Este documento discute la atención a pacientes crónicos avanzados y complejos. Propone un modelo de atención integral y multidisciplinario centrado en el paciente que involucre a la atención primaria y enfoque la promoción de la salud, la prevención y el apoyo a la autogestión del paciente. También enfatiza la importancia de la comunicación y colaboración interdisciplinaria entre profesionales de la salud.

1. ¿Como nos
organizamos?
Sumar a vece es multiplicar
J. Javier Blanquer Gregori
GdT Atención Domiciliaria
Cuidados Paliativos.
CS San Blas Alicante

2. Paciente Crónico Avanzado/PCA
Paciente crónico/a afectado/a de una
enfermedad progresiva en fase grave,
con un pronóstico de vida
probablemente limitada, que tiene
gran necesidad de atención y requiere
un enfoque clínico principalmente
paliativo.

3. Javier Blanquer 2018

4. Dos perfiles de complejidad
PCC:
Paciente Crónico Complejo
Paciente con multimorbilidad,
fragilitat avanzada o condición única
que comportan gestión clínica difícil
2-3%
MACA/PCA:
Paciente Crónico Avanzado
Pronóstico de vida limitado, altas
necesidades, orientación paliativa,
planificación de decisiones avanzadas
1-1,5%
Fuente: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2014.

6. ESTRATEGIA CRONICIDAD
PIRÁMIDE DE KAISER AMPLIADA
6

7. Diversas formas formas de abordar la
situación: ¿existe la ideal?
• Nosotros tenemos experiencia somos los que atendemos «la
cronicidad»:
– los médicos y enfermeras que, ya antes de la era de los móviles y la historia
clínica electrónica, éramos capaces de llamar por teléfono al internista o al
geriatra para comentar personalmente el problema de un paciente y gestionar
una cama o un servicio especializado.
• Sistema de comunicación sencillo: conocerse:
– No precisa de logaritmos ni protocolos impuestos, ni interconsultas virtuales
sin voz ni cara al otro lado, ni grandes tecnologías. Simplemente conocer al
compañero con el que vas a intercambiar opiniones e información sobre el
paciente.
• Revitalizar la atención domiciliaria en tiempo y organización:
– Los profesionales que a diario íbamos, y vamos, al domicilio del paciente
crónico a realizar los cuidados médicos y de enfermería.
Fuente: Magallón R. Atención a la cronicidad: el modelo basado en el sentido común. AMF 2019.

8. Una solución ideal
Cronic Patient Care with Common Sense
(CPC-CS):
• Evidencias basadas en experiencias.
• Autóctono, basado en la adaptación mutua.
• Centrada en el paciente, su médica/o y su
enfermera/o (UBA Ampliada).
• Atención Primaria Gestora del proceso.
• Necesidad de tiempo y recursos necesarios.
Fuente: Magallón R. Atención a la cronicidad: el modelo basado en el sentido común. AMF 2019.

9. Cual es el modelo actual…
Orientado a la atención de factores de riesgo
prevalentes (hipertensión arterial, diabetes
mellitus, obesidad, dislipemia...)
NO se han incorporado las patologías crónicas que
verdaderamente explican las necesidades PCA,
como son:
– Las patologías neurodegenerativas (con la fragilidad
de larga duración como elemento subyacente), y
– Las insuficiencias de órganos o sistemas (insuficiencia
respiratoria, cardíaca).
Fuente: Blanquer JJ. Organización de la atención a la complejidad sobre nuestras propias fortalezas AMF 2017

10. Paciente crónico es aquel que…
Organización Mundial de la Salud (OMS):
Paciente crónico: una o varias enfermedades crónicas,
definidas como «afecciones de más de 6 meses de duración,
con una progresión generalmente lenta». Destacan cuatro:
– Enfermedades cardiovasculares, infartos de miocardio
y accidentes cerebrovasculares.
– Cáncer.
– Enfermedades respiratorias crónicas: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y asma.
– Diabetes tipo 2.
Fuente: Magallón R. Atención a la cronicidad: el modelo basado en el sentido común. AMF 2019.

11. ¿Qué preocupa a nuestra población…?
Encuesta Nacional de Salud 2011-2012 (INE):
– La dimensión afectada con mayor frecuencia en la
población es el dolor, seguida por la ansiedad-
depresión, y en tercer lugar problemas para caminar.
– En cuarto y quinto puesto figuran problemas relacionados
con las actividades básicas de la vida diaria.
– El deterioro de la calidad de vida como consecuencia
de la disminución de la movilidad, del autocuidado, de
las actividades habituales y por una mayor prevalencia
de dolor, ansiedad o depresión; en relación con un ya
clásico concepto, la fragilidad.
INE: Instituto Nacional de Estadística
Fuente: Zamora A. Paliar o no paliar, nunca debería ser la cuestión. Med Clin.2019.

13. ¿Qué modelo adoptar…?
“Modelo Asistencial Integral”. caracterizado por:
1. Centrado en la persona y no en la enfermedad,
2. Basado en la atención primaria y no en la
hospitalaria,
3. Centrado en las necesidades de la población y no
en los pacientes individuales.
4. Organizado para una atención proactiva y
planificada, no reactiva frente a los síntomas y...
5. Centrado en la promoción y en la prevención, no
en el tratamiento.
Fuente: Zamora A. Paliar o no paliar, nunca debería ser la cuestión. Med Clin.2019.

14. Atención multidisciplinar PCA:
un reto para el sistema de salud
• Identificación proactiva de la UBA de
pacientes en riesgo
• Evaluación multidimensional centrada en
cuestiones médicas,
• Evaluación de la capacidad funcional y
cognitiva.
• Activación rápida de contacto con UBA ante
síntomas de descompensación y tras alta
hospitalaria.
• Acceso directo a la atención hospitalaria
cuando sea necesario.
Fuente: Mas MA. Multidisciplinary care to older patients with multiple chronic conditions: A challenge for
the health system. Med Clin. 2019 .

15. Atención multidisciplinar PCA:
un reto para el sistema de salud
• Evaluación e intervención de seguimiento por UBA
referencia (carga del tratamiento):
– Evaluación de terapia farmacológica y no farmacológica en
la inclusión, visita médica de seguimiento después de la
inclusión.
– Evaluación del tratamiento farmacológico e intervención
sobre el cumplimiento cuando sea necesario.
• Intervención proactiva de atención de enfermería
(incluida la comunicación de la continuidad del plan
de atención del hospital a la atención primaria y
talleres educativos con pacientes y cuidadores).
Fuente: Mas MA. Multidisciplinary care to older patients with multiple chronic conditions: A challenge for
the health system. Med Clin. 2019 .

16. Atención multidisciplinar a PCA:
un reto para el sistema de salud
El Modelo de Atención Crónica vinculado a
intervenciones:
a) Fuerte apoyo de autogestión, con suministro de información y
apoyo para que los pacientes y sus familias puedan atender mejor
su enfermedad;
b) Cambios en el diseño del sistema de entrega, con roles clave de
profesionales no médicos, tales como el manejo de cuidados y
gestión de casos por parte de enfermeras, fisioterapia y auxiliares
de clínica: UBA ampliada incluye admisión.
c) Apoyo a las decisiones clínicas, especialmente en caso de una
crisis aguda y en una complejidad rápidamente creciente.
d) Acceso a sistemas de información clínica para proporcionar datos
útiles y oportunos sobre el riesgo de pacientes y poblaciones.
Fuente: Mas MA. Multidisciplinary care to older patients with multiple chronic conditions: A challenge for
the health system. Med Clin. 2019 .

17. Comunicación y colaboración
interdisciplinar
La multidisciplinariedad
Actividad compartida del trabajo entre profesionales
de distintas disciplinas dentro de un mismo equipo.
produce un aumento de la eficiencia y disminuye las cargas de
trabajo siempre que no se dupliquen las actividades y los
profesionales profesen una actitud resolutiva.
«Cuando ya no sepas a dónde vas, date la vuelta y
mira de dónde vienes.»
Fuente: Blanquer JJ. Organización de la atención a la complejidad sobre nuestras propias fortalezas AMF 2017

19. Funcionamiento UBA
• Se trabaja en un espacio común.
– Debería existir un espacio y un tiempo reservado…
• El profesional administrativo se coordina con la UBA:
– De citación, identificación, sistemas de flujos, seguimiento,
abordaje de problemas de salud, respuesta a las demandas y
necesidades
• División flexible de actividades (adaptación mutua):
– Valorando la capacidad y las habilidades, evitando el reparto
estricto de las tareas.
• Se evalúan conjuntamente procesos y resultados
– Revisión de rutas asistenciales y sesiones conjuntas.
Fuente: Blanquer JJ. Organización de la atención a la complejidad sobre nuestras propias fortalezas AMF 2017

21. Propuestas de mejora
• Estar bien formado es la primera premisa: La atención al
paciente crónico complejo requiere de la revisión y de la
formación necesarias para poder atenderlo con todas
nuestras capacidades, habilidades y dedicación.
• Tomar conciencia de nuestras responsabilidades sin seguir la
tenue, imparable y sutil tendencia a derivar prestaciones y
servicios que son esenciales para la UBA, con la excusa de que
no tenemos tiempo para ello.
• Hay una necesidad urgente de reforzar la AP, eje real de los
planes de atención a la cronicidad, basada en el sentido
común, la sensibilidad, la humanidad, el conocimiento, la
formación, la honestidad y la intención y la capacidad para
resolver.
Fuente: Magallón R. Atención a la cronicidad: el modelo basado en el sentido común. AMF 2019.

22. Algunas de las cosas que NO se
deberían hacer
Descapitalizar la AP delegando en
otro nivel asistencial la atención y
la gestión de una de nuestras
competencias principales, que es la
atención al paciente crónico
(PCC/PCA).
Fuente: Magallón R. Atención a la cronicidad: el modelo basado en el sentido común. AMF 2019.

23. Propuestas concretas
para el rediseño del equipo
• Identificación de los pacientes PCA.
• Garantizar el adecuado funcionamiento de la UBA
desde AP.
• Garantizar la atención a domicilio: sistema de
cuidados continuos (CCS, Continuing Care System)
cumpliendo el aforismo del «paciente adecuado,
en el sitio adecuado, el tiempo adecuado»
• Implicarse en la conciliación terapéutica, la
adherencia y la deprescripción.
Fuente: Limón E. Organizando la atención a la complejidad sobre nuestras propias fortalezas. AMF. 2017 .

24. Atención multidisciplinar a PCA:
un reto para el sistema de salud
El objetivo principal del diseño de modelos
de atención en pacientes con
enfermedades crónicas es construir una
interacción clínica
productiva y satisfactoria entre
pacientes activados informados y
equipos proactivos preparados.
Fuente: Mas MA. Multidisciplinary care to older patients with multiple chronic conditions: A challenge for
the health system. Med Clin. 2019 .

25. EVES 2015 25