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Stents en el tracto gastrointestinal

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Que es un stent?, como se escoge cual colocar? acá lo aprenderá

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Stents en el tracto gastrointestinal

  1. 1. Javier Humberto Riveros Vega Fellow II de Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia Stents Endoluminales Esófago, estómago y colon
  2. 2. Introducción • Stents metálicos para estenosis malignas • En esófago la Stents plásticos tienen muchas complicaciones • Flexibilidad y posicionamiento preciso • Stents biodegradables se integran con el tejido y se degradan Knyrim K. N Engl J Med 1993;329(18):1302–7
  3. 3. Principios de Stents Expandibles • Dan amplio lumen a estenosis sin requerir el paso de grandes introductores • Precargados en un sistema • Se colocan con endoscopia y fluoroscopio • La dilatación previa aumenta el riesgo de migración • Fuerza radial Bethge N. Gastrointest Endosc 1996;44(3):283–6
  4. 4. Principios de Stents Expandibles Stents expandibles Sin cobertura Parcialmente recubiertos Cubiertos Bethge N. Gastrointest Endosc 1996;44(3):283–6
  5. 5. Respuesta Tisular a los Stent Hiperplasia de la mucosa Migración a la Muscular Cwikiel W. Radiology 1993;187(3):667–71
  6. 6. Eventos posterior a la colocación del stent Vakil N. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 21 (2011) 351–357
  7. 7. Stents esofágicos en patología benigna Kulwinder S. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 21 (2011) 359–376 Estenosis esofágica refractaria benigna • Simples < 2 cm, paso fácil del endoscopio • Complejas > 2 cm, tortuosas, en múltiples sitios, no pasa en equipo • Dilatación con balón o bugía • 40% recurren • Descartar inflamación o desorden de la motilidad • Incapacidad de mejorar 14 mm o mas en 5 sesiones de dilatación Estenosis esofágica refractaria benigna • Los Stents parcialmente recubiertos se diseñaron para estenosis malignas • Difícil remoción, alta tasa de complicaciones: nueva estenosis (40%), migración (31%), fistula traqueo-esofágica (6%) • Stent recubierto puede ser removido (no aprobado por FDA) • Inducen mínima reacción tisular • Stent de Poliflex: baja utilidad en estenosis cervical (33%) • Duración máxima de 270 días Estenosis esofágica refractaria benigna • Stents biodegradables • Materiales que pueden ser metabolizados • Fuerza radial de 6 a 8 semanas • Desintegración a las 11 a 12 semanas Perforaciones y Fístulas • Cirugía es el gold standart en el tratamiento • Stents metálicos cubiertos • Mínimamente invasiva, se aplica de inmediato, inicio temprano de vía oral • Menor mortalidad vs cirugía • Remoción 4 a 6 semanas Acalasia • Li y cols • 120 pacientes • Dilatación con balon vs stent cubierto • Seguimiento a 7 años • Remisión de 83%vs 28,6% Li YD. AJR Am JRoentgenol 2010;195(6):1429–37 Hemorragia Varicial •Wright y cols •9 pacientes •6 sobrevivieron Wright G. Gastrointest Endosc 2010;71(1):71–8
  8. 8. Stents esofágicos en patología maligna • CA esófago se dx en 400.000 pacientes al año • Novena causa de malignidad • Sexta de mortalidad por cáncer • Tratamiento de la disfagia es la meta del cuidado paliativo • Stent producen paliación rápida de la disfagia comparada con braquiterapia Vleggaar F.P. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 21 (2011) 377–388 Disfagia recurrente Migración del stent Sobrecrecimiento de tejido Obstrucción Dolor ERGE Migración del Stent •Más probable stent en unión EG •Regresión del tumor •Stents cubiertos y plásticos •Tasa de migración del 4 al 23% Crecimiento Tisular •Incidencia 3 al 31% •Se reduce al utilizar un stent mas largo que la estenosis maligna •Poliflex tiene menor tasa Obstrucción por comida •Evolution y Wallflex 7 y 5% •Recomendar masticar muy bien y tomar bebidas carbonatadas durante y después de las comidas Dolor •Wallflex 31% •Fuerza de expansión •Manejo analgésico Reflujo •Stent en unión EG •Evita la función del EII •Tratar con IBP •Stents antireflujo Fístulas esófago-respiratorias • CA de esófago y de pulmón • Complicación de la terapia • Tasa media de sobrevida de 1 – 6 semanas • Mejoría en 90% con stent CA de esófago proximal • 7 a 10% de los CA • Tumores a < 2 cm del EES • Contraindicación • Compresión de la vía aérea • Utilizar menor diámetro (10 – 16 mm)
  9. 9. Obstrucción gástrica maligna • Incapacidad del estómago para vaciarse • Obstrucción mecánica distal o proximal intestinal • Complicación de CA gástrico, pancreático, ampular, duodenal, colangioCA • Nauseas, emesis intratable, dolor abdominal, malnutricón • Gastroyeyunostomia laparoscópica Brimhall B. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 21 (2011) 389–403 Tratamiento no basado en stent • Gastroyeyunostomía laparoscópica • Radioterapia, quimioterapia Tipos de stents •No cubiertos •Canal de trabajo amplio •Enteral Wallflex de Boston Indicaciones •Obstrucción maligna confirmada •Pobres candidatos a manejo quirúrgico •Pacientes con baja funcionalidad Contraindicaciones • Múltiples obstrucciones del tracto GI • Expectativa de vida < 2 semanas • Dismotilidad gástrica subyacente • Tubo naso entérico con descompresión gástrica Eficacia •Utilidad del 75 – 100% •Sistema de puntaje GOO •Estancia hospitalaria de 0 a 18 días Calidad de Vida •Mejoría de la calidad de vida •Mejoría del IK de 44 a 63 Complicaciones • Tempranas < 7 días • Tardías > 7 días • Complicaciones menores: dolor, emesis • Complicaciones mayores: perforación, fístula, migración, hemorragia Stent vs Gastroyeyunostomía • Mayor tasa de utilidad clínica 92% vs 56% • Menor estancia hospitalaria 1,4 vs 10,3 días • Menor tasa de mortalidad a 30 días 0 vs 30% • Menor morbilidad 17 vs 61%
  10. 10. Stents para estenosis Colorectales • Descompresión con tubo transanal 1986 • Dohmoto 1991 primer stent colónico para estenosis maligna • Spinelli reporto la utilización del stent Gianturco – Rosh • Tejero reporto la inserción de stents metálicos Repici A. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 21 (2011) 511–533 Cirugía para obstrucción maligna • CA de colon 15 – 20% síntomas obstructivos • Enfermedad avanzada • Colon izquierdo: colostomía, cx y cierre • 40 -60% no reversión de colostomía • Alta mortalidad y morbilidad Indicaciones • Historia Clínica • Exámenes de laboratorio • Imágenes: TAC de abdomen • Descompresión preoperatoria • Paliación en casos de inoperabilidad Contraindicaciones • Perforación con gas intraperitoneal • Lesiones muy distales a < de 3 cm del esfínter anal • Carcinomatosis peritoneal Stents Colorectales A través del endoscopio A través del alambre Flexible de Nitinol • No hay ventajas claras entre cubierto y no cubierto • No cubierto se utiliza como transición para cirugía o por cortos periodos • Stent cubierto previene el crecimiento del tumor • Aumento del riesgo de migración con stent cubierto Técnicas de Colocación • Profilaxis antibiótica por el riesgo de microperforación8 (preparación incecesria) • Usar uno o dos enemas • Anorecto supino • Colon sigmoides decúbito lateral izquierdo • Stent debe ser 4 a 6 cm más largo Seguimiento: Paliación • Colostomía vs stent • Media de sobrevida 21,4 meses vs 20,9 • Alivio rápido y efectivo de la obstrucción • Utilidad a 128 días del 77,2% • Stent es menos costoso Seguimiento: Puente a cirugía • Menores tasas de complicaciones • Menor estancia hospitalaria • Alta tasa de anastomosis primaria • Menores tasas de colostomía • Ofrece oportunidad de recibir neoadyuvancia Complicaciones • Tasa de mortalidad < 1% • Tempranas (30 días): perforación, hemorragia, mala colocación • Tardías: migración, reobstrucción, tenesmo y perforación
  11. 11. Conclusiones • Stents endoluminales se pueden usar en cualquier parte del tracto GI • Pueden ser plásticos o metálicos • Los metálicos son sin recubrir, parcial y totalmente recubiertos • Se debe tener en cuenta la duración, patología y características del paciente para definir el tipo de stent • El uso de stent en patología maligna se relaciona con menor mortalidad, morbilidad, estancia hospitalaria y costos • Son una alternativa muy buena para el manejo del paciente con obstrucción maligna • Se debe tener un buen entrenamiento y conocimiento de la técnica para hacer uso de ellos
  12. 12. Gracias

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