1. La experiencia de
Andalucía. Propuestas
para afrontar el futuro
El impacto de las enfermedades
crónicas y la necesidad de una
respuesta integrada sanitaria y social.
El impacto de las enfermedades
crónicas y la necesidad de una
respuesta integrada sanitaria y social.

2. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
2002

3. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Planes Integrales y Procesos Asistenciales
Inicio del diseño en 2000, desarrollo e implantación a partir de
2001
Planes Integrales y Procesos Asistenciales
Inicio del diseño en 2000, desarrollo e implantación a partir de
2001
http://www.juntadeandalucia.es/salud
2001
• Cáncer
• Diabetes
• Salud Mental
• Cardiopatías
• Tabaquismo
• Accidentabilidad
• Diabetes Mellitus
• Insuficiencia cardiaca
• EPOC
• Asma
• Cáncer de mama
• Demencia
• … (hasta 66 procesos)
Planes
integrales
Procesos
Asistenciales
integrados

4. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
PAI Atención al paciente pluripatológico:
Implantación efectiva en Atención Primaria
2002
97.195 pacientes pluripatológicos identificados

5. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
- Enfermería de enlace/gestión de casos
- Plan de atención a las cuidadoras
2002
Plan de Atención a las familias
Cuidados domiciliarios, Fisioterapia, Alzheimer y Salud mental infantil
personas
reconocidas como
cuidadoras e identificadas
por el equipo asistencial
53.011
Enfermeras gestoras de casos
Personas atendidas por la EGC en 2011
Cuidadoras que participaron en talleres en 2011
366
390.416
24.812

6. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Educación
Información
entretenimiento
Información
sanitaria
Consejo sanitario
Cita
Información sobre Calidad
de Centros Sanitarios y del
Servicio de Salud
Consulta lista de espera
Informarse.es salud
Cita Telefónica
Segunda opinión médica
Voluntad vital
Traducción lingüística
Quit-line tabaco
servicios
SMS
Acciones proactivas
Transparencia
Valoración individual e
información sobre salud
24 hr
salud
andalucía
Seguimiento al alta frágiles
Apoyo enfermería enlace
Seguimiento 061 domicilio
Ola de calor, paliativos
Web
TV/TDT
Móvil
e-
Administració
n
Voluntad vital
Tarjeta individual
Lista de espera
Cita web
SaludRespond
e
Servicios digitales para la ciudadaníaServicios digitales para la ciudadanía
2003

7. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
2007
ESTRATEGIA DE
CUIDADOS

8. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Empoderamiento del pacienteEmpoderamiento del paciente
2008

9. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Empoderamiento del pacienteEmpoderamiento del paciente
2008

10. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Empoderamiento del pacienteEmpoderamiento del paciente
2008

11. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
INNOVACION EN LA
GESTION CLÍNICA
INNOVACION EN LA
GESTION CLÍNICA

12. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
TOTAL PRESCRIPCIÓN
ELECTRÓNICA 95%

13. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Beneficiarios Prestaciones
Impacto de la Ley 39/2006
Se ha generado un aumento sin precedentes de personas atendidas y de prestaciones
Impacto de la Ley 39/2006
Se ha generado un aumento sin precedentes de personas atendidas y de prestaciones

14. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Iniciativas de integración
Servicio Andaluz de Teleasistencia, Salud Responde y Coordinación de emergencias 061
Iniciativas de integración
Servicio Andaluz de Teleasistencia, Salud Responde y Coordinación de emergencias 061

15. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Iniciativas de integración
Servicio de Prevención de la
dependencia y promoción de la
autonomía personal
Iniciativas de integración
Servicio de Prevención de la
dependencia y promoción de la
autonomía personal
Desarrollo de la Acción Local en Salud en Andalucía.

16. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
308
340
374
410
453
512
579
640
709
777
832
897
959
1022
1083
11411210
12611289
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Datos actualizados el 25 de junio de 2012
614
41
112
26
301
98
50
Enfermedades Crónicas
Voluntariado
Adiciones
Mayores
Discapacidades
Promoción de la Igualdad
Otras
EVOLUCIÓN DEL TERCER SECTOREVOLUCIÓN DEL TERCER SECTOR

17. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Complementar la perspectiva
de la evolución de la enfermedad
basada en el seguimiento de los
eventos clínicos sucesivos
(enfoque patográfico), con las
vivencias de la persona enferma
y su familia de las dificultades
diarias (enfoque biográfico), a
través de la cooperación entre
servicios públicos y asociaciones
para acompañar y prestar el
mejor apoyo a la familia afectada,
en cada fase de su desarrollo.

18. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
2000: Plan de Calidad: Procesos y Gestión Clínica
Desarrollo de herramientas para la cronicidad en el SSPA
Un proceso continuado y progresivo
Desarrollo de herramientas para la cronicidad en el SSPA
Un proceso continuado y progresivo
2003: Planes Integrales de Diabetes y de Salud Mental. Salud Responde (Call Center)
2008: Escuela de Pacientes, Plan de Cuidados Paliativos, Examen de Salud para > 65
2012: Clic Salud y Plan de Crónicos
2011: Plan de Ictus
2010: Plan de Atención al dolor
2005: Plan Integral de Cardiopatías y Plan de atención a cuidadoras familiares
2002: Decreto de Atención a las familias, Enfermería de enlace y Plan Integral de Oncología
2007: OPIMEC, Plan de Alzheimer y Estrategia de Cuidados
2013

19. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Unidades de
Gestión Clínica
Unidades de
Gestión Clínica
Cuidadoras
familiares
Cuidadoras
familiares
Escuela de
pacientes
Escuela de
pacientes
Informarse es
salud
Informarse es
salud
Enfermería de
enlace
Enfermería de
enlace
Procesos
Asistenciales
Procesos
Asistenciales
Historia Clínica
Electrónica
Historia Clínica
Electrónica
Telecuidados
frágiles al alta y
paliativos
Telecuidados
frágiles al alta y
paliativos
Planes
Integrales
Planes
Integrales
Prescripción
electrónica
Prescripción
electrónica Consejo
sanitario
Consejo
sanitario
Acreditación
de Calidad
Acreditación
de Calidad
Incentivos
compartidos
Incentivos
compartidos
Plan Cuidados
Paliativos
Plan Cuidados
Paliativos
Programa FST
en AP
Programa FST
en AP
Herramientas para la cronicidad en el SSPA y CCM.
Correlación entre las herramientas desarrolladas y el modelo de cronicidad CCM
Herramientas para la cronicidad en el SSPA y CCM.
Correlación entre las herramientas desarrolladas y el modelo de cronicidad CCM
Wagner EH et al. Manag Care Q 1997;7:56-66

20. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Abordaje Poblacional
Universalidad, equidad
Determinantes Sociales
Promoción y prevención
Atención primaria
Longitudinalidad
Gatekeeping
Modelo de Cuidados
Papel de la enfermería
Cuidadoras informales
Centrado en
el Paciente
Continuidad asistencial
Empoderamiento
del paciente
Papel del domicilio
Hábitos saludables
Red Cooperativa
Referencia Hospitalaria
Objetivos compartidos
Elementos clave para una estrategia de cronicidad
La importancia de un modelo asistencial coherente
Elementos clave para una estrategia de cronicidad
La importancia de un modelo asistencial coherente

21. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas

22. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas

23. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas

24. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
1) Asegurar el LIDERAZGO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA en
la atención de pacientes con enfermedades crónicas
reforzando el protagonismo del equipo médico-enfermero
de Atención Familiar y Comunitaria.
2) Consolidad el MODELO DE ATENCIÓN COMPARTIDA
entre Atención Primaria y Hospitalaria.
3) Desarrollar un modelo de INTEGRACIÓN SOCIO-
SANITARIA para responder a las necesidades de cuidados
de las personas con problemas crónicos de salud.
4) Desarrollar el Plan en el marco de la GESTIÓN CLÍNICA.
5) EVALUAR las intervenciones y RESULTADOS en salud.
6) Afrontar los DETERMINANTES de la enfermedad crónica.
7) Promocionar el USO ADECUADO DEL MEDICAMENTO.

25. La experiencia de Andalucía. Propuestas para afrontar el futuro
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Promover la participación de instituciones
públicas y privadas en la extensión de la
estrategia de la escuela de pacientes.
Desarrollo de aulas de pacientes y cuidadoras
en las UGCs.
Servicios de 24 horas y telecontinuidad de
cuidados integrados con los profesionales
referentes.
Planificación anticipada en pacientes con
enfermedades crónicas de las Voluntades
Vitales Anticipadas.