El uso de sedantes en pediatría para procedimientos

1. CASO CLÍNICO

2. ANAMNESIS:
●EDAD: 5 Años.
●SEXO: Masculino.
●ESTADO CIVIL: Soltero.
●RAZA: Mestizo.
●NIVEL ESCOLARIDAD: Ninguna.
●FUENTE DE LA HISTORIA: Madre.
●FECHA DE INGRESO: 11/10/2022.

3. MOTIVO DE CONSULTA:
● ALZA TÉRMICA
● TOS.
● DIFICULTAD RESPIRATORIA
● EDEMA

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Ian acude en compañía de madre por presentar
cuadro clínico caracterizado por alza térmica no
cuantificada, tos productiva cianozante, emetizante,
que se exacerba por la noches, que progresa a
dificultad respiratoria u edema facial por lo que
acude.

5. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PRENATALES:
▪ Esquema de vacunación completo. Dos vacunas de covid (última en 06/22)
▪ Nace por parto vaginal valorado en 39 semanas gestacionales, externado a las
48 horas.
ANTECEDENTES NATALES:
▪ No Refiere.
ANTECEDENTES POSTNATALES:
▪ No Refiere.

6. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
- Abuela paterna: Hipertensión Arterial
- Abuela materna: Hipertiroidismo
- ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
- Ninguno.
ALERGIAS:Niega alergia alimentos y medicamentos.
CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS:
● Amoxicilina 250mg/5ml 6ml via oral cada 8h por 3 días
● Loratadina 5ml via oral cada 8h por 1 día
● Vitamina C 1 tableta cada día por 3 días

7. ANTROPOMETRIA:
▪Talla: 107 cm.
▪Peso: 17.6 Kg.
▪Superficie Corporal: 0.72.
▪Índice de Masa Corporal:
15.37
SIGNOS VITALES:
T°: 38.4°C.
FC: 130. (P50-90)
TA: 100/63. (P50-P90)
FR: 40 (P50-90)
SATO2: 96%.
FIO2: 21%.
GLASGOW: 15/15.
LLENADO CAPILAR: 3s.

8. EXAMEN FISICO:
● CONDICIONES GENERALES
● Aspecto General: Regular
● Color de la Piel: Pálido
● Estado de Hidratación: Deshidratado grado 1
● Estado de Conciencia: Alerta
● Estado de Dolor: Sin dolor
● Condición al Llegar: Conciente

9. EXAMEN FÍSICO POR REGIONES
● PIEL - FANERAS : Anormal. Pálido
● CABEZA : Edema facial
● OJOS : Edema en párpados
● OÍDOS : Normal
● NARIZ : Normal
● BOCA : Normal
● ORO FARINGE : Normal
● CUELLO : Normal
● AXILAS - MAMAS : Normal
● TÓRAX : Anormal. Taquipnea, retracciones subcostales,
estertores crepitantes bilaterales en ambas bases pulmonares
● ABDOMEN : Normal
● COLUMNA VERTEBRAL : Normal
● INGLE- PERINÉ : Normal
● GENITALES : Normal
● MIEMBROS SUPERIOR. : Normal
● MIEMBROS INFERIOR. : Normal
EXAMEN FISICO:

10. ●DIFICULTAD RESPIRATORIA SECUNDARIA A NEUMONÍA DE LA
COMUNIDAD
●SCORE WOOD DOWNES 4: retracciones subcostales (1), FR 40 (1), FC
130(1) y entrada de aire regular
●PEWS 4
●GLICEMIA 86MG/DL
●INGRESO AL ÁREA DE OBSERVACIÓN

11. EXAMENES COMPLEMETARIOS:
EXAMEN COMPLEMENTARIO: VALOR:
BIOMETRIA:
LEUCOCITOS: 10.320
HB: 9,6 mg/dl
HTO: 28.8%
NEUTROFILOS: 61%
LINFOCITOS: 22,2%
PLAQUETAS: 319.000
ELECTROLITOS: NA: 136
K: 4. 21
CL: 101
Calcio 9.7
FUNCION RENAL: UREA: 23
CREATININA: 0.16

12. EXAMEN COMPLEMENTARIO: VALOR:
REACTANTES DE FASE AGUDA
PROCALCITONINA 0.06 NG/DL
PCR 0.42 MG/DL
METABOLICO GLUCOSA 86 MG/DL
ACIDO URICO 2.2 MG/DL
INVESTIGACION MICROBIOLOGICA VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL NO DETECTADO
ANTÍGENO SARS COV 2: NEGATIVO
HEMOCULTIVOS : SIN CRECIMIENTOS BACTERIANOS

13. EXAMENES COMPLEMETARIOS:
Rx tórax
Fecha de realización : 11 DE OCTUBRE 2022
● MASA MEDIASTINAL DERECHA

14. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1. DIFICULTAD RESPIRATORIA SECUNDARIA A
NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD
2. MASA TORÁCICA EN ESTUDIO

15. MANEJO INICIAL:
1. Medidas generales
● Control de signos vitales
● Balance hídrico
● Cuidados de enfermería
2. Respiratorio
● Oxigeno por cánula nasal 2 litros
3. Digestivo
● Dieta para la edad
4.Hemodinámico
● Solución mixta 1000ml + cloruro de potasio
10ml pasar IV a flujo basal
5. Infeccioso
•Pendiente
6. Plan
•Solicitar LDH, CMV, EBV
•Ic Hematología + FSP
•Tomografía simple y contrastada
de tórax

16. 11/12/2022: EVENTO DURANTE TC DE TÓRAX
NOTA DE ANESTESIOLOGÍA:
▪ Paciente procedente de emergencia que es
trasladado para realización de
angiotomografía de tórax, al momento de
inducción anestésica con sevoflurane
presenta broncoespasmo, por lo que
inmediatamente se procede a hacer
intubación con tubo endotraqueal número
5.5 sin balón, fijado en 20. Se le asiste y se
administra dexametasona, puff stat de
Salbutamol y Bromuro de Ipratropio con lo
que cede broncoespasmo y se decide traerlo
intubado a la emergencia con Saturación de
O2 99% FC 140.

17. 11/12/2022: INGRESO A PROCEDIMIENTOS
ABORDADO COMO:
●Masa torácica en estudio
●Depresión respiratoria secundaria a sedación
A su llegada a urgencias paciente no acoplado a la
ventilación manual , se administran 2 dosis de midazolam
y 1 dosis de fentanyl con lo que se logra acoplar a
paciente, y se realiza recolocación de tubo fijándose en
15cm.

18. MANEJO:
1. Medidas generales
● Control de signos vitales
● Balance hídrico
● Cuidados de enfermería
2. Respiratorio
● Ventilación asistida por tubo endotraqueal y
bolsa de ambú
3. Digestivo
● Ayuno con sonda nasogástrica abierta
4.Hemodinámico
● Solución mixta 1000ml + cloruro de potasio 10ml
pasar IV a flujo basal
5. Infeccioso
• Pendiente
6. Plan
• Recabar gasometría con ácido láctico
• Eco cardiograma +Ic Cardiología
• Pendiente tomar TC de tórax simple y
contrastada
• Recabar hemocultivos x2 para hongos
y bacterias
• Pase a Cuidados Intensivos Pediátricos

19. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS:
FECHA: INTERVENCIONES:
11 HASTA 25/10/2022 VENTILACIÓN MECANICA
20/10/2022
25/10/2022
EXÉRECIS Y BIOPSIA DE MASA MEDIASTINAL
CATETERISMO CARDIACO
25/10/2022 PARADA CARDIOVASCULAR- DECESO

20. EXAMENES COMPLEMETARIOS:
RMN DE TORAX
Fecha de realización: 13 DE OCTUBRE 2022
● MASA MEDIASTINAL PARACARDIACA DERECHA, CON COMPRESIÓN DE AURÍCULA DERECHA

21. EVOLUCIÓN:
FECHA DE INGRESO: 11/10/2022
Ingreso a Observación: 11/10/2022
Traslado a HLV: 11/10/2022 19h00
Ingreso a Procedimientos: 11/10/2022 20h30
Ingreso UCIP: 11/11/2022
20/10/2022: Cirugía pediátrica realiza Excéresis y biopsia
de masa mediastinal
25/10/2022 Cateterismo cardiovascular
PARADA CARDIOVASCULAR: 25/05/2022
DIAS DE HOSPITALIZACION: 14 DIAS

22. SEDACIÓN Y ANALGESIA
GUARDIA 4

23. Objetivo:
• efectivo control del dolor, ansiedad,
comportamiento y del movimiento
Población diana:
• 0 a 18 años en servicio de urgencias
pediátricas
• Someter a procedimientos
diagnostico-terapeuticos que causen
dolor de cualquier intensidad y/o
miedo.

24. PLAN DE ACTUACION

25. 1.- PREPARACION (evaluar si es apto o no)
REQUISITOS DEL PERSONAL
• Personal suficiente
• Sedación LEVE: (1) Médico o
enfermera
• Sedación MODERADA -
PROFUNDA: (2) Médico +
Enfermera
• Tener conocimiento y
entrenamiento de fármacos,
Identificar y manejar
complicaciones , Experiencia
en canalización y manejo de
VA
REQUISITOS DEL PACIENTE
• Evaluación PRE-anestésica
AMPLE
• Alergias medicamentos
• Medicación (que toma)
• antecedentes Personales
CLASIFICACION DEL ESTADO
FSICO DE LA ASA
• úLtima ingesta
• Eventos adversos previos de
analgesia
• Hipertermia maligna, déficit
de colinesterasa, distrofia
muscular

26. Urgente:
• Ingesta no es contraindicación
• Precauciones
• Fármacos con menor riesgo de
depresión de reflejos protectores
de la VA (KETAMINA)
No urgente:
• 2h 🡪 Líquidos claros
• 4H🡪 lactantes
• 6h 🡪 sólidos no grasos
• 8h 🡪 comidas completas

27. Información paciente y familia
• Tiempo estimado
• Posibles complicaciones
• DOCUEMNTOS NECESARIOS
• Lista de comprobación
• Hoja de registro de
psedoanalgesia
• Cuaderno de medicación
• Consentimiento informado
• Instrucciones de alta
Monitorización
• Preparación previa depende
del grado de sedación que se
quiera
• Sedación Mínima
• Observación y evaluación
intermitente
• Sedación Moderada
• Sat, FC, Monitorización de
la ventilación con fonendos
o visualización del tórax
• Sedación profunda
• + capnografía +FR + PA
c/5min

29. 2.- SEDACION
Controlar la actividad, excitación,
disminuir estado conciencia para
que tolere.
• Va desde sedación mínima hasta
general

30. ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN NO
FARMACOLOGICAS
✔ PRESENCIA DE LOS PADRES
✔ Amamantamiento: simultaneo, la
saciedad favorece el sueño y la
ausencia de movimientos.
✔ Contención física: brazos y piernas
flexionadas y lateral en neonatos.

31. ✔ Distracción: identificar los intereses del
niño, iniciar 3-5 minutos previos al
procedimiento.
✔ Desensibilización: exposición a un
determinado estimulo de forma
repetida. Permitir que el niño se
familiarice con el material de la sala.
✔ El exceso de información
detallada puede también
desencadenar ansiedad.
✔ Respiración diafragmática lenta
y la relajación muscular.
✔ Su lugar favorito o realizando su
actividad favorita.

32. ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
¿De que depende la elección del fármaco?
● Características del paciente
● Entorno hospitalario
● Características del sedante (rapidez del efecto, vía de administración, disponibilidad de
antídoto)
● Tiempo necesario para la realización de la prueba
● Experiencia previa y preferencia del profesional con el uso de sedantes.

33. Fármacos en función del grado de sedación
Mínima
(ansiolisis):
nitroso al
50%.
Moderada:
midazolam,
diazepam
Profunda:
Propofol,
etomidato.
• Disociativa:
ketamina

34. Una vez elegido el fármaco..
✔ Administrar el fármaco en los tiempos indicados.
✔ Efectos del fármaco.
✔ El tiempo dependerá del fármaco administrado y de la vía de administración.
✔ La vía intravenosa el efecto suele conseguirse en 3-5 minutos.
✔ En el caso de no conseguir el efecto deseado, se puede administrar una
segunda dosis que, en general, suele ser la mitad de la dosis de carga y una
tercera a un cuarto de la primera dosis.

35. SEDANTES MÁS FRECUENTES

38. Sedoanalgesia para procedimientos poco
dolorosos
● Control del dolor local que produce el procedimiento.
● Control de la ansiedad
● Control del movimiento. Generalmente el procedimiento está limitado a una
parte del cuerpo por lo que el movimiento ocasional no tiene por qué interferir
con el procedimiento.

39. Estrategias
Principios generales
Recordar y utilizar los métodos no
farmacológicos en estos pacientes.
• Preferible anestésicos tópicos que
locales.
• Intentar usar los fármacos por la
vía menos cruenta posible.
• Usar fármacos con rápido inicio de
acción y menos efectos 2ª.
Situaciones (indicaciones)
• Acceso venoso periférico.
• Punción Port-a-Cath.
• Reparación de heridas menores.
• Sondaje uretral.
• Punción lumbar.
• Drenaje de pequeños abscesos.
• Reducción de parafimosis.
• Reducción de hernia inguinal.
• Artrocentesis.
• Procedimientos dentales.
• Exploración/irrigación ocular.
• Extracción de cuerpos extraños.
• Taponamiento nasal.
• Punción suprapúbica.

40. Fármacos anestésicos tópicos
(preferiblemente por su administración
indolora):
– Piel intacta: crema EMLA (lidocaína 2,5% y
prilocaína 2,5%), cloruro de etilo.
– Herida: gel LAT (lidocaína 4%, adrenalina
0,1% y tetracaína 0,5%), solución TAC
(tetracaína 0,5%, adrenalina 0,05% y cocaína
5,9%), tetracaína, benzocaína, bupivacaína.
– Mucosas: tetracaína gel 0,75mg/kg,
lidocaína en aerosol, lidocaína en gel 2,5%,
benzocaína gel 5%.
Fármacos anestésicos locales
(administración dolorosa):
Lidocaína 0,5 - 1% - 2% con/sin adrenalina,
bupivacaína 0,25%.

41. Para controlar la ansiedad
utilizaremos
• Métodos no
farmacológicos:
Presencia de padres, caricias, distracción,
juegos, sacarosa, succión no nutritiva
• Métodos farmacológicos:
Indicados cuando el uso de la anestesia
tópica/local y las intervenciones no
farmacológicas no son suficientes para
controlar el dolor y/o la ansiedad
Vía incruenta:
– Midazolam: por vía intranasal, transmucosa oral,
inhalada u oral. Preferibles por su comodidad,
efectividad y seguridad.
– Óxido nitroso inhalado.
– Dexmedetomidina: por vía intranasal parece un
fármaco prometedor, pero se requieren más estudios.
– Vía cruenta: midazolam por vía intravenosa o
intramuscular.

44. Sedoanalgesia para
procedimientos muy
dolorosos
Son aquellos que al realizarlos
provocan un dolor normalmente
intenso asociado o no a un alto
nivel de ansiedad
Objetivos
• Conseguir un control efectivo y
seguro del dolor, agitación y
ansiedad.
• Controlar los movimientos del
paciente para realizar el
procedimiento con mayor
seguridad.
• Proporcionar un adecuado grado
de amnesia, minimizando las
respuestas psicológicas
desfavorables, asociadas a
intervenciones médicas dolorosas.

49. Evaluación y Tratamiento de eventos Adversos:
Poco frecuentes, sin embargo se deben de tomar en cuenta en caso que se presenten
R1

50. Eventos Adversos Precoces
Aparecen durante la estancia en urgencias, bien durante el procedimiento o inmediatamente, antes de
que el paciente recupere su estado basal y sea dado de alta.

53. Eventos Adversos Tardíos
Aparecen en el domicilio - Se resuelven de forma espontanea

54. Registro de Procedimiento
Llevar registro de todos los puntos para posteriormente llevar a cabo una evaluación, y en caso de no
cumplirlas hacer “Acciones de mejora”

56. CRITERIOS DE ALTA DE URGENCIAS
ESPERAR 30 MINUTOS TRAS FINALIZAR EL
PROCEDIMIENTO
La vía aérea y su función deben estar conservadas
Constantes vitales normales
Buen nivel de hidratación
Nivel de conciencia normal
SIGNOS DE ALARMA (cianosis, patrón respiratorio anormal, mareo,
somnolencia excesiva y alteraciones del comportamiento).

61. RECURSOS NECESARIOS
Humanos Medicación/fluido
s
Materiales

62. ORGANIZACIÓN Y
FUNCIONAMIENTO
Jefe unidad de urgencias
pediátricas
Jefe de unidad de
enfermería
Enfermera Técnico en
cuidados auxiliares
de enfermería
Farmacéutic
o

63. GRACIAS POR SU ATENCIÓN