ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO-2.pptx

ENFOQUE DEL
PACIENTE
CON DOLOR TORÁCICO

El dolor torácico es un síntoma
que puede ser la manifestación
de una enfermedad banal, sin
riesgo vital, o por lo contrario
representar la primera
manifestación de una enfermedad
con una importante repercusión
en forma de morbi-mortalidad.
2

1. Definir si se trata de una
patología que ponga en riesgo
la vida del paciente.
2. Definir la etiología del dolor.
Moreno, Sánchez, Francisco, et al. El ABC de la medicina interna 2012.
OBJETIVOS

• Identificación inicial pacientes con
problemas que amenazan su
supervivencia.
• Manejo inicial según situación del
paciente.
• Realización de las pruebas
diagnósticas.
• Tratamiento.
• Ingreso o alta
SEMIOLOGIA MEDICA. Argente – Alvarez. 2º edición. Editorial Panamericana

Anamnesis
Característicasdel
dolor
Ubicación de dolor Patrón del dolor
Factores
desencadenantesy
que alivien eldolor
Síntomas
asociados
Antecedentes
personas y
familiares
patológicos

INSPECCION
PALPACION
ASCULTACION CARDIACA
1: Ruidos cardiacos rítmicos
2: frecuencia
3: intensidad
ASCULTACION PULMONAR 1: murmullo vesicular
2: sobre agregados
AYUDAS DX
EKG
RX
BIOMARCADORES (TROPONINA T, I)
EXAMEN FISICO

DOLOR TORÁCICO
CRISIS DE ANSIEDAD
DERMATOLÓGICO
MUSCULO-
ESQUELETICO
NEUMONÍA
TEP
NO GASTRIINTESTINAL
ERGE
SICACEST
SICASEST
CARDIOGENICO
ESPASMO ESOFÁGICO
ANGINA INESTABLE
ANGINA ESTABLE
ISQUEMICO
EAP
GASTROINTESTINAL
PERICARDITIS
SINDROME
AORTICO
AGUDO
NO ISQUEMICO
NO CARDIOGENICO
Domínguez-Moreno R1 , Bahena-López E1 , Neach-De la Vega D1 , VenegasRomán A1 , Cerda-Contreras E4 , López-Ponce A2 ,
Sánchez-Zavala. Abordaje del dolor toracico. Med Int Méx. 2016 July;32(4):461-474

CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALES
1. EVENTO CORONARIO AGUDO
2. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
3. SÍNDROME AÓTICO AGUDO
4. NEUMOTORAX A TENSIÓN
5. TAPONAMIENTO CARDIACO
6. RUPTURA ESOFÁGICA.

Distribución de los diagnósticos finales al alta en pacientes con dolor torácico agudo
no traumático.
Harrison. Principios de medicina interna
12
El dolor torácico es la tercera razón
más común para visitas a los
servicios de urgencias en Estados
Unidos; ocasiona seis a siete millones
de visitas a los servicios de urgencias
cada año.
EPIDEMIOLOGÍA

Domínguez-Moreno R1 , Bahena-López E1 , Neach-De la Vega D1 , VenegasRomán A1 , Cerda-Contreras E4 ,
López-Ponce A2 , Sánchez-Zavala. Abordaje del dolor toracico. Med Int Méx. 2016 July;32(4):461-474

Domínguez-Moreno R1 , Bahena-López E1 , Neach-De la Vega D1 , VenegasRomán A1 , Cerda-Contreras E4 , López-Ponce A2 , Sánchez-Zavala.
Abordaje del dolor toracico. Med Int Méx. 2016 July;32(4):461-474
PRIMEROS 10 MIN
PRIMEROS 30 MIN
EXAMENES COMPLEMENTARIOS SEGÚN RESULTADOS
EKG, RX DE TÓRAX, ESTRATIFICACIÓN
HC COMPLETA Y TOMA DE BIOMARCADORES

Domínguez-Moreno R1 , Bahena-López E1 , Neach-De la Vega D1 , VenegasRomán A1 , Cerda-Contreras E4 , López-Ponce A2 , Sánchez-
Zavala. Abordaje del dolor toracico. Med Int Méx. 2016 July;32(4):461-474

¿QUÉ VALORAR?
1. ALICIA + ANTECEDENTES
2. EXAMEN FÍSICO
3. EKG + RX DE TORAX
ESCALAS DE PROBABILIDAD.

A: min a horas
L: Retroesternal
I: Variable
C: Opresivo
I: mandíbula y MS
A: sin atenuación o aumento.
SCA
EQUIVALENTE ANGINOSOS
ANTECEDENTES:
HIPERCOLESTEROLEMIA
OBSIDAD
DIABETES
HIPERTENSIÓN
TABAQUISMO
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREVIA
EXAMEN FISICO:
- DETERMINAR ESTADO HEMODINAMICO
HIPOPERFUSIÓN/ CONGESTIÓN PULMONAR/
SOPLO
- VALORAR PALPACIÓN
ISQUEMICA

ESCALA DE VALORACIÓN DE SCA
ISQUEMICA

ELEVACIÓN SIGNIFICATIVA DEL ST
>0,1 mV en todas las derivaciones
excepto en V2-V3
H M
<40 AÑOS| 0,25 mV
0,15 mV
>40 AÑOS | 0,2 mV
DEPRESIÓN DEL ST >0,05 mV
INVERSIÓN DE LA
ONDA T
>1MM CON R/S >1
SIMETRIA
ONDA Q
PATOLOGICA
> 25% DE LA
AMPLITUD DEL QRS

ESCALAS DE PROBABILIDAD
ISQUEMICA

Salim Rezaie, "The HEART Score: A New ED Chest Pain Risk Stratification Score", REBEL EM
blog, January 10, 2014.
ISQUEMICA

SINDROME AORTICO AGUDO A: Súbito
L: Interescapular
I: Severo
C: Desgarrante
I: Transfixiante
A: No tiene
ANTECEDENTES:
TRAUMA
HIPERTENSIÓN
COLAGENOPATÍA
EXAMEN FISICO:
- DIFERENCIA DE PULSOS
- DIFERENCIA DE TENSION ARTERIAL
- SOPLO SISTOLICO
NO ISQUEMICA

Ningún hallazgo en especifico
Puede generar hallazgos de
isquemia
EKG
RX DE TORAX
ESTUDIOS DE
EXTENSIÓN: ANGIOTAC
NO ISQUEMICA

TAPONAMIENTO CARDIACO
NO ISQUEMICA
A: Variable
L: Retroesternal
I: Severo
C: Pleurítico
I: No tiene
A: Movimientos
respiratorios y
dorsiflexión
ANTECEDENTES:
INTERVENCIÓN
SINDROME CORONARIO AGUDO
EXAMEN FISICO: (TRIADA DE BECK)
- HIPOTENSO
- INGURGITACIÓN YUGULAR
- RUIDOS CARDIACOS VELADOS
- SIGNOS DE KUSSMAUL
- PULSUS PARADOXUS
- PULSO ALTERNANTE

- BAJO VOLTAJE
- PULSO ALTERNANTE
EKG

RUPTURA ESOFAGICA A: Variable
L: Mediastino
I: Severo
C: Urente
I: No tiene
A: No tiene
ANTECEDENTES:
HIPERÉMESIS
SOBREALIMENTACIÓN
PROCEDIMIENTOS ( ENDOSCOPIA)
EXAMEN FISICO:
- ENFISEMA SUBCUTÁNEO
ENFISEMA SUBCUTANEO
RX DE TORAX

CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO
GASTROINTESTINAL
ENFERMEDAD
POR
REFLUJO
GASTROESOFAGICO
CARACTERISTICAS DEL
DOLOR
EXAMEN FISICO EKG RX DE TORAX
ENZIMAS
CARDIACAS
ABORDAJE DEL PACIENTE
Dolor epigástrico o
subesternal de tipo urente,
con duración de 10 a 60
minutos
Laringitis, erosión dental,
halitosis
Normal
Normal o denota alguna
anomalía estructural. (hernia
hiatal)
Normales
Modificaciones del estilo
de vida, antiacidos, evitar
alcohol y tabaco. Bajar de
peso, no usar fajas ni
ropa ajustada
ENFERMEDAD
ÁCIDO-PÉPTICA
Dolor urente de localización
retroesternal con una
duración prolongada de
entre 60 y 90 minutos
Dolor a la palpación del
abdomen, signos de irritación
peritoneal
Normal Normal Normales
Dieta, no alcohol, no
AINES
Protectores de la mucosa
gastrica
ESPASMO
ESOFAGICO
Puede simular una angina,
dolor retroesternal con una
duración prolongada de 2 a
30 min
Dolor a la palpación del
abdomen, signos de irritación
peritoneal
Normal
El estudio de deglución con
bario puede mostrar escasa
progresión de un bolo y
contracciones simultáneas y
desordenadas, o
contracciones terciarias.
Normal
Cambiar habitos
alimenticios, evitar
factores
desencadenantes
ESOFAGITIS
OSINOFILICA
Dolor torácico que simula
IAM (raro), disfagia, vómitos
impactación de bolos
alimentarios en el esófago
Normal No es necesario el estudio Normales
Dieta, protectores de la
mucosa gástrica,
corticoides para disminuir
la inflamación
36

NO GASTROINTESTINAL
TROMBOEMBOLIA
PULMONAR
CARACTERISTICAS DEL
DOLOR
ENZIMAS
CARDIACAS
ANTECEDENTES
Dolor pleurítico repentino,
disnea, hemoptisis,
taquipnea, sincope,
hipotensión, cianosis
A: min a horas
L: Variable
I: Variable
C: Pleurítico
I: Sin irradiación
A: Movimientos
respiratorios y
Dorsiflexión
HIPOXEMIA
Dificultad
respiratoria
Auscultación:
Desdoblamiento fijo
Aumento del
segundo ruido
Buscar signos de
TVP:
Edema unilateral
Homans, Ollow y
Pratz
El ECG puede tener
alteraciones inespecíficas,
afectando el segmento ST o
la onda T, apareciendo
imagenes sugerentes de
sobrecarga aguda del
ventrículo derecho.
S1Q3T3
BCRD
Taquicardias Auriculares
Desviación del Eje derecho
Signos de cámara derecha
signo de
Westermark que
consiste en un
área de
hipertranslucencia
secundaria a la
oclusión de la
trama vascular.
elevación
de
troponinas
se debe a
pequeñas
zonas de
infarto que
produce la
disfunción
sistólica
del
ventrículo
derecho
Trombofilias
congénitas,
adquiridas
(medicamentos,
síndrome
antifosfolipido,
cáncer)
Cirugias
Hospitalizaciones
TEP previo
sedentarismo

NEUMOTORAX A: Súbito
L: Ipsilateral
I: Severo
C: Pleurítico
I: No tiene
A: Movimientos
Respiratorios y
Dorsiflexión
DESPLAZAMIENTO ESTRUCTURAS
MEDIASTINALES
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
ANTECEDENTES:
TRAUMA
NEUMOPATIAS (BULLAS)
EXAMEN FISICO:
- HIPOTENSION
- DESVIASIÓN TRAQUEAL
- AUSCULTACIÓN: ABOLICIÓN COMPLETA DE LOS
RUIDOS RESPIRATORIOS
- PERCUCIÓN: HIPERRESONANCIA
- DISMINUCIÓN DE LAS VIBRACIONES VOCALES

NEUMONIA
•Dolor pleurítico.
•Fiebre, hiporexia,
disnea, astenia,
expectoración,
hemoptisis taquicardia,
escalofríos y sudoración.
•fatiga, cefalea, mialgias
y Artralgias.
PALPACION: Piel
caliente, Dolor en
comprensión,
Expansión torácica
Vibraciones vocales.
PERCUSIÓN: Matidez
AUSCULTACION:
Crepitos
Elevada prevalencia de
arritmias cardiacas después
de una neumonía
Broncograma aéreo
Signo de la silueta
Cavitaciones
edema pulmonar,
cardiomegalia,
congestión vascular
o insuficiencia
cardíaca congestiva
aumento
de las
enzimas
cardíacas
(CPK-MB).
NO GASTROINTESTINAL
CARACTERISTICAS DEL
DOLOR
ENZIMAS
CARDIACAS
ANTECEDENTES

MUSCULO-ESQUELETICO
COSTOCONDRITIS
CARACTERISTICAS DEL
DOLOR
ENZIMAS
CARDIACAS
DOLOROSO, PUNZANTE
UNILATERAL, LA
INSPIRACION EXACERBA
EL DOLOR, SE INICIA O
AUMENTA CON LA
DIGITOPRESION
LA PALPACION
ESTERNAL Y LA
MOVILIDAD DEL
MIEMBRO SUPERIOR
AUMENTA EL DOLOR,
PUEDE HABER EDEMA
EL EKG AL IGUAL QUE LA ENZIMAS CARDIACAS NO SUELE ESTAR ALTERADO
EN NINGUNA DE LAS PATOLOGIAS MENCIONADAS.
EL RX TORAX NO ESTA INDICADO SI LA EXPLORACION CARDIOVASCULAR Y
RESPIRATORIA ES NORMAL
TRAUMATISMOS
O
LESIONES
DOLOR SORDO
DOLOR A LA
PALPACION, ERITEMA,
EDEMA O HEMATOMA
Domínguez-Moreno R1 , Bahena-López E1 , Neach-De la Vega D1 , VenegasRomán A1 , Cerda-Contreras E4 , López-Ponce
A2 , Sánchez-Zavala. Abordaje del dolor toracico. Med Int Méx. 2016 July;32(4):461-474

DERMATOLOGICO
HERPES
ZOSTER
CARACTERISTICAS DEL
DOLOR
ENZIMAS
CARDIACAS
DOLOR URENTE,
Unilateral,
hemicinturón, dolor
Punzante, lancinante,
quemazón
DOLOR A LA
PALPACION, APARICION
DE AMPOLLAS.
PUEDE PRESENTARSE DURANTE UNA FRACTURA COSTAL, ARRITMIAS O
BLOQUEOS FASCICULARES TRANSITORIOS.

MUSCULO-ESQUELETICO
EMOCIONALES Y PSIQUIATRICOS
CARACTERISTICAS DEL
DOLOR
ENZIMAS
CARDIACAS
ABORDAJE DEL
PACIENTE
Dolor torácico esternal
asociado con mareo o
lipotimia, sensación
inminente de muerte o
asfixia, en algunas
veces hay nauseas,
vómitos
Arritmias o diaforesis,
se detecta con
frecuencia ansiedad o
depresión, puede ser
de localización
variables
(retroesternal)

Dentro de las causas de dolor
torácico podemos encontrar las
siguientes:
• Tabaquismo
• Patologías de la columna
vertebral
• Causas mamarias
• Tumores torácicos
Nicotina.- Desencadena la liberación de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que ocasionan
daño a la pared interna de las arterias (endotelio), sube el tono coronario con espasmo, produce
alteración de la coagulación.
Monóxido de carbono.- Disminuye el aporte de oxígeno al miocardio, aumenta el colesterol y la
agregabilidad plaquetaria (su capacidad de unirse y formar coágulos).
el origen del dolor torácico referido puede estar en alteraciones a varios niveles: discos
intervertebrales, articulaciones interapofisarias, raíces nerviosas (radiculopatía
cervical), ligamentos y músculos cervicales. Las hernias discales cervicales pueden
comprimir las raíces C5 a T1, que dan lugar a los nervios pectorales lateral y medial,
que inervan a los músculos pectorales y la fascia. La clínica es un dolor referido a estos
músculos, brazo y hombro, que se agrava con los movimientos del cuello y la tos.
El desgarro de un músculo del tórax, por ejemplo, puede causar dolor en tu pared
torácica o en la caja torácica que se expande (irradia) hasta la mama.
Otras causas
Hormonas reproductivas./Estructura de las mamas. /Desequilibrio de los ácidos
grasos. /Toma de medicamentos. /Tamaño de los senos./Cirugía de mamas.
Los tumores benignos más comunes de la pared torácica son
• Osteocondroma (benigno)(óseo y cartílago)
• Condroma (benigno)(cartílago)
• Condrosarcoma (maligno)

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL E
INGRESO HOSPITALARIO
El dolor torácico no traumático debe ingresarse
o derivarse al hospital en las siguientes
situaciones:
– Siempre que exista hipoxemia persistente, signos de
insuficiencia cardíaca o shock.
– Dolor de causa cardiovascular.
– Neumotórax o neumomediastino.
– Sospecha de tromboembolismo pulmonar.
En el dolor torácico de origen traumático generalmente no
será necesario el ingreso (lesión musculoesquelética leve,
fractura costal aislada, dolor con componente psicógeno),
pero estará indicado en las siguientes situaciones:
– Cualquier causa pulmonar o cardiovascular.
– Fracturas múltiples.

ISQUEMICAS
ANGINA
ESTABLE
CARACTERISTICAS DEL DOLOR EXAMEN FISICO EKG RX DE TORAX
ENZIMAS
CARDIACAS
•Molestia en tórax
•(sensación de pesantez,
opresión, compresión,
asfixia o sofocación y rara
vez como dolor franco)
•Al pedir la ubicación se
tocara el esternón, algunas
veces con el púño, para
referirse a que es opresivo,
central y subesternal (signo
de levine).
•Casi siempre es de
naturaleza creciente-
decreciente, duración de 2 a
5 min, e irradia alguno de
los hombros y ambos
brazos.
•No se irradia a los músculos
trapecios.
•Casi siempre desaparece
con el reposo entre 1-5 min
•Las exp. Física suelen ser
normales
•en los periodos
asintomáticos.
•Se debe buscar signos de
enfermedad
ateroescleróticos en otros
sitios, como:
•aneurisma en aorta
abdominal
•soplos en arteria carótida
•disminución de los pulsos
arteriales en las
extremidades pélvicas
•Buscar xantelasmas,
xantomas, signos de anemia,
problemas tiroideos y
manchas de nicotina en
dedos por tabaquismo
•Auscultación de 3 o 4 ruido
cardiaco
En un 50%
normal, pero
algunas veces
aparecen signos
de infarto antiguo
de miocardio.
Anormalidades de
la repolarizacion,
cambios en el
segmento ST y la
onda T,
hipertrofia
ventricular
izquierda y
alteraciones de la
conducción
intraventricular
del ritmo cardiaco
Es importante la
radiografia de
torax, ya que
puede demostrar
las
consecuencias
de la cardiopatía
isquémica, es
decir, aumento
de tamaño del
corazón,
aneurisma
ventricular o
signos de
insuficiencia
cardiaca. Estos
signos apoyan el
diagnostico de
enfermedad
coronaria.
CK total,
CK-
MB(activid
ad), CK-
MB
(masa),
Mioglobin
a,
Troponinas
Explicar al paciente lo
concerniente al
episodio anginoso,
mantenerlo con una
actitud
tranquilizadora,
identificar y tratar los
factores agravantes,
adaptación de la
actividad, tratar los
factores de riesgo, si
cursa con dislipidemia
enfocarlo, aplicar un
plan de tratamiento
farmacológico
nitroglicerina y
nitratos, antagonistas
del calcio,
betabloqueante,
antiplaquetarios.
49

•ANGINA
INESTABLE
•SÍNDROME
ISQUÉMICO
CORONARIO
AGUDO
SIN
ELEVACION
DEL
ST
CARACTERISTICAS DEL DOLOR EXAMEN FISICO EKG RX DE TORAX
ENZIMAS
CARDIACAS
Durante el reposo
Dura más de 10m
Es intensa
Inicio reciente
intensificación constante
Opresiva, profunda
Ubicación retroesternal o a veces en
epigastrio
Irradia a
cuello, mandíbula, hombro
Acompañado de nauseas o vómitos
Puede no revelar
alteraciones
patológicas
Diaforesis, piel fría
y pálida,
taquicardia sinusal
3 o 4 ruido cardiaco
Estertores en bases
pulmonares
A veces hipotensión
Depresión del
segmento ST
Inversión de la onda
T
Para cuantificar
congestión o
edema pulmonar
Apoyo de Dx
diferencial
Elevación de la
troponina T o I,
CPK-MB,
Creatina cinasa
Reposo absoluto con vigilancia
ECG
Valoración del ritmo cardiaco
Tratamiento farmacológico con
antiisquemicos y
antitromboticos
SÍNDROME
ISQUÉMICO
CORONARIO
AGUDO
CON
ELEVACION
DEL
ST
Dolor profundo y visceral
Semejante a la angina de pecho, pero
es más intensa y duradera
Aparece en la zona central del tórax,
en el epigastrio o en ambas
A veces se irradia a los brazos
Puede acompañarse de astenia,
adinamia, diaforesis, nauseas,
vómitos, ansiedad
Puede aparecer en reposo o el
ejercicio (el cual no se desaparece si
se interrumpe el ejercicio)
Palidez
Diaforesis
Frialdad en
extremidades
Elevación del ST en
al menos dos
derivaciones
contiguas
Ondas T
hiperagudas
(picudas, anchas,
asimétricas)
Ondas Q
patológicas
Para cuantificar
congestión o
edema pulmonar
Apoyo de Dx
diferencial
Elevaciones de la
troponina T, I, no
CKMB
Control del dolor retroesternal
(Nitroglicerina sublingual,
morfina, Bloqueadores B
adrenérgicos)
Identificación de los pacientes
que son elegibles para
revascularización urgente
Uso de aspirina (primero 160-
365mg, luego 75-162mg)
Oxigeno si el paciente presenta
hipoxemia (mascarilla 2-
4L/min)

NO ISQUEMICAS
PERICARDITIS
CARACTERISTICA
S DEL DOLOR
ENZIMAS
CARDIACAS
-Dolor Torácico
de instauración
rápida y aumenta
con inspiración,
movimientos
torácicos, el
decúbito y la tos.
• Disnea
• Fiebre
• Tos
• Astenia
•Taquicardia, frote pericardico
•Hepatomegalia,
Ingurgitación yugular, Ascitis.
•Roce pericárdico (Tono
elevado, rasposo y áspero)
•Ruidos cardiacos
disminuidos
Estadio 1:Elevación cóncava del
segmento ST en casi todas las
derivaciones (Excepto V1 y AVR).
Estadio 2: Normalización de
segmentos ST y aplanamiento
generalizado de onda T.
Estadio 3: Inversión de la onda T en la
mayoría de las derivaciones, sin
aparición de ondas Q
Estadio 4: Normalización de ondas T y
retornar el EKG normal.
El corazón es
normal en las
pericarditis sin
derrame o con
derrame ligero.
Cuando se produce
derrame en
cantidad > 250 ml,
aparece
cardiomegalia
Las enzimas
cardiacas(CP
K ,
Troponina)
suelen
elevarse, lo
que indica
un
compromiso
del músculo
cardiaco.
guardar reposo en cama
o butaca mientras
persistan los síntomas
inflamatorios (dolor
pericardítico y fiebre).
El fármaco de primera
elección es la aspirina. La
dosis inicial es de 500 o
1.000 mg/6 h y debe
mantenerse mientras
persistan el dolor y la
fiebre
MIOCARDITIS
El dolor
precordial agudo,
pericardítico, o
pseudo-
isquémico.
Palpitaciones
Sincope
Disnea de nueva aparición
(días hasta 3 meses) de
reposo o en ejercicio o el
empeoramiento de disnea
previa, y/o fatiga, con o sin
signos de insuficiencia
cardíaca.
EKG cambios de ST/T (elevación del ST
o infra desnivel de ST, inversión de la
onda T), retraso de la conducción
intraventricular (ensanchamiento del
complejo QRS), ondas Q anormales,
Taquicardia Supraventricular.
•Cardiomegalia
•Edema Pulmonar
Elevación de
Troponina T
o I. 1) tratar la causa
subyacente (p. Ej., Usar
antibióticos específicos
para la infección
bacteriana).
51

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