Protocolo de Londres aplicado a evento por error de dispensación de medicamento controlado.

1. ANA MILENA JAIMES QUINTERO
YANETH DELIA MUÑOZ NEIRA
YULIED APARICIO SEPULVEDA
NATALIA GARCIA GOMES
PROTOCOLO DE LONDRES
MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL

2. ANALISIS DE EVENTO ADVERSO
CASO
• REPORTE INCIDENTE CLINICO : Historia clínica completa,
entrevista con los involucrados, protocolo y
procedimiento relacionados con el incidente
DOCUMENTOS RECIBIDOS
• Auxiliar de farmacia entrega por error Alprazolam 0,5
mg tableta. Para paciente que tenía prescrito
Alprazolam 0,25 mg; cuando el auxiliar se da cuenta y
habla con el jefe encargado, esté ubica al usuario para
realizar la corrección pero el medicamento ya a sido
administrado. El paciente no sufre daño aparente.
CRONOLOGIA DE LOS HECHOS

3. ABORDAJE CON PROTOCOLODE LONDRES

5. ANALISIS
El abordaje del presente caso se limita a realizar un análisis
retrospectivo de los hechos, utilizando los documentos
recibidos, permitiéndonos emitir las siguientes CONCLUSIONES:
un aumento en la dosificación del paciente pero la cual se
encontraba dentro de los rangos terapéuticos y no cerca de los
márgenes tóxicos de este, se detectó posibles efectos de
potencializacion como somnolencia. Se realiza seguimiento del
paciente verificando su estado posterior al consumo de esta
dosis aumentada.
REGISTROS: hoja de perfil farmacoterapéutico
ACCESO: restringido
OPORTUNIDAD: mejora continua en procesos de dispensación
del servicio farmacéutico
CONSIDERACIONES CLINICAS:

6. BIBLIOGRAFIA
• Red Argentina de Seguridad de los medicamentos. El blog de la
AAFH. Protocolo de Londres. [Internet]. Argentina: [actualizado
09/06/2013; citado 12/11/2015] disponible en:
https://elblogdelaaafh.wordpress.com/2013/06/09/protocolo-de-
londres/
• Ministerio de salud. Protocolo de Londres. [Internet]. Bogotá: [citado
12/11/2015] disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/D
E/CA/PROTOCOLO_DE_LONDRES_INCIDENTES%20CLINICOS.pdf