dilemas eticos

1. DILEMAS ETICOS
P R O F . D R A . M I R I A M R I V E R O S R Í O S

2.  Un dilema ético es una narración breve, a modo de
historia en que se plantea una situación posible en el
ámbito de la realidad pero conflictiva a nivel moral,
se solicita de los oyentes o bien una solución
razonada del conflicto o un análisis de la solución.

3. Definición dilema ético
 "dificultad en la toma de decisiones frente a un
paciente, en cuya resolución es necesario referirse a
valores o principios que especifiquen lo que debe ser
hecho en oposición a lo que simplemente puede ser
hecho o frecuentemente se hace".
 Archives of Internal Medicine (1981; 141: 1063,1064), Bernard Lo

4. ¿Qué criterios solemos utilizar para
evaluar la calidad ética de una acción?

5. Elementos que determinan la moralidad
de un acto
 Un primer dato que se nos revela al reflexionar sobre
nuestra experiencia moral es la existencia de una
diferencia esencial entre un acto físico y un acto
moral.
 Una intuición básica nos dice que para valorar
moralmente una acción no basta con describir el acto
externo (físico) realizado por una persona.

6.  un observador externo no podría pronunciarse con
propiedad acerca del valor moral de mi acción. Este
podría corresponder, por ejemplo, a un acto de caridad,
al pago de una deuda o a un acto de soborno.
 Resulta claro, entonces, que para determinar el tipo o
especie de acto moral al que corresponde un acto físico,
necesitamos contar con alguna información adicional.

7. ELEMENTOS QUE DETERMINAN
LA MORALIDAD DE UN ACTO

8. 1. Objeto del acto moral. INTENCION
Respuesta a la pregunta: ¿qué estás haciendo?
No designa el "objeto neutral" del acto físico, sino el contenido de la voluntad del
agente.
Corresponde a la intencionalidad del acto.
Tradicionalmente denominado "fin próximo del acto" o finis proximus operis.

9. 1. Circunstancias.
Designa las determinaciones concretas de una acción:
Tiempo
Lugar
Modo

10. 1. Fin del acto moral. RESULTADO
Respuesta a la pregunta: ¿para qué o por qué lo haces?
Designa aquello en vista de lo cual el acto es realizado.
Corresponde a la intención del agente.
Tradicionalmente denominado "fin del que obra" o finis operandi.

11. SEDACIÓN
PALIATIVA
EUTANASIA
INTENCIÓN Aliviar el sufrimiento
refractario
Provocar la muerte
para liberar del
sufrimiento
PROCESO Prescripción de
fármacos ajustados a
la respuesta del
paciente
Prescripción de
fármacos a dosis
letales que garanticen
una muerte rápida
RESULTADO Alivio del sufrimiento Muerte

12. Definición de problema ético-clínico y
modelo de análisis
 La complejidad de la medicina moderna hace que la toma
de decisiones clínicas no siempre sea fácil.
 Es así como, además de las dudas netamente técnicas, en
ocasiones pueden surgir dudas éticas, como por ejemplo:
 cuando no queda claro si las cargas (físicas, psicológicas,
espirituales o económicas) impuestas por determinado
tratamiento, son o no proporcionadas a los resultados
esperados, cuando se plantean conflictos de valores, cuando
el paciente no tiene la capacidad de participar en la toma de
decisiones o se tienen dudas de ello, etcétera

13.  Principios básicos que priman en la toma de
decisiones por orden de importancia
 1 No maleficencia
 2. Justicia
 3. Autonomía
 4. Beneficencia

14.  Se analiza el Caso de la paciente R….. de 5 años de edad, sexo femenino
procedente de San Pedro, conocida del servicio en su día 84 en internación
general, día 31 en su segundo ingreso a sala de infectologia, posterior a último
ingreso a la UCIP (25/02 al 01/03) y con los diagnósticos de
 Infección asociada a cuidados de la salud de foco pulmonar a E. coli BLEE y
Pseudomona aeruginosa
 Anemia moderada
 Desnutrición calórico-proteica crónica
 Esquincencefalia, Licencefalia, Agenesia de cuerpo calloso
 Lesión coriorretiniana peripapilar
 Epilepsia secundaria
 Retraso del desarrollo psicomotor
 Crisis asmática superada
 COVID-19 superado (Ag para SARSCOV2 positivo el 17/01/22)
 Infección del tracto urinario a Cándida sp. superado
 Estado de gastrostomía con colocación de botón el 14/03
 Estado de traqueostomía (29/01)

15. DILEMAS ETICOS
 Dilema ético presentado:
 Paciente con Afectación neurológica severa, no
progresiva, que derivan en
 Vulnerabilidad y complicaciones que pueden causar
la muerte prematura, sin posibilidades de curación
ni de evolución neurológica, dependiente absoluta
del cuidador con varios cuidados y soportes básicos
como ser traqueostomía, gastrostomía.
 Pregunta ética: Hasta donde llegar si se
descompensa? Es candidata a medidas
extraordinarias?

16.  Conocimiento del caso
 Se analiza el Caso de la Pcte L , 55 años
 Fecha de Ingreso a UTI: 09/04/2022
 Diagnósticos:
 Estado comatoso persistente
 Po tardía craniectomía descompresiva derecha + colocación
de DVE + clipado aneurismático
 HSA Fisher IV
 Síndrome post PCR
 Ventriculitis a Streptococcus S
 Bacteriemia a Acinetobacter Iwoffi
 Traqueostomizada

17.  Ingresa al servicio de Urgencias hemodinámicamente estable, eupneica,
Glasgow 15, se realiza TAC de cráneo 08/04/2022 se constata Fisher IV, por lo
cual se realiza ANGIOTAC Contrastada de vasos cerebrales en donde se
constata Aneurisma de la Comunicante posterior derecha, evaluado por
Neurocirugía que indican clipado aneurismático en fase aguda.
 Ingresa a UTI en su post quirúrgico inmediato craniectomía descompresiva
derecha + Colocación de DVE + Clipado de Aneurisma CPD para monitoreo
hemodinámico y neurológico.
 Evolución: Neurológico: Al ingreso bajo sedación que se suspende a las 48 hs,
reactiva a estímulos, se realiza TAC de cráneo de control en donde se constata
imagen bifrontal compatible con vasoespasmo severo; en su 7 DDI durante el
traslado para realizarse tomografía presenta PCR de 5 minutos, en su DDI 18
presenta convulsión tónico clónica con cambios pupilares y desviación de la
mirada, se realiza EEG que informa patrón de ondas Alfa, TAC de cráneo con
vasoespasmo importante Glasgow 5/15. Actualmente en su DDI 34 bajo
sedoanalgesia con dexmedetomidina, Glasgow 5/15 (O2 V1 M2), respiración de
Biot con desadaptación al respirador

18.  Dilema ético presentado:
 Paciente con Afectación neurológica severa debido a
HSA, vasoespamo post operatorios y lesiones
compatibles con hipoxia y anoxia cerebral difusa (no
se encuentra en muerte encefálica pues presenta
reflejos de tronco y respiración espontanea, tolera
periodos cortos sin ARM) , en estado comatoso
persistente sin pronostico neurológico de
recuperación posible, en ARM en via de destete y
varios cuadros infecciosos intercurrentes
 Pregunta ética: Tiene indicación de limitación del
esfuerzo terapéutico?

19.  Conocimiento del caso
 Se analiza el Caso de la paciente A 31 años con diagnóstico de:
 Leucemia Linfocitica Aguda CD20+ (En fase de consolidación)
 Síndrome confusional agudo de etiología a determinar
 Síndrome febril agudo
 Neutropenia febril
 Gestación de 6 semanas
 Paciente con diagnóstico hematológico inicial en marzo del 2022, realizando
terapia de inducción con éxito y en abril inicia terapia de consolidación
recibiendo medicación intratecal, el 15 de mayo presenta pico febril, delirium
por lo cual es ingresada en la urgencia iniciando esquema de antibioticoterapia
en el contexto de una neutropenia febril con ceftriaxona, rotando
posteriormente a Piperacilina tazobactam, Vancomicina y Aziclovir a dosis
meningeas, debido a síntoma de cefalea y lesiones oculares, está en estudio
para confirmar meningitis viral, vs TB, en esta internación se confirma
gestación de 6 semanas, no se observa embrión y presenta
desprendimiento corial.

20.  Pregunta ética: qué medidas tomar en cuanto al
tratamiento hematológico e infeccioso para la
paciente teniendo en cuenta el poder teratogenico
para el feto?
 Como proceder en el caso la paciente solicite el
aborto?

21. MÉTODO DE ANALISIS ETICO-
CLINICO

22. Método de análisis-Taboada P.
ETAPAS DEL ANALISIS ETICO-CLINICO
 Identificación y descripción del (los) problema(s)
ético-clínico(s).
 Descripción operacional.
 Referencia a nociones básicas de Etica Clínica involucradas
(ejemplo: enfermo terminal, competencia, etcétera)
 Identificación de objeto, fin y circunstancias del (los) acto (s).
 Referencia a principios de Etica Clínica involucrados.
 Principio de no-maleficiencia
 Principio de beneficencia
 Principio de autonomía.
 Principio de confidencialidad.
 Principio de justicia.

23.  Análisis de la información clínica éticamente
relevante.
 Certeza del (los) diagnóstico(s).
 Pronóstico de sobrevida.
 Competencia del paciente.
 Red de apoyo social.

24.  Evaluación de alternativas de acción y sus resultados.
 Beneficios y riesgos de las alternativas:
 Morbilidad.
 Mortalidad.
 Costos: físicos, psicológicos, económicos y espirituales.
 Resolución del problema.
 ¿Quién debe decidir?
 ¿Qué aspecto de la decisión cae directamente bajo la
responsabilidad médica?
 Competencia o capacidad del paciente y/o sus
familiares para participar activamente en el proceso de
toma de decisiones

25.  Implementación práctica de la solución.
 ¿Quién?
 ¿Cuándo?
 Como?

26. METODOLOGÍA DEL ANÁLISIS ÉTICO-
CLÍNICO (Diego Gracia)
1.- ANALIZAR DETENIDAMENTE TODOS
LOS POSIBLES PROBLEMAS DEL
CASO:
problemas de salud física o psíquica
(diagnósticos, tratamiento, cuidados
necesarios a corto, mediano y largo
plazo, pronóstico, calidad objetiva de
vida...)
problemas psicológicos o emocionales
(capacidad y competencia de los
participantes en la toma de decisiones)
problemas en la relación médico paciente
(información al paciente en calidad y
cantidad) preferencias del paciente;
confidencialidad, participación de los
familiares y amigos; participación de los
profesionales de la salud involucrados)
problemas socio-económicos ( recursos,
estructura familiar, nivel cultural;
recursos del hospital) problemas legales
reales o potenciales
TABLA 2
ETAPAS DEL ANÁLISIS ÉTICO-
CLÍNICO. Dra. Taboada
1.Identificación y descripción del (los)
problema(s) ético-clínico(s).
Descripción operacional.
Referencia a nociones básicas
de Etica Clínica involucradas
(ejemplo: enfermo terminal,
competencia, etcétera)
Identificación de objeto, fin y
circunstancias del acto.

27. 2.- TRATAR DE IDENTIFICAR LOS
PROBLEMAS ETICOS. DEFINIR
CADA UNO POR SEPARADO.
SEÑALAR SI HAY UNA RELACIÓN
DE DEPENDENCIA ENTRE
ELLOS. SEÑALAR SI HAY
CONFLICTOS DE INTERESES
ENTRE LOS DISTINTOS
PROBLEMAS ETICOS.
3.-ESTABLECER UNA LISTA DE
TODOS LOS PRINCIPIOS ETICOS
IMPLICADOS. SI HAY CONFLICTO
ENTRE ELLOS. PRINCIPIOS
PRIMA FACIE.
EVALAR COMO ESTAN IMPLICADOS
CADA UNO DE LOS PRINCIPIOS
EN CADA POSIBLE CURSO DE
ACCIÓN.
ANALIZAR CUÁLES ESTAN
CLARAMENTE RESPETADOS Y
CUÁLES ESTÁN POTENCIAL O
REALMENTE AMENAZADOS
TABLA 2
ETAPAS DEL ANÁLISIS ÉTICO-
CLÍNICO. Dra. Taboada
2. Referencia a principios de Ética
Clínica involucrados.
 Principio de no-maleficencia
 Principio de beneficencia
 Principio de autonomía.
 Principio de confidencialidad.
 Principio de justicia.
3. Análisis de la información clínica
éticamente relevante.
 Certeza del diagnóstico.
 Pronóstico de sobrevida.
 Competencia del paciente.
 Red de apoyo social.

28. 4.- ESTABLECER UNA LISTA DE
TODOS LOS CURSOS
POSIBLES DE ACCIÓN PARA
RESOLVER LOS PROBLEMAS.
5.- JUSTIFICACIÓN DEL CURSO
DE ACCIÓN SELECCIONADO
Revisar todas las consecuencias de
cada curso de acción posible y
distinguir si son subjetivas u
objetivas
TABLA 2
ETAPAS DEL ANÁLISIS ÉTICO-
CLÍNICO. Dra. Taboada
4. Evaluación de alternativas de acción y
sus resultados.
 Beneficios y riesgos de las
alternativas:
 Morbilidad.
 Mortalidad.
 Costos: físicos, psicológicos,
económicos y espirituales.
5. Resolución del problema.
 ¿Quién debe decidir?
 ¿Qué aspecto de la decisión cae
directamente bajo la responsabilidad
médica?
 Competencia o capacidad del
paciente y/o sus familiares para
participar activamente en el proceso
de toma de decisiones.

29. 6.- CONTRASTAR CADA UNA DE LAS
SOLUCIONES PROPUESTAS
POSIBLES CON EL SISTEMA DE
REFERENCIA
Aquella que respete mejor el sistema
de referencia será la más aceptable
racionalmente.
Si la posible solución respeta el nivel
de los principios será además la
más buena y la más correcta.
Si la posible solución no respeta el
nivel de los principios en función de
las consecuencias, se habrá
escogido el mal menor y ello
constituirá una excepción, pero es
su obligación justificarla detallada y
convincentemente.
7.- TOMAR LA DECISIÓN FINAL
6. TABLA 2
ETAPAS DEL ANÁLISIS ÉTICO-
CLÍNICO. Dra. Taboada
6. Implementación práctica de la solución.
 ¿Quién?
 ¿Cuándo?
 ¿Cómo?

31. Bibliografia