1. CLÍNICAS
QUIRÚRGICAS
DE NORTEAMÉRICA
Surg Clin N Am 88 (2008) 139–155
Reparación abierta de la hernia inguinal:
una revisión basada en pruebas
Benjamin Woods, BS, MSa,
Leigh Neumayer, MD, MSa,b,*
a Department
de Surgery, University de Utah, 50 North Medical Drive,
Salt Lake City, UT 84132, USA
b Huntsman Cancer Hospital, Salt Lake V A Healthcare System, 1950 Circle de Hope,
Salt Lake City, UT 84112, USA
En 1960, Ravitch y Hitzrot [1] escribieron lo siguiente en el prefacio de su libro,
The Operations for Inguinal Hernia and a Current Recommendation:
Este trabajo surgió en una discusión sobre la reparación de la hernia durante una
sesión clínica de los hospitales de la ciudad de Baltimore. En ese momento quedó
claro, como ya había ocurrido a menudo en el pasado y en otras sesiones, que no
había una opinión uniforme sobre la atribución adecuada de los diferentes pasos de
cualquier reparación dada de las hernias inguinales. Con frecuencia había una fuerte
divergencia de opinión sobre lo que se entendía por una reparación de «Halsted»,
«Bassini» o «Ferguson». La posición tomada por los participantes en la discusión
estaba más influenciada probablemente por actitudes chauvinistas, derivadas del
lugar en que recibieron su formación quirúrgica, que por una información histórica
y quirúrgica precisa.
Aunque las reparaciones actuales tienen diferentes epónimos (Lichtenstein,
Kugel), las técnicas tienen objetivos similares. A medida que se han ido añadiendo
más reparaciones al arsenal, ha surgido una «fuerte divergencia de opiniones» sobre
el abordaje (laparoscópico o abierto) y el tipo de prótesis de malla (parche, parche
y tapón, de Kugel). ¿Quién habría imaginado que el tratamiento de la hernia inguinal continuaría siendo un tema tan polémico en el siglo XXI? Para muchos cirujanos
de la segunda mitad del último siglo, la reparación de la hernia inguinal era un
procedimiento frecuente que se aprendía pronto durante la formación y había una
reparación de referencia clara (al menos dentro de la institución). Aproximadamente, en la última década del siglo XX los cirujanos empezaron a reparar incluso hernias
inguinales primarias con malla, algo que antes se veía como un sacrilegio o, quizá,
* Autor para correspondencia. University of Utah School of Medicine y Huntsman Cancer Hospital, 1950 Circle de Hope, Salt Lake City, UT 84112.
Dirección electrónica: leigh.neumayer@hsc.utah.edu (L. Neumayer).
QUIRURGICA (139-156).indd 139
5/12/08 13:51:49

2. 140
WOODS Y NEUMAYER
una crónica sobre las habilidades técnicas o sobre el conocimiento anatómico, o
sobre su falta, del propio cirujano.
Afortunadamente, la adopción generalizada de la malla para la reparación primaria de una hernia inguinal se estableció en parte por datos que indicaban que las frecuencias de recidiva eran altas sin ella y que, si la malla se colocaba correctamente,
las frecuencias de recidiva parecían disminuir significativamente. Cuando la malla se
convirtió en un modelo para la reparación primaria de la hernia, se desarrollaron y
refinaron las técnicas laparoscópicas para la reparación de la hernia inguinal.
En este artículo se revisan muchos aspectos de la reparación abierta de la hernia
inguinal y los datos disponibles para guiar la técnica que elegirá el cirujano. Las hernias inguinales son un trastorno frecuente, en especial en los varones; por tanto, la
mayor parte de la literatura médica disponible incluye prácticamente sólo varones. Al
final de este artículo, se expone brevemente el tema de las hernias inguinales en las
mujeres. Esta revisión no comprende el tratamiento de las hernias en los niños. Además, aunque a veces hay cierta confusión, este artículo aborda las hernias inguinales
y no las femorales. Estas últimas se tratan con frecuencia de una forma parecida, pero
debido a sus elevadas frecuencias de incarceración y estrangulación, y al hecho de que
varios estudios importantes las han excluido, no se incluyen en esta revisión. A partir
de aquí, cuando se use el término hernia sin calificadores se referirá a una hernia
inguinal.
En los últimos años han surgido en la literatura médica muchos casos clínicos
(habitualmente de malos resultados), series de casos (generalmente de resultados
excelentes) y ensayos aleatorizados (con resultados intermedios, aunque probablemente más generalizables) sobre el tema de la reparación de la hernia inguinal usando
muchas medidas diferentes del resultado. Hasta donde es posible, esta revisión usa los
datos disponibles de ensayos multicéntricos aleatorizados porque tienen más probabilidades de representar la práctica del tratamiento de la hernia inguinal tal como la
experimentan la mayoría de los pacientes.
Fijar o no fijar
Los libros de texto quirúrgicos han aconsejado desde hace tiempo que la presencia
de una hernia inguinal es suficiente indicación para repararla. Hasta hace poco no
había datos aleatorizados que apoyaran o rechazaran esta práctica; pero en los últimos
2 años se han publicado dos estudios aleatorizados que han comparado la espera
expectante con la reparación abierta con malla de las hernias inguinales. Uno de estos
ensayos fue un estudio realzado en cinco centros de EE. UU. y Canadá [2]; el otro fue
un estudio aleatorizado realizado en Inglaterra [3]. Como se explica con detalle más
adelante, los resultados de estos dos ensayos son similares, pero las conclusiones
extraídas por los investigadores son muy diferentes.
La combinación de los dos grupos de los ensayos estadounidense e inglés obtiene
casi 400 varones con al menos 1,5 años de observación de hernias causantes de mínimos síntomas. Está claro que la frecuencia de incarceración es menor del 1% y que
parece que no hay ningún aumento asociado de las complicaciones en la espera, a no
ser que los síntomas empeoren tanto como para reparar la hernia. Los datos no refutan
QUIRURGICA (139-156).indd 140
5/12/08 13:51:49

3. REPARACIÓN ABIERTA DE LA HERNIA INGUINAL
141
que la presencia de una hernia inguinal sea una indicación para la reparación; en cambio, tranquilizan a los pacientes y a sus cirujanos en el sentido de que la espera expectante es una alternativa aceptable para las hernias inguinales con mínimos síntomas
en los varones.
Preparación perioperatoria y asistencia
Antibióticos profilácticos
Antes del uso sistemático de la malla raramente se usaban antibióticos profilácticos, ya que la frecuencia de infección era baja, y las consecuencias de la infección,
aparentemente leves. La colocación de una prótesis permanente (p. ej., una prótesis
articular o una válvula cardíaca) es con frecuencia una indicación para la profilaxis
antibiótica, en especial cuando las consecuencias de la infección de la zona quirúrgica
son significativas. Otras consideraciones en la toma de decisiones de los antibióticos
profilácticos comprenden si el procedimiento se clasifica como limpio o no, de forma
que con los limpios de poca complejidad los antibióticos profilácticos muestras un
mínimo beneficio. Aunque la reparación de la hernia inguinal se clasifica como una
técnica limpia, la infección de la herida, en particular la que complica una reparación
con malla, exige con frecuencia la retirada de esta. Si bien la frecuencia de infección
de la herida quirúrgica tras la reparación de la hernia inguinal es baja, la mayoría de
los cirujanos creen que es aconsejable usar antibióticos profilácticos. Sólo algunos
estudios han abordado esta cuestión. En una Cochrane Database Systematic Review
publicada en 2004 [4] se identificaron ocho estudios aleatorizados que abordaron la
cuestión de los antibióticos profilácticos. Sólo tres de los ocho usaron una malla protésica para la reparación; los otros cinco estudios, no. No hubo ninguna diferencia
estadísticamente significativa en las frecuencias de infección en toda la población de
pacientes ni en la subpoblación de pacientes sometidos a una reparación con malla. En
un metaanálisis de 2507 pacientes de seis estudios aleatorizados diseñados para evaluar los beneficios de la profilaxis antibiótica en la reparación con malla de la hernia
inguinal publicados en 2007, la frecuencia de infección de la herida quirúrgica fue del
1,38% en los que recibían antibióticos frente al 2,89% en los que no los recibían [5].
Esta diferencia se tradujo en un cociente de probabilidades de 0,48 con un IC al 95%
de 0,27 a 0,85. Con los datos disponibles en la actualidad, se recomienda administrar
antibióticos profilácticos para la reparación con malla de las hernias inguinales.
Instrucciones perioperatorias para el paciente
Las instrucciones postoperatorias para el paciente deben incluir signos de alarma
de una complicación como un hematoma o una infección de la herida, así como una
exposición de lo que puede esperarse en cuanto el dolor y actividad postoperatorios
normales. Un resultado medido con frecuencia en los ensayos clínicos que comparan
técnicas de reparación de la hernia inguinal es el tiempo necesario para que el paciente sea capaz de volver al trabajo o las actividades normales; pero, este retorno puede
estar limitado por otros factores como las instrucciones del médico para el paciente y
QUIRURGICA (139-156).indd 141
5/12/08 13:51:49

4. 142
WOODS Y NEUMAYER
las situaciones laborales. En el estudio del Veterans Affairs (VA) [6,7], a pacientes
sometidos a intervenciones abiertas y laparoscópicas se les dio una educación preoperatoria o instrucciones postoperatorias idénticas. Antes de la operación, se les comunicó que «la mayoría de los pacientes vuelven a las actividades normales en menos de
2 semanas». Las instrucciones postoperatorias no incluyeron restricciones para levantar peso ni de la actividad. En un interesante estudio doble ciego de las consecuencias
económicas de la reparación de la hernia, Butler et al. [8] distribuyeron de forma aleatoria a los pacientes en reparaciones transabdominales preperitoneales con polipropileno (TAPP), extraperitoneales totales (EPT) o reparaciones de Lichtenstein. El equipo de asistencia postoperatoria y los pacientes desconocían el tipo de reparación por
un gran vendaje que cubrió el abdomen hasta el día 3 del postoperatorio. El número
medio de días de trabajo perdidos fue de 12 y no difirió entre los tres grupos. En el
estudio de los VA [7], la mediana de tiempo para volver a las actividades normales fue
de 4 días en el grupo de laparoscopia y de 5 días en el grupo abierto, una diferencia
estadísticamente significativa, aunque la resultante entre los grupos del estudio de los
VA fue en general pequeña, en especial considerando que la mayoría de los estudios
han registrado un período más largo para volver al trabajo (parecido a las observaciones de Butler et al.). Estas mayores diferencias pueden atribuirse, en parte, a las expectativas del paciente, las condiciones laborales (p. ej., la disponibilidad de compensaciones laborales o de bajas por enfermedad) y las instrucciones postoperatorias dadas
por el médico.
Las características anatómicas de una hernia
Un conocimiento profundo de las características anatómicas inguinales es clave
para realizar una reparación adecuada. Los cirujanos deben entender las características anatómicas de delante atrás y de atrás adelante, literalmente. Quizá una de las
formas más creativas de enseñar y aprender las características anatómicas complejas
de la ingle es usar el origami de la hernia inguinal ideado hace un decenio por Mann
[9]. Con un plegado adecuado del papel impreso de doble cara, el estudiante puede
«disecar» a través de las capas y entender mejor en tres dimensiones las relaciones
entre las estructuras de la ingle. A cualquier estudiante que tenga dificultades con la
anatomía se le debe dirigir a esta herramienta de aprendizaje creativa.
Con o sin malla
En una Cochrane Database Systematic Review de 2001 sobre la malla abierta
comparada con la reparación abierta sin malla [10], los investigadores concluyeron que
«Hay pruebas de que el uso de la reparación abierta con malla se asocia a una reducción del riesgo de recidiva del 50 al 75%. Aunque los estudios eran heterogéneos, hay
algunas pruebas de un retorno más rápido al trabajo y menores frecuencias de dolor
persistente tras la reparación con malla». No hubo pruebas de que hubiera alguna
diferencia en la frecuencia de otras complicaciones postoperatorias, incluido el entumecimiento, y los datos eran demasiado limitados para detectar efectos diferentes en
los pacientes con hernias bilaterales, femorales o recidivantes. En ese momento tam-
QUIRURGICA (139-156).indd 142
5/12/08 13:51:49

5. REPARACIÓN ABIERTA DE LA HERNIA INGUINAL
143
bién encontraron dos estudios que comparaban la malla plana con tapón y la malla,
pero no hallaron ninguna diferencia significativa entre las dos técnicas.
Otro argumento para la colocación habitual de la malla en la reparación de la hernia inguinal procede de la revisión de la Cochrane de 2003 sobre reparación abierta
frente a laparoscópica de la hernia inguinal [11]. La revisión incluyó datos de 41 ensayos que comprendían 7161 pacientes publicados antes de 2003 y concluyó que «La
revisión demostró que la reparación laparoscópica tarda más y tiene una frecuencia
mayor de complicaciones importantes relacionadas con lesiones viscerales (especialmente vesicales) y vasculares, pero la recuperación es más rápida con menor dolor
persistente y entumecimiento. La reducción de la recidiva de la hernia de alrededor del
30-50% se relacionó con el uso de la malla en lugar de con el método de colocación de
la malla».
Estas dos grandes revisiones sistemáticas proporcionan pruebas amplias a favor del
uso de la malla en todas las reparaciones en adultos varones de hernias inguinales. La
siguiente cuestión es qué configuración de la malla usar y a través de qué tipo de abordaje.
Técnicas: reparaciones abierta sin malla y abierta con malla
Cuando se comparan las técnicas de reparación de la hernia (tejido frente a malla,
laparoscópica frente a abierta), los cirujanos se apoyan primero en resultados «centrados en el cirujano» como la recidiva, las complicaciones y la muerte (v. tabla 1). Para
cada uno de los resultados centrados en el cirujano, la frecuencias depende mucho de
con qué cercanía y cuánto tiempo se siga a los pacientes, de con qué grado de meticulosidad se busquen y registren las complicaciones y de cómo se determinen las recidivas de las hernias. También hay resultados «centrados en el paciente» que, cuando todo
lo demás es igual, pueden acercar o alejar a un cirujano (o un paciente) de una técnica
particular. El argumento a favor o en contra de la reparación abierta con malla o sin
ella ya se ha tratado antes. El dolor postoperatorio (en particular el dolor que dura más
de 3 meses) se ha considerado en los últimos 10 años como un efecto adverso significativo de la reparación de la hernia. Aunque la incidencia parece menor en la reparación con malla que en la reparación sin ella [10], todavía es frecuente que no se informe a los pacientes de esta posible complicación cuando se obtiene el consentimiento
para este procedimiento en la clínica. En la mayoría de los estudios con seguimiento largo,
la incidencia de dolor crónico es de alrededor del 6 al 13%. El reconocimiento de este
problema ha llevado a varios estudios que evaluaban técnicas a tratar los nervios ilioinguinal y genitofemoral en el momento de la reparación. Varios de estos estudios se
revisan en las siguientes secciones, a lo que sigue una exposición de las técnicas para
las reparaciones abiertas sin mallas y varios tipos de malla que se han obtenido en las
últimas décadas.
Tratamiento de los nervios
Cuando los estudios sobre la incidencia del dolor crónico tras la hernia inguinal
fijaron la frecuencia en una cifra importante del 6 a 13%, los cirujanos empezaron a
QUIRURGICA (139-156).indd 143
5/12/08 13:51:50

6. QUIRURGICA (139-156).indd 144
Parche por encima
Parche preperitoneal con
resorte
Tapón y parche
Preperitoneal y por
encima
Gran malla preperitoneal
Kugel [17,18]
Tapón PerFix [19,20]
Prolene Hernia System
[21–26]
Stoppa [27]
Todas las reparaciones
con malla son sin
tensión
<1%
<1-3%
4%
4%
<1–5%
Reparación tisular en tres <1–7%
capas
Lichtenstein [7,16,17]
Reparación con mallas [16]
Shouldice [12–15]
Tendón unido a ligamento 5-15%
de Cooper
McVay
Puede ser tan alta como del
17% a los 10 años [14]
Frecuencia de recidiva de
reparaciones primarias
Tendón unido a ligamento 5-15%
inguinal
Tipo
Bassini
Reparaciones tisulares
Reparación
Tabla 1
Comparación entre las técnicas abiertas
Dolor crónico referido
por hasta el 20% de los
pacientes a los 3 años
Muchos informes de dolor
mayor que con
reparaciones con malla
Dolor postoperatorio
Material para visión laparoscópica, malla
colocada detrás de pared abdominal
Rápida (unos 35 min en manos
experimentadas) [21,24]
Rápida/migración de tapón de malla
Tiempos quirúrgicos comunicados bajos
(unos 35 min en algunos)
Técnica fácil de aprender, experiencia larga
en mayoría de las instituciones
Todas las reparaciones con malla carecen de
tensión
Reparaciones suficientes para hernias
inguinales y femorales
Necesidad de conocer las características
anatómicas inguinales para
las reparaciones tisulares
Ventajas/desventajas publicadas
144
WOODS Y NEUMAYER
5/12/08 13:51:50

7. REPARACIÓN ABIERTA DE LA HERNIA INGUINAL
145
evaluar el tratamiento de los nervios sensitivos durante la reparación de la hernia.
Varios estudios han comparado mediante asignación aleatoria el dolor y el entumecimiento tras la sección sistemática de los nervios ilioinguinales o tras dejarlos intactos.
Aunque un estudio encontró que una neurectomía ilioinguinal profiláctica se asociaba
a menos dolor inguinal crónico y a una frecuencia análoga de entumecimiento [28],
otro encontró lo opuesto y señaló que la conservación de los nervios reducía el dolor
crónico [29]. El metaanálisis más reciente indica que deben identificarse los nervios
durante la reparación abierta de la hernia. La sección y la conservación del nervio
ilioinguinal muestran resultados parecidos [30]. Aunque parece intuitivo que una
sutura que afecte a un nervio cause dolor, esto no se ha estudiado de forma científica
(y probablemente nunca se haga). A veces una pista sobre la causa del dolor es evaluar
métodos eficaces de controlarlo. Para el dolor inguinal crónico posterior a la herniorrafia aún no hay ningún tratamiento de elección, aunque las series de casos de
neurectomía triple parecen demostrar el éxito de esta técnica [31].
Técnicas abiertas sin malla
Aunque las técnicas abiertas con malla son superiores, la reparación sin malla se
describe en esta sección porque podría usarse en casos en que esté contraindicada la
colocación de la malla, como ocurre cuando se produce contaminación. La elección
de una reparación sin malla depende de la experiencia del cirujano con una técnica
dada, así como de la calidad de los tejidos disponibles para la reparación. Cuando no
es posible una reparación tisular pura por la tensión en la reparación, también puede
considerarse un injerto biológico como una matriz dérmica acelular.
Reparación de Bassini
La reparación de Bassini [1] se ideó a finales del siglo XIX y fue revolucionaria
en su tiempo por la baja frecuencia de recidivas que obtenía en comparación con los
procedimiento de referencia previos; sin embargo, estudios recientes que contrastan
la reparación de Bassini con la de Shouldice, muy parecida, muestran que esta última es superior en lo que a frecuencia de recidivas se refiere.
La reparación de Bassini conlleva la exposición de la grasa preperitoneal mediante la abertura de la fascia transversal desde el anillo inguinal interno hasta el tubérculo
púbico, seguida de la reconstrucción de la pared abdominal. Esta reconstrucción se
realiza suturando la triple capa de Bassini (que comprende el oblicuo interno, el
músculo transverso del abdomen y la fascia transversal) a la banda iliopúbica/ligamento inguinal con suturas permanentes discontinuas.
Reparación de McVay
El tratamiento de la hernia a través de una reparación de McVay [1] es similar a la
reparación de Bassini, con la excepción de que la capa triple a nivel superior se aproxima al ligamento de Cooper y no al ligamento inguinal. Esta reparación se compone de
puntos discontinuos que empiezan en el tubérculo púbico y siguen en sentido posterior
QUIRURGICA (139-156).indd 145
5/12/08 13:51:50

8. 146
WOODS Y NEUMAYER
a lo largo del ligamento de Cooper, lo cual estrecha el anillo femoral y oblitera el
espacio «vacío» entre el ligamento inguinal y el ligamento de Cooper. A continuación,
se coloca un punto de «transición» de vuelta al ligamento inguinal al nivel donde la
vena ilíaca cruza el ligamento de Cooper para acabar la reparación y, como parte de
esta, suele incluirse una incisión relajante en la fascia anterior del recto. Aunque en los
últimos decenios muchos cirujanos tomaron esta reparación como la técnica de referencia, en la actualidad se utiliza principalmente en los casos de hernias femorales en
campos contaminados.
Reparación de Shouldice
Esta técnica urgió cuando E. E. Shouldice buscaba evitar de forma más eficiente
que el Ejército rechazara enviar a la Segunda Guerra Mundial a los reclutas con hernias inguinales [1]. A través de este esfuerzo y el de su hospital quirúrgico tras la
guerra, entre 1945 y 1953 la frecuencia de recidivas con esta técnica se redujo del 20 a
menos del 2%.
La disección implica exponer la porción femoral del anillo externo tras la exploración a nivel del oblicuo externo, seguido de la incisión del oblicuo externo en la dirección
de sus fibras y con cuidado de no dañar el nervio ilioinguinal que se encuentra justo
por debajo del oblicuo externo. Entonces el cordón espermático se moviliza, a lo que
sigue la ligadura del músculo cremastérico para la necesaria exposición y visualización de la zona de incisión en la fascia transversal. El cordón espermático se refleja en
sentido lateral y la fascia transversal se corta todo lo necesario desde el anillo inguinal
interno en sentido inferior. El transversal puede recortarse en este punto, seguido de
la liberación de esta fascia de la grasa preperitoneal para exponer el borde del oblicuo
interno posterior y la fascia transversal.
La reparación del defecto siguiendo el método de Shouldice implica el uso de
sutura continua no reabsorbible que permita una distribución homogénea de la tensión
y evite sitios de interrupción que podrían llevar a la recidiva. La primera línea de
sutura comienza en el tubérculo púbico, que sigue en sentido lateral y aproxima la
banda iliopúbica y el colgajo medial (fascia transversal, músculo oblicuo interno,
músculo transverso del abdomen). Esta línea continúa e incluye el muñón del músculo
cremastérico y después se invierte sin interrupción para comenzar la segunda línea de
sutura, que sigue en sentido medial y aproxima los músculos oblicuo interno y transversal al ligamento inguinal. La tercera línea de sutura comienza con una sutura nueva y comienza cerca del anillo interno. Esta línea aproxima la aponeurosis del oblicuo
externo al colgajo medial y termina en la cresta del pubis. La última línea de sutura
comienza revirtiendo la tercera línea de sutura y como una línea de refuerzo más
superficial sobre la parte superior de la tercera línea (v. figura 1).
Reparación con mallas
La malla usada para la reparación no complicada (que no está contaminada) de las
hernias inguinales debe ser un material permanente, fabricado generalmente de polipropileno o mersileno. En general, las prótesis de politetrafluoroetileno no se han
QUIRURGICA (139-156).indd 146
5/12/08 13:51:50

9. 147
REPARACIÓN ABIERTA DE LA HERNIA INGUINAL
Oblicuo interno
Oblicuo externo
Nervio iliohipogástrico
Colgajo de oblicuo
interno, transverso del
abdomen y fascia
transversal
Nervio ilioinguinal
Vasos epigástricos
Cordón espermático
Muñón de músculo
cremastérico
Venas en el
espacio de
Bogros
Colgajo de oblicuo
externo (reflejado
hacia atrás)
Cordón
Vena marginal
espermático (iliopúbica)
Borde de apoyo
del ligamento
inguinal
Fascia
transversal
Figura 1. Disección completada y colocación de la sutura inicial cerca del pubis. (Tomado de Shouldice
EB. The Shouldice repair for groin hernias. Surg Clin N Am 2003;83:1173; con autorización).
usado de forma habitual en las reparaciones abiertas. Un aspecto importante de la
reparación de la hernia con malla es comprender las características de la malla. Cuando se estudió en animales y seres humanos, la mayoría de las mallas permanentes
usadas para la reparación de la hernia inguinal se encogían entre un 30 y un 50% con
el tiempo [32,33]. Esta propiedad obliga a que la malla se solape con la fascia al menos
2 cm. En muchos estudios de reparaciones laparoscópicas de hernias, el uso de un
fragmento de malla demasiado pequeño se ha asociado a un mayor riesgo de recidiva.
Actualmente, el tamaño recomendado de la malla para la reparación abierta de
Lichtenstein es de 7,5 por 15 cm.
Como se señaló antes, en la situación de un campo contaminado (p. ej., con un
intestino estrangulado), si no puede lograrse una reparación tisular primaria, puede
utilizarse una malla temporal (sintética como Vicryl o alógena como Alloderm o Dermamatrix) con la suposición de que hay una probabilidad alta de recidiva de la hernia
cuando la malla temporal se reabsorba; no obstante, en ese momento la herida habrá
cicatrizado y el caso se volverá de nuevo limpio.
Lichtenstein
Esta técnica de reparación por encima con malla de la hernia la popularizó por
primera vez Lichtenstein en 1984 [34]. El uso habitual de la malla, acuñado «repara-
QUIRURGICA (139-156).indd 147
5/12/08 13:51:50

10. 148
WOODS Y NEUMAYER
ción sin tensión», tardó algún tiempo (unos 10 años) en adoptarse de forma universal
para la reparación primaria de la hernia. La técnica ha sufrido modificaciones con los
años y es relativamente fácil de describir y enseñar. Para el estudio de los VA de abordaje laparoscópico frente al abierto y el estudio American Watchful Waiting, se describió cómo se lleva a cabo la técnica de Lichtenstein en un vídeo realizado en 1997
[35]. Cuando en el estudio se usó anestésico local, los autores recomendaron emplear
también la técnica anestésica de Lichtenstein. Esta práctica consigue un campo quirúrgico anestesiado de una forma más uniforme independientemente del operador en
comparación con otras técnicas, incluido el bloqueo del nervio ilioinguinal. Las dos
técnicas se describen brevemente en la siguiente sección.
Técnica anestésica. Tras la preparación y colocación del campo habitual en la ingle,
se infiltran de 3 a 5 mL de anestésico local (los autores usaron una mezcla 1:1 de
lidocaína al 1% y bupivacaína al 0,5% en el estudio de las hernias) en el tejido subcutáneo a lo largo de la zona de incisión planeada. Sin retirar la aguja de la piel se usan
otros 2 a 3 mL en la dermis para crear un habón a lo largo de la incisión prevista. Se
comienza justo lateral al borde lateral de la incisión y, a intervalos de 2 cm a lo largo
de la incisión durante un total de cinco inyecciones, se aplican 2 mL de la mezcla por
debajo de la fascia del oblicuo externo dirigiendo la aguja perpendicular a la piel e
insertándola hasta percibir un sonido seco («pop»), señal de que se ha atravesado la
fascia del oblicuo externo. El procedimiento comienza en ese momento. Una vez identificada la fascia del oblicuo externo, se inyectan de nuevo de 8 a 10 mL de la mezcla
a nivel lateral, justo por debajo de esta fascia. Pueden infiltrarse unos pocos mililitros
en el tubérculo púbico, alrededor del cuello y dentro del saco herniario indirecto.
Método de reparación. Se hace una incisión cutánea de 5 cm desde el tubérculo púbico que se extiende en sentido lateral a lo largo de la línea de Langer. Se abre la aponeurosis del oblicuo externo, incluyendo el anillo externo. Si se encuentra una hernia
indirecta, después de disecarla desde otras estructuras cordales hasta al menos el nivel
del anillo interno, el saco se invierte sin división cuando sea posible o se divide dejando la porción distal y cerrando el saco proximal. Si se identifica una hernia directa, el
saco se invierte simplemente usando una sutura reabsorbible en cuerda de monedero.
Se usa una prótesis que mida aproximadamente 8 x 16 cm. El borde inferior de la
prótesis se fija usando una sutura continua hasta el ligamento de Poupart comenzando
a nivel medial, que se solape 2 cm sobre el tubérculo púbico y procediendo en sentido
lateral a lo largo del ligamento más allá del anillo interno usando tres o cuatro puntos
de Prolene 2.0, y finalizando justo lateral al anillo interno. Si se sospecha un defecto
femoral, el borde inferior de la prótesis se sutura al ligamento de Cooper, comenzando
cerca de la zona del tubérculo púbico y continuando en sentido lateral a lo largo del
ligamento de Cooper. A continuación, se realiza un punto de transición entre la prótesis,
el ligamento de Cooper, la vaina femoral y el ligamento de Poupart y se sigue con la
reparación en sentido lateral a lo largo del ligamento de Poupart justo lateral al anillo
interno. El borde superior medial de la prótesis se asegura a la vaina del recto con una
sutura discontinua de Prolene 2.0, creando una arruga en la malla. Igualmente, con sutura
discontinua del mismo material, se une el borde superior de la malla al oblicuo interno.
QUIRURGICA (139-156).indd 148
5/12/08 13:51:50

11. REPARACIÓN ABIERTA DE LA HERNIA INGUINAL
149
Se hace una hendidura transversal en la malla desde la cara lateral a la localización del
anillo interno, de tal modo que la porción inferior tenga un tercio de la anchura de la
malla. Las porciones superior e inferior de la malla se llevan alrededor del cordón. El
borde inferior de la porción superior y el borde inferior de la porción inferior se unen
entonces al ligamento inguinal justo lateral al anillo interno con una sutura discontinua
de Prolene 2.0, que recrea el mecanismo de contraventana del anillo interno. Las
colas de la malla se colocan a nivel lateral debajo del oblicuo externo. El tratamiento de
los músculos cremastéricos (hendido o división) depende del criterio del cirujano y
obedece con frecuencia a las características de la hernia y el estado del músculo. Puede
instilarse más analgesia (10 mL de bupivacaína al 0,5% mezclados con 20 mL de solución salina) en la zona quirúrgica. Se cierra entonces la fascia del oblicuo externo y
después la piel se cierra con una sutura subcuticular corrida.
Otras reparaciones con malla
Reparación de Kugel
La reparación de Kugel se considera sencilla y mínimamente invasiva, pero su
éxito depende de la experiencia y formación del cirujano. La reparación de Kugel se
detalló en un número reciente de Surgical Clinics of North America [36]. Esta técnica
combina la facilidad del abordaje anterior con la colocación de la malla en la posición
preperitoneal. La malla está diseñada para expandirse en sus dimensiones plenas tras
enrollarse o plegarse y colocarse en el espacio preperitoneal a través de una abertura
relativamente pequeña. Se localiza una incisión de 2 a 3 cm a mitad de camino entre
la espina ilíaca superior y el tubérculo púbico profundizando a través del oblicuo
externo, el oblicuo interno y la fascia transversal. Cualquier saco indirecto se liga o
invierte. Se identifican los vasos epigástricos inferiores que deben quedar unidos a la
fascia transversal mientras se libera el peritoneo de la cara posterior de la fascia transversal, lo que crea un hueco preperitoneal en el que colocar el parche de Kugel. Este,
habitualmente de un tamaño estándar de 8 x 12 cm, se introduce en el espacio preperitoneal, se asegura con un solo punto y se deja que se expanda hasta que cubra el
defecto. Mientras el paciente está de pie y realiza sus actividades normales, la sutura
se mantiene en su sitio junto a la presión del peritoneo.
Tapón y parche
El tapón y parche o reparación PerFix [37] usa un tapón en forma de cono hecho
de dos capas de malla de polipropileno. Este se introduce en el conducto inguinal en
una hernia indirecta y, a continuación, se pone un parche de malla, que se cose alrededor del cordón espermático y se coloca en la parte superior de la pared posterior.
Con este método, la reparación de una hernia directa se logra colocando el tapón dentro del defecto, seguido de la colocación del parche alrededor del cordón espermático
de la misma forma. Esta reparación puede usarse en defectos grandes o pequeños
empleando tamaños mayores o menores de tapones prefabricados, o mediante la construcción del tapón con el tamaño requerido en el quirófano. La utilidad de este parche
se basa en su versatilidad para reparar varios tamaños de defectos y su menor depen-
QUIRURGICA (139-156).indd 149
5/12/08 13:51:50

12. 150
WOODS Y NEUMAYER
dencia de la experiencia y formación del usuario. Esta técnica se aclaró completamente en un número previo de Surgical Clinics of North America [37], al que se remite al
lector para obtener más detalles sobre la técnica y sus resultados.
En pocos casos se ha descrito la migración o erosión del tapón. El tapón se ha
asociado al vólvulo del intestino delgado y a la diverticulitis en informes de casos
clínicos. Una revisión de los artículos disponibles sobre la migración o la erosión
mostraron que esta complicación es rara y se asocia a errores técnicos en el momento
de la operación.
Prolene Hernia System
El Prolene Hernia System (PHS) se ideó como una opción para la reparación de
la hernia inguinal que combinaba los beneficios de los componentes anterior y posterior de la malla. Se introdujo en 1998 y desde entonces se ha estudiado en revisiones retrospectivas de historiales [21] y estudios aleatorizados [22–26]; sin embargo,
ninguno de estos estudios proporciona datos a largo plazo (más allá de los 1,5 años)
de las recidivas.
En el procedimiento para el uso de este sistema [21], el conducto inguinal se aborda por vía anterior, como ya se describió en la reparación de Lichtenstein. Si está
presente, el saco indirecto se diseca e invierte y se crea un hueco preperitoneal a través
del anillo interno usando una esponja Raytec. La porción posterior del sistema PHS se
despliega entonces en el espacio preperitoneal. La porción anterior se coloca y sutura
como el parche que se coloca por encima en la reparación de Lichtenstein. Se hace una
hendidura lateral en la malla del PHS para que se acomode al cordón y se recoloca el
anillo interno, habitualmente un poco lateral. La porción lateral anterior del PHS se
despliega entonces debajo de la aponeurosis del oblicuo externo en sentido lateral
(v. figura 2).
Las ventajas advertidas del PHS en comparación con una malla por encima o un
tapón con malla son la menor frecuencia de dolor y recidivas. Sólo un estudio encontró
una reducción del dolor postoperatorio inmediato [26]. El PHS se asoció a un menor
tiempo de operación de 4 a 5 minutos en dos de los estudios aleatorizados [25,26],
Figura 2. A. Imagen anterior del Prolene Hernia System. B. Imagen posterior del Prolene Hernia System. (Por cortesía de Ethicon, Inc., Somerville, NJ; con autorización).
QUIRURGICA (139-156).indd 150
5/12/08 13:51:50

13. REPARACIÓN ABIERTA DE LA HERNIA INGUINAL
151
aunque no en el tercero [24]. Los estudios no han mostrado diferencias a largo plazo
en el dolor. El escaso uso de este sistema puede deberse a la falta de pruebas que apoyen sus anunciadas pretensiones.
Stoppa
La reparación Stoppa consiste en el refuerzo del saco visceral mediante una malla
preperitoneal bilateral [27]. La técnica, recomendada para hernias grandes, complejas
o bilaterales, se realiza usando una de dos incisiones estándar —una vertical media
subumbilical o una horizontal baja—. Se cortan las capas fasciales en la línea media, lo
que da acceso al espacio preperitoneal. Este espacio se abre a su vez mediante disección roma, como la que se usa para un abordaje laparoscópico. Los sacos herniarios
se reducen usando una tracción suave. Los sacos indirectos deben abrirse y explorarse
con el dedo para simplificar la disección de otras estructuras cordales y asegurar la
evacuación de su contenido. Los sacos grandes pueden seccionarse y cerrarse en su
parte proximal. Entonces se prepara un gran fragmento de malla (Stoppa recomendó
Dacron) en forma de bandas anguladas con unas medidas de 24 x 18 cm. Usando
pinzas, la malla se coloca entonces en el espacio preperitoneal que se va a asegurar
tirando de la pinza lateral cefálica lo más lateral y posterior posible y de la pinza lateral
inferior tan lejos como sea posible por debajo de la pared obturadora correspondiente.
No se debe intentar asegurar la malla con clips ni suturas. Otras variantes de esta reparación se describen en los libros de texto. Esta reparación es parecida en muchos aspectos a la reparación laparoscópica, por lo que familiarizarse con las características anatómicas del «interior» es útil cuando se abordan las hernias por vía laparoscópica.
Educar y aprender la reparación
El estudio de los VA sobre la hernia proporcionó una gran base de datos con la que
examinar algunas cuestiones sobre la influencia de la participación de los residentes
en la reparación de la hernia y, en menor medida, la influencia de la experiencia del
cirujano en los resultados. Para abordar esta última, los autores evaluaron la influencia
del nivel de formación del residente en resultados como la recidiva y las complicaciones [38]. Los resultados difirieron en función de la técnica. Aunque no pareció que el
nivel de formación de los residentes influyera de forma significativa en los resultados
de la reparación laparoscópica, sí lo hizo en la recidiva en la reparación abierta (v. figura 3). No hubo diferencias en la frecuencia de complicaciones, pero como era de esperar, los tiempos quirúrgicos fueron significativamente más cortos en los residentes
mayores (año de posgraduado [APG] 4+) que en los que estaban en sus primeros años
de formación (APG 1-2) (76,3 minutos y 71,6 minutos, respectivamente).
Aunque no se ha estudiado nunca acerca de la forma adecuada, parece que los
cirujanos reciben la formación adecuada durante la residencia en la reparación de las
hernias, lo que se traduce en resultados razonables continuos en lo que se refiere a la
frecuencia de recidivas después de la formación. En el estudio de los VA, los autores
no pudieron encontrar ninguna relación entre el volumen y el resultado en los cirujanos
participantes que realizaban la reparación abierta [39], pero esto se debió probable-
QUIRURGICA (139-156).indd 151
5/12/08 13:51:50

14. 152
WOODS Y NEUMAYER
Frecuencia de recidiva (%)
8
7
6
5
4
Frecuencia de recidiva (%)
3
2
1
0
1
2
3
Nivel APG
4
5
Figura 3. Frecuencia de recidiva según el año de posgraduado (APG). (Datos tomados de Wilkiemeyer
M, Pappas TN, Giobbie-Hurder A, et al. Does resident post graduate year influence the outcomes of
inguinal hernia repair? Ann Surg 2005;241(6):879–84.)
mente a que los cirujanos que participaban habían superado el umbral de volumen de
reparación abierta de la hernia durante sus residencias. En el estudio Watchful Waiting, la frecuencia de recidiva en el grupo de reparación abierta fue menor que en el
estudio de los VA. Esta observación podría haberse debido a muchos factores, como
las características del paciente y de la hernia, aunque la selección del sitio o el cirujano también podría ser en parte responsable. En el estudio Watchful Waiting participaron lugares y cirujanos con interés y experiencia demostrados en la reparación de la
hernia. En el estudio de los VA había un grupo de cirujanos subespecializados debido
a la estructura de los VA en aquel momento en que casi todos los cirujanos generales
de todos los lugares estaban cualificados (al haber realizado antes >25 reparaciones
abiertas con mallas) para realizar reparaciones en el grupo abierto.
Hernias inguinales en mujeres
En 2005, Koch et al. [40] publicaron la mayor serie de reparaciones de hernias
inguinales en mujeres. Usaron los datos del Swedish Hernia Register recogidos de
forma prospectiva entre 1992 y 2003 para proporcionar una información excelente
sobre los resultados de la reparación de la hernia en las mujeres. A continuación se
muestran puntos importantes procedentes de este estudio de referencia:
• Las mujeres se someten a una mayor proporción de reparaciones urgentes de
•
hernias que los varones (16,9 frente al 5%).
En las mujeres diagnosticadas en un principio de hernia indirecta o directa en la
reparación primaria, es probable encontrar una hernia femoral en la reoperación
por una recidiva (41,6 frente al correspondiente 4,6% en los varones).
QUIRURGICA (139-156).indd 152
5/12/08 13:51:50

15. REPARACIÓN ABIERTA DE LA HERNIA INGUINAL
153
• Casi el 40% de las mujeres no se sometió a una reparación estándar (Shouldice,
•
•
Lichtenstein, tapón/malla, TAPP/TEP).
Las mujeres tenían un mayor riesgo de reoperación por recidiva (riesgo relativo, 2,61 [IC al 95%, 1,89–3,61] en mujeres frente al 1,92 [IC al 95%, 1,74–2,12]
en varones).
Las técnicas asociadas al menor riesgo de reoperación en los varones se asociaron al mayor riesgo en las mujeres.
Usando como referencia las frecuencias de reoperación tras la reparación de
Lichtenstein, las mujeres tenían el menor riesgo de reoperación tras las reparaciones
laparoscópicas, mientras que la técnica de Lichtenstein proporcionó el menor riesgo de
reoperación en los varones. Dada la elevada proporción de hernias femorales que se
encuentra en las mujeres en la reoperación por recidiva, la reparación primaria laparoscópica puede beneficiar al paciente al evitar pasar por alto una hernia femoral.
Recomendaciones
La hernia inguinal sigue siendo un diagnóstico frecuente. En los varones que precisan una reparación de la hernia por síntomas, la reparación abierta con malla continúa siendo una opción excelente para una intervención de una hernia en adultos. Si se
ofrece una reparación sin malla, debe ser la de Shouldice porque, al menos en manos
experimentadas, se ha visto que obtiene resultados parecidos a la reparación abierta
con malla. Para la mayoría de los cirujanos, una reparación de Lichtenstein por encima
es fácil de aprender y de poner en práctica en la mayoría de las situaciones. Se ha
estudiado más que otras reparaciones abiertas con malla en estudios aleatorizados a lo
largo de múltiples instituciones, de modo que los resultados de estos extensos estudios
pueden generalizarse a la población general y al cirujano general típico. La adopción
uniforme de otras técnicas abiertas con malla exige más estudios y un seguimiento
largo con el fin de demostrar que son como mínimo equivalentes a la reparación de
Lichtenstein, bien estudiada en cuanto a recidiva y dolor crónico prolongado, los dos
resultados adversos más significativos para los pacientes.
Bibliografía
[1] Ravitch MM, Hitzrot JM. The operations for inguinal hernia. St. Louis (MO): CV MosbyCompany; 1960.
[2] Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia
in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA. 2006;295(3):285–292.
[3] O’Dwyer PJ, Norrie J, Alani A, et al. Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. Ann Surg. 2006;244(2):167–173.
[4] Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochrane Database
Syst Rev. 2004;18(4):CD003769.
[5] Sanabria A, Dominguez LC, Faldivieso E, et al. Prophylactic antibiotics for mesh inguinal
hernioplasty: a meta-analysis. Ann Surg. 2007;245(3):392–396.
[6] Neumayer L, Jonasson O, Fitzgibbons R, et al. Tension-free inguinal hernia repair: the design of
a trial to compare open and laparoscopic surgical techniques. J Am Coll Surg. 2003;196
(5):743–752.
QUIRURGICA (139-156).indd 153
5/12/08 13:51:50

16. 154
WOODS Y NEUMAYER
[7] Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair
of inguinal hernia. N Engl J Med. 2004;350(18):1819–1827.
[8] Butler RE, Burke R, Schneider JJ, et al. The economic impact of laparoscopic inguinal hernia repair:
results of a double-blinded, prospective, randomized trial. Surg Endosc. 2007;21(3):387–390.
[9] Mann BD, Seidman A, Haley T, et al. Teaching three-dimensional surgical concepts of inguinal
hernia in a time-effective manner using a two dimensional paper-cut. Am J Surg.
1997;173(6):542–545.
[10] Scott N, Go PM, Graham P, et al. Open mesh versus non-mesh for groin hernia repair. [review]
Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD002197.
[11] McCormack K, Scott NW, Go PM, et al.The EU Hernia Trialists Collaboration Laparoscopic
techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(1):CD001785.
[12] Butters M, Redecke J, Koninger J. Long-term results of a randomized clinical trial of
Shouldice, Lichtenstein and transabdominal preperitoneal hernia repairs. Br J Surg.
2007;94(5):562–565.
[13] Arvidsson D, Berndsen FH, Larsson LG, et al. Randomized clinical trial comparing 5-year
recurrence rate after laparoscopic versus Shouldice repair of primary inguinal hernia. Br J Surg.
2005;92(9):1085–1091.
[14] van Veen RN, Wijsmuller AR, Vrijland WW, et al. Long-term follow-up of a randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia. Br J Surg.
2007;94(4):506–510.
[15] Bay-Nielsen M, Nilsson E, Nordin P, et al. Chronic pain after open mesh and sutured repair of
indirect inguinal hernia in young males. Br J Surg. 2004;91(10):1372–1376.
[16] Muldoon RL, Marchant K, Johnson DD, et al. Lichtenstein vs anterior preperitoneal prosthetic
mesh placement in open inguinal hernia repair: a prospective, randomized trial. Hernia.
2004;8(2):98–103.
[17] Dogru O, Girgin M, Bulbuller N, et al. Comparison of Kugel and Lichtenstein operations for inguinal
hernia repair: results of a prospective randomized study. World J Surg. 2006;30(3):346–350.
[18] Reddy KM, Humphreys W, Chew A, et al. Inguinal hernia repair with the Kugel patch. ANZ J
Surg. 2005;75(1–2):43–47.
[19] Frey DM, Wildisen A, Hamel CT, et al. Randomized clinical trial of Lichtenstein’s operation
versus mesh plug for inguinal hernia repair. Br J Surg. 2007;94(1):36–41.
[20] Adamonis W, Witkowski P, Smietanski M, et al. Is there a need for a mesh plug in inguinal
hernia repair? Randomized, prospective study of the use of Hertra 1 mesh compared to PerFix
plug. Hernia. 2006;10(3):223–228.
[21] Awad SS, Yallalampalli S, Srour AM, et al. Improved outcomes with the Prolene Hernia System
mesh compared with the time-honored Lichtenstein onlay mesh repair for inguinal hernia repair.
Am J Surg. 2007;193:697–701.
[22] Chauhan A, Tiwari S, Gupta A. Study of efficacy of bilayer mesh device versus conventional
polypropylene hernia system in inguinal hernia repair: early results. World J Surg.
2007;31(6):1356–1359.
[23] Vironen J, Nieminen J, Eklund A, et al. Randomized clinical trial of Lichtenstein patch or Prolene Hernia System for inguinal hernia repair. Br J Surg. 2006;93(1):33–39.
[24] Sanjay P, Harris D, Jones P, et al. Randomized controlled trial comparing Prolene hernia system
and Lichtenstein method for inguinal hernia repair. ANZ J Surg. 2006;76(7):548–552.
[25] Nienhuijs SW, van Oort I, Keemers-Gels ME, et al. Randomized trial comparing the Prolene
Hernia System, mesh plug repair and Lichtenstein method for open inguinal hernia repair. Br J
Surg. 2005;92(1):33–38.
[26] Kingsnorth AN, Wright D, Porter CS, et al. Prolene Hernia System compared with Lichtenstein
patch: a randomized double blind study of short-term and medium-term outcomes in primary
inguinal hernia repair. Hernia. 2002;6(3):113–119.
[27] Stoppa R, et al. Reinforcement of the visceral sac by a preperitoneal bilateral mesh prosthesis in
groin hernia repair. In: Bendavid R, Abrahamson J, Arregui MM editor. Abdominal wall hernias: principles and management. New York: Springer-Verlag; 2001;p. 428–430.
[28] Mui WL, Ng CS, Fung TM, et al. Prophylactic ilioinguinal neurectomy in open inguinal hernia
repair: a double blind randomized trial. Ann Surg. 2006;244(1):27–33.
QUIRURGICA (139-156).indd 154
5/12/08 13:51:50

17. REPARACIÓN ABIERTA DE LA HERNIA INGUINAL
155
[29] Altieri S, Rotondi F, Di Giorgio A, et al. Influence of preservation versus division of ilioinguinal,
iliohypogastric and genital nerves during open mesh herniorrhaphy: prospective multicentric
study of chronic groin pain. Ann Surg. 2006;243(4):553–558.
[30] Wijsmuller AR, Van Veen RN, Bosch JL, et al. Nerve management during open hernia repair.
Br J Surg. 2007;94(1):17–22.
[31] Aasvang E, Kehlet H. Surgical management of chronic pain after inguinal hernia repair. Br J
Surg. 2005;92(7):795–801.
[32] Cobb WS, Burns JM, Peindl RC, et al. Textile analysis of heavy weight, mid-weight, and light
weight polypropylene mesh in a porcine ventral hernia model. J Surg Res. 2006;136:1–7.
[33] Coda A, Bendavid R, Botto-Micca F, et al. Structural alterations of prosthetic mesh in humans.
Hernia. 2003;7:29–34.
[34] Amid PK, et al. Lichtenstein tension free hernioplasty for the repair of primary and recurrent
inguinal hernias. In: Bendavid R, Abrahamson J, Arregui MM editor. Abdominal wall hernias: principles and management. New York: Springer-Verlag; 2001;p. 423–426.
[35] Amid PZ. Lichtenstein open tension-free hernioplasty. 1997 video in Am Coll Surg Educational
Library CC-1869.
[36] Kugel RD. The Kugel repair for groin hernias. Surg Clin North Am. 2003;83(5):1119–1139.
[37] Rutkow IM. The PerFix plug repair for groin hernias. Surg Clin North Am. 2003;83(5):1079–1098vi
[review] [Erratum in: Surg Clin North Am 2003;83(6)xiii].
[38] Wilkiemeyer M, Pappas TN, Giobbie-Hurder A, et al. Does resident post graduate year influence
the outcomes of inguinal hernia repair?. Ann Surg. 2005;241(6):879–884.
[39] Neumayer LA, Gawande AA, Wang J, et al. CSP #456 Investigators. Proficiency of surgeons in
inguinal hernia repair: effect of experience and age. Ann Surg. 2005;242(3):344–348[discussion: 348–52].
[40] Koch A, Edwards A, Haapaniemi S, et al. Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in
women. Br J Surg. 2005;92:1553–1558.
QUIRURGICA (139-156).indd 155
5/12/08 13:51:51