Nelda Benítez Castillo - cirugía mínimamente invasiva

Nelda Benítez Castillo Cirugía Mínimamente Invasiva
PIR (6º Medicina) 2010/2011

CIRUGÍA

MÍNIMAMENTE

INVASIVA

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ÍNDICE

Introducción a la Cirugía Mínimamente Invasiva (CMI) pág. 3

Ventajas y limitaciones de la CMI pág. 3

Técnicas de CMI que se hacen hoy en día pág. 3

Cirugía laparoscópica pág. 8

¿Quién y dónde se puede hacer cirugía laparoscópica? pág. 9

¿Quién puede someterse a cirugía laparoscópica? pág. 9

Procedimientos aceptados como adecuados para cirugía laparoscópica pág. 9

Procedimientos que están siendo aceptados para cirugía laparoscópica pág. 11

Procedimientos cuya idoneidad para cirugía laparoscópica está siendo
investigada pág. 11

Artrodesis mínimamente invasiva para el pie diabético pág. 12

Proyecto MOTIVA pág. 12

Cirugía robótica pág. 13

Sistema quirúrgico Da Vinci pág. 14

Fuentes pág. 15

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Introducción

La cirugía mínimamente invasiva (CMI) se trata de una serie de procedimientos
en los que se evita abrir las cavidades del organismo en favor de una cirugía cerrada y
local. El experto introduce un endoscopio en la cavidad que se va a estudiar (en el tórax,
en el abdomen, en la articulación...) obteniendo una imagen de las estructuras en un
monitor. Gracias a esta visión, y con manipulación externa de otros instrumentos, se
puede realizar la exploración de los órganos que contiene la cavidad y operar sobre
ellos.

Ventajas y limitaciones de la CMI

Las intervenciones mínimamente invasivas no precisan de heridas importantes
para acceder a la zona del organismo que necesita ser operada, esto hace que el
postoperatorio sea más corto y menos doloroso, con un alta hospitalaria precoz y una
incorporación rápida a la vida normal y al trabajo. El riesgo de infecciones y de hernias
es menor pues, al haber una manipulación mínima de los tejidos, hay una menor
reacción inflamatoria en la zona. Existe una reducción importante de los riesgos típicos
de la cirugía, especialmente los relacionados con las complicaciones pulmonares y
cardio-circulatorias, más típicas en enfermos mayores y en los pacientes obesos.

El inconveniente es que no todos los órganos y tejidos del cuerpo humano
pueden ser operados con estas modernas técnicas. Las principales limitaciones son de
carácter técnico, dado que los instrumentos no pueden acceder a determinadas regiones
del organismo, si bien estas limitaciones van desapareciendo día a día.

Tipos de Cirugía Mínima Invasiva que se hacen hoy en día

Existen casi tantos tipos de cirugías mínimas invasivas como especialidades
quirúrgicas. A continuación las definimos:

Angioscopia. Permite la visión endoscópica del interior de los vasos sanguíneos
(arterias y venas). Se pueden realizar pequeñas operaciones, como identificar y eliminar
pequeños trombos y placas de ateroma. Permite realizar muy diversos tratamientos en
las enfermedades vasculares.

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Artroscopia. Permite examinar el interior de una articulación y realizar operaciones. Las
más frecuentes son operaciones de menisco y de ligamentos. La artroscopia permite ver
la articulación, efectuar extirpaciones o realizar pequeñas cirugías. Se practica a
menudo bajo anestesia regional, locorregional o general, ya que para realizar una
artroscopia es necesario hacer una o dos pequeñas incisiones. Una sirve para introducir
el artroscopio y el otro para los instrumentos, aspirar o iluminar la articulación.
La artroscopia consiste en introducir en una articulación un pequeño tubo
rígido, el artroscopio, conectado a una cámara que va a permitir al cirujano visualizar la
región intraarticular en un monitor. El cirujano hace otras incisiones para introducir los
instrumentos que va a utilizar: pinzas, tijeras, fresas. Entre las operaciones corrientes, se
puede seccionar el menisco o retirarlo, reforzar ligamentos lesionados, reorganizar
el cartílago dañado o eliminar un cuerpo extraño. La intervención es rápida y el paciente
se recupera rápidamente después de veinticuatro horas de inmovilización

Broncoscopia. Es el examen endoscópico del interior de los bronquios. Además de ser
indispensable para el diagnóstico de multitud de enfermedades bronquiales y
pulmonares, permite aplicar técnicas de extirpación curativa y paliativa de tumores y
colocación de prótesis, entre otras muchas
cosas.

Un broncoscopio es un dispositivo utilizado
para observar el interior de los pulmones y
puede ser flexible o rígido. El flexible es un
tubo de menos de media pulgada de diámetro
y alrededor de dos pies de largo (61 cm) y es
el que se utiliza con más frecuencia.

El broncoscopio se pasa a través de la boca o
la nariz, la tráquea y luego a los pulmones.
Pasarlo por la nariz es una buena forma de
examinar las vías respiratorias altas. El método a través de la boca le permite al médico
utilizar un broncoscopio más grande.

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Un broncoscopio rígido requiere anestesia general.

Si se utiliza un broncoscopio flexible el
paciente estará despierto y el médico administrará un
anestésico en la boca y la garganta. Una vez
anestesiado, se insertará una sonda dentro de los
pulmones, a través de la cual se introducir una
solución salina. Esto lava los pulmones y permite
recoger muestras de células pulmonares, líquidos y
otros materiales dentro de los alvéolos. Esta parte del
procedimiento se denomina lavado.

Algunas veces, es posible introducir a través del broncoscopio pinzas o agujas
para toma de muestras de tejido (biopsias) de los pulmones. Los fragmentos de material
pulmonar que se extraen son pequeños. También se puede colocar un stent en la vía
aérea u observar los pulmones con ultrasonido.

La broncoscopia se recomienda cuando se produce sangrado procedente de vía
respiratoria, se encuentran alteraciones en la radiografía de tórax o existe tos persistente
sin una causa clara. Es útil en el diagnóstico de obstrucciones o tumores traqueales o
bronquiales. También es útil en la identificación de gérmenes en infecciones
pulmonares como tuberculosis o neumonías y en la extracción de cuerpos extraños.

Colposcopia. Examen del cuello uterino y de la vagina mediante un endoscopio
especialmente diseñado que se introduce a través de la vagina. Permite cirugías de
tumores e infecciones de estos órganos.

Cistoscopia. Examen endoscópico de la vejiga. Muy conocida, pues permite tratar
enfermedades de la próstata sin abrir desde hace muchos años. También permite tratar
enfermedades de la vejiga y de los uréteres.

Existen dos tipos de cistoscopios:

 El cistoscopio estándar rígido.
 El cistoscopio flexible.

La manera de insertar el cistoscopio varía, pero el
examen es el mismo. La elección del tipo de
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cistoscopio que el médico utilice depende del propósito del examen. El procedimiento
generalmente dura de 5 a 20 minutos. Se lava la uretra y se aplica un anestésico. Luego
se introduce el cistoscopio a través de la uretra hasta la vejiga. A través del cistoscopio,
se hace fluir agua o una solución salina para llenar la vejiga. A medida que el líquido
llena la vejiga, la pared vesical se estira, lo cual permite observarla en su totalidad. Si
algún tejido parece anormal, se puede tomar una pequeña muestra (biopsia) a través del
cistoscopio.

Endoscopia digestiva. La endoscopia es un procedimiento médico que utiliza un
sistema óptico para poder ver en el interior del tubo digestivo. Se denomina
gastroscopia cuando se estudia el tubo digestivo superior (esófago, estómago e
intestino delgado), y colonoscopia cuando se estudia el colon.

El endoscopio consiste en un tubo de fibra óptica largo y flexible, con una cámara,
conectada a un vídeo, que permite ir viendo el interior del tubo digestivo. El
endoscopio contiene canalizaciones en su interior que permiten:
 Inyectar aire o líquido para distender el tubo digestivo e inspeccionarlo, así
como lavar la zona inspeccionada.
 Aspirar y tomar muestras de la superficie del tubo digestivo a estudiar.
 Introducir unas micropinzas para la realización de biopsias y tomar muestras
de tejido para su estudio microscópico, extraer pequeños cuerpos extraños que
se hayan ingerido accidentalmente, pólipos de la mucosa digestiva, cauterizar
varices o lesiones hemorrágicas, etc.
 Introducir microtijeras, y otras herramientas para realizar intervenciones en el
esófago, estómago o intestino (extracción de pólipos, tumores, etc.).

Como técnica quirúrgica permite resolver determinados problemas sin necesidad de
abrir el abdomen y el tubo digestivo, reduciendo los riesgos y complicaciones, y
permitiendo una recuperación mucho más rápida del paciente.

La endoscopia está indicada como prueba complementaria en el proceso diagnóstico
de problemas del tubo digestivo: tumores, malformaciones, pólipos, hemorragias,
reflujo esofágico, sospecha de úlcera gástrica o duodenal, problemas de malabsorción
o mala digestión de los alimentos, enfermedad celiaca, etc.

Además, la realización de
una endoscopia permite
realizar intervenciones
quirúrgicas en el interior
del tubo digestivo, hacer
biopsia de los tejidos,
realizar suturas, etc.,
evitando la necesidad de
ingreso hospitalario y
reduciendo las
complicaciones.

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Para realizar esta técnica, el endoscopista utiliza cámaras de vídeo especialmente
diseñadas y lentes de pequeño tamaño (de 1,9 mm a 4 mm), así como instrumental de
pequeño calibre que pueden introducirse en el tubo digestivo (pinzas, tijeras, etc..). En
el caso de la gastroscopia, el endoscopio se introduce por la boca tras aplicar un
anestésico local en la garganta, y en la colonoscopia se introduce por el ano, tras
aplicar vaselina o crema lubrificante y anestésica.

Para la realización de la endoscopia, el paciente está sedado, y se aplica un anestésico
local. En algunos casos, puede ser necesaria la anestesia general, dependiendo del
estado de salud del enfermo y el tipo de intervención a realizar, si bien lo más
frecuente, es que sólo requiera anestesia local y sedación.

El endoscopio se introduce por la boca o por el ano. Lleva de 15 a 60 minutos de
tiempo realizarla, dependiendo de que durante su realización, se lleven a cabo una
toma de muestras, una cauterización de alguna zona sangrante, o la extracción de
alguna masa o pólipo.

Fetoscopia. Examen endoscópico del feto y de la cavidad amniótica. Permite cirugías
prenatales en ciertas malformaciones fetales. La primera se realizó en 1991.

Laparoscopia. Consiste en la realización de una intervención, para diagnóstico o para
tratamiento, mediante la introducción del laparoscopio en la cavidad abdominal. Es un
procedimiento menos invasivo que la cirugía abierta y la recuperación es más rápida.

El laparoscopio es un conducto largo y flexible con un sistema de iluminación que se
introduce a través de una pequeña hendidura en la piel y tejidos por al abdomen (por
encima o debajo del ombligo) en la laparoscopia abdominal. El laparoscopio está
conectado a una cámara de vídeo que permite visualizar el interior de la cavidad
investigada, y a un monitor que procesa las imágenes y las actuaciones que se realizan
mediante laparoscopia (absorción de derrames, realización de biopsia, resección de
vesícula biliar…).

Histeroscopia. Examen endoscópico del interior del útero. Permite tratar ciertas
enfermedades como miomas uterinos o tomar biopsias. El primer acto terapéutico por
esta vía se realizó en 1990.

Laringoscopia. Procedimiento gracias al cual,
mediante un endoscopio especialmente
diseñado, se puede examinar y operar en la
laringe.

La laringoscopia es la técnica que se
utiliza para explorar la laringe y las cuerdas
vocales. Existen diversos métodos. Unos de
ellos permiten la visualización de las cuerdas
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vocales mientras que otros permiten el registro de los mecanismos aerodinámicos,
vibratorios o acústicos que tienen lugar en la laringe.
La exploración indirecta se puede realizar con tres procedimientos diferentes: la
laringoscopia refleja o convencional, la laringoscopia mediante óptica flexible o
fibroscopia y finalmente la laringoscopia mediante óptica rígida o telelaringoscopia y se
realizará en todos los casos en los que se consulte o se detecte un trastorno vocal,
fonatorio, del tracto aereo-digestivo superior o en los sujetos asintomáticos pero que
tengan riesgo de padecer algún tipo de lesión en esta área.

Mediastinoscopia. Examen endoscópico, con posibilidad de realizar operaciones, del
mediastino antero-superior de la cavidad torácica.

Toracoscopia. Exploración endoscópica de la cavidad pleural (tórax) que permite tratar
quirúrgicamente múltiples enfermedades.

Ureteroscopia. Exploración endoscópica con posibilidad quirúrgica de los uréteres.

Cirugía Vídeo-Asistida. Procedimientos quirúrgicos endoscópicos realizados con visión
de vídeos transmitidos. Permite la cirugía con el cirujano a distancia (por ejemplo, el
paciente está en una ciudad de un continente y el cirujano lo opera desde otra ciudad).
Cuando el vídeo en tiempo real se combina interactivamente con previas imágenes de
Tomografía Axial Computerizada ó Resonancia Magnética, se denomina Cirugía
Guiada por la Imagen. Esta técnica se utilizó por primera vez en el año 2000.

Cirugía laparoscópica

La aplicación de esta técnica mini-invasiva se ha extendido a múltiples
operaciones abdominales dado que ha permitido reducir las molestias típicas del
postoperatorio, ha reducido la estancia hospitalaria y hay una vuelta al trabajo más
rápida. Así pues, este segundo milenio ha nacido con la nueva era de la cirugía
moderna. Se considera que la cirugía laparoscópica es y será una revolución en el siglo
que comienza como lo fueron la anestesia y la antisepsia (desinfección) en el pasado.

Casi todos los órganos del cuerpo humano son accesibles a la cámara y al bisturí
del cirujano. La vesícula con piedras puede ser extraída laparoscópicamente en el 95%
de los pacientes con esa enfermedad. Con la cirugía tradicional de la vesícula, los
pacientes necesitaban meses para restablecer su actividad normal, con la laparocoscopia
este periodo se ha reducido a varias semanas. La mayoría de los órganos abdominales
también son accesibles a la cirugía mínimamente
invasiva.

Con el paciente bajo anestesia general o regional,
el cirujano hace un pequeño corte en la piel por
donde introduce el gas (anhídrido carbónico) en el
abdomen para expandirlo y crear un campo de
trabajo (neumoperitoneo). A través de otro
pequeño corte (o el mismo de antes) introduce la
óptica conectada a una cámara, entonces está en
disposición de visualizar los órganos del abdomen

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en una pantalla de vídeo. Después se hacen dos o tres heridas más (la mayor de 1 cm)
por donde se introducen los instrumentos de trabajo. De esta forma, y gracias a la
magnificación de las imágenes, los órganos enfermos pueden ser estudiados y operados
como en cirugía abierta (gran incisión y visión directa) pero con un mínimo trauma para
el paciente.

Cuando termina la operación, se extrae el laparoscopio y los demás instrumentos
y las pequeñas heridas se cierran con un punto de sutura. Después de la intervención, el
paciente experimentará ligero dolor en el lugar o lugares de la incisión, para lo que el
médico le prescribirá un analgésico. Puede presentar molestia en los hombros debido a
que el gas irrita el diafragma, que comparte nervios con aquella zona.

¿Quién y donde se puede hacer cirugía laparoscópica?

Una de las desventajas de la cirugía laparoscópica es el elevado coste del
instrumental y equipo. No todos los hospitales pueden afrontar el coste y, por tanto, no
todos los quirófanos están dotados de esta tecnología.

Los cirujanos que realizan estas técnicas necesitan de una formación específica
en ellas. Aunque un cirujano tenga unos brillantes resultados en la cirugía abierta,
necesita un entrenamiento especial para transferir esos resultados a su cirugía
laparoscópica. La necesidad de una formación adicional se explica porque en cirugía
abierta la visión es tridimensional y los instrumentos son diferentes, mientras que en la
cirugía laparoscópica el cirujano debe acostumbrarse a operar según una imagen
bidimensional que le ofrece un monitor de vídeo y necesita adaptarse al instrumental
específico y moverse con imágenes magnificadas.

¿Quién puede someterse a cirugía laparoscópica?

Desde el advenimiento de la cirugía laparoscópica han caído muchas barreras a
la misma. Anteriormente se pensaba que algunas enfermedades que acompañaban al
paciente, y que no eran la que lo llevaba a quirófano, suponían una contraindicación
para la laparoscopia. Hoy día se ha comprobado que todo paciente que puede ser
sometido a una anestesia general, puede ser operado laparoscópicamente. Si bien
algunos pacientes con múltiples operaciones abdominales resultan técnicamente más
difíciles. También pacientes con baja reserva cardiaca puede ofrecer problemas durante
la operación que se solucionan trabajando a una presión intra-abdominal más baja. Los
pacientes cardíacos y respiratorios son los que más se benefician del postoperatorio de
este tipo de cirugía.

Procedimientos aceptados como adecuados para la cirugía laparoscópica

Colecistectomía. (Extracción de la vesicular biliar). Desde hace 15 años, la vía
laparoscópica es la de elección para la colecistectomía.

Adrenalectomía. (Extracción de una glándula suprarrenal). Es la segunda indicación
clara para la cirugía laparoscópica. Tiene en común con la vesícula que es un órgano

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que no necesita reconstrucción una vez extirpado y es lo suficientemente pequeño para
ser extraído por un pequeño orificio.

Cirugía del reflujo gastro-esofágico. Conocida como cirugía de la “hernia de estómago”
o de la hernia de hiato esofágico. El síntoma más frecuente es el ardor. Se produce por
el paso del contenido ácido del estómago al esófago. Puede producir, a parte del ardor,
cicatrices que estrechen la luz del esófago y procesos inflamatorios que predispongan al
desarrollo de cáncer en la zona. El tratamiento inicial es médico, pero el 82% de los
pacientes siguen presentando síntomas al suspender el tratamiento. La cirugía es el
único tratamiento definitivo. Se ha hecho toda la vida mediante cirugía abierta. La
funduplicatura ha sido adaptada y estandarizada para la laparoscopia. Con un periodo de
seguimiento de 8 años, ha demostrado ser una técnica segura y efectiva, consiguiendo
un control completo de los síntomas en el 87% de los enfermos.

Cirugía de la acalasia esofágica. La acalasia es una enfermedad en la que la parte final
de esófago, cuando se une con el estómago, se encuentra continuamente contraída
dificultando el paso de los alimentos. El síntoma principal es la disfagia a los alimentos
sólidos y líquidos. Puede acabar con una dilatación crónica del esófago que dejará de
funcionar correctamente. El tratamiento no quirúrgico consiste en hacer dilataciones, a
través de un fibrogastroscopio, de la porción del esófago contraída. El problema de las
dilataciones es que hay que repetirlas y pueden favorecer el reflujo de ácido del
estómago al esófago con los inconvenientes que ello comporta. La cardiomiotomía de
Heller es el tratamiento definitivo de la enfermedad. Está aceptada y estandarizada, con
excelentes resultados, para la cirugía laparoscópica.

Esplenectomía. Extirpación del bazo. Esta cirugía es frecuentemente necesaria en
urgencias, tras un traumatismo abdominal. Otras veces se necesita para tratar
enfermedades crónicas del órgano y de la sangre. La cirugía laparoscópica se considera
ideal para esta operación, a no ser que exista compromiso vital del paciente (como
ocurre cuando, como consecuencia de un traumatismo abdominal, sangra el bazo de
forma importante).

Bypass gástrico por laparoscopia (desviación gástrica) para la obesidad mórbida. Esta
técnica está siendo utilizada, principalmente, y desde hace más de 15 años, por los
cirujanos americanos, considerándose como un tratamiento seguro y eficaz para esa
enfermedad. Al ser una cirugía difícil y exigir un utillaje adecuado, sólo puede ser
realizada por cirujanos con amplia experiencia en esta técnica. Otro tipo de tratamiento
más sencillo, conocido como “banda gástrica”, se emplea por más cirujanos en Europa
pero se está viendo que no resulta tan efectivo.

Apendicectomía laparoscópica. Más del 90% de las apendicectomías que se practican en
la actualidad, se realizan por apendicitis agudas, es decir, como un procedimiento
urgente. Siempre que el equipo quirúrgico de urgencias esté habituado a la laparoscopia,
es recomendable que se haga por esta vía. Permite explorar toda la cavidad abdominal
en busca de otras enfermedades, lavar bien en caso de peritonitis y una recuperación
más rápida de la vida normal del paciente.

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Procedimientos que están siendo aceptados como adecuados para la cirugía
laparoscópica

Cirugía laparoscópica de los conductos biliares. Cuando los cálculos de la litiasis biliar
no se encuentran sólo en la vesícula sino que han migrado a los conductos, el cirujano
tiene dos opciones. Una es hacer que, en primer lugar, un endoscopista introduzca un
endoscopio (tubo flexible) por la boca y mediante una pequeña operación (bajo
anestesia general o sedación) las extraiga, para después hacer la operación laparoscópica
de la vesícula. Esto exige dos actuaciones en días diferentes para tratar una misma
enfermedad. La otra es que el cirujano realice la operación de la vesícula por
laparoscopia y, en el mismo acto, saque las piedras de los conductos sin abrir. De esta
última forma se soluciona el problema en un solo tiempo.

Hernia inguinal. De momento la laparoscopia no ha demostrado que mejore los
resultados del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal. En la actualidad esta
operación suele hacerse mediante cirugía sin ingreso y con una pequeña cicatriz. Los
cirujanos laparoscopistas refieren unos resultados un poco mejores al reducir en unos 7
días la baja laboral.

Eventraciones. Aunque en las primeras etapas no se pensó que esta enfermedad se iba a
beneficiar de la laparoscopia, gracias a la aparición de nuevo material protésico (mallas)
y a una mejora de la técnica, se está convirtiendo en una indicación excelente para este
tipo de cirugía.

Nefrectomía en el donante. La laparoscopia asistida en el donante vivo de riñón es un
ejemplo claro de la respuesta de pacientes a la cirugía mínimamente invasiva. Por
ejemplo: en un prestigioso hospital universitario americano, aumentó en un alto
porcentaje la cantidad de donantes vivos de riñón cuando se aplicó la cirugía
laparoscópica a este procedimiento.

Cirugía del colon y del intestino delgado. Tanto el intestino grueso como el delgado,
pueden ser operados con seguridad y efectividad mediante técnicas laparoscópicas.
Existe consenso generalizado del beneficio de la laparoscopia en el tratamiento de
enfermedades benignas intestinales. En cuanto a la cirugía del cáncer de colon, aunque
ha demostrado su superioridad en términos de curabilidad y de menor agresividad que la
cirugía abierta convencional, existe poco tiempo de seguimiento de los pacientes como
para aconsejar su uso de forma generalizada.

Cirugía laparoscópica del estómago. Como ocurre con la cirugía del colon, la
laparoscopia ha aportado múltiples ventajas al tratamiento quirúrgico de las
enfermedades benignas y malignas del estómago, si bien hay que esperar un mayor
tiempo de seguimiento para aconsejarla sistemáticamente en el cáncer gástrico.

Procedimientos cuya idoneidad para la cirugía laparoscópica está siendo
investigada

Cirugía del esófago. La técnicas para operar la parte final del esófago están ya
completamente estandarizadas y constituyen lo que ya hemos mencionado con
anterioridad como cirugía del reflujo y de la acalasia. Otro paso más adelante es la

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cirugía en la que se extirpa un trozo o la totalidad del esófago. Este último tipo de
cirugía se está practicando en centros de referencia para enfermedades benignas y
malignas. Está demostrado que técnicamente es superior a la cirugía abierta
convencional pero falta periodo de seguimiento, especialmente para enfermedades
malignas.

Cirugía del páncreas. Aunque al principio, y dada su situación en la parte más posterior
de la cavidad abdominal (retroperitoneo), se creía que este órgano no sería accesible a la
laparoscopia, hoy día ya se han comunicado multitud de intervenciones laparoscópicas
sobre una de sus regiones, la cola. En cambio, la cirugía laparoscópica de la cabeza del
páncreas (la patología más frecuente) está al alcance de muy pocos cirujanos en el
mundo.

Cirugía del hígado. La cirugía laparoscópica de grandes quistes hepáticos en los que
sólo se extirpa la cápsula del mismo está aceptada como idónea para este tipo de vía. En
cambio, la cirugía en la que se extirpa una mayor o menor cantidad de parénquima
hepático no está sistematizada.

Otras. También están bajo investigación la cirugía endoscópica del tiroides, de las
paratiroides y vaciamientos ganglionares por axiloscopia o inguinoscopia, y la cirugía
remota asistida por un robot.

Artrodesis mínima invasiva para el pie diabético

La artrodesis con cirugía de mínima incisión (MIS) logra que el pie diabético
deje de ser patológico, con total desaparición de la úlcera, y ofrece múltiples ventajas al
no requerir isquemia preventiva y reducir al mínimo los riesgos de infección, evitando
gangrena y amputaciones.

La artrodesis por MIS en pie diabético está indicada en úlceras mecánicas sobre hueso,
deformidades ortopédicas mayores y ortesis.

En el Hospital Virgen del Rocío, de Sevilla, comenzaron a aplicar esta técnica para pie
diabético deforme e inestable con úlcera mecánica sobre hueso, logrando importantes
beneficios especialmente significativos en esta patología, como una mejor cicatrización,
la ausencia de pseudoartrosis y de fallos de fijación, así como de deformidades y otras
posibles repercusiones de la cirugía abierta.

El mayor de todos es la curación de la úlcera del pie diabético, que logra evitar
gangrena y amputaciones, así como reintervenciones de cirugía tradicional.

Proyecto MOTIVA

Dirigido por el Prof. Manuel Maynar, tiene sus orígenes en el año 1988 cuando
se retransmitieron a distancia las primeras intervenciones quirúrgicas mínimamente
invasivas.

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El Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, crea en la Unidad
Hospitalaria de Cirugía Experimental, una plataforma de proyección educativa mediante
la puesta en marcha de una plataforma tecnológica de simulación quirúrgica, que se
enmarca dentro del proyecto Motiva, un plan de innovación tecnológica en el campo de
la cirugía de mínima invasión, reconstructiva y regenerativa.

La plataforma tecnológica creada en el quirófano de Cirugía Experimental se ha
concebido como un plató de educación global que permitirá que la técnica que se realiza
en el quirófano de Cirugía Experimental del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrín sea retransmitida a cualquier centro hospitalario del mundo que esté interesado
en seguir la intervención en directo como parte de la formación recibida.

El nuevo quirófano experimental, ubicado en la Unidad de Investigación del
Hospital, permite además de la formación de los profesionales en nuevas técnicas de
cirugía de mínima invasión y reconstrucción, con simuladores donde practicar
operaciones de cirugía mínimamente invasiva, el desarrollo de dispositivos implantables
e instrumental específico para ese tipo de cirugía, y el desarrollo de nuevas técnicas de
mínima invasión basadas en reconstrucción de tejido y que eviten la implantación de
dispositivos sintéticos con función sustitutiva.

El objetivo fundamental es potenciar una docencia clínica más innovadora
apoyada en las nuevas tecnologías. Se pretende crear así aplicaciones que puedan ser
utilizadas para testar la reacción de nuevos materiales, algunos sistemas de medida,
soluciones a problemas quirúrgicos, entrenamiento al área quirúrgica (monitores o
enfermo), lesiones, señal de alarma, sensibilidad, relación pacientes clínica y
ergonomía.

La importancia del desarrollo del proyecto Motiva radica en que su proyección a
la investigación en técnicas de mínima invasión afecta a la mayoría de las
especialidades que engloban la medicina, al no sólo ser aplicable a la investigación, sino
a la formación y a la práctica clínica a través del entrenamiento en nuevas técnicas.

Cirugía robótica
La cirugía robótica es una técnica con la cual se pueden realizar procedimientos
quirúrgicos con la más avanzada tecnología disponible hoy en día. El uso de esta
tecnología le permite al cirujano realizar el procedimiento de una forma más precisa.

Ventajas:
. Mejor visión. La imagen del robot es más nítida.
. Visión en tercera dimensión. El uso del robot le permite al cirujano ver en tercera
dimensión en vez de en segunda dimensión.
· Mayor precisión. El robot elimina el temblor natural y da la capacidad de miniaturizar
los movimientos del cirujano.
· Mayor rango de movimientos. Facilita las técnicas quirúrgicas avanzadas como el
suturar.
· Acceso a lugares difíciles. Algunos sitios del cuerpo, como la pelvis, son de difícil
acceso por cirugía abierta o laparoscópica.

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Inconvenientes:
. Costo. Actualmente es el mayor impedimento para su uso más frecuente. El uso de
esta tecnología no siempre es cubierta por los seguros de gastos médicos.
· Selección de casos. No todos los casos son apropiados para el uso del robot y en
ocasiones la cirugía pudiera hacerse más compleja.

La cirugía robótica es una técnica mediante la cual se puede realizar una cirugía
mínimamente invasiva. También es importante señalar que no todos los casos se pueden
realizar utilizando la tecnología robótica y que en la mayoría de los procedimientos
quirúrgicos no se ha demostrado beneficios adicionales en comparación con la cirugía
laparoscópica. La cirugía robótica se ha realizado con éxito en los siguientes
procedimientos quirúrgicos:
1. - Cirugía oncológica
2. - Cirugía de próstata
3. - Cirugía ginecológica
4. - Cirugía de estómago
5. - Cirugía de obesidad
6. - Cirugía de colon y recto
7. - Cirugía de corazón
8. - Cirugía de la vesícula biliar
9. - Cirugía para el reflujo gastroesofágico

Sistema quirúrgico Da Vinci
El sistema quirúrgico Da Vinci, desarrollado por Intuitive Surgical, es un robot
quirúrgico diseñado para posibilitar cirugías complejas con invasiones mínimas al
cuerpo humano, usado especialmente para operaciones de próstata, reparaciones de
válvulas cardíacas y procedimientos quirúrgicos ginecológicos. El sistema consiste en:
- La consola del cirujano: es el centro de mando del sistema da Vinci Si. El cirujano se
sienta fuera del campo estéril, en la consola del cirujano, y maneja un endoscopio en 3D
y los instrumentos EndoWrist® con los ojos, las manos y los pies mediante dos
controladores principales y pedales. El sistema interpreta los movimientos del cirujano
y los traduce a escala con movimientos precisos de los instrumentos.
- El carro del paciente: es el componente quirúrgico del sistema da Vinci Si y su función
principal es sostener los brazos para instrumentos y el brazo para la cámara. El sistema
da Vinci utiliza la tecnología de centro de control. El centro de control es un punto fijo
alrededor del cual se mueven los brazos del carro del paciente. La tecnología de centro
de control permite que el sistema manipule los instrumentos y el endoscopio en la zona
de la operación ejerciendo la mínima presión en la pared del cuerpo del paciente. El
usuario del carro del paciente trabaja en el área estéril ayudando al usuario de la consola
del cirujano con el intercambio de instrumentos y endoscopios, y con otras tareas en la
zona del paciente. Para garantizar la seguridad del paciente, las acciones del carro del
paciente tienen prioridad sobre las acciones de la consola del cirujano.

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- El carro de visualización: aloja el equipo de visualización de procesamiento central del
sistema. Posee estantes regulables para incorporar instrumentos quirúrgicos auxiliares
opcionales, como unidades electroquirúrgicas e insufladores. Durante la operación lo
maneja una persona no estéril.
Los instrumentos EndoWrist® están diseñados para permitir a los cirujanos mantener su
destreza natural, y proporcionarles además un mayor rango de movimiento que el que
posee la mano humana. Están diseñados para trabajar con las suturas, disecciones y
técnicas de manipulación de tejidos más rápidas y precisas que existen. Son
instrumentos de uso múltiple, disponibles en diámetros de 8mm y 5mm.

Para ejecutar un procedimiento, el cirujano usa los controles maestros de la
consola del cirujano para maniobrar cuatro brazos robóticos que aseguran los
instrumentos y una cámara endoscópica de alta definición. El diseño en forma de
muñeca de los instrumentos excede el rango natural de movimiento de un humano. El
movimiento a escala y reducción del temblor mejora y refina el movimiento de la mano
del cirujano. El sistema Da Vinci incorpora múltiples y redundantes características de
seguridad diseñadas para minimizar los errores humanos comparados con los métodos
tradicionales. En la actualidad el robot opera en la metodología "maestro-esclavo", el
cirujano viene siendo el maestro y el robot el esclavo.
El sistema fue diseñado para mejorar la laparoscopia tradicional, en donde el
cirujano, de pie, usa instrumentos manuales, de formas incómodas y rústicas, y debe ver
mediante un monitor 2D la imagen del cuerpo.
Con este sistema esas funciones son automatizadas, el cirujano permanece
sentado con los ojos y manos posicionados sobre los instrumentos y para moverlos o
reposicionar la cámara simplemente usa sus manos.
Al proporcionar a los cirujanos una visualización superior, una mayor destreza,
mayor precisión y confort ergonómico, el sistema quirúrgico da Vinci permite a los
cirujanos realizar más procedimientos mínimamente invasivos abarcando disecciones o
reconstrucciones complejas. Para el paciente, un procedimiento da Vinci puede ofrecer
todos los beneficios potenciales de un procedimiento mínimamente invasivo,
incluyendo menos dolor, menos pérdida de sangre y una menor necesidad de
transfusiones. Además, el sistema da Vinci puede permitir una estancia hospitalaria más
corta, una recuperación más rápida y un retorno más rápido a la normalidad las
actividades diarias.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE.UU. ha
autorizado la cirugía para adultos y pediátricos en el uso de procedimientos quirúrgicos
urológicos, en general los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos, los
procedimientos de cirugía laparoscópica ginecológica, procedimientos quirúrgicos
toracoscópicos no-cardiovasculares y procedimientos cardíacos toracoscópicamente
asistidos. El sistema da Vinci también puede ser empleado con adyuvante para realizar
la anastomosis coronaria durante la revascularización cardiaca.

FUENTES
www.cun.es
www.fisterra.com/recursos_web/no.../pubmed.asp
www.tribunadecanarias.es/Article19867.phtml

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www.hospiten.es
www.motiva.me
www.cirugiarobotica.org
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/healthtopics.html

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Nelda Benítez Castillo - cirugía mínimamente invasiva

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