos.
Una vez descartado que se trate de un
síntoma propio del embarazo o si existen
TRANSTORNOS RESPIRATORIOS
dudas, se recomienda la realización de
El embarazo produce una serie de modi- pruebas complementarias: gasometría ar-
ficaciones fisiológicas en el aparato respira- terial, espirometría, radiografía simple de
torio de las gestantes que deben conocerse tórax y, si es necesario, escáner torácico
para identificarlos como patológicos o no por con radionúclidos3.
los síntomas que ocasionan. Se pueden resu-
mir en: congestión nasofaríngea por aumen-
to de flujo sanguíneo (a veces con epistaxis), Infecciones
elevación del diafragma y aumento del diá-
metro torácico, hiperventilación relativa (de Infección de vías altas
origen central mediada por la progesterona) Las infecciones de vías altas contituyen
con elevación de la PO2 (106-108 mm Hg) y procesos autolimitados y los tratamien-
descenso de la PCO2 (27-34 mm Hg), cierta tos disponibles son de escasa eficacia de-
alcalosis respiratoria (pH 7,47 y bicarbonato mostrada, por lo que deben administrarse
sérico 18-21 mEq/L) y aumento del volumen aquellos con evidencia de inocuidad para
tidal. La frecuencia respiratoria y el volumen el feto. Para alivio de los síntomas se reco-
espiratorio forzado no varían1,2. mienda: inhalación de aire caliente humidi-
La embarazada tiene mayor riesgo de ficado para la congestión y acetaminofeno
desarrollar edema agudo de pulmón como para la odinofagia, cefalea y fiebre.
complicación de diversas enfermedades En la mayoría de los casos los antibió-
(debido a la hipoalbuminemia relativa y a ticos no están indicados (se debe seguir
una mayor susceptibilidad del endotelio el mismo criterio que en pacientes no ges-
alveolar y capilar a las endotoxinas y otros tantes). Los antitusígenos y descongestio-
agentes). nantes, dado que no han demostrado un
Además, los procesos respiratorios au- beneficio significativo no se consideran de
mentan el riesgo de parto pretérmino y el elección. Si se desea tratar la rinorrea pue-
feto tolera mal las situaciones de hipoxia den utilizarse sprays nasales con bromuro
y acidosis, por lo que éstas deben ser evi- de ipratropio o de cromolina sódica que
tadas o tratadas de forma “agresiva” en la pertenecen a la categoría B en el embara-
madre. zo4 (Tabla 1).
La mayoría de los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) pertenecen a la catego-
Disnea
ría B en el primer trimestre y D en el segun-
La evaluación de la disnea en la gestan- do y tercero. Los antihistamínicos a la ca-
te presenta la dificultad de diferenciar la tegoría B y C y la codeína a la C (Tabla 1).
122 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

3. Patología médica y embarazo
Tabla 1. Clasificación de los fármacos en el embarazo según la FDA (Food and Drug Administration).
Posible beneficio
Categoría Estudios en animales Estudios en humanos
mayor a riesgo
A No demostrada teratogenicidad No demostrada teratogenicidad Sí. Probablemente seguros
No demostrada teratogenicidad No realizados Sí. No existen pruebas de riesgo
B
Teratogenicidad demostrada No demostrada teratogenicidad en humano
Teratogenicidad demostrada No realizados Sí, aunque no se puede
C descartar la existencia de
No realizados No realizados riesgo.
Teratogenicidad demostrada Sí, aunque existen pruebas de
D Teratogenicidad demostrada*
o no riesgo
No. Nunca administrar en el
X Teratogenicidad demostrada Teratogenicidad demostrada*
embarazo
* En estudios o en informes publicados tras la administración del producto.
Sinusitis desarrollar complicaciones graves y reque-
rir hospitalización. Existen datos contra-
Es preciso confirmar la existencia de ri- dictorios acerca de la posible teratogenici-
norrea y obstrucción al flujo nasal significa- dad del virus de la gripe.
tiva durante más de 7 días junto con dolor
a la presión de senos y fiebre. Tratamien- En cuanto al tratamiento, se recomien-
to de elección: amoxicilina-clavulánico da reposo, hidratación y acetaminofeno,
(1g/8h) o cefuroxima axetilo. Contraindica- así como vigilancia estricta de los síntomas
dos: quinolonas y tetraciclinas. y, ante la aparición de disnea, signos de hi-
poxia o anomalías en el estudio radiológi-
Como coadyuvantes pueden adminis-
co, considerar el ingreso hospitalario.
trarse sprays nasales salinos o pseudoefe-
drina (categoría C, contraindicada en pri-
mer trimestre y en hipertensas) o sprays Neumonía
de esteroides (budesonida o beclometaso-
na). La neumonía presenta en gestantes una
incidencia similar a la población general,
aunque puede aumentar la morbilidad ma-
Bronquitis terna y fetal (edema pulmonar y parto pre-
término).
La bronquitis puede ser clínicamente
similar a la neumonía, diferenciándose de Clínica: escalofríos súbitos seguidos
ésta por la ausencia de anomalías en la ra- de fiebre, dolor torácico de tipo pleurítico,
dografía de tórax. Se trata de un proceso tos productiva purulenta y auscultación de
autolimitado y de etiología vírica en el 90% crepitantes.
de los casos, por lo que no está indicada El diagnóstico se confirma mediante la
en general la prescripción de antibióticos. realización de una radiografía simple de tó-
Tratamiento sintomático, similar al de la rax. La indicación de estudio radiológico es
infección de vías altas. la misma independientemente del estado
de embarazo. En algunos casos puede ser
necesaria la obtención de gasometría san-
Gripe guínea, hemocultivos o cultivos de esputo.
Se recomienda la vacunación universal Debe realizarse control de bienestar fetal.
de las embarazadas contra el virus de la El tratamiento pautado en la neumo-
gripe (American college of obstetricians and nía adquirida en la comunidad se basa en:
gynecologists (ACOG) y Centers for disease eritromicina, azytromicina o ceftriaxona y,
control and prevention (CDC)). La mujer como antipirético, acetaminofeno. Otros
gestante con gripe tiene mayor riesgo de antibióticos que pueden administrarse son:
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 123

4. M. Roche y otros
otros beta-lactámicos, clindamicina o ami- pero pueden ser otros si la gestante esta-
noglucósidos. Están contraindicados: doxi- ba bien controlada con ellos antes del em-
ciclina, claritromicina (clasificada en la ca- barazo) o una combinación de corticoides
tegoría C, a pesar de ser macrólido no está a baja dosis con un beta-adrenérgico de
establecida su inocuidad en el embarazo) y larga duración (de elección salmeterol).
quinolonas. Como beta-adrenérgico de acción rápida
Ante el riesgo de edema pulmonar y de se considera de elección el albuterol o sal-
parto pretérmino, es preciso considerar el butamol.
ingreso hospitalario en algunos casos y, si
la gestante va a realizar reposo prolonga-
do, administrar profilaxis para enfermedad Crisis asmática
tromboembólica. Si desciende la saturación Se considera crisis asmática el empeo-
de oxígeno por debajo de 90-95%, debe su- ramiento progresivo y en tiempo breve de
plementarse (para un adecuado aporte de todos o alguno de los síntomas que definen
oxígeno al feto, la saturación materna de- al asma (crisis de tos, sibilancias y disnea).
bería estar por encima del 95% y la PO2 por Requiere monitorización intensiva materna
encima de 70 mm de Hg). y fetal.
El tratamiento de la neumonía adquirida Se debe administrar oxigenoterapia
en el hospital abarca: antibióticos de am- (inicialmente a 3-4 l/min) ajustando la FiO2
plio espectro (amoxicilina, cefalosporinas, (28-30%) para mantener una pO2 adecuada
eritromicina), dependiendo de los resulta- (al menos 70 mm Hg o pulsioximetría de al
dos del estudio microbiológico. La dosis de menos 95%), fluidoterapia con sueros que
amoxicilina y de ampicilina debe doblarse contengan glucosa (salvo pacientes hiper-
en el embarazo debido a que se produce un glucémicas) a 100 ml/h (precaución para
mayor aclaramiento renal4,5. no provocar sobrehidratación). Se reco-
mienda reposo en posición semi-sentada.
Asma La farmacoterapia indicada la constitu-
yen:
La hiperreactividad de la vía aérea dis- – eta2-adrenérgico: salbutamol nebu-
B
minuye durante el embarazo en la mayoría
lizado (0,5-1 cc diluido en 3-5 cc de
de las pacientes asmáticas. Teniendo en
suero salino cada 30 minutos hasta
cuenta las modificaciones fisiológicas del
estabilizar a la paciente o un máximo
equilibrio ácido-base en la gestante y su
de 2-3 veces).
menor capacidad de compensación de la
acidosis, una PaCO2 superior a 35 mm Hg, – orticoides: hidrocortisona (2 mg/Kg
C
pH inferior a 7,35 y descenso de la PaO2 IV en bolo cada 4 horas) o metilpred-
constituyen un mayor compromiso respira- nisolona (60-125 mg en bolo IV cada
torio en la embarazada con asma respecto 6 horas).
a la no gestante. – etilxantinas: aminofilina IV. En ge-
M
Las exacerbaciones del asma en el em- neral no se recomienda su uso en la
barazo, que ocurren en un 20-36% de las pa- crisis en el embarazo porque no ha
cientes, pueden producir hipoxia fetal, así demostrado mayor beneficio que la
como la disminución crónica de la función sola administración de los corticoides
pulmonar si estas pacientes no reciben y los beta-adrenérgicos y aumenta los
un tratamiento adecuado6. El tratamiento efectos adversos de éstos.
debe seguirse según los mismos principios – nticolinérgicos: en crisis graves. Bro-
A
que si no existe embarazo. muro de ipratropio (250-500 µg nebu-
lizado), que se puede asociar al beta-
adrenérgico o después de él.
Asma crónico
Si existe amenaza de parto pretérmino,
Para el asma moderado persistente se el fármaco de elección es el atosiban y, de
recomiendan corticoides inhalados a do- segunda elección el nifedipino (no convie-
sis intermedia (preferentemente budeso- ne asociar dos beta-adrenérgicos, ni la ad-
nida, con la que existe mayor experiencia, ministración de indometacina).
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5. Patología médica y embarazo
Si el desencadenante de la crisis asmá- – ímero-D 500 ng/ml: ofrece alta sen-
D
tica ha sido una infección respiratoria, ésta sibilidad pero baja especificidad, con
será en la mayoría de los casos de origen un elevado valor predictivo negativo
vírico, pero si se sospechase una infección fuera del embarazo. Sin embargo, en
bacteriana, debe instaurarse inmediata- la gestación existe una elevación fi-
mente tratamiento antibiótico con cefuroxi- siológica del Dímero-D en incremento
ma endovenosa y, si la sospecha etiológica conforme avanza la edad gestacional,
orienta hacia Mycoplasma pneumoniae, con pico en el momento del parto y en
Chlamydia pneumoniae o Legionella, debe el puerperio precoz. Algunos estudios
administrarse eritromicina7-9. también han demostrado normalidad
En el parto de la paciente asmática se en el Dímero-D en embarazadas con
puede emplear oxitocina y prostaglandina diagnóstico de TEP. Por tanto, esta
E2. Están contraindicados la prostaglandi- prueba tiene también poca utilidad en
na F2α y los ergotínicos (efecto broncocons- la gestante.
trictor). La analgesia epidural puede estar – s conveniente tener un estudio de
E
recomendada porque reduce el consumo hemograma, electrolitos, pruebas de
de oxígeno; deben evitarse los morfínicos. coagulación y bioquímica hepática y
renal antes de instaurar el tratamien-
to anticoagulante.
Tromboembolismo pulmonar (TEP) Radiológicos:
El embarazo y el puerperio aumentan – adiografía simple de tórax para ex-
R
el riesgo de tromboembolismo venoso. La cluir proceso infeccioso o neumotó-
incidencia de TEP es de 1-3/1.000 embara- rax.
zos. La mortalidad de este proceso es de – cografía-Doppler de extremidades
E
un 30%, si bien con un diagnóstico y trata- inferiores. Dado que el tratamiento de
miento precoces disminuye a un 2-8%. la trombosis venosa profunda y del
Clínica: puede presentarte desde oligo- TEP no masivo es el mismo, el estudio
sintomático (inquietud, ansiedad) hasta un radiológico puede comenzarse con
cuadro de shock en caso de TEP masivo ecografía-Doppler de extremidades in-
(con fallo cardiaco derecho y alto riesgo de feriores y, según algunos autores, si se
muerte en las 2 primeras horas). No obs- documenta la presencia de trombo se
tante, los signos y síntomas más frecuen- instaura el tratamiento sin necesidad
tes son disnea (generalmente de apari- de más estudio. Sin embargo, si el Do-
ción aguda), taquipnea, taquicardia, dolor ppler es negativo (30% de los casos de
pleurítico y tos seca, con o sin clínica de TEP), deben realizarse otras pruebas10.
trombosis venosa profunda de extremida- – a mayoría de los autores recomien-
L
des inferiores. Otros síntomas que pueden dan realizar siempre además del Do-
aparecer son: hemoptisis, ortopnea, fiebre, ppler (sea positivo o negativo) un es-
cianosis, sudoración. La auscultación pue- tudio de perfusión pulmonar (que si
de mostrar aumento del 2º tono, estertores es normal descarta un TEP) y si está
y crepitantes. alterado, una gammagrafía de ven-
Diagnóstico: dado que la presentación tilación/pefusión. Otros consideran
es muy variable y a menudo inespecífica, la como test diagnóstico de elección en
clínica es insuficiente para el diagnóstico y el embarazo el angio-TAC10.
es necesario realizar estudios complemen- Tratamiento:
tarios: – l tratamiento puede iniciarse ante
E
Laboratorio: una alta sospecha clínica y mantener-
– asometría arterial: no es sensible ni
G se si el estudio informa de alta o me-
específica. La alcalosis respiratoria dia probabilidad de TEP o bien iniciar-
es un hallazgo característico tanto se tras este diagnóstico radiológico.
del embarazo normal como en el TEP. – uando el informe indica una baja
C
Con frecuencia en el TEP existe nor- probabilidad y el Doppler de extremi-
malidad en la PO2, PCO2 y diferencia dades es positivo, el tratamiento debe
alveoloarterial. realizarse igualmente.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 125

6. M. Roche y otros
– i el informe es de baja probabilidad
S de calidad insuficiente para diagnós-
de TEP y el Doppler es negativo pero tico y Doppler negativo, puede consi-
la sospecha clínica es alta, debe ins- derarse la realización de angiografía
taurarse tratamiento y repetir Doppler pulmonar, resonancia magnética, o,
y gammagrafía en una semana. si la paciente se halla en el puerperio,
– i la probabilidad clínica es alta, con
S TAC helicoidal (prueba de elección en
gammagrafía de baja probabilidad o no gestantes) (Fig. 1)11.
Figura 1. Algoritmo diagnóstico en gestantes con sospecha de TEP.
Pauta: fraccionada (HNF)), con dosis inicial
– stabilización de la paciente y admi-
E en función del peso al inicio del emba-
nistración de oxígeno si existe hipoxe- razo. Duración: todo el embarazo y al
mia (si hay compromiso hemodinámi- menos las seis semanas del puerperio
co y/o fallo respiratorio, ingreso en (en total un mínimo de 3 meses). En el
Unidad de Cuidados Intensivos). puerperio, desde el 2º ó 3º día la hepa-
– erapia anticoagulante: de elección
T rina puede ser sustituida por anticoa-
heparina de bajo peso molecular gulantes orales: enoxaparina (HBMP):
(HBPM) (en TEP masivo, heparina no 1 mg/Kg/12 h; dalteparina (HBMP): 100
126 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

7. Patología médica y embarazo
U/Kg/12 h; tinzaparina (HBMP): 175 U/ infección urinaria sintomática y los riesgos
Kg; HNF: 5.000 UI iniciales y continuar de prematuridad y bajo peso asociados a
con perfusión de 1000-2000 UI/h, con- esta patología.
trol de TTPa o de anti-factor Xa a las
6 h y luego al menos 1 vez al día si se
emplea esta heparina. Cistitis aguda
La cistitis aguda presenta una clínica de
TRANSTORNOS UROLÓGICOS polaquiuria (puede ser fisiológica), disuria,
tenesmo vesical. Ocasionalmente hematu-
Los cambios fisiológicos del tracto ria.
urinario en la gestación favorecen la apa- El diagnóstico se hace mediante el es-
rición de patología que constituye motivo tudio del sedimento de orina y urocultivo
frecuente de consulta en urgencias (se considera positivo con 100 UFC/ml en
presencia de síntomas y piuria).
Infecciones En el tratamiento no hay evidencia
para recomendar uno u otro esquema te-
La bacteriuria asintomática (100.000 rapéutico (Tabla 2)12,13. En infecciones re-
Unidades Formadoras de Colonias (UFC)/ currentes se debe considerar la profilaxis
ml en 2 muestras obtenidas por micción o la durante todo el embarazo. Pautas: nitro-
presencia de más de 1.000 en una muestra furantoína, 50-100 mg/día, o cefalexina,
de orina recogida por sondaje, en ausencia 250-500 mg/día. Conviene realizar urocul-
de síntomas), debe detectarse y tratarse tivo de control 1 ó 2 semanas tras finalizar
en la gestante para disminuir el riesgo de el tratamiento.
Tabla 2. Pautas de antibioterapia para la cistitis aguda y la bacteriuria asintomática.
Antibiótico Dosis Días
Fosfomicina 3 g/d 1ó2
Amoxicilina 250 mg/8h ó 500 mg/8-12h 3-7
Amoxicilina-clavulánico 250 mg/8h ó 500 mg/8-12h 3-7
Nitrofurantoína 100 mg/12 h 3-7
Cefalexina 250 mg/6h ó 500 mg/12h 3-7
Cefadroxilo 500 mg/12h 3-7
Cefuroxima 250 mg/12h 3
Cefixima 400 mg/d 3
Cefpodoxima 100 mg/12h 3
Pielonefritis aguda – iagnóstico diferencial: colecistitis,
D
apendicitis, corioamnionitis, degene-
– línica: dolor lumbar o en el flanco,
C
ración o necrosis de mioma, rotura o
fiebre (38ºC), naúseas con o sin vó-
torsión de quiste ovárico, trabajo de
mitos, a veces hipersensibilidad en
parto.
ángulo costo-vertebral. Los síntomas
miccionales pueden estar o no pre- – iagnóstico: por la clínica. Se reco-
D
sentes. La gestante con pielonefritis mienda la obtención de urocultivo y,
es más susceptible de desarrollar en algunos casos (signos de sepsis o
complicaciones como anemia, bacte- enfermedades concomitantes como la
riemia, síndrome de distrés respirato- diabetes) hemocultivos. Si tras 24-48
rio del adulto, sepsis e insuficiencia horas de tratamiento persiste la fie-
renal. bre o los síntomas debe repetirse el
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 127

8. M. Roche y otros
urocultivo y realizarse pruebas de tación de la vía urinaria (no olvidando dife-
imagen del tracto urinario. renciar la dilatación fisiológica de la hidro-
– ratamiento: en general se recomien-
T nefrosis por obstrucción) y la presencia de
da hospitalización y antibioterapia cálculos. Si existe cálculo a nivel de uréter
endovenosa, al menos hasta que la pa- distal rara vez se diagnostica por ecografía.
ciente esté apirética y con clara mejo- La eco-Doppler renal (estudio de índices de
ría clínica durante 24-48 h (Tabla 3)13. resistencia intrarrenal y flujo ureteral), en
Posteriormente puede continuarse el exploradores con experiencia, puede ser-
mismo tratamiento por vía oral hasta vir para diferenciar la obstrucción de la
completar 10-14 días12,13. Para las re- ectasia no obstructiva.
currencias (6-8%), pauta igual que en Se debe hacer diagnóstico diferencial
las cistitis recurrentes. El tratamiento con otros cuadros de dolor abdominal,
ambulatorio se puede considerar en obstétricos o no: parto, desprendimiento
casos seleccionados, comenzando de placenta, embarazo ectópico (en 1º tri-
con ceftriaxona IM (1-2 g) y obser- mestre), apendicitis, diverticulitis, colecis-
vación de la paciente al menos unas titis, pielonefritis,…
horas.
Otras pruebas a realizar son: hemogra-
ma, bioquímica y sedimento: Pueden orien-
tar hacia otras causas de dolor abdominal.
Tabla 3. Pautas de antibioterapia para la pielo- En los infrecuentes casos de evolución tór-
nefritis aguda. pida puede estar justificada la realización
de técnicas radiológicas con contraste
Primera elección
modificadas (una sola placa tras la admi-
Amoxicilina-clavulánico 1 g/8 h IV nistración de contraste) o resonancia mag-
Cefuroxima axetilo 750 mg/8 h IV nética.
Ceftriaxona* 1 g/24 h IM ó IV El tratamiento adecuado son: medidas
conservadoras con hidratación y analgé-
Segunda elección y/o alergia a beta-lactámicos sicos, que resuelven hasta un 90% de los
Aztreonam 1 g/8 h IV casos. Si el cuadro persiste o empeora en
Fosfomicina 100 mg/kg/d
48-72 horas pueden estar indicados trata-
mientos invasivos (derivación urinaria me-
Gentamicina ó 3 mg/Kg/d IM ó IV diante cateterización ureteral con “doble J”
Tobramicina o nefrostomía percutánea) (Tabla 4)13.
*A las 48 h, si existe apirexia, pasar a cefixima 400 mg/d oral.
Tabla 4. Indicaciones de derivación urinaria.
Uropatía obstructiva
Dolor refractario a analgésicos
La uropatía obstructiva aguda es más Infección persistente
frecuente en 2º y 3er trimestres, aunque exis- Riñón único obstruido
te una hidronefrosis fisiológica presente ya Deterioro de la función renal
desde la 6º-10º semanas de embarazo. Rotura de la vía urinaria
Pionefrosis
Cólico nefrítico
Generalmente (aunque no siempre) está INFECCIONES
provocado por litiasis. El diagnóstico es clí- La importancia de las infecciones en el
nico: dolor en fosa lumbar/flanco irradiado embarazo viene dada por el hecho de que
a región inguinal. Se puede acompañar de algunos patógenos pueden provocar infec-
síndrome miccional, náuseas y vómitos y ciones congénitas o teratogénesis en el feto
hematuria macro o microscópica. y/o actuar con especial virulencia en la em-
Si tras 48 h de tratamiento persisten los barazada. Además, la hipertermia y la fie-
síntomas está indicado realizar ecografía bre en el primer trimestre aumentan el ries-
renal, que aporta información sobre la dila- go de aborto y de defectos congénitos14.
128 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

9. Patología médica y embarazo
Por otra parte, en la asistencia de ur- En general, si la paciente no reúne crite-
gencia no existe posibilidad de realizar un rios de gravedad (hipotensión, taquicardia,
diagnóstico de certeza en la mayoría de los taquipnea, enfermedades crónicas previas,
procesos infecciosos con riesgo de trans- alteraciones analíticas graves…), y no hay
misión vertical. La valoración inicial en ur- signos de compromiso fetal no se precisa
gencias ante un proceso febril en la emba- ingreso hospitalario (a excepción de algu-
razada debe ser similar a la realizada en la nas enfermedades exantemáticas como la
no gestante. varicela con erupción florida, aunque no
Las bases para llegar a un diagnóstico existe consenso al respecto). El tratamien-
de sospecha y la actitud terapéutica ade- to consiste en antitérmicos y, si se sospe-
cuada son: anamnesis, exploración física cha infección bacteriana, con focalidad,
general y gineco-obstétrica y pruebas com- antibiótico. El estudio serológico y de se-
plementarias dirigidas según lo anterior guimiento deberá realizarse de forma am-
(Tabla 5)15. bulatoria.
Tabla 5. Pauta inicial en la gestante con fiebre.
Anamnesis
• nfermedades crónicas
E
• ntervenciones quirúrgicas recientes
I
• ontacto con portadores de infecciones
C
• iajes recientes, inmigración
V
• ontacto con animales
C
• ábitos alimentarios
H
• ntecedentes sexuales
A
• istoria actual: motivo de consulta y anamnesis dirigida por aparatos.
H
Exploración física
• stado general y constantes
E
• denopatías, exantema, petequias, signos meníngeos
A
• uscultación cardiopulmonar
A
• alpación abdominal y puño-percusión lumbar
P
Exploración gineco-obstétrica
• xploración ginécológica si se sospecha infección de transmisión sexual o pélvica
E
• xploración obstétrica.
E
Pruebas complementarias
• aboratorio: hemograma con fórmula, bioquímica, coagulación si se sospecha sepsis, sedimento de
L
orina si se sospecha ese origen, gasometría si sospecha de insuficiencia respiratoria, hemocultivos,
etc.
• ardiotocograma: control de bienestar fetal.
C
• tras
O
Infecciones TORCH posición reconocida a un agente), puesto
que la confirmación microbiológica o sero-
Este acrónimo incluye las infecciones
lógica no se puede obtener en un primer
de riesgo de transmisión vertical: Toxoplas-
momento.
ma, Rubeola, Citomegalovirus (CMV), Virus
del Herpes Simple (VHS) y otros: Varicela Las infecciones de este grupo más fre-
zoster, Parvovirus B19, enterovirus (Coxac- cuentes en la consulta de urgencias y que
kie, Echo, Polio), Treponema pallidum, Lis- además puedan requerir la toma de decisio-
teria monocytogenes, etc. nes inmediatas en su manejo, podrían ser
El diagnóstico de estas infecciones en la las siguientes infecciones víricas: varicela,
práctica en urgencias, se basa en la clínica herpes genital, condiloma e infección por
y la anamnesis (cuando hay una posible ex- VIH.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 129

10. M. Roche y otros
Varicela indicada la administración lo más precoz
posible de gamma-globulina hiperinmune
La varicela es una enfermedad produ- anti-varicela zoster (VZIG) (puede ser efi-
cida por virus Varicela-zóster. El 85-95% de caz hasta 4 días después del contacto) a
los adultos son inmunes. La transmisión una dosis IM de 625 U. No parece prevenir
tiene lugar por vía respiratoria (desde 2 el riesgo de transmisión vertical pero sí la
días antes de la aparición del exantema) y aparición de complicaciones maternas. En
por lesiones cutáneas hasta estar en fase enero de 2006 la FDA emitió un comunica-
de costra. Puede darse transmisión verti- do informando de la suspensión temporal
cal 1% en 1º trimestre, 2% en 2º y 50% a en la producción de VZIG, por lo que ha ha-
partir de semana 36, sobre todo en los días bido problemas de abastecimiento.
cercanos al parto.
El cuadro clínico se presenta con: fiebre,
malestar general y exantema pruriginoso Herpes genital simple
(pápulas vesículas y costras en diferentes
El herpes genital simple está causado
estadios) que se inicia en cabeza y se ex-
generalmente por virus Herpes simplex
tiende hacia tronco y extremidades). Exis-
tipo II, aunque también puede ser por Her-
te riesgo de complicaciones como la neu-
pes simplex tipo I. Existe riesgo de trans-
monía varicelosa (20-25% en adultos), que
misión vertical por vía transplacentaria
en la gestante es más grave. Aparece a los
(5%), sobre todo en la primoinfección,
3-5 días del exantema (tos, disnea, fiebre,
pero fundamentalmente en el momento
infiltrados nodulares en la radiografía de
del parto (90-95%), bien por vía ascenden-
tórax) y conlleva una mortalidad materna
te si existe rotura de membranas o bien
del 15-40% sin tratamiento. Parecer existir por el paso del feto a través del canal del
más riesgo de neumonía en pacientes con parto, con alto riesgo de infección grave
exantema muy extenso (100 lesiones). y mortalidad. La co-infección por VIH au-
El diagnóstico de varicela es inicial- menta los riesgos de transmisión perinatal
mente clínico, con confirmación serológica de ambos virus.
posterior. En ausencia de complicaciones – línica: en la infección primaria, hasta
C
la conducta a seguir es tratamiento sinto- un 70% de las pacientes pueden ser
mático en domicilio. El aciclovir no se re- asintomáticas16. Otras veces comien-
comienda de forma rutinaria, puesto que za con parestesias, prurito, escozor
no ha demostrado beneficio claro sobre el o quemazón, edema y eritema, con
riesgo de complicaciones en el adulto in- o sin síndrome general, que precede
munocompetente. Si la paciente presenta unos 2 días a la aparición de lesiones
disnea, taquipnea y tos debe realizarse ra- papulovesiculosas muy dolorosas en
diografía de tórax. En caso de neumonía, el la región vulvoperineal e incluso en
empleo de aciclovir ev disminuye la morta- cérvix. Pueden aparecer adenopatías
lidad. Se recomienda ingreso y tratamiento dolorosas, disuria y exudado uretral.
en este caso y puede estar indicado tam- El episodio suele durar unas 3 sema-
bién en pacientes con erupción muy exten- nas. Las recurrencias se caracterizan
sa. La pauta adecuada es: 5-10 mg/kg/8 h por la aparición de las lesiones vesi-
durante 7 días. Algunos recomiendan aso- culares, generalmente en la misma
ciar ampicilina ev/4 h. localización que en la primoinfección,
Si la varicela se contrae a término o pre- pero con síntomas de menor duración
parto, debe intentar retrasarse el parto al e intensidad.
menos 5-7 días desde la aparición del exan- – iagnóstico: clínico, con toma de exu-
D
tema para permitir la inmunización pasiva dado de las lesiones para cultivo del
del feto. virus o PCR y confirmación posterior.
Ante gestantes asintomáticas que con- El estudio serológico puede servir
sultan por exposición a virus Varicela-zos- para determinar si la infección es pri-
ter, primero debe conocerse su estado de maria o recurrente (por coincidencia
inmunidad. Las gestantes inmunes no es- o no con el tipo obtenido en el culti-
tán en riesgo. En pacientes seronegativas vo), si bien no es posible realizarlo
y si la exposición ha sido significativa está urgente.
130 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

11. Patología médica y embarazo
La conducta a seguir difiere según la si- – i existe rotura espontánea de mem-
S
tuación: branas y episodio de herpes y el em-
– n la primoinfección: si la clínica y
E barazo está a término debe practicar-
la exploración es sugestiva, se debe se cesárea urgente. En gestaciones
pautar tratamiento con aciclovir oral pretérmino, conducta expectante (al
(o endovenoso si se sospecha infec- menos hasta la semana 32-34) con ma-
ción diseminada). Pauta: 200 mg/5h duración pulmonar con corticoides y
ó 400 mg/8h durante 5-10 días. Este profilaxis antibiótica. La administra-
fármaco no ha demostrado teratoge- ción de aciclovir puede disminuir la
nicidad en ningún caso pero el núme- intensidad y duración de los síntomas
ro de casos en que se ha evaluado y lesiones, pero no parece claro que
es insuficiente como para establecer disminuya el riesgo de transmisión
conclusiones definitivas por lo que vertical, por lo que puede emplearse
antes de la semana 20 se recomienda o no.
emplearlo de forma limitada. El tra-
tamiento reduce la intensidad y du-
ración de los síntomas17. Famciclovir
Condiloma o verrugas genitales por HPV
y valaciclovir se consideran también En la 2ª década de la vida se estima una
seguros. prevalencia de HPV del 20-25% (mayor en
– i el episodio de primoinfección co-
S determinados grupos de riesgo), y a partir
incide con el parto, se recomienda de los 35 años, alrededor del 5%. Las em-
cesárea urgente y si aparece en las 6 barazadas con historia de condilomas geni-
semanas previas a la fecha probable tales tienen un riesgo de 7/1.000 partos de
de parto, se recomienda programar que el hijo pueda desarrollar papilomatosis
cesárea. de las vías respiratorias por transmisión
vertical. Los partos prolongados más de 10
– i se trata de un episodio recurrente
S
horas duplican este riesgo. Sin embargo,
se puede pautar aciclovir oral para re-
los partos por cesárea no lo disminuyen.
ducir la clínica y la eliminación viral si
Se desconoce la eficacia del tratamiento
se instaura en las primeras 24 horas
de los condilomas en la prevención de la
desde la aparición de las lesiones, si
transmisión vertical de la infección20.
bien no todos los estudios de eviden-
cia lo recomiendan20,18.
– i el episodio aparece en el parto o
S Infección por VIH
existen síntomas de escozor-dolor
vulvar con historia de herpes aun en En ausencia de terapia y profilaxis ma-
ausencia de lesiones evidentes, debe terna, la transmisión vertical de la infección
realizarse cesárea20,19, aunque algunos por VIH21 es de un 14-25% (transplacentaria
no lo recomiendan21. 25-40% de los casos y en el canal del parto
60-75% de los casos). Es mayor en coinfec-
– Si en el momento del parto no exis-
tadas con virus de hepatitis C. La lactancia
ten lesiones ni síntomas, aunque haya materna aumenta el riesgo en un 15% en los
existido durante el embarazo recu- casos de infección establecida y en un 29%
rrencia, no está indicada la cesárea en los casos de primoinfección. En ausencia
rutinaria. No obstante, debe evitarse de tratamiento profiláctico de transmisión
la monitorización fetal interna. vertical, la cesárea electiva (es decir antes
– n las gestantes que han presentado
E del inicio del trabajo de parto) ejerce un
al menos un episodio de recurrencia efecto protector para el feto, disminuyendo
durante el embarazo se recomienda a la mitad el riesgo de transmisión. El trata-
administrar aciclovir 400 mg/8h des- miento durante el embarazo con terapia de
de la semana 36 hasta el parto para antirretroviral de gran actividad (TARGA),
disminuir el riesgo de recurrencias disminuye la transmisión vertical por de-
en el periodo cercano al parto y la di- bajo del 1%. En este colectivo de pacientes
seminación del virus, aunque no hay no está tan claro el efecto protector de la
datos acerca de su influencia en la cesárea electiva, aunque existe un estudio
transmisión vertical. que concluye que la tasa de transmisión,
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 131

12. M. Roche y otros
independientemente del tratamiento reci- mente tras el parto e inhibir la lactancia
bido, se asocia con la carga viral materna materna.
y la cesárea electiva reduce la transmisión El tratamiento antirretroviral indicado
vertical incluso en mujeres con carga viral durante el parto vaginal o la cesárea es:
indetectable22. Sin embargo, la embarazada
infectada por el VIH presenta mayor riesgo – o suspender la administración oral
N
de complicaciones postcesárea, por lo que de TARGA.
se han establecido una serie de recomen- – ñadir ZDV intravenosa durante el
A
daciones en cuanto a la elección de la vía parto: 2 mg/kg/h durante la 1ª hora y
de parto, informando de forma adecuada continuar con 1 mg/kg/h hasta ligar
a la gestante y haciéndola partícipe de las el cordón del recién nacido. En caso
decisiones: de cesárea electiva, comenzar la ad-
Se permitirá parto vaginal si existe buen ministración 3 ó 4 horas antes de la
control gestacional y cumplimiento del tra- intervención.
tamiento antirretroviral combinado y si la – n ausencia de tratamiento durante el
E
viremia es menor de 1.000 copias/ml. embarazo efectuar tratamiento intra-
En estas situaciones se deben mante- parto con zidovudina EV + lamivudina
ner las membranas íntegras tanto tiempo (150 mg/12 oral) + nevirapina (200 mg
como sea posible y evitar las maniobras oral, dosis única).
invasivas durante el parto (monitorización En el puerperio es necesario tratar al
interna, microtoma fetal para pH, parto ins- recién nacido y reevaluar la necesidad de
trumental, episiotomía). tratamiento TARGA en la madre.
Si la gestante en trabajo de parto pre-
senta serología desconocida, deben deter-
minarse de urgencia al menos VIH y hepa-
titis B. TRANSTORNOS ENDOCRINOS:
Se indicará una cesárea electiva (plani- DIABETES23
ficarla entre la 37-38 semana), en caso de:
Hipoglucemia
– estante sin tratamiento antirretrovi-
G
ral o con carga viral desconocida. Si la paciente está consciente se deter-
– estante en monoterapia con zidovu-
G minará la glucemia capilar ante síntomas
dina (ZDV). como sudoración, palpitaciones, hormi-
gueos, mareo, naúseas.
– estante en tratamiento combinado
G
con viremia 1.000 copias/ml. – lucemia 60 mg/dl: tomar un vaso
G
de leche descremada. Si 40 mg/dl se
– ecesidad de inducción de parto.
N
añadirán 10 g azúcar. Repetir si a los
– o aceptación de parto vaginal por
N 15 minutos persiste glucemia 60.
parte de la paciente.
– lucemia 60 con síntomas: esperar
G
Se indicará una cesárea intraparto si 5-10 minutos y repetir glucemia. Si no
existe: se ha solucionado por efecto “rebote”
– mniorrexis prolongada (aunque se
A y la glucemia va en descenso, actuar
estima que el riesgo de transmisión como en el caso anterior.
vertical ya aumenta si transcurren Si la paciente está inconsciente se ad-
más de 4 horas con membranas ro- ministrará una ampolla de glucagón (1 mg)
tas). SC y, tras la recuperación deberá ingerir un
– revisión de parto prolongado.
P vaso de leche con 4 galletas. Remitir al hos-
– onitorización cardiotocográfica ex-
M pital para valorar cardiotocograma y nece-
terna patológica (contraindicada la sidad de ingreso o no.
monitorización interna y la microtoma Si la paciente está hospitalizada se hará
de calota fetal para pH sanguíneo). perfusión EV de suero glucosado al 10%
En todos estos supuestos será nece- hasta estabilización de la glucemia. Indagar
sario: ligar el cordón umbilical lo antes posible causa del episodio y realizar ajus-
posible, lavar al recién nacido inmediata- tes en la dieta y/o insulinoterapia.
132 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

13. Patología médica y embarazo
Cetoacidosis diabética ión en sangre). Se administra ¼ como
fosfato potásico y ¾ como cloruro po-
Es infrecuente en la embarazada por el tásico.
estricto control metabólico al que se sue-
len someter. Puede ser causada por admi- – Administrar bicarbonato: sólo indi-
nistración de beta-miméticos, corticoides, cado si pH7,0 y bicarbonato5 mEq/l o si
o por infecciones intercurrentes. Asocia acidosis láctica o shock que no responde
una mortalidad materna del 1% y elevada a fluidoterapia, con pH7,15 y bicarbonato
mortalidad fetal. 10 mEq/l.
Diagnóstico: se debe sospechar si exis- – onitorización fetal continua si ocu-
M
ten náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, rre en el 3º trimestre. Actitud conser-
malestar general, disnea, “olor a manza- vadora hasta estabilizar a la madre. Fi-
na”, glucemia capilar 300 mg/dl (aunque nalizar gestación si signos de alarma
puede oscilar desde valores casi normales en el registro cardiotocográfico.
a otros mucho mayores) y cetonuria. Se
confirma por determinación de pH7,30 y
bicarbonato 15 mEq/l. BIBLIOGRAFÍA
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comprobar normalidad de la diuresis de la S.E.G.O. Ed. E. Fabre González. 2007:
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