Endometriosis: Generalidades, etiología y manifestaciones clínicas

UNIVERSIDADAUTÓNOMADE NUEVO LEÓN
FACULTAD DE MEDICINAY HOSPITALUNIVERSITARIO ‘’DR. J. E.GONZÁLEZ’’
CURSO DE PREGRADO DE GINECOLOGÍA
ENDOMETRIOSIS
Presenta:
Grupo 6, Septiembre-Noviembre 2014
Coord. Equipo: Est. med. Orlando Daniel Solis Coronado
Profesor titular:
Dr. med. José Gerardo Garza Leal
Dra. Lorena Castillo Sáenz

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DEFINICIÓN DE ENDOMETRIOSIS
• Presencia de glándulas y estroma endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina (1).
• Enfermedad inflamatoria crónica benigna, dependiente de estrógenos y que se acompaña de fibrosis (1).
(1) Hickey Martha, et.al, (2014), Endometriosis, BMJ 2014;348:g1752 doi: 10.1136/bmj.g1752

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GENERALIDADES
• Condiciones quirúrgicas mas comunes en mujeres jóvenes (en edad
reproductiva) y es una causa frecuente de infertilidad (1).
• Etiopatogenia no se conoce con certeza (existen múltiples teorías) (2).
• Carga económica alta, similar a enfermedades crónico-degenerativas (2).
• Pobre calidad de vida en los pacientes
• Tiempo aprox. en realizar el diagnostico desde el momento de los
síntomas hasta laparoscopia es de 8 años en U.K y 11 años en E.U. (2) .
(2) Moradi Mariam, et.al. (2014), Impact of endometriosis on women’s lives: a qualitative study. BMC Women's Health 2014, 14:123

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• Russell (1888): Primera descripción de endometriosis.
• Atribuyó la presencia de tejido endometrial en el ovario a
inclusiones de restos müllerianos.
• Martin (1891):
• Explico la presencia de un “adenoma” del ligamento redondo
sobre la base de restos de los conductos wolffianos.
• Ivanoff: Propuso la teoría de la metaplasia para explicar la
endometriosis extrauterina por transformación del epitelio peritoneal.
• Sampson (1921): Teoría de la “implantación”.
(1) Alvarez Bravo, Alfonso, (2003), Endometriosis, Ginecol Obstet Méx 2003; 71(12) : 646-653
HISTORIA DE LA ENDOMETRIOSIS (1)

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EPIDEMIOLOGÍA
PREVALENCIA E INCIDENCIA
• Difícil de determinar por dos razones:
 Variabilidad de síntomas en la presentación clínica de la endometriosis.
 Única prueba fiable para el diagnostico es la laparoscopia con biopsia y muchas veces las mujeres no
son sometidas a este procedimiento (1).

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PREVALENCIA E INCIDENCIA
• Prevalencia estimada (2,1)
• Población general (mujeres): 10%
• Población con dolor pélvico o infertilidad: 20-90%.
• Población adolecente con dismenorrea severa: 50%
• Endometriosis como hallazgo en esterilización quirúrgica: 2-20%
• 1.7 a 5.6 millones de mujeres norteamericanas tienen endometriosis
• 400,000 histerectomías son realizadas anualmente por esta enfermedad en E.U
(2) Lopez Monsalvo, et.al. (2007), Endometriosis, Instituto Nacional de Perinatologia, Pagina Web

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ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA
No se conoce con exactitud la etiología de la endometriosis,
sin embargo existen múltiples teorías que pudieran
determinarla (1):
1. Teoria de la menstruación retrograda o de la implantación**.
2. Teoría de la metaplasia celómica .
3. Teoría de la metástasis linfática y hematógena
4. Teoría de la inducción
5. Teoría de los restos embrionarios

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TEORÍA DE LA MENSTRUACIÓN
RETROGRADA O DE LA IMPLANTACIÓN
• Propone que el tejido endometrial refluye a través
de las trompas de Falopio durante la menstruación
ocasionando una implantación en la superficie
peritoneal y órganos pélvicos.
• Teoría mas aceptada a nivel mundial, apoyada por
la distribución de las lesiones en la cavidad abdominal
(2).
• Se favorece con la obstrucción anatómica del flujo del
ciclo menstrual (2).
(2) Asante Albert, et.al. (2011), Endometriosis: The Role of Neuroangiogenesis, Annual Review of Physiology, Vol. 73: 163-182
(3) Sourial Samer, et.al. (2014), Theories on the pathogenesis of endometriosis. International Journal of Reproductive Medicine, Volume 2014, Article ID 179515, 9 pages

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TEORÍA DE LA METAPLASIA CELÓMICA
• Propone que la endometriosis surge como resultado
de la metaplasia de la serosa peritoneal en respuesta
a procesos inflamatorios o a influencias hormonales.
• El origen embriológico del peritoneo pélvico, el epitelio
germinal del ovario y los conductos mullerianos son
derivados de la pared celómica.

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TEORIA DE LA METÁSTASIS LINFÁTICA Y
HEMATÓGENA
• Propone que la endometriosis surge como
resultado de una diseminación linfática o
hematógena de las células endometriales.
• Existe evidencia que podría sugerir este mecanismo en
sitios distantes como pleura, espacio retroperitoneal,
extremidades inferiores, vagina y cérvix, por la
comunicación linfática entre estas estructuras.

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TEORIA DE LA INDUCCIÓN
GENÉTICA/INMUNOLÓGICA
• Propone que la endometriosis surge como
resultado de alteraciones bioquímicas y de la
inmunidad humoral y celular que inducen la
diferenciación a células endometriales a partir
de células no diferenciadas
.
• Disminución de la citotoxicidad de células
NK contra las células endometriales.
• Macrófagos estimulan la proliferación de
células del endometrio en el peritoneo por
secreción de péptidos angiogenicos.

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TEORÍA DE LOS RESTOS EMBRIONARIOS
• Propone que puede activarse la diferenciación celular de restos de células de origen mülleriano en
células endometriales, en presencia de estímulos específicos.

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FACTORES DE RIESGO PARA ENDOMETRIOSIS (1)
(1) Versellini Paolo, et.al. (2013), Endometriosis: Pathogenesis and treatment, Nature Reviews Endocrinology, 10, 261-275.

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ASPECTOS GENÉTICOS DE LA ENDOMETRIOSIS(1)
• Enfermedad con causa poligénica y multifactorial.
• Fam. primer grado de mujeres con endometriosis severa:
• 6 veces mas comparado con familias de mujeres no
afectadas
• Estudios de gemelos monocigóticos demuestran altas tasas de
concordancia para enfermedad y procesos histológicos de
endometriosis.
• Se han reportado mutaciónes en p53 en endometriosis atípica
y cáncer de ovario asociado a endometriosis (2).
(1) Burney Richard, (2013), The genetics and biochemistry of endometriosis, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, Volume 25(4), August 2013, p 280–286

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ASPECTOS GENÉTICOS DE LA ENDOMETRIOSIS(1)
• Existen en estudio ciertos genes candidatos que pudieran estar implicados en la
endometriosis, por medio del estudio de los polimorfismos de un solo nucleótido (SNP’s).
(1) Burney Richard, (2013), The genetics and biochemistry of endometriosis, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, Volume 25(4), August 2013, p 280–286

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SINTOMAS DE LA ENDOMETRIOSIS (1)
(1) Prentice Andrew (2001), Endometriosis, BMJ, Volume 323, 93-95
DISMENORREA*
(SINT. MAS FRECUENTE)
DOLOR ABDOMINAL BAJO O
DOLOR LUMBAR*
DISPAREUNIA*
DISQUESIA
(DOLOR A LA DEFECACION)
DOLOR PELVICO*
DOLOR AL EJERCICIO
DISURIA

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SIGNOS DE LA ENDOMETRIOSIS
HALLAZGOS EN LA EXPLORACION FISICA (1,2)
• Dolor con la movilización uterina
• Hipersensibilidad localizada en el fondo de saco o ligamento uterosacro
• Masas anéxiales aumentadas de tamaño dolorosas
• Nódulos dolorosos palpables en el fondo de saco
• Útero en retroversión
** La exploración física NO proporciona el diagnostico definitivo (3)
(1) Prentice Andrew (2001), Endometriosis, BMJ, Volume 323, 93-95

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CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON ENDOMETRIOSIS(1)
• Tiene impactos negativos sobre diferentes aspectos de la vida diaria.
• Tiene efectos negativos sobre las actividades laborales, académicas y sociales y afecta de manera
multidimensional a los pacientes por el retraso en el diagnostico, por el dolor, etc.

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LOCALIZACIONES FRECUENTES DE LA ENDOMETRIOSIS
(1) Diagnosis and management of endometriosis: Pathophysiology to practice. Association of Professors of Gynecology and Obstetrics
(2) Schrager Sarina, et.al. (2013), Evaluation and Treatment of Endometriosis, American Family Physician, Volume 87, Number 2

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ANATOMÍA PATOLÓGICA (1)
ANATOMIA MACROSCOPICA
• Maculas o nódulos rojizos de consistencia similar
al endometrio normal (indican forma activa de la
enfermedad).
• Pueden contener hemosiderina
• Lesiones en ‘’polvora quemada: Coloración negro-amarillenta
• Endometriosis en superficie de ovario:
• Formación de quistes (endometriomas)
• ‘’Quistes de chocolate’’
• Adherencias y fibrosis
(1) Gibbs Ronald, et.al. Endometriosis, Obstetricia y Ginecologia de Danforth, 10 edición, Lippincott Williams&Wilkinns, 2008

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HISTOPATOLOGÍA DE LA ENDOMETRIOSIS(1)
Glándulas y estroma endometrial ectópico
(1) http://www.webpathology.com/image.asp?n=5&Case=524

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HISTOPATOLOGÍA DE LA ENDOMETRIOSIS(1)
Endometrioma
(1) http://www.webpathology.com/image.asp?n=5&Case=524
Muestra macrófagos cargados con hemosiderina y hemorragia en estroma endometrial

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CLASIFICACIÓN DE LA ENDOMETRIOSIS(1)
(1) American Society for Reproductive Medicine, 2013.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ENDOMETRIOSIS(1)

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DIAGNÓSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS
• Historia clínica y exploración física compatible con
síntomas de endometriosis(1).
• NO REVELAN EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• Es el primer método para llegar al diagnóstico definitivo

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ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL(2,3):
• Detecta endometriomas ováricos mayores de 10mm.
• Datos sugestivos: Pared delgada, modularidad e imagen hiperecoica.
• Limitaciones: No correlación histológica y no detecta implantes
endometriales menores a 1cm.
• Sens: 89% y Esp: 91%

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RESONANCIA MAGNÉTICA (1-3):
• Identifica implantes endometriosicos subperitoneales.
• Util en implantaciones profundas de la enfermedad
• T1: Masas hiperintensas homogéneas
• T2: Áreas hipointensas con áreas focales hiperintensas
• Sens: 70-90% y Esp: 82-98%

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(1) Hernandez Valencia, Marcelino (2009), Diagnostico de la endometriosis, Perinatol Reprod Hum, VOL. 23 No. 1; ENERO-MARZO 2009
LAPAROSCOPÍA(1):
• Gold Standard para el diagnostico de endometriosis.
• Visualización directa de las lesiones.
• Requiere confirmación histológica

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HALLAZGOS MACROSCÓPICOS POR LAPAROSCOPÍA

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TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ENDOMETRIOSIS (1)

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENDOMETRIOSIS (1)
INDICACIONES EN LOS SIGUIENTES PACIENTES:
• Pacientes con dolor pélvico
 Que no responden, niegan o tienen contraindicaciones al tratamiento médico.
 Que tienen un evento anexial agudo (torsión anexial o ruptura de quiste ovárico)
 Que tienen una invasión severa que involucra vejiga, ureteros o nervios pélvicos.
(1) (2010), Endometriosis: Diagnosis and management, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Volume 32, Number 7

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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ENDOMETRIOSIS (1)
INDICACIONES EN LOS SIGUIENTES PACIENTES:
• Pacientes que tienen o se sospecha de endometrioma ovárico.
• Pacientes a los que la incertidumbre del diagnóstico afecta al manejo (como el dolor pélvico crónico).
• Pacientes con infertilidad y factores asociados (ej: dolor o una masa pélvica)
(1) (2010), Endometriosis: Diagnosis and management, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Volume 32, Number 7

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ALGORITMO DIAGNOSTICO DE
ENDOMETRIOSIS EN LA
ATENCIÓN PRIMARIA.

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NUEVAS LINEAS TERAPÉUTICAS EN ENDOMETRIOSIS
TRATAMIENTOS EN FASE DE EXPERIMENTACIÓN
• Antagonistas de la progesterona: Mifepristona (RU486)
• Estudios experimentales en primates han demostrado una reducción de
los implantes endometriósicos.
• Moduladores Selectivos del Receptor Estrogénico
• Estatinas:
• Inhiben el crecimiento de células endometriales por inhibición
enzimática y de supresión de genes que codifican proteínas
implicadas en la inflamación y la angiogénesis.
• Antagonistas de la GnRH
(1) Gilabert-Estellés (2013), Nuevas perspectivas en la endometriosis: Desde la fisiopatología al tratamiento médico de la enfermedad , Rev Ibero Fert Repr Humana.

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