ICTUS

1. 4124 Medicine. 2019;12(70):4124-9
Protocolo de diagnóstico y atención del ictus
en urgencias
J. Serena Leal*
Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. España. Instituto de Investigación Biomédica de Girona (IDIBGI).
Girona. España.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Resumen
La atención al ictus en urgencias se inicia antes de la llegada del paciente. La activación de código ictus
y el preaviso al equipo de ictus debe ser parte de la rutina clínica. El tiempo es un aspecto esencial para
conseguir beneficio clínico y, en una primera fase, este debe ser el planteamiento que ha de regir el
manejo diagnóstico del ictus a su llegada al servicio de urgencias. El diagnóstico clínico, sindrómico y
etiopatogénico irán en paralelo a la realización de las pruebas diagnósticas instrumentales necesarias
para conseguir, en el menor tiempo posible, un conocimiento de la situación del paciente, enfocado a la
aplicación del tratamiento más adecuado para cada paciente concreto. Un registro adecuado de tiempos
y resultados guiará la implementación de medidas en el manejo del paciente con ictus.
Abstract
Protocol of diagnosis and management of acute stroke in emergency unit
Patient with acute stroke receives initial treatment before arriving to emergency unit. Clinical routine has
to consist of notification of the stroke unit team about impending arrival of a suspected patient and code
stroke activation. Clinical outcomes depend on time factor, and, in a first phase, it shall rule over
diagnosis management in the emergency unit arrival. In order to achieve the best possible understanding
of the patient status within the shortest possible time, clinical, syndromic and etiopathogenic diagnostics
will be performed simultaneously; thus better treatment will be tailored to each patient. The
implementation of management measures of patient with acute stroke will be guided by adequate time
and outcomes records.
Palabras Clave:
- Código ictus
- Diagnóstico
- Tratamiento
- Urgencias
Keywords:
- Stroke code
- Diagnosis
- Treatment
- Emergencies
circuito de código ictus, método de preaviso, etc., que se tra-
tan en otro artículo de esta unidad temática).
Los objetivos en urgencias son: reducir el tiempo puer-
ta-tratamiento y, por lo tanto, el tiempo desde el inicio del
ictus; reducir el tiempo de estancia de los pacientes en ur-
gencias y el tiempo en urgencias previo a la realización de la
tomografía computarizada (TC) y, por último, reducir el
tiempo hasta el ingreso del paciente en la unidad de ictus
(UI).
El manejo de los pacientes en urgencias supone:
1. Elaboración del protocolo asistencial al ictus en el ser-
vicio de urgencias, con participación de los servicios directa-
mente implicados: Sistema de Emergencias Médicas (SEM/
Diagnóstico clínico y circuito
rápido en urgencias
El diagnóstico clínico será rápido y simultáneo a la indica-
ción y realización de estudios diagnósticos complementarios.
El manejo de los pacientes con ictus debe estar protocoliza-
do, en documento escrito, ya desde su llegada a urgencias
(además del manejo prehospitalario, criterios de activación y
*Correspondencia
Correo electrónico: jserena.girona.ics@gencat.cat

2. Medicine. 2019;12(70):4124-9 4125
PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN DEL ICTUS EN URGENCIAS
En caso de aplicarse tratamiento recanalizador endove-
noso, el tratamiento estará disponible en neurorradiología y
se iniciará en la camilla de exploración radiológica (TC-C),
siempre que no exista contraindicación.
El paciente retorna a urgencias una vez realizado el estu-
dio de neuroimagen, y se continúa con la atención en urgen-
cias, salvo que se indique su traslado a sala de tratamiento
endovascular o UI.
En pacientes no candidatos a terapia recanalizadora, se
desactivará el circuito rápido y se seguirá el circuito habitual
en urgencias.
Durante la fase previa y el traslado para estudio de neu-
roimagen, se valorarán de forma simultánea los siguientes
aspectos clínicos: evaluación neurológica mediante escala
NIHSS; orientación clínica sindrómica inicial; orientación
etiopatogénica inicial y tiempo de realización 5 minutos, en
cualquier caso simultáneamente a la gestión del estudio de
neuroimagen adecuado.
Orientación clínica sindrómica inicial
La exploración neurológica dirigida, realizada previamente
mediante la escala NIHSS, permite evaluar los siguientes
bloques clínicos:
1. Sintomatología motora y/o sensitiva.
2. Semiología cortical hemisférica derecha (extinción
sensitiva, anosognosia, etc.).
3. Semiología cortical hemisférica izquierda (afasia).
4. Hemianopsia homónima/otros síntomas de territorio
vertebrobasilar.
Permiten realizar la clasificación clínica, sindrómica bá-
sica pero orientativa de infarto lacunar (LACI), con los sín-
dromes lacunares clásicos, que nos orientaría a la ausencia de
oclusión de vaso grande (y, por tanto, un paciente que no
sería candidato a tratamiento endovascular, pero sí a trata-
miento endovenoso), con la hipertensión arterial y la diabe-
tes mellitus como factores de riesgo más relevantes en fase
aguda y en prevención secundaria, con buena probabilidad
de recuperación funcional y baja de complicaciones intrahos-
pitalarias, con estudio clínico probablemente completo en
urgencias que no requerirá estudios complejos adicionales.
PACI (Partial anterior circulation infarction) o TACI (Total an-
terior circulation infarction), ambos asociados a oclusión de
mediano o gran vaso, respectivamente, en los que nos plan-
tearemos un tratamiento endovascular primario o de rescate,
en el que hemos de buscar la causa embólica del ictus y tra-
tarla, con un elevado riesgo de recurrencia y deterioro/com-
plicaciones en fase aguda. POCI (Posterior circulation infarc-
tion) con perfil similar a los previos, pero con ventana
terapéutica más prolongada y matices etiológicos y pronósti-
cos de especial riesgo (fig. 1).
Orientación etiopatogénica inicial
En fase aguda, en urgencias, realizaremos una historia clínica
muy dirigida que completaremos con posterioridad. Nos
orientará sobre la causa subyacente del ictus y de aquellos
SAMUR/112/ 061), servicio de neurología-UI, servicio de
urgencias, servicio de neurorradiología.
2. Protocolo de traslado directo puerta de urgencias-neu-
roimagen por los servicios de emergencias médicas en pacientes
candidatos a terapias de recanalización.Aunque no hay acuerdo
sobre el tiempo aceptable transcurrido entre la llegada a urgen-
cias del paciente y el tratamiento recanalizador, 30-35 minutos
(tratamiento endovenosos) o 90 minutos (tratamiento endovas-
cular) son tiempos aceptados, exigentes pero realistas.
Puntos relevantes que debe incluir el protocolo
de actuación
Preaviso realizado por los SEM durante el traslado del pa-
ciente, al neurólogo de guardia, con previsión de tiempo de
llegada a urgencias, hora de inicio de los síntomas (u hora en
que fue visto por última vez asintomático) y medicación re-
levante (especialmente anticoagulantes).
Siempre que sea posible, se facilitará la identificación
prehospitalaria del paciente y se dispondrá de un preconfigu-
rado diagnóstico del ictus que incluiría: neuroimagen multi-
modal (TC o resonancia magnética —RM—); analítica de
código ictus y radiografía de tórax.
A la llegada del paciente a urgencias, los pasos a seguir
son:
1. Ubicación del paciente en box de códigos, en la misma
camilla del SEM.Valoración y preparación básica del pacien-
te por el personal responsable de códigos en urgencias.
2. Valoración ABC como en cualquier enfermo crítico
(vía aérea permeable o asegurada; respiración conservada y
controlada; estado circulatorio estable).
3. Toma de presión arterial.
4. Glicemia capilar.
5. Vía venosa.
6. Extracción de analítica (perfil ictus).
En pacientes candidatos a tratamiento recanalizador, se
procede al traslado inmediato del paciente a la TC/RM, en
la misma camilla de los SEM, realizando la transferencia del
paciente directamente a la mesa de la TC (una vez realizado,
la unidad SEM queda liberada [tiempo máximo llegada-libe-
ración: 15 minutos]).
El neurólogo responsable espera al paciente a su llegada a
urgencias, confirma si es candidato a terapias recanalizadoras
(RANCOM [acrónimo de escala Rankin, que valora la situa-
ción funcional previa del paciente, y comorbilidad], tiempo de
evolución, gravedad del ictus) y acompaña al paciente desde
su llegada a urgencias, coordinando el traslado y manejo del
paciente en todo el proceso, incluido el preaviso a radiología
de la llegada prevista de un paciente con código ictus.
Si el paciente está en tratamiento con acenocumarol o
warfarina se preverá la disponibilidad para realizar una prue-
ba de coagulación-INR (índice internacional normalizado)
en sangre capilar (Coagucheck®
) (urgencias, neurología) para
no demorar la atención en pacientes previamente anticoagu-
lados. No debe esperarse al resultado de la analítica cursada
a la llegada del paciente, excepto si hay sospecha clínica de
coagulopatía u otra contraindicación potencial para el trata-
miento recanalizador.

3. 4126 Medicine. 2019;12(70):4124-9
aspectos más relevantes en el manejo diagnóstico y terapéu-
tico del mismo, tanto en fase aguda (urgencias) como duran-
te el ingreso hospitalario en la UI y prevención secundaria.
La existencia de factores de riesgo vascular clásicos, espe-
cialmente hipertensión y diabetes mellitus, en ausencia de
semiología cortical, nos orientarán a la presencia de un infar-
to lacunar, con lipohialinosis como enfermedad causal subya-
cente con las implicaciones diagnósticas y terapéuticas que
conlleva. La historia de cardiopatía isquémica y/o claudica-
ción intermitente nos alertará sobre una enfermedad atero-
trombótica y la posibilidad de estenosis carotídea, ateroma-
tosis de arco aórtico, etc. como causa etiopatogénica que
tendremos que terminar de confirmar en urgencias, especial-
mente en pacientes con ataque isquémico transitorio/ictus
minor en los que pueda plantearse alta hospitalaria y manejo
ambulatorio en consulta rápida de ictus. Lógicamente, la
presencia de una fibrilación auricular se valorará en urgen-
cias y se planteará la monitorización prolongada en la UI y/o
ambulatoria en perfiles de alto riesgo de fibrilación auricular
oculta (por ejemplo, pacientes de más de 60 años, sin esteno-
sis extra/intracraneal e ictus no lacunar, especialmente con
anomalías no embolígenas en electrocardiograma).
Con estas breves preguntas, que pueden completarse con
posterioridad, ya podremos realizar una orientación etiopa-
togénica durante el traslado del paciente al servicio de neu-
rorradiología1,2
.
1. Ictus cardioembólico.
2. Ictus aterotrombótico (gran vaso).
3. Enfermedad de pequeño vaso.
4. Posible causa infrecuente: especialmente en paciente
joven, sin factores de riesgo vascular, con clínica atípica.
5. Ictus de causa desconocida que nos obligará a profun-
dizar en el diagnóstico etiológico del paciente.
Orientación que confirmaremos o completaremos con el
apoyo de pruebas diagnósticas complementarias que pasa-
mos a resumir (fig. 1)1,3,4
.
Estudios de neuroimagen
El estudio de neuroimagen es prioritario y esencial. Una vez
que se ha confirmado clínicamente que se trata de un ictus,
con una orientación sindrómica (localización topográfica del
ictus) y etiopatogénica de forma simultánea, el paciente debe
Fig. 1. Algoritmo de diagnóstico clínico, incluyendo clasificación etiopatogénica (enfermedad de
pequeño vaso [lacunar], aterotrombótico, cardioembólico)6
y sindrómica (LACI, PACI, TACI, POCI
[OCSP]), incluido mecanismo subyacente de sospecha (embólico frente a trombótico).
DM:diabetesmellitus;HTA:hipertensiónarterial;IAM:infartoagudodemiocardio;LACI:lacunarcerebralinfarction;PACI:partialanteriorcerebralinfarction;POCI:posteriorcerebralinfarction;
TACI: total anterior cerebral infarction.
Síndrome no lacunar
Embolismo
Aterotrombótico
(PACI) (POCI) (LACI)(TACI)
Cardioembólico
Claudicación intermitente
Angor. Hª de IAM
Cardiopatías embolígenas
Síndrome lacunar
DM
HTA
Lipohialinosis
Trombótico
Lacunar
Ictus
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

4. Medicine. 2019;12(70):4124-9 4127
PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN DEL ICTUS EN URGENCIAS
porcentaje de pacientes que puede alcanzar hasta un 25% del
total de ictus. La presencia de lesión isquémica visible en
secuencias FLAIR nos indica que el tiempo de inicio del ic-
tus es superior a 4,5 horas. La ausencia de lesión isquémica
visible en secuencias FLAIR, pero sí en secuencias DWI
(mismatch DWI-FLAIR) implica que el tiempo de evolución
del ictus es inferior a 4,5 horas y podríamos tratarlo con te-
rapias trombolíticas como en pacientes de inicio conocido en
ventana terapéutica (menos de 4-5 horas)7
(fig. 2).
Salvo por este aspecto, tanto la TC multimodal como la
RM multiparamétrica son alternativas perfectamente válidas
para el diagnóstico y tratamiento del ictus en fase aguda y se
utilizan según disponibilidad y preferencias del centro que
atiende al paciente con un ictus.
Situación vascular
El tercer aspecto de evaluación obligada y urgente es cono-
cer la situación vascular intra- y extracraneal a la llegada del
paciente a urgencias. El tratamiento que planteemos en el
paciente dependerá de ello. Habitualmente se utiliza el estu-
dio angio-TC por su rapidez y fiabilidad; aunque, como co-
mentamos, el estudio angio-RM es igualmente válido.
Junto a estas pruebas, el estudio dúplex de troncos su-
praaórticos y transcraneal sigue siendo una opción válida en
caso de no disponer de TC-multimodal/RM multiparamé-
trica o para evaluar la respuesta de las terapias aplicadas y
su monitorización en fase aguda o tras ingreso del paciente
en UI.
Otras pruebas diagnósticas
en el servicio de urgencias
La evaluación diagnóstica del paciente con ictus, a nivel de
urgencias, deberá completarse con un estudio básico de ana-
lítica, siendo aconsejable disponer de un «perfil ictus», de
modo que la extracción analítica realizada a la llegada del
paciente a urgencias sea ya la analítica definitiva, aunque al-
gunos parámetros como lipidograma, hemoglobina glicada,
etc. no se evalúen de manera urgente.
Sí deberán disponerse de manera urgente parámetros bá-
sicos como bioquímica con glucemia, electrolitos, función
renal y hepática; hemograma con recuento, fórmula leucoci-
taria y plaquetas y estudio de coagulación. Como se ha co-
mentado, para evitar demoras, el equipo de ictus debe dispo-
ner de un dispositivo para calcular el INR en sangre capilar
para la evaluación inmediata en pacientes con ictus agudo
anticoagulados.
En pacientes seleccionados, a nivel de urgencias y tras
sospecha clínica, podrá indicarse el estudio de tóxicos, al-
coholemia y prueba del embarazo. La gasometría arterial
se realizará solo si se sospecha hipoxia y la pulsioximetría
capilar no es concluyente. Un electrocardiograma y una
radiografía de tórax deben completar la evaluación en ur-
gencias, habitualmente realizados tras una evaluación clí-
nica y un tratamiento agudo.
ser evaluado mediante técnicas de neurorradiología. La evo-
lución reciente en el tratamiento del ictus isquémico y espe-
cialmente la demostración de la eficacia del tratamiento en-
dovascular nos obligan a plantear qué técnica utilizaremos en
base a las posibilidades terapéuticas que podamos ofrecer.
La hora de inicio, como se ha mencionado, es básica. En
función de ella, necesitaremos obtener información respecto
a: localización y volumen de la lesión; presencia (o no) y vo-
lumen de penumbra isquémica y situación vascular, confir-
mando o excluyendo la existencia de oclusión vascular de
gran vaso.
Abordaremos las técnicas de neuroimagen en base a esta
información necesaria.
Localización y volumen de la lesión
La TC, una técnica actualmente disponible en la mayoría
de los servicios de urgencias, es el primer paso en el examen
neurorradiológico, siempre en el contexto de una TC mul-
timodal que incluya TC basal, TC de perfusión y TC-an-
giografía.
El estudio de TC basal sin contraste es adecuado para
diferenciar entre un origen isquémico, hemorrágico o una
lesión simuladora de ictus (focalidad secundaria a metástasis,
tumores primarios, hematoma subdural, abscesos, etc.) y para
valorar la existencia de signos precoces de infarto. Se reco-
mienda utilizar la escala ASPECT (Alberta Stroke Program
Early CT Score)5
que valora la existencia de signos precoces
de infarto, en forma de borramiento, de forma sistemática y
en 10 áreas concretas (en la dirección http://www.aspectsins-
troke.co puede revisarse, ver ejemplos y realizar diversos ca-
sos clínicos reales). La puntuación variará entre 0 (infarto
completo) y 10 (ausencia de signos precoces), utilizándose
actualmente como criterio para la selección de pacientes can-
didatos a tratamiento endovascular (fig. 2)5
.
Evaluación de penumbra isquémica
La TC basal sin contraste en el ictus será suficiente en pa-
cientes con una hemorragia cerebral y en aquellos en los que
se demuestre un infarto establecido y extenso.
En el resto de pacientes con ictus isquémico, indepen-
dientemente del tiempo de evolución, la TC basal debe se-
guirse de forma inmediata de la realización de secuencias TC
o RM que permitan evaluar la existencia de penumbra isqué-
mica y la situación vascular intracraneal y, a ser posible, ex-
tracraneal6,7
(fig. 2).
Tanto el estudio de RM multiparamétrica como el de TC
multimodal nos permitirán obtener la información que re-
querimos para el manejo del ictus agudo: volumen de infarto
establecido, alteración de la perfusión cerebral, área de pe-
numbra isquémica (diferencia entre déficit de perfusión e
infarto establecido) y situación vascular evaluando la presen-
cia o no de oclusión vascular.
Existe una información que solo puede aportar el estudio
de RM craneal. La secuencia FLAIR en el estudio de RM
permite calcular el tiempo de evolución en pacientes con ic-
tus de inicio desconocido (por ejemplo, ictus al despertar), un

5. 4128 Medicine. 2019;12(70):4124-9
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Tal como recomienda el consenso de la Declaración de Hel-
sinborg (1995, revisado en 2006), todos los pacientes que sufren
un ictus deben ingresar en una UI, ingreso que debe ser lo más
rápido posible (idealmente en menos de 30-60 minutos desde su
llegada a urgencias), entorno en el que se continuará la monito-
rización intensiva tanto clínica como hemodinámica del pacien-
te, aplicando las pautas habituales en una UI y completando la
evaluación diagnóstica que se recoge en las revisiones tanto de
ictus isquémico como hemorrágico de esta misma monografía.
Fig. 2. Propuesta sintética de protocolo de actuación en base al tiempo de evolución desde el
inicio del ictus y criterios utilizados de ensayos clínicos aleatorizados con resultados positivos
(DAWN, DEFUSE-3, Wake-Up Stroke).
i.v.: intravenoso; RM: resonancia magnética; RMN: resonancia magnética nuclear; TC: tomografía computarizada. TM: trombectomía mecánica.
El estudio TC multimodal/RM multiparamétrica permitirá establecer si existe oclusión de gran vaso (angio-TC/angio-RM), volumen de lesión establecida (CBV/DWI) y área de perfusión isqué-
mica (MTT/PWI) que permitirán conocer el área de penumbra isquémica potencialmente salvable. DEFUSE-3: 6-16 horas, oclusión proximal ACM(M1) o TICA, con volumen de infarto estable-
cido < 70 ml y penumbra > 1,8 (cociente volumen de tejido isquémico (perfusión/lesión establecida). DAWN: 6-24 horas, oclusión proximal ACM(M1) o TICA, con NIHSS > 10 y volumen de
infarto establecido < 31 ml (si edad < 80 años) o < 21 ml (si edad > 80 años). Si edad < 80 e NIHSS > 20, tratamiento hasta 51 ml.
Código ictus
Ictus ≤ 4,5 h
No candidato a rtPA/TM
Contraindicación para rtPA
Trombectomía mecánica
Candidato a rtPA
TC-C
TC multimodal
RM multiparamética
Wake-Up Stroke
Oclusión de gran vaso
(M1, M2, P1, TICA)
Oclusión de gran vaso
(M1/TICA)
Unidad de ictus
NINDS
ECASS
ATLANTIS
SITS-MOST
Sí
Sí
No
No
RMN
(DWI-FLAIR)
ASPECT ≥ 5
(8-10 si > 80 años)
REVASCAT
MR CLEAN
SCAPE
SWFT-PRIME
EXTEND-IA
< 8 h DAWN
DEFUSE-3
Ictus 4,5 - 24 h
Inicio desconocido/despertar
rtPA i.v.
rtPA i.v.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

6. Medicine. 2019;12(70):4124-9 4129
PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN DEL ICTUS EN URGENCIAS
el ictus. En: Diez-Tejedor E, editor. Guía para el diagnóstico y trata-
miento del ictus. Barcelona: Prous Science; 2006. p. 25-63.
✔2. Ay H, Benner T, Arsava EM, Furie KL, Singhal AB, Jensen MB, et al.
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theCausativeClassificationofStrokeSystem.Stroke.2007;38(11):2979-84.
✔3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambaki-
dis NC, Becker K, et al; American Heart Association Stroke Coun-
cil. 2018 Guidelines for the early management of patients with acu-
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American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.
2018;49(3):e46-e110.
✔4. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Commit-
tee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management
of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebro-
vasc Dis. 2008;25:457-507.
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Group. Validity and reliability of a quantitative computed tomography
score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic
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✔6. Thomalla G, Simonsen C, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y,
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379(7):611-22.
✔7. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Dem-
chuk AM, et al.; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy
after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient
data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723-31.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Importante Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔1. Álvarez-Sabin J, Rovira A, Molina C, Serena J, Moltó JM, por el
Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebro- vas-
culares. Guía para la utilización de métodos y técnicas diagnósticas en