Atención a la cronicidad: identificación y gestión de pacientes crónicos complejos

AT E N C I Ó N A L A C R O N I C I D AD
PACIENTES CRONICOS
COMPLEJOS PCC
J. Javier Blanquer Gregori
Centro Salud San Blas
14-09- 2017 JJBG 2017
1

JJBG 2017 2
MODELO ASISTENCIAL CRONICIDAD

3
• ABUCASIS
PCC:
Paciente Crónico Complejo
Paciente con
multimorbilidad, fragilitat
avanzada o condición única
que comportan gestión
clínica difícil
2-3%
MACA/PCA:
Paciente Crónico Avanzado
Pronóstico de vida limitado,
altas necesidades, orientación
paliativa, planificación de
decisiones avanzadas
1-1,5%
JJBG 2017

5
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE SALUD
Más Necesarias Que Nunca
JJBG 2017

JJBG 2017 6
MODELO ASISTENCIAL CRONICIDAD
PCC: Paciente Crónico Complejo;
MACA=PCA: Paciente Crónico Avanzado

SISTEMAS CLASIFICACIÓN
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
COMUNIDAD VALENCIANA
JJBG 2017 7

• Los CRGs o Clinical Risk Groups
Grupos de Riesgo Clínico
• Son un sistema de agrupación poblacional.
• Únicos sistemas de clasificación de pacientes cuya aproximación
al problema de medida de morbilidad está realizada desde la
significación clínica.
• Los CRGs clasifican a las personas en categorías
clínicas mutuamente excluyentes,
• A partir de la información clínica de todos los contactos en
cualquier ámbito asistencial, durante un período de tiempo
determinado.
JJBG 2017 8
AGRUPACIÓN POBLACIONAL CRG
Clinical Risk Groups

• En la Comunidad Valenciana ha sido dirigido por la DG de
Farmacia.
• Utilizan información de SIP, CMBD, facturación farmacéutica,
urgencias, SIA-GAIA, importe farmacéutico hospital.
• En el esquema utilizado en la AVS se actualizan
mensualmente con los datos de SIA-GAIA y trimestralmente
con los de CMBD.
• Estudios españoles (gasto farmacéutico, no total) explica
el 15-30% de la varianza, según se añadan otras
variables disponibles a los CRG.
• En el estudio realizado por la DG Farmacia de la GV explica un
52,7% del gasto farmacéutico.
JJBG 2017 9
Clinical Risk Groups: CV

• Estos grupos poblacionales se distribuyen :
1. Estado de salud sano.
2. Historia de enfermedad aguda significativa
3. Enfermedad crónica menor única
4. Enfermedad crónica menor en múltiples sistemas orgánicos
5. Enfermedad dominante o crónica moderada única
6. Enfermedad significativa crónica en múltiples sistemas
7. Enfermedad dominante crónica en tres o más sistemas
8. Neoplasia dominantes, metastásica y complicadas
9. Condiciones catastróficas.
JJBG 2017 10
Atención a la Cronicidad: CV

JJBG 2017 11
! LaDG Farmaciahadesarrollado laestratiﬁcación completade lapoblación de la
Comunidad Valencianaque estádisponible paralosprofesionalesdesde SIA-GAIA !
! También harealizado variosdesarrolloscon este agrupador (Indicador FarmaIndex,
SCP-PV) que se emplean desde 2013 en la gestión de laprestación farmacéutica.!

JJBG 2017 12
desarrollado laestratiﬁcación completade lapoblación de la
anaque estádisponible paralosprofesionalesdesde SIA-GAIA !
o variosdesarrolloscon este agrupador (Indicador FarmaIndex,
plean desde 2013 en la gestión de laprestación farmacéutica.!

JJBG 2017 13

Se crea un Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP)
que agrupa a toda la población SIP de la Comunidad (en
sanos, agudos y crónicos) que permite identificar el gasto
médico de cada paciente ajustado a sus patologías y
permitirá la coordinación de los profesionales para corregir
la variabilidad de tratamiento ante una misma enfermedad.
FarmaIndex
JJBG 2017 14

• Community Assessment Risk Screen (CARS):
• Se cumplimenta de forma automática dado que la información
que se requiere está disponible en los sistemas de información
sanitarios.
• Necesita conectar las diferentes bases de datos clínico-
administrativas relacionadas con atención primaria (AP) y
hospitalaria.
• Establece modelos predictivos de menor coste y complejidad.
• Su potencial de uso es muy elevado y se incluye en programas de
prevención y atención domiciliaria dirigidos a este tipo de pacientes
en situación de riesgo.
JJBG 2017 15
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN: CARS

•El instrumento:
Community Assessment Risk Screen (CARS):
Desarrollado por la University of Wisconsin School of Medicine junto con el
Care Services of the Carle Clinic Association (Illinois)
• Permite asignar un nivel de riesgo medio o bajo a los pacientes
en función de variables relacionadas con los diagnósticos
médicos, el consumo de fármacos y el ingreso previo en centros
hospitalarios.
JJBG 2017 16
Atención a la Cronicidad

JJBG 2017 17

1. ¿Tiene dos o más de los siguientes diagnósticos:
Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Infarto de miocardio,
Ictus, enfermedad pulmonar Obstructiva crónica, Cáncer.
• Puntuación: SI: 2 puntos. NO: 0 puntos.
2. ¿Toma cinco o más medicamentos diferentes?
3. ¿Ha sido hospitalizado o atendido en urgencias (hospital o
primaria) en los últimos 6 meses?
• Si más de 4 puntos: Riesgo alto. Si 4 o menos: Riesgo bajo.
CARS: ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Validado por Rodenas F, Zafra E. Instituto Universitario POLIBIENESTARUniversidad de Valencia-
EG
The Community Assessment Risk Screen (CARS): Identifying Elderly Persons at Risk for
Hospitalization
or Emergency Department Visits. Am Jmanaged Care 2000.
JJBG 2017 18

TRAYECTORIAS
Estos pacientes que previsiblemente morirán en cada cupo
siguen, básicamente, tres tipos de trayectorias:
1. Menos de un tercio de ellos son pacientes con cáncer (modelo 1).
Perdida de función en poco tiempo. Muerte que suele ocurrir en
unos 2 meses tras el declive grave.
2. Un tercio de los pacientes presentan insuficiencia de órgano
crónica y avanzada (modelo 2). Presentan sucesivas
descompensaciones, pero la muerte suele acontecer de forma
«súbita».
3. El último tercio de los pacientes (modelo 3), presentan una
condición de fragilidad/senilidad, con deterioro mantenido, que
será el que finalmente les conducirá a la muerte.
21JJBG 2017

PACIENTEENFERMEDAD
CRÓNICAAVANZADA
JJBG 2017 22

ATENCIÓN A LA COMPLEJIDAD
PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
EN NUESTRO CENTRO DE SALUD
JJBG 2017 23

¿QUÉ ENTENDEMOS POR
COMPLEJIDAD CLÍNICA?
• Concepto definido por:
• Dificultad en la gestión de la atención de un paciente y
• Necesidad de aplicarle planes individuales específicos a causa
de:
• La presencia o la concurrencia de enfermedades..
• La manera de utilizar los servicios o..
• Las características de su entorno.
Ante una serie de necesidades de gestión difícil que tiene la persona
(necesidades complejas),
La complejidad reside tanto en el propio perfil de
necesidades como en la dificultad para darle una
respuesta adecuada.
JJBG 2017 24Tomado de AMF 2017;13(5)

¿QUÉ ES UN PCC
PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO?
• Enfermedad crónica (EC): aquella enfermedad de curso
evolutivo largo...
• Paciente Crónico Complejo (PCC): aquella persona con
una enfermedad (o más de una) de larga evolución,
cuya gestión clínica es percibida como especialmente
difícil por sus profesionales referentes.
• Un subgrupo de estos enfermos crónicos son los Pacientes Crónicos
Comple-jos Avanzados (PCCA).
Una prevalencia poblacional de PCC de alrededor del 5%, de los
cuales un 1% correspondería a PCCA.

BASES DEL PROCESO DE IDENTIFICACIÓN
DE LAS PERSONAS CON NECESIDADES
COMPLEJAS
Identificación de las personas como PCC, más allá de los
sistemas de estratificación serían.
1. Adoptar un marco de referencia conceptual que incorpore los
criterios clínicos que sugieren la complejidad:
• multimorbilidad, polifarmacia, múltiples ingresos, etc.
2. Aplicar un criterio profesional subjetivo de singular
complejidad.
3. Fijar un principio de mejora a partir de la identificación, desde
una visión Triple Aim.
Triple Aim: La triple meta se refiere a la búsqueda simultánea de la mejor salud posible de la
población,ofreciendo la mejor experiencia en atención en salud, al costo per cápita más justo.

ELEMENTOS BÁSICOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LA
COMPLEJIDAD. FUENTE: C. BLAY. PPAC 2016
JJBG 2017 28
Tomado de AMF 2017;13(5)

32
CRITERIOS
DEFINITORIOS
DE PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO
a. Ligera limitación de la
actividad física. La
actividad física habitual le
produce disnea, angina,
cansancio o
palpitaciones.
a. Índice
albúmina/creatinina > 300
mg/g, microalbuminuria >
3 mg/dl en muestra de
orina o albúmina >300
mg/día en orina de 24
horas o >200μg/min.
a. incapacidad de mantener
el paso de otra persona
de la misma edad,
caminando en llano,
debido a la dificultad
respiratoria, o tener que
parar a descansar al
andar en llano al propio
paso.
a. definida por la presencia
de datos clínicos,
analíticos, ecográficos o
endoscópicos
CATEGORÍA A
• Insuficiencia cardiaca que en situación
de estabilidad clínica haya estado en
grado II de la NYHAa (síntomas con
actividad física habitual).
• Cardiopatía isquémica.
CATEGORÍA B
• Vasculitis y enfermedades autoinmunes
sistémicas.
• Enfermedad renal crónica definida por
elevación de creatinina (> 1,4 mg/dl en
hombres o > 1,3 mg/dl en mujeres) o
proteinuria, mantenidas durante tres
meses.
CATEGORÍA C
• Enfermedad respiratoria crónica que en
situación de estabilidad clínica haya
estado con disnea grado 2 de la
mMRCc (disnea a paso habitual en
llano) o FEV1<65%, o SaO2≤90%.
CATEGORÍA D
• Enfermedad inflamatoria crónica
intestinal.
• Hepatopatía crónica con hipertensión
portald.
JJBG 2017

33
CRITERIOS
DEFINITORIOS
DE PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO
a. Ligera limitación de la
actividad física. La
actividad física habitual le
produce disnea, angina,
cansancio o
palpitaciones.
a. Índice
albúmina/creatinina > 300
mg/g, microalbuminuria >
3 mg/dl en muestra de
orina o albúmina >300
mg/día en orina de 24
horas o >200μg/min.
a. incapacidad de mantener
el paso de otra persona
de la misma edad,
caminando en llano,
debido a la dificultad
respiratoria, o tener que
parar a descansar al
andar en llano al propio
paso.
a. definida por la presencia
de datos clínicos,
analíticos, ecográficos o
endoscópicos
CATEGORÍA E
• Ataque cerebrovascular.
• Enfermedad neurológica con déficit motor
permanente que provoque una limitación para
las actividades básicas de la vida diaria
(índice de Barthel <60).
• Enfermedad neurológica con deterioro
cognitivo permanente, al menos moderado
(Pfeiffer con cinco o más errores).
CATEGORÍA F
• Arteriopatía periférica sintomática.
• Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa
o neuropatía sintomática.
CATEGORÍA G
• Anemia crónica por pérdidas digestivas o
hemopatía adquirida no subsidiaria de
tratamiento curativo que presente
hemoglobina <10mg/dl en dos
determinaciones separadas más de tres
meses.
• Neoplasia sólida o hematológica activa no
subsidiaria de tratamiento con intención
curativa.
CATEGORÍA H
• Enfermedad osteoarticular crónica que
provoque por sí misma una limitación para las
actividades básicas de la vida diaria (índice de
Barthel <60).
JJBG 2017

Y DESPUÉS DE LA VALORACIÓN,
¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?
El abanico de necesidades y preferencias que
proporcionan la valoración integral y la planificación de
decisiones anticipada permiten:
• Determinar los objetivos de atención y las actuaciones -
proactivas y reactivas- que hay que efectuar.
La valoración integral hace posible:
• Priorizar las actuaciones que la mayoría de veces serán
más eficientes si nos fijamos en objetivos funcionales
y no tanto en disminuir la carga de morbilidad.

Y DESPUÉS DE LA VALORACIÓN,
¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?
El Plan de Atención resultante permite:
• Abrir nuevas miradas y una comprensión operativa
• Asegurándose que se apliquen las mejores prácticas en
cualquier momento (7 x 24) en el que la persona
necesite ser atendida.
• Y se hace además con el enfermo y su familia como co-
creadores del mismo, dotándolo de una dimensión
nueva, esencial y en cierta forma revolucionaria.
En la gran mayoría de los casos ese equipo de
referencia es el Equipo de Atención Primaria

ORGANIZACIÓN DE LA
ATENCIÓN
PACIENTES CRÓNICOS COMPLEJOS
JJBG 2017 37

ANTES DE EMPEZAR UNAS
REFLEXIONES
• La atención en situaciones de complejidad influye y
condiciona a todos los equipos sanitarios en los que ha
de dar respuesta a una situación por definición
cambiante.
• Las iniciativas de rediseño tienen una dimensión
interna y otra externa, en la que se redefinen los
procesos del equipo en aquellos ámbitos que comparte
con otros agentes del territorio.
• La complejidad es algo más enrutable que no
protocolizable.

ANTES DE EMPEZAR UNAS
REFLEXIONES
• La buena atención a la complejidad surge de la
integración funcional (no estructural) de todos los
agentes del territorio, de su coordinación.
• A nivel del Equipo de Atención Primaria (EAP) la
atención a la complejidad implica cambios en la
organización de la propia consulta en procesos
clave (conciliación, revisión y deprescripción), la
organización de la Unidades Básicas Asistenciales
(UBA) y la respuesta que damos a la atención a
domicilio.

En el cambio que proponemos son necesarias las sinergias
de los gestores, de los líderes locales y también la
participación y co-responsabilidad de las personas y su
entorno más cercano, siendo fundamentales:
• Una información sobre la práctica clínica que sea fiable, robusta e inteligible y
que permita conocer los puntos débiles de la asistencia prestada y las
oportunidades de mejora.
• La creación de una cultura organizativa que sirva de vehículo para el desarrollo
de las mejores actuaciones a través de dicha práctica clínica.

CONSIDERACIONES GENERALES
• Todas las organizaciones implicadas en el modelo de
atención integrada deben tener objetivos comunes.
• Los modelos no deben implantarse de forma mecánica,
unidireccional, contando con el compromiso de los
gestores sin contar con el liderazgo de los
profesionales asistenciales o al revés.
• El enfoque comunitario de las enfermedades crónicas
ayuda a concebir esta atención desde un aspecto
positivo. Las personas y sus cuidadores son co-
responsables en su proceso de atención.

• La innovación en la prestación de servicios es la clave
del cambio, debemos favorecerla y potenciarla a nivel
territorial pues nos ayudará a mejorar la atención a
estos pacientes complejos en todos los ámbitos del
sistema.
• No todos los PCC/PCA son iguales, no todos
necesitan lo mismo y los sistemas de estratificación, o
los agrupadores de morbilidad son útiles para detectar
personas con comportamientos similares, siendo de
ayuda al clínico, sin sustituir su criterio.

• La clave del éxito es territorial, de manera que se deberían
construir escenarios multipropuesta, con un conjunto mínimo
de iniciativas,
• La implementación de alguna de ellas de forma aislada no conduce
a un cambio radical en la atención de estas personas.
• Tenemos que hacer varias cosas a la vez sobre la misma población
y en un mismo territorio, es lo que llamamos una “estrategia de
acción multipalanca”.
• Las nuevas tecnologías ofrecen soluciones de
teleasistencia y monitorización que pueden ser útiles a
domicilio (como complemento a la atención directa y sobre
todo en fase de estabilidad clínica).

JJBG 2017 44
Funciones de profesionales en el modelo UBA-3 ampliado.
La instersección, es decir las actividades que puede realizar uno u otro indistintamente, es lo que determina la elasticidad del
sistema, y por tanto su capacidad para adaptarse a distintas situaciones. Cuanto más amplio sea ese espacio, mayor será la
flexibilidad.
GESTORA
CASOS
TRABAJADOR
SOCIAL
MÉDICO ENFERMERÍA
INDISTINTO
ADMINISTRATIVO

CRITERIOS DE CORRECTA
ATENCIÓN
PLAN DE CUIDADOS
JJBG 2017 45

CRITERIOS DE CORRRECTA ATENCION
¿Como hacer las
cosas correctas?
JJBG 2017 46

CRITERIOS DE CORRRECTA ATENCION
Lo importante es:
• Conectar entre los profesionales y servicios,
• Compartir cultura organizacional, objetivos y planes
asistenciales en torno al paciente crónico,
• Realizar alianzas con otros dispositivos.
• Identificar y definir rutas asistenciales, guías y
protocolos compartidos basados en la evidencia.
• Realizar reuniones programadas.
• Sistematizar quien tiene qué hacer y cuando… y donde.
JJBG 2017 47

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO
PREDICCIÓN
JJBG 2017 50

No todos los pacientes crónicos son iguales
Un modelo predictivo es un modelo de
análisis y estratificación del riesgo
poblacional basado en la utilización de
datos existentes
en los sistemas de información ya existentes en atención
primaria y en el conjunto mínimo de datos de atención
hospitalaria.
JJBG 2017 51
MODELOS PREDICTIVOS

• Sirven para identificar pacientes a riesgo y
posteriormente actuar sobre ellos en modelos de
atención proactiva.
• Para identificar pacientes crónicos a riesgo,
• Como variable dependiente la probabilidad de ingreso urgente o
no programado.
• …probabilidad de “reingreso” a corto (30 días) y medio plazo
(aparte de ingreso), muerte o consumo alto de farmacia.
JJBG 2017 52
MODELOS PREDICTIVOS

Cuando observamos la predicción meteorológica y
decidimos que conducta adoptaremos en función de la
predicción que se nos ofrece.
En el sector publico esta estratificación sirve para tratar mejor y
con mayor intensidad y proactividad a las personas
identificadas con mayor riesgo.
Identificar subpoblaciones con diferentes niveles de riesgo
y con perfiles de necesidad diferenciados
JJBG 2017 53
ESTRATIFICACION

JJBG 2017 54
ESTRATIFICACION

• BASE: Personas sobre las que se tienen que
implementar estrategias de prevención y promoción de
la salud, población sana.
• El 80% de los pacientes crónicos son capaces de cuidar de su
enfermedad en el contexto de una buena estrategia de fomento
del autocuidado
"sef-management”
JJBG 2017 56
ESTRATIFICACION

• SEGMENTO CENTRAL: Aproximadamente el 15%,
requerirá modelos de gestión de su enfermedad que
impliquen interacciones de atención entre proveedores
de diferentes ámbitos asistenciales: rutas asistenciales,
trayectorias clínicas transversales,…
JJBG 2017 57
ESTRATIFICACION

• PUNTA: Un 3 y un 5% estaría en una situación de
complejidad clínica definida por la concurrencia de
diversas enfermedades crónicas a la vez…
múltiples ingresos urgentes o no programados y/o visitas a
urgencias, polifarmacia, dificultades para realizar algunas
actividades de la vida diaria.
Uno de los rasgos más relevantes y distintivos de este modelo es que se
considera el ingreso urgente o no programado como un "fracaso del
sistema sanitario", por lo tanto, todas las estrategias están dirigidas a
evitar o disminuir este acontecimiento.
JJBG 2017 58
ESTRATIFICACION

• Nivel 0: son pacientes sanos con o sin factores de
riesgo, la principal estrategia a realizar serán las
actividades preventivas y de promoción de la salud.
• Nivel 1: es la presencia de 1-2 enfermedades crónicas;
son pacientes de bajo riesgo, con condiciones todavía
en estados incipientes. Su principal estrategia es el
apoyo para su autogestión.
JJBG 2017 59
ESTRATIFICACION

• Nivel 2: es la presencia de comorbilidad/multipatología
(presencia de 3-4 enfermedades crónicas); son
pacientes de riesgo alto pero de menor complejidad.
• La principal estrategia es la gestión de la enfermedad,
combinando cuidados profesionales con apoyo a la autogestión.
• Nivel 3: son pacientes complejos, con una mayor carga
de fragilidad. Es la presencia de ≥ 5 enfermedades
crónicas.
• Su prioridad es la gestión integral del caso con cuidados
fundamentalmente profesionales (con soporte de las TIC)
JJBG 2017 60
ESTRATIFICACION

Como aspecto complementario a la identificación de
pacientes con mayor riesgo existen planteamientos que
insisten en centrar esfuerzos en determinados grupos de
población (Lewis, 2010).
JJBG 2017 61
MODELOS IMPACTALIDAD

•Centrarnos
• Pacientes con necesidades ocultas o no atendidas
(mayor numero “gaps”).
• Serian pacientes en los que se puede intervenir en base a
intervenciones basadas en la evidencia y sobre las que detectamos
necesidades todavía no atendidas.
• Personas con diagnósticos relacionados con los
denominados “Ambulatory Care Sensitive Conditions”,
• Problemas de salud sobre los que una atención proactiva podría
evitar ingresos hospitalarios urgentes o no programados.
• Pacientes con mayor probabilidad de “activación”.
JJBG 2017 62

JJBG 2017 63
•Excluir
También estos modelos de impactabilidad proponen excluir a
pacientes:
• Con extremo riesgo de reingreso, ya que aunque
exista una intervención difícilmente se podrá evitar.
• Perfil de paciente de “no cumplimiento”.
• Determinadas características del paciente
(enfermedades mentales, adicciones, factores
sociales,...)

JJBG 2017 64
• Factores a tener en cuenta:
Por ultimo deben tenerse en cuenta diferentes factores:
• Utilizar modelos de “receptividad” propios
marketing.
• Usar canales de comunicación adecuados.
• Adecuar “contenido” de la intervención.
• Utilizar incentivos.

“El concepto de
atención a
enfermedades crónica
es antitético con la
atención primaria,
porque se focaliza en
enfermedades y no en
personas”.
Barbara Starfield.
Med Care 2011.
JJBG 2017 69
¿DUDAS Y CUESTIONES?

Desarrollo de herramientas de evaluación y
cribado para la detección de pacientes con alto
riesgo de hospitalizaciones, como:
• Identificación of Seniors At Risk, Emergency
Admission Risk Likelihood Index10, Probability of
Repeat Admissions Tool, Patients At Risk for
Rehospitalization o The Community Assessment Risk
Screen de Shelton
JJBG 2017 70

Sistemas de clasificación de pacientes en AP:
Los que agrupan el conjunto de los pacientes según un
consumo similar de recursos pueden facilitar la
comparación de la diversidad de sujetos en grupos
poblacionales.
• Los Grupos Clínicos Ajustados (Adjusted Clinical Groups,
ACG) son un sistema de agrupación de diagnósticos que clasifica
a las personas según las enfermedades que presentan durante
un período de tiempo.
JJBG 2017 71

Los Grupos Clínicos Ajustados (ACG), junto con
los Hierarchical Coexisting Conditions (HCC) o los
Clinical Risk Groups (CRG)
• Se pueden utilizar para evaluar de una forma más
precisa y equitativa, la financiación de los planes de
salud de la administración (pago capitativo para grupos
de proveedores)
• Valorar la eficiencia en la utilización de los servicios de
salud.
JJBG 2017 72
SISTEMAS DE AJUSTE RIESGO

Los Grupos Clínicos Ajustados (ACG) han sido
diseñados como:
• Medida del estado de salud (carga de morbilidad) y,
• De los recursos sanitarios consumidos en un conjunto
de grupos de individuos.
Pueden tener su aplicación en la financiación de los centros (ajuste
de riesgos como pago capitativo) y en la utilización de los recursos
sanitarios (gestión clínica).
JJBG 2017 73
SISTEMAS DE AJUSTE RIESGO

AGRUPACIÓN POBLACIONAL
CRGS - GRUPOS DE RIESGO
JJBG 2017 74

La situación de crisis económica y restricción
presupuestaria requiere de una utilización eficiente de los
recursos disponibles y un ajuste coherente en el capítulo
de gastos.
• Sin embargo… nos encontramos que:
• La población envejece.
• La prevalencia aumenta con la edad.
• El 80% de los gastos del Sistema de Salud están relacionadas
con las enfermedades crónicas.
• El 75% de la población sufrirá alguna enfermedad crónica.
JJBG 2017 75
AGRUPACIÓN POBLACIONAL

• Los CRGs o Clinical Risk Groups
Grupos de Riesgo Clínico
• Son un sistema de agrupación poblacional.
• Únicos sistemas de clasificación de pacientes cuya aproximación
al problema de medida de morbilidad está realizada desde la
significación clínica.
• Los CRGs clasifican a las personas en categorías
clínicas mutuamente excluyentes,
• A partir de la información clínica de todos los contactos en
cualquier ámbito asistencial, durante un período de tiempo
determinado.
JJBG 2017 76

• Permiten, a partir de un sistema de registro de base
poblacional:
• Tanto la gestión económica como la gestión clínica de una
población determinada.
• Los CRG tienen una base clínica:
• Generan una terminología que vincula los aspectos clínicos y
económicos de la asistencia.
• Han sido creados para servir como base a los sistemas de
gestión que ofrecen asistencia, gestión de productos y gestión de
asistencia.
JJBG 2017 77

• Los CRGs permiten las siguientes aplicaciones:
• Financiación capitativa.
• Planificación y evaluación de los sistemas de salud.
• Monitorización de los estados de salud.
• Asignar los recursos asistenciales en base a la carga real de trabajo
definida por el estado sanitario de los pacientes de una determinada
población.
• Seguimiento de las tasas de prevalencia de enfermedades crónicas.
• Desarrollo de aplicaciones de ajuste de riesgos y precios.
• Análisis de los patrones de utilización y consumo de servicios.
• Relacionar consumo, satisfacción y medidas de calidad asistencial
según el paciente.
JJBG 2017 78

• Grupos de clasificación definidos:
Mediante juicios clínicos y
… después valorada su homogeneidad mediante procedimientos
empíricos.
• Su variable dependiente es:
• El consumo global de recursos en un año, aunque también
predicen otras variables (por ejemplo, el gasto farmacéutico).
• Cada individuo es asignado a una categoría exclusiva:
un sistema jerárquico en 3 niveles.
JJBG 2017 79

• En la Comunidad Valenciana ha sido dirigido por la DG de
Farmacia.
• Utilizan información de SIP, CMBD, facturación farmacéutica,
urgencias, SIA-GAIA, importe farmacéutico hospital.
• En el esquema utilizado en la AVS se actualizan
mensualmente con los datos de SIA-GAIA y trimestralmente
con los de CMBD.
• Estudios españoles (gasto farmacéutico, no total) explica
el 15-30% de la varianza, según se añadan otras
variables disponibles a los CRG.
• En el estudio realizado por la DG Farmacia de la GV explica un
52,7% del gasto farmacéutico.
JJBG 2017 80
Clinical Risk Groups: CV

JJBG 2017 81
! LaDG Farmaciahadesarrollado laestratiﬁcación completade lapoblación de la
Comunidad Valencianaque estádisponible paralosprofesionalesdesde SIA-GAIA !
! También harealizado variosdesarrolloscon este agrupador (Indicador FarmaIndex,
SCP-PV) que se emplean desde 2013 en la gestión de laprestación farmacéutica.!

JJBG 2017 82
desarrollado laestratiﬁcación completade lapoblación de la
anaque estádisponible paralosprofesionalesdesde SIA-GAIA !
o variosdesarrolloscon este agrupador (Indicador FarmaIndex,
plean desde 2013 en la gestión de laprestación farmacéutica.!

JJBG 2017 83

JJBG 2017 84

• Ventajas:
• Instrumento de uso nacional e internacional.
• Garantía de mantenimiento y actualización.
• Utilidades diversas: financiación capitativa, gestión farmacéutica,
gestión atención primaria, ... que por si mismas justifican su
implantación.
• El coste para el uso en gestión de la cronicidad es marginal.
• Estratificación de toda la población.
• Alto potencial para identificar poblaciones de bajo riesgo,
permitiendo excluir los casos que no son candidatos a
intervención (pudiendo excluir a porcentajes muy altos de
población (>70-80%).
JJBG 2017 85

El cálculo de los índices de riesgo,
complejidad o carga de morbilidad, o de
eficiencia, a partir de una estandarización
indirecta utilizando como parámetros de
referencia los pesos relativos, sería de una
indudable aplicación práctica.
Gaceta Sanitaria. 2006;20(2).
JJBG 2017 86

SISTEMAS CLASIFICACIÓN
CARS - FARMA INDEX
JJBG 2017 87

• En el Plan de atención a pacientes con enfermedades
crónicas de la Comunidad Valenciana del 2012, se
describe el desarrollo de observatorios terapéuticos.
• Estos observatorios llevarán a cabo el análisis de la
prescripción a nivel ambulatorio, en el que se incluirán
patologías crónicas como la diabetes o la insuficiencia
cardiaca, ...
JJBG 2017 88

Se crea un Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP)
que agrupa a toda la población SIP de la Comunidad (en
sanos, agudos y crónicos) que permite identificar el gasto
médico de cada paciente ajustado a sus patologías y
permitirá la coordinación de los profesionales para corregir
la variabilidad de tratamiento ante una misma enfermedad.
FarmaIndex
JJBG 2017 89

• Estos grupos poblacionales se distribuyen :
1. Estado de salud sano.
2. Historia de enfermedad aguda significativa
3. Enfermedad crónica menor única
4. Enfermedad crónica menor en múltiples sistemas orgánicos
5. Enfermedad dominante o crónica moderada única
6. Enfermedad significativa crónica en múltiples sistemas
7. Enfermedad dominante crónica en tres o más sistemas
8. Neoplasia dominantes, metastásica y complicadas
9. Condiciones catastróficas.
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• Community Assessment Risk Screen (CARS):
• Se cumplimenta de forma automática dado que la información
que se requiere está disponible en los sistemas de información
sanitarios.
• Necesita conectar las diferentes bases de datos clínico-
administrativas relacionadas con atención primaria (AP) y
hospitalaria.
• Establece modelos predictivos de menor coste y complejidad.
• Su potencial de uso es muy elevado y se incluye en programas de
prevención y atención domiciliaria dirigidos a este tipo de pacientes
en situación de riesgo.
JJBG 2017 91

•El instrumento:
Community Assessment Risk Screen (CARS):
Desarrollado por la University of Wisconsin School of Medicine junto con el
Care Services of the Carle Clinic Association (Illinois)
• Permite asignar un nivel de riesgo medio o bajo a los pacientes
en función de variables relacionadas con los diagnósticos
médicos, el consumo de fármacos y el ingreso previo en centros
hospitalarios.
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1. ¿Tiene dos o más de los siguientes diagnósticos:
Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Infarto de miocardio,
Ictus, enfermedad pulmonar Obstructiva crónica, Cáncer.
2. ¿Toma cinco o más medicamentos diferentes?
3. ¿Ha sido hospitalizado o atendido en urgencias (hospital o
primaria) en los últimos 6 meses?
• Si más de 4 puntos: Riesgo alto. Si 4 o menos: Riesgo bajo.
CARS: ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Validado por Rodenas F, Zafra E. Instituto Universitario POLIBIENESTARUniversidad de Valencia-
EG
The Community Assessment Risk Screen (CARS): Identifying Elderly Persons at Risk for
Hospitalization
or Emergency Department Visits. Am Jmanaged Care 2000.
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• El FarmaIndex (FIX): Mide la desviación en el importe
farmacéutico ambulatorio teniendo en cuenta la carga de
morbilidad de la población.
• Mediante una ecuación en la que el "nº paci eq Dptom" es igual
al número de pacientes equivalentes en el departamento
correspondiente.
• Se obtienen de multiplicar el nº de pacientes existentes en cada
estado de salud por el peso relativo de cada uno de estos
estados.
JJBG 2017 95
IMPORTE FARMACÉUTICO AMBULATORIO: FIX

• El FarmaIndex (FIX):
• FIX ≥ 100%: El importe real es inferior o igual al esperado.
• 90% ≤ FIX < 100%: El importe real es ligeramente superior al
esperado.
• FIX < 90%: El importe real supera considerablemente al
esperado
JJBG 2017 96

JJBG 2017 97

A R A N H D @ O N O . C O M
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
99JJBG 2017

Atención a la cronicidad: identificación y gestión de pacientes crónicos complejos

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