1. Cirugía endoscópica por orificios
naturales: NOTES
Marco A Ocadiz Gonzalez

2. CIRUGIA ENDOSCOPICA POR OFICIOS NATURALES (NOTES)
Introducción.
Hace casi 22 años que se realizó por primera vez en la historia un abordaje de mínima
invasión, la laparoscopía. Fue una colecistectomía. Desde entonces la medicina ha
aprovechado los avances y el desarrollo de instrumentos tecnológicos. Como el uso de
los endoscopios, gracias al mismo se pudo desarrollar en 2004 la primera cirugía por
orificios naturales llamada NOTES por Kalloo et al (Lucena et al). Se realizó una
peritoneoscopia. Posterior a esto se formó un grupo de médicos cirujanos expertos, de
los cuales la mayoría eran del área de la gastroenterología, para investigar y desarrollar
más este nuevo abordaje quirúrgico.
NOTES, (Natural orificetransluminalendoscopicsurgery) por sus siglas en ingles, es un
nuevo procedimiento quirúrgico que propone hacer cirugías sin la necesidad de hacer
una incisión por planos en la pared de la cavidad abdominal en otras palabras hacer
una cirugía a cielo abierto, para acceder a algún órgano que este contenido en esta, a
través de orificios naturales como la boca, vagina, uretra y ano.
Como todo nuevo procedimiento médico, este no está exento de criticas, así que el
propósito de este articulo es el de discutir las ventajas y desventajas de la propuesta del
nuevo abordaje quirúrgico. Ya que NOTES tiene un gran número de ventajas frente a
la cirugía convencional como: ausencia de incisiones, reducción de las infecciones,
eliminación total de cicatrices corporales visibles aunado una reducción significativa
del dolor, el uso de fármacos para el control del dolor la formación de adherencias. Las
desventajas de este nuevo abordaje son muy similares a las de la cirugía laparoscópica
como es, la habilidad manual que se requiere para manejar el endoscopio aunado a la
poca visibilidad que este tiene.(Lucena et al)
Se espera que en un futuro cercano, los instrumentos quirúrgicos usados en la
endoscopia y la laparoscopia sean mejorados y con esto sean disminuidos los problemas
del manejo y visibilidad.

3. NOTES: ¿Dónde estamos ahora?
La cirugía de mínima invasión, como la laparoscopía, centra su importancia y
superioridad respecto a la cirugía convencional en que se realizan un menor numero de
incisiones sobre la piel y los riesgos de infección son significativamente menores en
comparación con la cirugía a cielo abierto.Por su parte NOTES es similar a la
laparoscopia pero es un procedimiento multidisciplinario que hace uso de diferentes
especialistas como laparoscopias y endoscopías. (Ávila, Tsin)
En la cirugía translimitar se puede acceder por diferentes puntos anatómicos del cuerpo y
como la vía transvaginal, transcolonia, transgástrica, transesofagica, y transvescical. Lo
anterior se realiza introduciendo un endoscopio, la mayoría de las veces flexible, a través de
orificios naturales como la boca, el ano, la vagina y la uretra con el fin de poder tener una
visualización de los órganos que están contenidos en la cavidad abdominal por medio
de incisiones ya sea en el esófago, estomago, vejiga, colon y vagina y así realizar
cirugías en el hígado, vesícula biliar, bazo, apéndice y órganos reproductores
femeninos además de cerrar perforaciones gástricas e intestinales. (Lorenzo et al.)
Es asi como en el 2004 fue realizada la primera colecistectomía transvaginal en
humanos (Marescaux). También se han realizado apendisectomias en humanos pero aun
no se an publicado los resultados de dichas cirugías. (Lorenzo et al.)
Ventajas y desventajas.
Como ya se dijo antes en este articulo NOTES es un procedimiento lleno de ventajas,
pero aun tiene algunos inconvenientes que retrasan la el uso cotidiano de este abordaje
en humanos.
Ventajas.
Uno de los benéficos mas grandes que ofrece este nuevo procedimiento es la reducción
del trauma generado por las heridas que se generan al hacer incisiones sobre la piel. Ya
que el al no hacer cortes sobre la pared del abdomen conducen a que disminuya el dolor
post operatorio. Además de lo anterior, en NOTES no se realizan incisiones sobre el
peritoneo esto reduce significativamente la formación de adherencias y bridas dentro de
la cavidad abdominal.

4. Como ya se menciono, con este abordaje quirúrgico que se propone la agresión a los
tejidos es mínima lo cual tiene un a nivel sistémico. La reducción de la respuesta
inflamatoria, lo cual beneficia la cicatrización y en general la recuperación del paciente.
El tiempo de estancia hospitalaria también se ve reducido ya que la recuperación de los
pacientes es significativamente mas rápida en comparación a una cirugía laparoscópica.
(Aguilar et al.)
Desventajas.
Las desventajas de la cirugía NOTES son en su mayoría son técnicas, ya que y la
mayoría son inherentes a los instrumentos que se utilizan en los procedimientos como lo
menciona . (Ávila, Tsin)
“Restricciones técnicas de la cirugía transluminal:
1) Los endoscopios flexibles no son lo suficientemente estables para permitir una
disección precisa y requieren incorporar una plataforma rígida o semirrígida.
2) La retracción es limitada ya que los instrumentos no permiten una triangulación
adecuada.
3) La insuflación de la cavidad peritoneal a través del endoscopio es inestable.
4) La visión no puede ser garantizada en presencia de sangrado y la hemostasia es
lenta en su ejecución e insegura
5) Aún no se ha establecido un cierre seguro del estómago o colon.
6) No hay datos disponibles de la seguridad (morbilidad y mortalidad).
de nuestros enfermos.”
Es cierto que aun no se ha encontrado la mejor solución a la hora de suturar las
incisiones a la hora de terminar una cirugía y que el incidir en el tubo digestivo implica
una gran posibilidad de generar una infección
El endoscopio flexible tiene como inconveniente que es causado por una de sus ventajas
como es la capacidad de moverse en angulaciones de hasta 180 grados , pero al tener
una visión en retroversión se genera una imagen espejo y esto supone una dificultad
técnica. También los canales donde se introducen instrumentos son de dimensiones muy

5. pequeñas y son responsables de las fallas que se puedan presentar en los
miniistrumentos a la hora de hacer la hemostasia necesaria o la tracción del tejido.
Conclusión.
Se cree que NOTES puede ser la próxima revolución en el área de cirugía, hoy en día
no se puede saber con certeza si las estadísticas respecto a la seguridad el procedimiento
son del todo confiables , ni tampoco asegurar que tanto son tan comunes las
complicaciones en los pacientes. Es por eso que se tiene que promover mas la
investigación en modelos experimentales animales para encontrar solución a los
inconvenientes antes mencionados con los instrumentos como las dimensiones de los
canales de trabajo o los inconvenientes para esterilizar el material. Es seguro que un
futuro no muy lejano la comunidad científica ira encontrando solución a los problemas
antes mencionados, para poder traer a la vida una nueva cirugía transluminal
endoscópica mas segura y efectiva para los pacientes.
Bibliografía.
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