.

1. Estrategia de abordaje de
personas con multimorbilidad
aplicada en contexto COVID
Objetivo: Fortalecer la continuidad
del cuidado en personas con
enfermedades crónicas durante la
pandemia

2. 2
▸ La pandemia por COVID-19 ha traído
oportunidades para la innovación,
especialmente en cuanto a atenciones remotas.
▸ Debemos adaptarnos y buscar nuevas formas
de avanzar en la prevención y promoción de la
salud.
▸ Es imprescindible ofrecer a nuestros usuarios
continuidad en las atenciones a través de los
distintos medios disponibles.
Editorial. COVID-19 heralds a new era for chronic diseases in primary care. The Lancet Respiratory Medicine.
Editorial semFYC. OPORTUNIDADES Y AMENAZAS para la prevención y promoción de la salud y el PAPPS en el contexto de la pandemia Covid-19. Atención Primaria. Kraef C., et al. The COVID-19 pandemic and non-communicable
diseases -a wake-up call for Primary Health Care system strengthening in Sub-Saharan Africa. Journal of Primary Care & Community Health.

3. 3
Fase o Etapa 3:
Alcanzando nueva
estabilidad, COVID-
19 endémico.
Apertura
Avanzada
Fase o Etapa 1:
Situación de
pandemia activa en
declinación y con
eventuales rebrotes
de baja magnitud
Cuarentena y
Transición
Fase o Etapa 2: Transición desde
situación de pandemia a endemia
Preparación y Apertura Inicial
Plan Paso a
Paso MINSALL
Subsecretaría de Redes Asistenciales (2020) “Orientaciones para actividades de atención primaria en contexto COVID-19”
Propuesta de Atenciones según Fase

4. 4
ATENCIONES FASE 1 FASE 2 FASE 3
ALTO
RIESGO
INGRESOS 1 ingreso por semana . 2 ingresos por semana .
Ingresos hasta completar meta por
centro.
CONTROLES
Rescate activo por EGC u
otros profesionales.
Rescate activo por EGC u otros
profesionales. Énfasis en
automanejo.
Rescate activo por EGC u otros
profesionales y consulta
espontánea. Énfasis en automanejo.
VISITAS DOMICILIARIAS
Sólo en casos puntuales
según criterios definidos.
Sólo en casos puntuales según
criterios definidos.
Ampliar criterios respecto a fases
previas. Al menos 1 visita
domiciliaria por paciente.
REVISIÓN DE FICHAS
Aumentar gradualmente
horas de gestión de caso por
EU de cabecera.
Revisión de fichas por QF.
Aumentar gradualmente horas
de gestión de caso por EU de
cabecera.
Revisión de fichas por QF.
Aumentar gradualmente horas de
gestión de caso por EU de cabecera.
Revisión de fichas por QF.
DISCUSIÓN DE CASOS EN
DUPLAS
Iniciar instancias de discusión
de pacientes complejos por
EU y médico de cabecera .
Reforzar instancias de discusión
de pacientes complejos por EU y
médico de cabecera.
Reforzar instancias de discusión de
pacientes complejos por EU y
médico de cabecera.
CONSEJERÍAS
TELEFÓNICAS
Suspendidas para enfocar
esfuerzos en controles.
Retomar de forma gradual para
reforzar automanejo y planes
consensuados. (posibilidad
de consejerías remotas)
Mantener para reforzar automanejo
y planes consensuados.
Propuesta de Atenciones según Fase

5. 5
ATENCIONES FASE 1 FASE 2 FASE 3
RIESGO
MODERADO
Y BAJO
INGRESOS
Suspendidas para dar prioridad
a rescates activos y controles
Retomar ingresos gradualmente.
Intencionar mediante video
llamadas
Ingresar a total de usuarios
pendientes por centro. Por medio
presencial o remoto.
CONTROLES
Controles a distancia según el
flujo y triage MACEP del
documento "Telesalud en el
paciente con multimorbilidad".
Mantener rescates activos de
pacientes con criterios críticos
de descompensación.
En pacientes que consultan
espontáneamente, intencionar
controles a distancia siguiendo
criterios adaptados a la realidad
epidemiológica actual.
Intencionar automanejo y
autoeficacia de pacientes
En pacientes que consultan
espontáneamente, intencionar
controles a distancia siguiendo
criterios adaptados a la realidad
epidemiológica actual.
Intencionar automanejo y
autoeficacia de pacientes
VISITAS
DOMICILIARIAS
Sólo en casos puntuales según
criterios definidos.
Sólo en casos puntuales según
criterios definidos.
Sólo en casos puntuales según
criterios definidos.
REVISIÓN DE
FICHA
Sólo por QF según derivación
interna.
Mantener revisión de ficha por QF
e iniciar de forma paulatina con
revisión de ficha por EU.
Mantener revisión de ficha por QF.
Establecer la revisión de ficha por EU
dentro de las prestaciones
habituales de moderado y bajo
riesgo.
Propuesta de Atenciones según Fase

6. Resultados: Atenciones presenciales y de telesalud en
pacientes con condiciones crónicas en CESFAM Ancora
UC(2020)
28611 Atenciones presenciales en el 2020
22519 Atenciones telesalud en el 2020
Atenciones presenciales: 56%
Atenciones telesalud: 44%