conceptos basicos para conocer una Historia Clinica

1. Dra. Ms. Sonia mora Sánchez
Odontóloga-gerente en salud

2.  MOYA-ROLDAN-SANCHEZ “documento fundamental en el que
se recoge la descripción ordenada – completa y precisa de la
experiencia que el odontólogo(a) obtiene de la relación directa y
técnica de los pacientes” (1994)
 Documento odontológico-legal que recoge los datos clínicos de la
situación actual del paciente junto con los antecedentes:
personales - familiares -hábitos personales - pruebas
diagnosticas complementarias - diagnostico-consentimiento
informado-tratamientos

3. PARTES:
 Filiación: apellidos-nombres-edad-sexo-ocupación-estado civil-grado
de instrucción-lugar de nacimiento-domicilio-centro de trabajo-
teléfono-fecha-numero de HC
 Motivo de consulta: dolor por causas diversas
 Antecedentes: personales-familiares
 Examen clínico estomatológico: intraoral-extraoral
 Odontograma
 Pruebas complementarias
 Diagnostico
 Plan de tratamiento
 Consentimiento informado

5. Mediante el Acuerdo Ministerial N° 0138 publicado el martes
15 de Abril del 2008, en el Registro Oficial N°316, se pone en
vigencia los formularios básicos de la Historia Clínica Única,
por lo que, se dispone su aplicación inmediata en todos los
establecimientos de salud público y privado a nivel
nacional.

6. • Todo paciente tanto en la consulta Odontológica
ambulatoria, como hospitalaria, debe tener una Historia
Clínica Única.
• En la H.C.U. de pacientes que reciben consulta ambulatoria,
pública o privada, no pueden faltar los formularios 001-
Admision y Alta, 024-Autorizaciones y Consentimiento
Informado, y 033 Odontología,
• En caso de solicitar exámenes complementarios,
interconsultas, referencia y contra referencia, debe utilizar los
respectivos formularios asignados para esas actividades
descritas en el manual de uso.
• En las atenciones de especialidad como Ortodoncia,
Periodoncia, etc., se debe adjuntar a los formularios básicos,
aquellos que se han venido utilizando en cada especialidad,
hasta cuando sean revisados y estandarizados oficialmente.

7.  Los formularios deben ser reproducidos en el mismo
formato, en blanco y negro, o a colores, también se puede
añadir el logotipo de la institución o consultorio prestador
del servicio, en un espacio en el que no altere el contenido
básico de cada formulario
 Los profesionales que hacen la práctica Odontológica, con
el objeto, de mejorar la planificación y calidad de la
atención y especialmente evitar posteriormente conflictos
legales con los pacientes tratados
 FOE= formato de los 18 formularios básicos, dos anexos, el
manual de uso y una presentación en Power Point
(14/abril/2010)

8. • El Anexo N° 1. Ficha Familiar, se usa en instituciones que
realizan atención extramural y comunitaria, para identificar
riesgo biológico, sanitario, y socioeconómico.
• El AnexoN°2. Atención Pre hospitalaria, se usa en
ambulancias para registrar los eventos y procedimientos,
que recibe un paciente hasta llegar al servicio de
emergencia.
• La H.C.U. no se debe entregar por ningún concepto al
usuario, salvo un dictamen expreso de un Juez
competente, se puede entregar una copia certificada.
• La H.C.U. se debe tener en el archivo activo hasta por 5
años y en el archivo pasivo hasta 10 años.

9. ODONTOGRAMA

11.  Es el procedimiento mediante el cual se garantiza que el paciente
ha expresado voluntariamente su intención de participar en el
tratamiento, después de haber comprendido la información que
se le ha dado, acerca de los objetivos del tratamiento, los
beneficios, las molestias, los posibles riesgos y las alternativas,
sus derechos y responsabilidades.

12.  Estudios a nivel internacional demuestran que hay una fuerte
tendencia a considerar el consentimiento informado como una
herramienta que protege a los proveedores de salud de
problemas legales y reclamos, en vez de un proceso en el que se
toman las decisiones en forma conjunta y responsable por parte
del paciente y el profesional.
 Dado el aumento en los últimos años de las demandas contra
profesionales sanitarios, éstos se protegen con la práctica de la
llamada “odontología defensiva".

13. REQUISITOS
 Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.
 Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un
tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación
ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando
es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo
suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.
 Información: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el
objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y
riesgos potenciales y que siempre existe la opción del paciente de rechazar
el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello
le pueda perjudicar en otros tratamientos.
 Comprensión: Es la capacidad del paciente de comprender la información
relevante.