1.
Hemorragia de la primera mitad del embarazo Elizabeth Mendoza Barrera

2.
Hemorragia Obstétrica… <ul><li>La OMS 529,000 muertes maternas al año </li></ul><ul><li>166,000 - hemorragia obstétrica </li></ul><ul><li>Representa 25% del total de las muertes maternas. </li></ul><ul><li>Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto. </li></ul>

3.
<ul><li>Pérdida sanguínea que puede presentarse durante el periodo grávido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000 post cesárea) provenientede genitales internos o externos. La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a través de los genitales externos). </li></ul>

4.
Etiologia… <ul><li>La hemorragia en la primera mitad del embarazo puede ser causada por: </li></ul><ul><ul><li>Aborto </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo ectópico </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad trofoblástica gestacional </li></ul></ul>

5.
<ul><li>La hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede ser causada por: </li></ul><ul><ul><li>Desprendimiento de placenta </li></ul></ul><ul><ul><li>Placenta previa </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruptura uterina </li></ul></ul>

6.
<ul><li>La hemorragia durante el trabajo de parto y puerperio puede ser causada por: </li></ul><ul><ul><li>Atonía uterina </li></ul></ul><ul><ul><li>Desgarros del canal del parto </li></ul></ul><ul><ul><li>Inversión uterina </li></ul></ul><ul><ul><li>Acretismo placentario </li></ul></ul><ul><ul><li>Retención de restos placentarios </li></ul></ul>

7.
Hemorragia de la 1° ½ del embarazo… <ul><li>Aborto </li></ul><ul><li>Embarazo ectópico </li></ul><ul><li>Enfermedad trofoblástica </li></ul><ul><li>gestacional </li></ul>

8.
Aborto… <ul><li>Es la terminación del embarazo antes de las 20 sdg y se aplica: </li></ul><ul><ul><li>Fetos vivos como muertos </li></ul></ul><ul><ul><li>Que pesen 500 g o menos. </li></ul></ul><ul><li>75% antes de16 sdg y 60% antes de 12 sdg </li></ul>

9.
<ul><li>Causas ovulares… </li></ul><ul><li>Se deben a alteraciones patológicas del embrión, generalmente cromosómicas, que producen su degeneración. </li></ul><ul><li>Producen abortos precoces y no se repiten, salvo que exista una anomalía genética en alguno de los progenitores. </li></ul><ul><li>Causas maternas… </li></ul><ul><ul><li>Generales : Enfermedades infecciosas (rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus); enfermedades maternas graves (cardiacas, patología tiroidea, diabetes no controlada, etc.), causas dietéticas (malnutrición) y traumatismos. </li></ul></ul>

10.
<ul><li>Causas maternas… </li></ul><ul><ul><li>Genitales: 1. Alteraciones del endometrio (capa interna del útero), por deficiencia de progesterona, que interfieren la normal anidación del huevo (fijación a la pared del útero). </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Anomalías orgánicas uterinas: congénitas (ejemplo: útero septo o tabicado) o adquiridas (tumores uterinos como los miomas, y las adherencias uterinas). Son causa de abortos tardíos de más de 12 ó 14 semanas, y de repetición. 3. Incompetencia del cuello uterino: congénita o frecuentemente adquirida como consecuencia de intervenciones instrumentales, como las dilataciones o legrados. Produce abortos muy tardíos o partos inmaduros </li></ul></ul>

11.
Amenaza de aborto…. <ul><li>Hemorragia intrauterina antes de las 20 sdg. </li></ul><ul><ul><li>Con o sin contracciones uterinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin dilatación cervical </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin expulsión de productos de la concepción </li></ul></ul><ul><li>El USG  signos de vida </li></ul><ul><li>Pone en riesgo el embarazo, pero la gestación continúa. </li></ul>

12.
<ul><li>Retraso menstrual o amenorrea secundaria. </li></ul><ul><li>Hemorragia de magnitud variable. </li></ul><ul><li>Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable. </li></ul><ul><li>Volumen uterino acorde con amenorrea. </li></ul><ul><li>Sin modificaciones cervicales. </li></ul><ul><li>Prueba inmunológica de embarazo positiva. </li></ul><ul><li>Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido o doppler </li></ul>

13.
Aborto inevitable… <ul><li>Hemorragia antes de la 20 sdg, con dilatación cervical continua, pero sin expulsión de productos de la concepción. </li></ul><ul><li>La evacuación momentánea de parte o todo el producto es probable </li></ul><ul><li>2+ de los siguientes datos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Borramiento cervical moderado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dilatación cervical > 3cm </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ruptura de membranas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorragia por más de 7 días </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Persistencia de cólicos a pesar de analgésicos narcóticos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signos de terminación del embarazo </li></ul></ul></ul>

14.
<ul><ul><li>Expulsión de una parte de los productos de la concepción antes de la 20 sdg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Retraso menstrual o amenorrea secundaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Expulsión parcial del producto de la concepción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorragia de carácter diverso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor tipo cólico de magnitud variable. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación cervical. </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen uterino menor a la amenorrea. </li></ul></ul>Aborto incompleto …

15.
<ul><ul><li>Aquel en el que se corrobora clínicamente la expulsión total del huevo y que no requiere evacuación complementaria . </li></ul></ul><ul><ul><li>Retraso menstrual o amenorrea secundaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia clínica de la expulsión completa del producto de la concepción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de la hemorragia y del dolor. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se favorece el cierre del orificio cervical. </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen uterino menor a la amenorrea. </li></ul></ul>Aborto completo…

16.
Aborto Diferido… - Huevo Muerto y Retenido - <ul><li>Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea. </li></ul><ul><li>Se retienen por 8 o + semanas. </li></ul><ul><li>Desaparecen síntomas de embarazo, puede haber una secreción vaginal café </li></ul><ul><li>Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto. </li></ul>

17.
<ul><li>Retraso menstrual o amenorrea secundaria. </li></ul><ul><li>No se acompaña necesariamente de hemorragia o dolor. </li></ul><ul><li>Volumen uterino menor que la amenorrea. </li></ul><ul><li>No hay modificaciones cervicales. </li></ul><ul><li>Ausencia de vitalidad por ultrasonido o doppler </li></ul>

18.
Aborto Séptico… <ul><li>Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica. </li></ul>

19.
<ul><li>Secreción intrauterina fétida y en ocasiones hemato purulenta. </li></ul><ul><li>Temperatura de < 36°C o > de 38°C sin otro sitio clínicamente de infección. </li></ul><ul><li>Taquicardia superior a 90 latidos/minuto. </li></ul><ul><li>Taquipnea > 20 respiraciones /minuto. </li></ul><ul><li>Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y del útero. </li></ul><ul><li>Ataque al estado general. </li></ul>

20.
Amenaza de aborto… <ul><li>Reposo en cama para evitar complicaciones. </li></ul><ul><li>Exploración cérvico-vaginal con espejo </li></ul><ul><li>Sin coito y duchas vaginales </li></ul><ul><li>USG para determinar bienestar fetal </li></ul><ul><li>Progesterona, solo en el primer trimestre. </li></ul><ul><li>No hospitalizar </li></ul>

21.
Aborto inevitable, en evolución e incompleto… <ul><li>Hospitalizacion </li></ul><ul><li>Debe retirarse el tejido retenido para que la hemorragia ceda. </li></ul><ul><li>Solución glucosada al 5% con altas dosis de oxitocina </li></ul><ul><ul><li>Oxitócicos . Inducen contracción uterina, limitan pérdida de sangre y expulsa coágulos y tejidos, disminuyen la probabilidad de perforación uterina durante la dilatación y curetaje. </li></ul></ul><ul><li>Retiro de tejidos con pinzas, dilatación y curetaje con aspiración. </li></ul><ul><ul><li>Evitar legrado enérgico (Sx de Asherman) </li></ul></ul>

22.
Aborto completo… <ul><li>2/3 sólo requieren observación por 1 hr en: </li></ul><ul><li>Paciente afebril, HD estable, hemorragia mínima (20%), dolor mínimo, BH sin alteración </li></ul><ul><li>Puede realizarse un USTV para descartar presencia de productos mínimos. </li></ul><ul><li>Abstener coito y duchas vaginales en 2 semanas </li></ul>

23.
Aborto retenido… <ul><li>Los abortos retenidos del 2º trimestre pueden causar trastornos de </li></ul><ul><li>la coagulación. </li></ul><ul><li>Inducción del trabajo de parto con supositorios de Pg E2, con o sin oxitocina IV diluido </li></ul>

24.
Aborto infectado o séptico… <ul><li>Hospitalización </li></ul><ul><li>Dosis altas de antibióticos IV </li></ul><ul><ul><li>Penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas ó Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas ó Amikacina 500 mg IV cada 12hr </li></ul></ul><ul><li>Apoyo con líquidos y electrolitos </li></ul><ul><li>Vigilancia de signos vitales y gasto urinario </li></ul><ul><li>Vaciamiento uterino con dilatación y curetaje tras la estabilización </li></ul><ul><li>Histerectomía radical si hay necrosis uterina, perforaciones uterinas o choque séptico que no cede al tx </li></ul>

25.
Alteraciones inmunologicas… <ul><li>LES 40 70% </li></ul><ul><li>Anticuerpos antifosfolipidos </li></ul><ul><li>Abortos tempranos por anticuer antizona pelúcida </li></ul><ul><li>Semejanza de alelos entre la madre y el padre </li></ul>

26.
Antibióticos con posterior realización de LUI. Vigilancia Realización de LUI, AMEU Primer trimestre LUI, AMEU segundo trimestre maduración cervical y expulsión del feto con posterior realización de LUI Segundo trimestre maduración cervical y expulsión del feto con posterior realización de LUI Reposo Tocolíticos Tratamiento de algún proceso infeccioso asociado Tratamiento Clínico Bh, Ecografía Clínico ecografía Clínico ecografía Ecografía Clínico ecografía Clínico ecografía Diagnostico Presente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Fiebre Pueden estar presentes. Ausentes Presente Ausentes Presentes con ruptura de membranas Ausentes Modificaciones cervicales Puede estar presente. Leve Puede estar presente Puede estar presente Puede estar presente Presente en la mayoría de los casos Dolor cólico En hipogastrio Puede estar presente Abundante A Escaso Abundante Puede estar presente Presente Escaso Sangrado Aborto séptico Aborto completo Aborto incompleto Aborto diferido Aborto inevitable Amenaza Aborto

27.
Embarazo Ectópico… <ul><li>Implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad endometrial. </li></ul><ul><li>Primera causa de mortalidad materna en e primer trimestre de la gestación. </li></ul><ul><li>95-97% … Trompa de Falopio. </li></ul>

28.
<ul><li>En el embarazo tubario, la localización más frecuente es: </li></ul><ul><ul><li>Ampular 80% </li></ul></ul><ul><ul><li>Istmico 12% </li></ul></ul><ul><ul><li>Fimbrial 5% </li></ul></ul><ul><ul><li>Intersticial 2% </li></ul></ul><ul><li>Técnicas de reproducción asistida </li></ul>

29.
<ul><li>Dolor abdominal de intensidad variable </li></ul><ul><li>Retraso menstrual o amenorrea. </li></ul><ul><li>Hemorragia transvaginal leve oscura. </li></ul><ul><li>Dolor a la movilización cervical y/o anexial. </li></ul><ul><li>Cérvix con signos de embarazo. </li></ul><ul><li>Datos de irritación peritoneal de intensidad variable </li></ul><ul><li>50% Palpación de tumoración pélvica anexial palpable </li></ul>

30.
<ul><li>El progreso natural es la expulsión por el extremo fimbriado (aborto tubario) </li></ul><ul><li>Involución del producto </li></ul><ul><li>Dolor, amenorrea, sangrado transvaginal </li></ul><ul><li>Rotura - datos de hemorragia y abdomen agudo. </li></ul><ul><li>8va semana </li></ul><ul><li>Rebote, aumento de tamaño uterino, hipersensibilidad al movimiento del cuello uterino, tumoración en un anexo. </li></ul>

31.
<ul><li>Niveles de GCH </li></ul><ul><li>El tiempo de duplicación de la GCH distingue entre ectópico y embarazo uterino. </li></ul><ul><li>66% en 48 hrs. en embarazos intrauterinos viables. </li></ul><ul><li>> 66% en embarazos ectopicos </li></ul><ul><li>El aborto manifiesta una concentracion rápidamente decreciente GCH (50%/48h) </li></ul><ul><li>El ectópico aumentará o hara meseta </li></ul>

32.
Los valores esperados para este procedimiento en el periodo de gestación son los siguientes: 940 – 60,000 29 –41 1,400 – 53,000 16 –29 18,300 – 137,000 12 –16 11,500 –289,000 7 – 12 4,000 –100,200 6 – 7 850 –20,800 5 -6 75 – 2,600 4 – 5 9 -130 3 –4 Rango mIU/ml. Semanas del embarazo

33.
Tratamiento… <ul><li>Administración de sustancias capaces de causar la muerte del blastocisto o embrión. </li></ul><ul><li>Resolución espontánea </li></ul><ul><li>Algunos ectópicos se resuelven por reabsorción o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico </li></ul>

34.
<ul><li>Metotrexate… </li></ul><ul><ul><li>Análogo del ácido fólico que inhibe la reductasa de hidrofolato, por lo tanto impide la síntesis de DNA. </li></ul></ul><ul><ul><li>50 mg/m2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Si la concentración de GCH disminuye menos de 15%, se aplica otra dosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si disminuye más del 15% se vigila hasta que la GCH sea <10 mUI/ml. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos Adversos: leucopenia, trombocitopenia, aplasia medular, estomatitis ulcerosa, diarrea y enteritis hemorrágica, alopecia, dermatitis, aumento de las enzimas hepáticas. </li></ul></ul>

35.
<ul><li>Laparotomía o Laparoscopía </li></ul><ul><li>Técnicas conservadoras… </li></ul><ul><li>- Salpingostomía, salpingostomía lineal. </li></ul><ul><li>Se utiliza para eliminar un embarazo pequeño menor de 2 cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la trompa. </li></ul><ul><li>Técnicas radicales… </li></ul><ul><li>- Salpingectomía: puede también ser practicada por laparoscopia; con éctopicos con rotura y sin rotura. </li></ul>

36.
Embarazo Molar… <ul><li>Tumefacción vesicular de los espacios vellosos de la placenta y habitualmente la ausencia de un feto intacto. </li></ul><ul><li>Microscópicamente, hay proliferación del trofoblasto con diversos grados de hiperplasia y displasia, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y necrosis avascular. </li></ul><ul><li>Las vellosidades coriales están llenas de líquido y distendidas, y los vasos sanguíneos son escasos </li></ul>

37.
Aparece tejido fetal. Ausencia de tejido embrionario Características histológicas Suele ser triploide con 2 Complementos paternos uno materno Son diploides con un cariotipo 46 XX. Anomalías cromosomitas <1% 17% Enfermedad metastasica >5 % 15 – 25 % Potencial maligno <50,000 >50,000 Cuantificación de hGC Raro. 25 – 35 % Quistes teca – luteínicos Raro Habitual Diagnostico por ecografía 65% 33% Pequeño para la edad gestacional 10% 33% Grande para edad gestacional Tamaño uterino 10 – 22 semanas 8 -16 semanas Edad gestacional Incompleta Completa.

38.
<ul><li>Retraso menstrual o amenorrea </li></ul><ul><li>Hemorragia en la primera mitad del embarazo </li></ul><ul><li>Dolor en hipogastrio </li></ul><ul><li>Útero de tamaño mayor al esperado para la edad gestacional </li></ul><ul><li>Expulsión transvaginal de &quot;vesículas&quot;. </li></ul><ul><li>Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales </li></ul><ul><li>Aumento de síntomas neurovegetativos </li></ul><ul><li>Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos) </li></ul>

39.
<ul><li>USG: Tormenta de nieve </li></ul><ul><li>Cuatro o más valores de hGC en &quot;meseta&quot; en 3 semanas (días 1-7-14 y 21). </li></ul><ul><li>Incremento en hGC de >10% por 3 valores o más en 2 semanas (días 1-7 y 14). </li></ul><ul><li>Persistencia de hGC 6 meses después de la evacuación </li></ul>

40.
Tratamiento… <ul><li>Aspiración Manual Endouterina </li></ul><ul><li>Legrado Uterino Instrumental por aspiración. </li></ul><ul><li>Infusión de Oxitocina </li></ul><ul><li>Debe comenzar después de la dilatación y de que haya comenzado la aspiración y debe mantenerse varias horas después </li></ul><ul><li>Histerectomía Total Abdominal </li></ul>

41.
Seguimiento… <ul><li>Determinación del nivel de fracción  -hGC a las 48 horas de la evacuación. </li></ul><ul><li>Determinaciones de fracción  -hGC semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 – 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses. </li></ul><ul><li>Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción  -hGC . Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción  . </li></ul>

42.
Gracias…