1. LA NUTRICIÓN ENLA NUTRICIÓN EN
PALIATIVOSPALIATIVOS
Gladys Delaporte VeraGladys Delaporte Vera
Nutricionista. Diplomada enNutricionista. Diplomada en
Gerontología General. UniversidadGerontología General. Universidad
de Chilede Chile

2.  La nutrición, junto con el controlLa nutrición, junto con el control
de síntomas, es uno de losde síntomas, es uno de los
aspectos más importantes delaspectos más importantes del
tratamiento de los pacientestratamiento de los pacientes
necesitados de cuidadosnecesitados de cuidados
paliativos.paliativos.

3.  El aporte de una buenaEl aporte de una buena
nutrición es esencial, no sólonutrición es esencial, no sólo
para cubrir los requerimientospara cubrir los requerimientos
fisiológicos, sino también por elfisiológicos, sino también por el
beneficio social, cultural ybeneficio social, cultural y
psicológico que conlleva parapsicológico que conlleva para
los pacientes y sus cuidadoreslos pacientes y sus cuidadores
(Eberhardie, 2002).(Eberhardie, 2002).

4. Cambios…Cambios…
 Es normal que una personaEs normal que una persona
cercana a su muerte se vuelvacercana a su muerte se vuelva
desinteresada por la comida y,desinteresada por la comida y,
en menor grado, por la tomaen menor grado, por la toma
de líquidos (Miano, 2002); losde líquidos (Miano, 2002); los
pacientes con anorexia ypacientes con anorexia y
saciedad tempranas no sonsaciedad tempranas no son
capaces de disfrutar de unacapaces de disfrutar de una
comida copiosa.comida copiosa.

5.  La pérdida de peso no se debeLa pérdida de peso no se debe
simplemente a la dieta (Astudillo ysimplemente a la dieta (Astudillo y
col.,2002)col.,2002)
 No existen actualmente evidenciasNo existen actualmente evidencias
que confirmen que la terapiaque confirmen que la terapia
nutricional agresiva pueda mejorarnutricional agresiva pueda mejorar
la calidad de vida de los pacientesla calidad de vida de los pacientes
con cáncer avanzado (Sastrecon cáncer avanzado (Sastre
1999; Choi y col.,2002).1999; Choi y col.,2002).

6. OBJETIVOS NUTRICIONALESOBJETIVOS NUTRICIONALES
 Mantener un buen estado nutricionalMantener un buen estado nutricional
 Evitar el desarrollo de una mal nutriciónEvitar el desarrollo de una mal nutrición
 Aportar una ingesta proteica suficienteAportar una ingesta proteica suficiente
 Asegurar una hidratación correctaAsegurar una hidratación correcta
 Evitar el estreñimientoEvitar el estreñimiento
 Facilitar la degluciónFacilitar la deglución
 Evitar interacciones fármaco-nutrienteEvitar interacciones fármaco-nutriente
 Conseguir la máxima autoalimentaciónConseguir la máxima autoalimentación
 Mantener el placer por la comida.Mantener el placer por la comida.

7.  La enfermedad tiene peor pronósticoLa enfermedad tiene peor pronóstico
si se asocia con unsi se asocia con un períodoperíodo
prolongado de ayunoprolongado de ayuno, durante el, durante el
cual, la grasa almacenada, secual, la grasa almacenada, se
moviliza para satisfacer losmoviliza para satisfacer los
requerimientos del organismo, enrequerimientos del organismo, en
cambio las proteínas no se utilizancambio las proteínas no se utilizan
por lo que se da una situación depor lo que se da una situación de
hipercatabolismo, con un balancehipercatabolismo, con un balance
nitrogenado negativo (Pritts y col.,nitrogenado negativo (Pritts y col.,
2000).2000).

8.  Este hecho es el que hay queEste hecho es el que hay que
evitar en los enfermos crónicosevitar en los enfermos crónicos
o necesitados de cuidadoso necesitados de cuidados
paliativos (Mustafa y col., 2001).paliativos (Mustafa y col., 2001).

9. Para cumplir con acierto estosPara cumplir con acierto estos
objetivosobjetivos
 La Sociedad Española deLa Sociedad Española de
Endocrinología y Nutrición, sugirióEndocrinología y Nutrición, sugirió
en 1999 un plan de organización deen 1999 un plan de organización de
las unidades de nutrición clínica ylas unidades de nutrición clínica y
dietética en el que a losdietética en el que a los enfermerosenfermeros
se les adjudica else les adjudica el control delcontrol del
personal que está en contactopersonal que está en contacto másmás
estrechoestrecho con los pacientescon los pacientes y quey que
realiza su trabajo tanto al pie de larealiza su trabajo tanto al pie de la
cama como en la cocina hospitalariacama como en la cocina hospitalaria
(Charro, 1999).(Charro, 1999).

10. Se atribuyen a los enfermeros las siguientesSe atribuyen a los enfermeros las siguientes
competencias nutricionales:competencias nutricionales:
 Control centralizado de sondasControl centralizado de sondas
y catéteres para alimentación.y catéteres para alimentación.
 Bolsas, bombas de nutrición yBolsas, bombas de nutrición y
de todo el material fungible.de todo el material fungible.

11.  Cumplimiento de los protocolos deCumplimiento de los protocolos de
enfermería para seguimiento deenfermería para seguimiento de
pacientes con nutrición artificialpacientes con nutrición artificial
(tolerancia, complicaciones,(tolerancia, complicaciones,
evolución de parámetros, etc.)evolución de parámetros, etc.)
(Goulet, 1998).(Goulet, 1998).
 Educación y seguimiento deEducación y seguimiento de
pacientes con nutrición artificialpacientes con nutrición artificial

12. Se atribuyen a los nutricionistas lasSe atribuyen a los nutricionistas las
siguientes competencias nutricionales:siguientes competencias nutricionales:
 Recogida de los parámetrosRecogida de los parámetros
necesarios para realizar lanecesarios para realizar la
valoración del estado nutricionalvaloración del estado nutricional
(Berry y col., 1998)(Berry y col., 1998)
 Estudio de los factores básicos paraEstudio de los factores básicos para
el cálculo de requerimientosel cálculo de requerimientos
(Goodison, 1987).(Goodison, 1987).
 Elaboración de las fichas deElaboración de las fichas de
dietoterapia especial.dietoterapia especial.

13.  Orientación en la utilización delOrientación en la utilización del
código de dietas.código de dietas.
 Realización de encuestas deRealización de encuestas de
nutrición y colaboración en lasnutrición y colaboración en las
encuestas sobre grado deencuestas sobre grado de
satisfacción, así como susatisfacción, así como su
valoración.valoración.

14.  Es una responsabilidad delEs una responsabilidad del
nutricionista realizar unanutricionista realizar una
adecuada valoración nutricionaladecuada valoración nutricional
y de las causas de hiporexia-y de las causas de hiporexia-
anorexia que sean tratables,anorexia que sean tratables,
antes de aceptar fácilmente queantes de aceptar fácilmente que
la desnutrición se deba a unla desnutrición se deba a un
desinterés natural por comer odesinterés natural por comer o
una respuesta emocional anteuna respuesta emocional ante
la enfermedad (Padilla, 1986).la enfermedad (Padilla, 1986).

15.  En un principio sus esfuerzosEn un principio sus esfuerzos
deben orientarse identificardeben orientarse identificar
algunos signos y síntomasalgunos signos y síntomas
como, náuseas, estreñimiento,como, náuseas, estreñimiento,
disnea, disfagia, estado odisnea, disfagia, estado o
higiene de la boca, ansiedad,higiene de la boca, ansiedad,
depresión.depresión.

16. Nutrición artificial domiciliariaNutrición artificial domiciliaria
y ambulatoria).y ambulatoria).
 Esta valoración debe incluir:Esta valoración debe incluir:
 parámetros clínicos,parámetros clínicos,
 bioquímicos,bioquímicos,
 antropométricos yantropométricos y
 de composición corporal.de composición corporal.
 La detección precoz y el tratamientoLa detección precoz y el tratamiento
de los síntomas relacionados con lade los síntomas relacionados con la
desnutrición pueden revertir el 80%desnutrición pueden revertir el 80%
de casos oncológicos (Weissman,de casos oncológicos (Weissman,
1999).1999).

17.  Dado que una de las principalesDado que una de las principales
causas por las que los enfermoscausas por las que los enfermos
reciban cuidados paliativos es elreciban cuidados paliativos es el
cáncer, vamos a hacer unacáncer, vamos a hacer una
revisión de cómo debe ser larevisión de cómo debe ser la
nutrición en estos pacientesnutrición en estos pacientes
para que ésta pueda cumplirpara que ésta pueda cumplir
las necesidades paliativas.las necesidades paliativas.

18. NUTRICIÓN EN EL PACIENTENUTRICIÓN EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICOONCOLÓGICO
 Es conocido que la malnutrición esEs conocido que la malnutrición es
un hecho frecuente en el pacienteun hecho frecuente en el paciente
con cáncer. Diferentes estudios hancon cáncer. Diferentes estudios han
mostrado que entre el 40-80% demostrado que entre el 40-80% de
estos enfermos tienden a presentarestos enfermos tienden a presentar
algún signo de malnutrición en elalgún signo de malnutrición en el
curso de su enfermedad (Bruera ycurso de su enfermedad (Bruera y
col., 1988).col., 1988).

19.  La mal nutrición neoplásica seLa mal nutrición neoplásica se
caracteriza por una pérdida decaracteriza por una pérdida de
peso y depleción de proteínaspeso y depleción de proteínas
somáticas y viscerales, lo cualsomáticas y viscerales, lo cual
lleva a una alteración en laslleva a una alteración en las
funciones enzimáticas,funciones enzimáticas,
estructurales y mecánicasestructurales y mecánicas
(Kouba, 1988).(Kouba, 1988).

20.  Puede atribuirse a las propiasPuede atribuirse a las propias
alteraciones metabólicasalteraciones metabólicas
inducidas por el tumor, a suinducidas por el tumor, a su
localización y al tipo de terapialocalización y al tipo de terapia
oncológica aplicada, incidiendooncológica aplicada, incidiendo
todas ellas sobre el estado detodas ellas sobre el estado de
nutrición.nutrición.

21. 1. ALTERACIONES METABOLICAS1. ALTERACIONES METABOLICAS
INDUCIDAS POR EL TUMORINDUCIDAS POR EL TUMOR
 La presencia de una enfermedad neoplásicaLa presencia de una enfermedad neoplásica
genera:genera:
 Pérdida progresiva e involuntaria de peso, llegandoPérdida progresiva e involuntaria de peso, llegando
a una situación conocida como caquexia cancerosaa una situación conocida como caquexia cancerosa
(Bruera y col., 1988).(Bruera y col., 1988).
 En determinados casos se asocia a una situaciónEn determinados casos se asocia a una situación
terminal del enfermo,terminal del enfermo,
 En otros puede aparecer, incluso, al inicio de laEn otros puede aparecer, incluso, al inicio de la
enfermedad sin relación con una marcadaenfermedad sin relación con una marcada
reducción de la ingesta o con el índice dereducción de la ingesta o con el índice de
crecimiento o la localización del tumor,crecimiento o la localización del tumor, no pudiendono pudiendo
ser revertida con un aporte extra de energíaser revertida con un aporte extra de energía (Cravo(Cravo
y col., 2000).y col., 2000).

22.  Alteraciones del metabolismo proteico:Alteraciones del metabolismo proteico:
 La pérdida de masa muscular es debida aLa pérdida de masa muscular es debida a
un aumento de la proteolisis y a unaun aumento de la proteolisis y a una
reducción de la síntesis proteica (Nova,reducción de la síntesis proteica (Nova,
2002).2002).
 Alteraciones en el patrón de aminoácidosAlteraciones en el patrón de aminoácidos
de los pacientes con cáncer con unde los pacientes con cáncer con un
descenso de los aminoácidosdescenso de los aminoácidos
gluconeogénicos (Douglas y col., 1989).gluconeogénicos (Douglas y col., 1989).

23. 2. FACTORES LOCALES RELACIONADOS CON LA2. FACTORES LOCALES RELACIONADOS CON LA
PRESENCIA DEL TUMORPRESENCIA DEL TUMOR
 La presencia del tumor principalmente enLa presencia del tumor principalmente en
el tracto gastrointestinal derivan enel tracto gastrointestinal derivan en
obstrucción a uno o más niveles,obstrucción a uno o más niveles,
 mal absorción por cambios en la mucosamal absorción por cambios en la mucosa
intestinal,intestinal,
 fístulas,fístulas,
 enteropatías,enteropatías,
 diarrea y vómitosdiarrea y vómitos
Todos estos dan lugar a una ingestiónTodos estos dan lugar a una ingestión
inadecuada y a alteraciones en el balanceinadecuada y a alteraciones en el balance
hidroelectrolítico (López y col., 2002).hidroelectrolítico (López y col., 2002).

24. 3.3. FACTORES RELACIONADOS CON ELFACTORES RELACIONADOS CON EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCERTRATAMIENTO DEL CÁNCER
 Las 3 modalidades de tratamiento (cirugía,Las 3 modalidades de tratamiento (cirugía,
radioterapia y quimioterapia) conllevan unradioterapia y quimioterapia) conllevan un
aumento de las necesidades energéticas yaumento de las necesidades energéticas y
proteicas.proteicas.
 Casi todos los tratamientos tienen comoCasi todos los tratamientos tienen como
efectos secundarios síndromes queefectos secundarios síndromes que
impiden la alimentación y nutrición correctaimpiden la alimentación y nutrición correcta
de estos pacientes por vía oral y con losde estos pacientes por vía oral y con los
alimentosalimentos
habituales de la dieta de estos enfermos.habituales de la dieta de estos enfermos.

25. NUTRICIÓN EN PACIENTES CON DEMENCIANUTRICIÓN EN PACIENTES CON DEMENCIA
 La mayoría de los pacientes conLa mayoría de los pacientes con
demencia (vasculares,demencia (vasculares,
traumáticas o secundarias)traumáticas o secundarias)
tienden a disminuir su ingestatienden a disminuir su ingesta
de alimentos, por aversión a lade alimentos, por aversión a la
comida, por olvido y sufrencomida, por olvido y sufren
pérdidas de peso importantespérdidas de peso importantes
por lo que su dieta deberá tenerpor lo que su dieta deberá tener
las siguientes características:las siguientes características:

26.  Equilibrada, variada y respetando losEquilibrada, variada y respetando los
gustos anteriores del enfermogustos anteriores del enfermo
 Mantener el aporte energéticoMantener el aporte energético
siendo útil usar alimentos con altasiendo útil usar alimentos con alta
densidad nutricional.densidad nutricional.
 Asegurar un aporte proteico deAsegurar un aporte proteico de
1g/Kg y día.1g/Kg y día.

27.  Aportar vitaminas (Vitamina E 1000 UI/12hAportar vitaminas (Vitamina E 1000 UI/12h
para mantener la capacidad funcional delpara mantener la capacidad funcional del
enfermo; folatos para disminuir el nivel deenfermo; folatos para disminuir el nivel de
homocisteína (Miller, 1999; Díez y col.homocisteína (Miller, 1999; Díez y col.
2003), minerales y fibra par evitar el2003), minerales y fibra par evitar el
estreñimiento (Cullen y col., 1997).estreñimiento (Cullen y col., 1997).
 Asegurar una ingesta de al menos un litroAsegurar una ingesta de al menos un litro
y medio de líquidos diarios entre agua,y medio de líquidos diarios entre agua,
bebidas, sopas..., preferentemente durantebebidas, sopas..., preferentemente durante
el día y no al final de la tarde ni por lael día y no al final de la tarde ni por la
noche (Watson, 2002).noche (Watson, 2002).

28.  Se procurará utilizar una vajilla queSe procurará utilizar una vajilla que
no se pueda romper y de coloresno se pueda romper y de colores
diferentes para que el enfermo losdiferentes para que el enfermo los
identifique con facilidad.identifique con facilidad.
 Se evitarán los factores que puedanSe evitarán los factores que puedan
distraer al paciente en el momentodistraer al paciente en el momento
de comer y se usarán espesantes ode comer y se usarán espesantes o
gelatinas si existe disfagia quegelatinas si existe disfagia que
aparece por falta de coordinaciónaparece por falta de coordinación

29.  En el estadío grave, ante dificultades de degluciónEn el estadío grave, ante dificultades de deglución
y coordinación en la musculatura bulbar y lay coordinación en la musculatura bulbar y la
sialorrea se puede producir atragantamientosialorrea se puede producir atragantamiento
(Corcoran y col., 2002)., en cuyo caso se(Corcoran y col., 2002)., en cuyo caso se
recomienda la nutrición enteral (Buchanan y col.,recomienda la nutrición enteral (Buchanan y col.,
2002).2002).
 Si la disfagia es total es posible utilizar la nutriciónSi la disfagia es total es posible utilizar la nutrición
enteral por gastrostomía endoscópica percutáneaenteral por gastrostomía endoscópica percutánea
(Ehler y col., 2002).(Ehler y col., 2002).
 En la fase final puede ser necesario instaurar laEn la fase final puede ser necesario instaurar la
nutrición a través de una sonda enteral o pornutrición a través de una sonda enteral o por
gastrostomía percutánea (Borasioy col., 2001).gastrostomía percutánea (Borasioy col., 2001).

30. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE EN FASE TERMINALNUTRICIÓN EN EL PACIENTE EN FASE TERMINAL
 El soporte nutricional estáEl soporte nutricional está
destinado a corregir la falta dedestinado a corregir la falta de
consumo de nutrientes o inclusoconsumo de nutrientes o incluso
el trastorno metabólico asociadoel trastorno metabólico asociado
a la enfermedad, pero no es una la enfermedad, pero no es un
tratamiento en sí mismo.tratamiento en sí mismo.

31. INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONALINDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Son candidatos a soporte nutricional todosSon candidatos a soporte nutricional todos
los pacientes que:los pacientes que:
 Padecen desnutrición grave antes delPadecen desnutrición grave antes del
tratamiento o como consecuencia deltratamiento o como consecuencia del
mismo,mismo,
 Reciben una ingesta insuficiente,Reciben una ingesta insuficiente,
 Presentan una situación aguda de estrésPresentan una situación aguda de estrés
metabólico en la cual se prevé una ingestametabólico en la cual se prevé una ingesta
calórico-proteica inferior a suscalórico-proteica inferior a sus
necesidades.necesidades.

32.  Con el soporte nutricional se intenta evitar el deterioroCon el soporte nutricional se intenta evitar el deterioro
funcional e inmunitario que se produce cuando lafuncional e inmunitario que se produce cuando la
ingesta oral sea insuficiente con la aparición deingesta oral sea insuficiente con la aparición de
complicaciones derivadas de:complicaciones derivadas de:
 desnutrición,desnutrición,
 infecciones,infecciones,
 falta de cicatrización,falta de cicatrización,
 úlceras por decúbito, etcúlceras por decúbito, etc
 y facilitar una mejor tolerancia a los tratamientos.y facilitar una mejor tolerancia a los tratamientos.

33.  El soporte nutricional puede ser por:El soporte nutricional puede ser por:
 vía oral,vía oral,
 enteral oenteral o
 parenteral según la situación clínica del pacienteparenteral según la situación clínica del paciente
 Las recomendaciones dietéticas que se les dé,Las recomendaciones dietéticas que se les dé,
irán dirigidas a:irán dirigidas a:
 mejorar la presentación de los alimentos,mejorar la presentación de los alimentos,
 facilitar su digestión y absorción yfacilitar su digestión y absorción y
 favorecer el confort, adecuando la alimentaciónfavorecer el confort, adecuando la alimentación
a los síntomas.a los síntomas.

34. CONSEJOS DIETÉTICOS GENERALES EN CPCONSEJOS DIETÉTICOS GENERALES EN CP
 –– fraccionar las comidas en 6-8fraccionar las comidas en 6-8
tomas/díatomas/día
 –– modificar la textura y consistenciamodificar la textura y consistencia
de los alimentos, si es precisode los alimentos, si es preciso
 –– aumentar la densidad energéticaaumentar la densidad energética
de la dietade la dieta
 –– cuidar las preferencias ycuidar las preferencias y
aversiones alimentariasaversiones alimentarias

35.  –– tomar los alimentos templados o a temperaturatomar los alimentos templados o a temperatura
ambiente.ambiente.
 –– evitar alimentos flatulentos, muy condimentados, conevitar alimentos flatulentos, muy condimentados, con
olores intensos, carnes rojasolores intensos, carnes rojas
 –– mantener un tratamiento postural después de lasmantener un tratamiento postural después de las
comidascomidas
 –– comer en un ambiente tranquilo y relajadocomer en un ambiente tranquilo y relajado
 –– valorar el uso de suplementos nutricionalesvalorar el uso de suplementos nutricionales
energético-proteicosenergético-proteicos

36. consejos dietéticos y nutricionales, que el personal deconsejos dietéticos y nutricionales, que el personal de
enfermería debe conocerenfermería debe conocer
Para explicar a cuidadores y a familiares:Para explicar a cuidadores y a familiares:
♦♦ Es conveniente respetar las preferencias del paciente.Es conveniente respetar las preferencias del paciente.
Se pueden dar cambios debidos a una reducción de laSe pueden dar cambios debidos a una reducción de la
capacidad para detectar los olores de las comidas porcapacidad para detectar los olores de las comidas por
una marcada alteración del olfato (Strasser y col., 2002).una marcada alteración del olfato (Strasser y col., 2002).
Ello disminuye el placer de comer, contribuye a la faltaEllo disminuye el placer de comer, contribuye a la falta
de apetito y conduce al adelgazamiento progresivode apetito y conduce al adelgazamiento progresivo
(Laporte y col., 2001).(Laporte y col., 2001).

37.  ♦♦ Los cambios del apetito y gusto pueden ser tambiénLos cambios del apetito y gusto pueden ser también
consecuencia de los tratamientos recibidos:consecuencia de los tratamientos recibidos:
 a) medicamentos (L-dopa, opiáceos, fenitoína, captoprilo....) aa) medicamentos (L-dopa, opiáceos, fenitoína, captoprilo....) a
través de la producción de náuseas, irritación de la mucosa, retrasotravés de la producción de náuseas, irritación de la mucosa, retraso
de vaciamiento gástrico o depresión central (Regnard, 1991);de vaciamiento gástrico o depresión central (Regnard, 1991);
 b) glosectomía parcial;b) glosectomía parcial;
 c) radioterapia local;c) radioterapia local;
 d) trastornos concurrentes, hipoadrenalismo, insuficiencia renal,d) trastornos concurrentes, hipoadrenalismo, insuficiencia renal,
hipercalcemia yhipercalcemia y
 e) factores psicológicos (la anorexia puede reflejar ansiedad oe) factores psicológicos (la anorexia puede reflejar ansiedad o
depresión).depresión).

38.  ♦♦ La presentación de las comidas es un hechoLa presentación de las comidas es un hecho
importante que va a repercutir en las ganas deimportante que va a repercutir en las ganas de
comer de enfermo que recibe cuidadoscomer de enfermo que recibe cuidados
paliativos.paliativos.
 ♦♦ La variación en los menús, un color atractivoLa variación en los menús, un color atractivo
así como una textura consistente y suaveasí como una textura consistente y suave
facilitan el gusto. Las comidas blandas o purés,facilitan el gusto. Las comidas blandas o purés,
resultan muy insípidos y son capaces de acabarresultan muy insípidos y son capaces de acabar
con el apetito de la mayoría de la gentecon el apetito de la mayoría de la gente
(Laporte, 2001; Pharmacia, 2002).(Laporte, 2001; Pharmacia, 2002).

39.  ♦♦ La depresión y ansiedad pueden causarLa depresión y ansiedad pueden causar
anorexia y la aparición de dolor y falta deanorexia y la aparición de dolor y falta de
bienestar contribuyen a que el enfermobienestar contribuyen a que el enfermo
tenga poco apetito (Capuron y col., 2002).tenga poco apetito (Capuron y col., 2002).
 Esta situación se mejora sensiblemente siEsta situación se mejora sensiblemente si
15 minutos antes de las comidas se le15 minutos antes de las comidas se le
administran metoclopramida 10-20 mg, oadministran metoclopramida 10-20 mg, o
domperidona , l0 mg, en particular sidomperidona , l0 mg, en particular si
refieren saciedad precoz (Regnard y col.,refieren saciedad precoz (Regnard y col.,
1991, Astudillo y col., 2002).1991, Astudillo y col., 2002).

40.  Las tazas deberán ser lo suficientementeLas tazas deberán ser lo suficientemente
ligeras y con asas adecuadas para queligeras y con asas adecuadas para que
puedan ser sujetadas por dedospuedan ser sujetadas por dedos
deformados o debilitados; las pajitas,deformados o debilitados; las pajitas,
flexibles, y los mangos de los cubiertos,flexibles, y los mangos de los cubiertos,
anchos, para facilitar su sujeción.anchos, para facilitar su sujeción.
 Para favorecer al máximo la autonomía delPara favorecer al máximo la autonomía del
paciente es útil usar cubiertos adaptados,paciente es útil usar cubiertos adaptados,
vasos y platos de plástico y baberos ovasos y platos de plástico y baberos o
servilletas grandes.servilletas grandes.

41.  Es interesante mantener unEs interesante mantener un
correcto ajuste de las prótesiscorrecto ajuste de las prótesis
dentales para que el pacientedentales para que el paciente
pueda masticar de manerapueda masticar de manera
completa y no hacer hincapié encompleta y no hacer hincapié en
su pérdida de peso o en susu pérdida de peso o en su
aspecto deteriorado.aspecto deteriorado.

42.  ♦♦ En presencia de una suboclusión uEn presencia de una suboclusión u
oclusión intestinal, y una vez descartadooclusión intestinal, y una vez descartado
el fecaloma como causa tratable, esel fecaloma como causa tratable, es
posible mantener a los enfermos con unaposible mantener a los enfermos con una
ingesta frecuente de líquidos en pequeñaingesta frecuente de líquidos en pequeña
cantidad y una dieta blanda, ya quecantidad y una dieta blanda, ya que
siempre se absorbe algo de comida en elsiempre se absorbe algo de comida en el
intestino delgado por encima del nivel deintestino delgado por encima del nivel de
la obstrucción (Ripamonti y col., 2002).la obstrucción (Ripamonti y col., 2002).

43.  En los pacientes con un pronóstico fatal a corto plazo, laEn los pacientes con un pronóstico fatal a corto plazo, la
enfermera, debe explicar a la familia:enfermera, debe explicar a la familia:
 que la hidratación y alimentación en esta situación noque la hidratación y alimentación en esta situación no
suelen ser necesarias por lo que se limitará la ingestiónsuelen ser necesarias por lo que se limitará la ingestión
a una pequeña cantidad de líquidos,a una pequeña cantidad de líquidos,
 o a la colocación de hielo triturado o gasas humedecidaso a la colocación de hielo triturado o gasas humedecidas
en la boca para que el enfermo succione cuando le seaen la boca para que el enfermo succione cuando le sea
imposible beber de un vaso o tazaimposible beber de un vaso o taza
 y que se continuará con otros procedimientos paray que se continuará con otros procedimientos para
proporcionarle la mayor comodidad, con especialproporcionarle la mayor comodidad, con especial
atención al dolor y a la limpieza de la boca para evitaratención al dolor y a la limpieza de la boca para evitar
micosis (Hilly col., 2001).micosis (Hilly col., 2001).

44.  En la agonía la deshidratación no es molesta y se laEn la agonía la deshidratación no es molesta y se la
considera un anestésico natural al disminuir el nivel deconsidera un anestésico natural al disminuir el nivel de
conciencia y la percepción del sufrimiento.conciencia y la percepción del sufrimiento.
 Algunos familiares pueden pedir hidratación oAlgunos familiares pueden pedir hidratación o
alimentación aunque parezca que el paciente sealimentación aunque parezca que el paciente se
encuentra confortablemente, siendo razonableencuentra confortablemente, siendo razonable
hidratarlos por vía subcutánea (Vogelzang, 2001).hidratarlos por vía subcutánea (Vogelzang, 2001).
 La creencia de que todos los pacientes deben serLa creencia de que todos los pacientes deben ser
hidratados es incorrecta, pero también lo es que ningúnhidratados es incorrecta, pero también lo es que ningún
paciente en la fase terminal debería serlo.paciente en la fase terminal debería serlo.
 La verdad es que algunos pacientes requierenLa verdad es que algunos pacientes requieren
hidratación en algunas situaciones (Navarro y col.,hidratación en algunas situaciones (Navarro y col.,
1999).1999).

45. TIPOS DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN LOSTIPOS DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN LOS
CUIDADOS PALIATIVOSCUIDADOS PALIATIVOS
 A) Nutrición enteral:A) Nutrición enteral:
 es la vía de elección de la nutrición artificial.es la vía de elección de la nutrición artificial.
Supone una serie de ventajas sobre la nutriciónSupone una serie de ventajas sobre la nutrición
parenteral por:parenteral por:
 ser más fisiológica,ser más fisiológica,
 mantener el trofismo intestinal,mantener el trofismo intestinal,
 tener menos complicaciones infecciosas ytener menos complicaciones infecciosas y
metabólicas.metabólicas.
 La nutrición enteral en pacientes con cáncer haLa nutrición enteral en pacientes con cáncer ha
conseguido un aumento de peso,conseguido un aumento de peso,
 de la masa magra y grasa,de la masa magra y grasa,
 incluso revertir las alteraciones metabólicasincluso revertir las alteraciones metabólicas
inducidas por el tumor consiguiendo un balanceinducidas por el tumor consiguiendo un balance
nitrogenado positivo o equilibrado (Holder, 2003).nitrogenado positivo o equilibrado (Holder, 2003).

46.  El tipo de fórmulas nutricionales recomendadasEl tipo de fórmulas nutricionales recomendadas
son las poliméricas preferentemente con fibra.son las poliméricas preferentemente con fibra.
 Si bien inicialmente se recomendaba el uso deSi bien inicialmente se recomendaba el uso de
fórmulas elementales en los pacientesfórmulas elementales en los pacientes
sometidos a quimio y/o radioterapia con lasometidos a quimio y/o radioterapia con la
finalidad de mejorar al absorción de nutrientes,finalidad de mejorar al absorción de nutrientes,
este beneficio no ha sido demostrado eneste beneficio no ha sido demostrado en
trabajos posteriores que evidenciaron latrabajos posteriores que evidenciaron la
reducción de peso, contenido proteico y de DNAreducción de peso, contenido proteico y de DNA
de la mucosa intestinal (Shils y col., 1999).de la mucosa intestinal (Shils y col., 1999).

47.  La alimentación enteral seLa alimentación enteral se
realizará de forma continuada orealizará de forma continuada o
mediante nutribombasmediante nutribombas
reguladoras de flujo, aunque sereguladoras de flujo, aunque se
puede administrar mediantepuede administrar mediante
émbolos de pequeño volumen.émbolos de pequeño volumen.

48.  Son candidatos a la nutrición enteral, losSon candidatos a la nutrición enteral, los
pacientes que presenten una complejapacientes que presenten una compleja
respuesta metabólica o complicaciones porrespuesta metabólica o complicaciones por
fallo séptico (Cervera y col.,1990).fallo séptico (Cervera y col.,1990).
 La nutrición enteral usa soluciones de bajaLa nutrición enteral usa soluciones de baja
osmolaridad que evitan la atrofia de lasosmolaridad que evitan la atrofia de las
microvellosidades,, con buena toleranciamicrovellosidades,, con buena tolerancia
pudiéndo además administrarse glutaminapudiéndo además administrarse glutamina
(Cynober, 2002). Existen varias vías de(Cynober, 2002). Existen varias vías de
administración de nutrientes por la sondaadministración de nutrientes por la sonda
enteral:enteral:

49. Vías de administración de nutrientes por la sondaVías de administración de nutrientes por la sonda
enteralenteral::
 NasogástricaNasogástrica
 Orogástrica (sólo en niños)Orogástrica (sólo en niños)
 NasoduodenalNasoduodenal
 Gastrostomía endoscópica percutáneaGastrostomía endoscópica percutánea
 YeyunostomíaYeyunostomía
 FaringostomíaFaringostomía

50.  Si el paciente va a estarSi el paciente va a estar
sometido a nutrición enteralsometido a nutrición enteral
más de 4 semanas, se aconsejamás de 4 semanas, se aconseja
la gastrostomía endoscópicala gastrostomía endoscópica
percutánea (Tagle, 1998) porpercutánea (Tagle, 1998) por
facilitar una vía de acceso quefacilitar una vía de acceso que
carece de los problemas decarece de los problemas de
intubación secundaria yintubación secundaria y
obstrucción de las sondasobstrucción de las sondas
nasogástricas.nasogástricas.

51.  La bomba de perfusión se usaráLa bomba de perfusión se usará
en pacientes severamente mal-en pacientes severamente mal-
nutridos o en aquellos a los quenutridos o en aquellos a los que
los bolos de infusión leslos bolos de infusión les
provoquen molestiasprovoquen molestias
abdominales, taquicardias oabdominales, taquicardias o
náuseas (Kirby y col., 1995).náuseas (Kirby y col., 1995).

52.  Las complicaciones más graves de laLas complicaciones más graves de la
nutrición enteral son:nutrición enteral son:
 la aspiración broncopulmonar (ocurrela aspiración broncopulmonar (ocurre
menos del 1%)menos del 1%)
 y esofagitis por reflujo.y esofagitis por reflujo.
 La nutrición enteral estaría contraindicadaLa nutrición enteral estaría contraindicada
en casos de oclusión intestinal, hemorragiaen casos de oclusión intestinal, hemorragia
digestiva alta, perforación intestinal odigestiva alta, perforación intestinal o
ciertas fístulas (AGA, 1994).ciertas fístulas (AGA, 1994).

53. Tipos de dietasTipos de dietas
 Existen DIETAS LÍQUIDAS, queExisten DIETAS LÍQUIDAS, que
no precisan manipulación,no precisan manipulación,
tienen una concentracióntienen una concentración
establecida y son adecuadasestablecida y son adecuadas
para los pacientes con funciónpara los pacientes con función
digestiva normal y DIETAS ENdigestiva normal y DIETAS EN
POLVO, en las que se puedePOLVO, en las que se puede
cambiar la concentracióncambiar la concentración

54. b) Nutrición parenteralb) Nutrición parenteral
 La nutrición parenteral no tieneLa nutrición parenteral no tiene
aplicación en los cuidados paliativosaplicación en los cuidados paliativos
salvo en situaciones muy especiales.salvo en situaciones muy especiales.
 No aumenta el peso ni prolonga laNo aumenta el peso ni prolonga la
vida (Torelli y col., 1999).vida (Torelli y col., 1999).
 Suele presentar complicaciones deSuele presentar complicaciones de
tipo séptico y el inconveniente de latipo séptico y el inconveniente de la
administración intravenosa.administración intravenosa.

55.  Es necesario considerar los principiosEs necesario considerar los principios
éticos, haciendo hincapié en los derechoséticos, haciendo hincapié en los derechos
del paciente y en su relación con ladel paciente y en su relación con la
alimentación parenteral (Bernat, 2001) quealimentación parenteral (Bernat, 2001) que
en la última etapa de la vida, debe ser unaen la última etapa de la vida, debe ser una
decisión consensuada por eldecisión consensuada por el equipo deequipo de
cuidados paliativoscuidados paliativos,, el paciente y susel paciente y sus
familiaresfamiliares, teniendo en cuenta sus, teniendo en cuenta sus
creencias, formación cultural, aspectoscreencias, formación cultural, aspectos
legales y éticos de la situación (Draper,legales y éticos de la situación (Draper,
2000; Easson y col., 2002).2000; Easson y col., 2002).

56.  Cualquier soporte nutricional seCualquier soporte nutricional se
utilizará de forma individualizada,utilizará de forma individualizada,
previo acuerdo con el paciente y suprevio acuerdo con el paciente y su
familia, recordando que la personafamilia, recordando que la persona
tiene derecho de rechazar cualquiertiene derecho de rechazar cualquier
procedimiento médico que impliqueprocedimiento médico que implique
la prolongación de su vida (OMS,la prolongación de su vida (OMS,
1999; Easson y col.,2002), por1999; Easson y col.,2002), por
motivos éticos o legales.motivos éticos o legales.

57.  Como conclusión, la nutrición en losComo conclusión, la nutrición en los
Cuidados Paliativos debe tener el objetivoCuidados Paliativos debe tener el objetivo
de proporcionar placer al paciente yde proporcionar placer al paciente y
mejorar su calidad de vida.mejorar su calidad de vida.
 El profesional de enfermería puedeEl profesional de enfermería puede
ayudar de manera importante a detectarayudar de manera importante a detectar
los problemas nutricionales y a orientar ylos problemas nutricionales y a orientar y
educar a los cuidadores sobre cómoeducar a los cuidadores sobre cómo
satisfacer las necesidades y gustos de lossatisfacer las necesidades y gustos de los
enfermos en esta etapa.enfermos en esta etapa.