Histeroscopia diagnostica

Dr. Marco Gálvez Mendoza R3GO
HRCM

Las
ventajas
de
la
histeroscopia
como
técnica
de
diagnostico
Observación directa
Ubicación precisa de la
enfermedad
Ofrece un medio para tomar
una muestra del sitio que es
mas probable que se obtengan
resultados positivos.
Cirugía
convencional
Cirugía
mínimamente
invasiva

Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9ª edición, Editorial Panamericana, Rock, Jones III.
Las técnicas no histeroscopicas para el tratamiento de
tabiques y las adherencias intrauterinas son obsoletas.
Se considera que la ablación o la resección del endometrio
es una alternativa aceptable a la histerectomía para el
manejo de la hemorragia anormal.
Los miomas submucosos no requieren mas histerectomía
porque pueden tratarse de manera satisfactoria con cirugía
conservadora por medio de histeroscopia conservadora.
En la actualidad la obstrucción cornual y tubaria intersticial
se manejan por vía histeroscopica

 Pantaleoni describió los procedimientos
histeroscopicos por primera vez en 1869 (logro
visualizar vejiga y uretra)
 No obstante la técnica no genero interés dentro de
la especialidad hasta fines de la década de 1970.

Sangrado uterino premenopáusico o posmenopáusico anormal
Engrosamiento endometrial o pólipos
Fibromas submucosas y algunos intramurales
Adherencias intrauterinas
Anomalías de Müller (Tabique uterino), Anticonceptivos intrauterinos retenidos u otros cuerpos
extraños
Productos retenidos de la concepción, Deseo de esterilización
Lesiones endocervicales
Linda D Bradley, MD; Overview of hysteroscopy – UpToDate; 17 de marzo de 2021:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-
hysteroscopy/print?search=histeroscopia&source=search_result&selectedTitle=1~92&usage_type=d%E2%80%A6

CONTRAINDICACIONES
Embarazo intrauterino viable.
Infección pélvica activa (incluida la infección por herpes genital)
Cáncer cervical o uterino conocido
Perforación uterina reciente

 Telescopios
 El telescopio mide 4 mm (lente) ofrece la imagen mas precisa y clara y el
menor diámetro externo.
 La óptica preferible presenta un campo amplio que abarca un ángulo de 105°.
 Los telescopios contemporáneos de 3 mm de diámetros unidos a sistemas de
video endoscópicos con lentes con ZOOM.

Visión recta 0° Visión oblicua de 30°.
Suelen estar
disponibles

Williams Ginecología, 2da edición, McGrawHill, Hoffman, Schorge

Lente Objetivo Cuerpo Pieza ocular

 La calidad y la potencia de
la luz administrada a través
del telescopio dependen de
Del tipo y de la
integridad estructural
del cable de luz de fibra
óptica que los conecta.
De las
características
del generador
de luz remoto
La cantidad de
vatios

Existen
3
tipos
de
generales
de
generadores
disponibles:
El de tungsteno
El de haluro de
metal
El de xenón

 El generador mas simple y económico es el
de tungsteno que produce luz naranja
amarillenta.
 El de luz blanca de xenón es un generador
potente y es la mejor opción para obtener
imágenes de video.

 Los cables de fibra óptica deben estar intactos para ofrecer la luz optima
desde el generador del telescopio.

 Se requiere una cubierta diagnostica para introducir el medio de distensión en
la cavidad uterina.
 El telescopio se ajusta a la cubierta y se fija por medio de un sello
impermeable que se traba en el lugar.
 La cubierta mide entre 4 y 5 mm de diámetro, según el diámetro del
telescopio, con un espacio de 1 mm entre la pared interna y el telescopio, a
través del cual se introduce CO2 o liquido para la distensión.

 La instilación del material en cubierta se controla por medio de una válvula
externa.
 Incluso el instrumento de 5 mm permite un fácil acceso a través del estrecho
canal endocervical, incluso en el punto de máxima constricción (a nivel del
OCI)

 Las cubiertas terapéuticas tienen un diámetro mayor que las diagnosticas y su
tamaño oscila entre 7 y 10 mm, con un promedio de 8 mm de diámetro.
 La cubierta terapéutica aporta el espacio para instilar el medio, para el
telescopio de 3 a 4 mm y para introducir los instrumento quirúrgicos

 Los accesorios convencionales son la pinza
cocodrilo de 7 Fr (2,3 mm) y la tijera.

 En circunstancias normales la cavidad uterina es
un espacio virtual y las paredes anterior y
posterior están cerca o, en realidad se oponen
entre si.
 Para obtener una vista panorámica dentro del
útero las paredes deber separarse a la fuerza.
 El musculo grueso de la pared uterina requiere
una presión mínima de 40 mmHg para distender
lo suficiente la cavidad como para poder ver
con un histeroscopio.

Medios de
distensión
Liquido
Alta
viscosidad
Baja
viscosidad
Gaseoso CO2

La sobredilatación del cuello uterino con una
cubierta de histeroscopia aplicada de forma laxa
permite que el medio se escape, que exista una
presión subóptima y que se provoque una
distensión inadecuada distensión de la cavidad
uterina.
Menor presión producida por la filtración permite
que la sangre fluya por los vasos endometriales
lesionados.
Colocación ajustada de la cubierta mantiene el
medio dentro de la cavidad, la presión
intrauterina por encima de la presión arterial
media y un campo quirúrgico limpio.

• El insuflador para histeroscopia administra CO2 al útero con una
velocidad que se mide en centímetros cúbicos por minuto.
• Cuando el flujo de CO2 es excesivo aparecen burbujas en el
campo
• El sangrado y el CO2 son incompatibles, se mezclan y producen
una espuma burbujeante que nubla el campo
• La velocidad del flujo de CO2 nunca debe exceder los 100 ml por
minuto y se debe ajustar la presión por debajo de 150 mmHg.

 Hykson (32% de dextran 70 en dextrosa)
solución viscosa e incolora que representa
un medio excelente para la histeroscopia
diagnostica y terapéutica.
 No se mezcla con la sangre y esto permite
una excelente visión, incluso durante un
sangrado activo.
Existen
2
tipos
de
reacciones
al
Hykson
Reacción anafilacotoide debe
manejarse como cualquier
reacción alérgica aguda
Absorción vascular excesiva
del dextran

Acción fibrinoplastica
Exclusión esteárica
Alteración de la adhesión plaquetaria
Interferencia con el factor de Von Willebrand
Resultado final diátesis hemorrágica
Absorción vascular
excesiva del dextran
que desencadena una
manifestación general
de sus acciones
fisiologícas:

Baja
viscosidad Solución salina
Glicina al 1,5%
y sorbitol al 3%
Manitol al 5% y
glicina al 2,2%

Histeroscopios operativos
Miomas submucosos
Pólipos endometriales
Para realizar una ablación
endometrial
se utiliza para eliminar las
lesiones endocervicales o
endometriales

Los
tres
tipos
de
histeroscopios
quirúrgicos
son:
Funda operativa con
instrumentos insertados a
través de canales o fijados a la
funda.
Resectoscopio
electroquirúrgico.
Morcelador histeroscópico.

 se ha desarrollado o adaptado una variedad de instrumentos flexibles,
semirrígidos y rígidos para la cirugía histeroscópica.
 Los instrumentos flexibles y semirrígidos varían en diámetro de 2 a 3 mm y se
insertan a través de un canal operativo en la funda.

Instrumentos
Tijeras
Pinzas de
agarre
Pinzas de
biopsia
Electrodos
punteados

Tipos de energía eléctrica
de radiofrecuencia
Resectoscopio monopolar
El paciente debe estar
conectado a tierra y un
medio no conductor (es
decir, no electrolítico), debe
usarse un medio distendido.
Resectoscopios bipolares
Son un desarrollo más nuevo
y se pueden usar con medios
de distensión de electrolitos
(p. Ej., Solución salina o
lactato de Ringer).

Resectoscopios: El asa (corte de tejido)
El rodillo (coagulación).
Electrodos de
vaporización (p. Ej.,
VaporTrode, Versapoint).

Consiste en una cuchilla giratoria que
corta las lesiones; Luego se aspira el
tejido a través del morcelador.
Los morceladores, que se insertan a
través del canal de trabajo del
histeroscopio, existen para su uso con
histeroscopios de 6 mm, 7 mm y 9 mm.
El morcelador no utiliza energía
eléctrica de radiofrecuencia y, por lo
tanto, no puede coagular los vasos
sangrantes.

 El laser Nd: YAG que trabaja con energía térmica es el preferido, para la
cirugía histeroscópica
 Los dispositivos electroquirurgicos ejercen sus acciones en el tejido de forma
similar: la energía lumínica de los láseres se transforma en energía térmica
por medio de flujo de electrones.
 Los láseres y dispositivos producen coagulación entre 60 y 70°C y vaporización
a 100 °C

 El haz de laser Nd:YAG puede
transmitirse igual de bien en
cualquier medio de distensión,
mientras que los dispositivos
electroquirurgicos monopolares
trabajan de forma mas efectiva en
un medio carente de electrolitos

 La perforación uterina con una fibra laser o un electrodo
es mucho mas grave que la perforación con tijera u otro
dispositivo mecánico porque la energía térmica puede
generar una lesión en las estructuras periféricas
(intestino y vejiga), la lesión puede alcanzar su máximo
tras 2 o 3 días tras la cirugía.

El espesor de la pared uterina distendida (0.5 a 1 cm) es
considerablemente menor que la pared uterina no distendida (1.5 a 2 cm)

Entrada y
dilatación
cervical
Técnica vaginoscópica
Evaluación
del
endocérvix
Evaluación de la
cavidad uterina
Manejo de
medios de
distensión
Reacciones
vasovagales

1.Posición de litotomía
Colocación de espéculo
Dilatación mecánica según sea necesario (no debe dilatarse más allá del
tamaño del histeroscopio, puede causar fugas de medio distendido)
Obturador extraíble (varilla dentro de la vaina) es especialmente útil para la
introducción de la vaina en la cavidad uterina cuando la entrada es difícil.
Inserte el histeroscopio a través del orificio cervical bajo visión endoscópica directa
y retire el espéculo.
ENTRADA Y
DILATACION
CERVICAL

Endocérvix: Cualquier lesión que
justifique una evaluación
adicional puede visualizarse
retirando el histeroscopio al sitio
de la lesión.
Cavidad uterina: una vez que el
histeroscopio está dentro de la
cavidad endometrial, la cavidad
uterina está distendida, Se
inspecciona toda la cavidad,
incluida el ostium tubárica y
cualquier patología.

DESAFIOS
OPERATIVOS Estenosis cervical
Malposición uterina (la retroversión
o anteversión uterina extrema
puede ser congénita o puede
deberse a adherencias pélvicas)
Distensión uterina difícil

Perforación del útero 0,12%
Sobrecarga de líquidos 0,06%
Hemorragia intraoperatoria 0,03%
Lesión de la vejiga o el intestino 0,02%
Endomiometritis 0,01%
COMPLICACIONES

 Te Linde Ginecología Quirúrgica, 9ª edición, Editorial Panamericana, Rock,
Jones III.
 Williams Ginecología, 2da edición, McGrawHill, Hoffman, Schorge
 Linda D Bradley, MD; Overview of hysteroscopy – UpToDate; 17 de marzo de
2021: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-
hysteroscopy/print?search=histeroscopia&source=search_result&selectedTitle
=1~92&usage_type=d%E2%80%A6

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