1. BRONQUIOLITIS AGUDA
HIDRATACION DEL LIQUIDO DE
LA SUPERFICIE DE LAS VIAS
AEREAS (ASL)
Prof. Roberto Razon Behar
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Cuba

2. INTRODUCCION
• En los últimos 5 años se han obtenido importantes
avances en conocer los mecanismos del Aclaramiento
Mucociliar (MC) en las vías aéreas
• Se ha demostrado el papel de la hidratación del
líquido de la superfice mucosa (ASL) en condiciones
fisiológicas y patológicas, y la importancia de la
rehidratación mediante la inhalación de solución
salina hipertónica.
• Se sugiere que el fallo del MC es un factor
dominante, no solo en la FQ sino en la mayoría de las
enfermedades de las vías aéreas y la hidratación es la
variable dominante que gobierna el MC en todas
ellas.

3. • Las exacerbaciones de muchas enfermedades de
las vías aéreas, intermitentes o severas como en
la FQ, son el resultado de fallos del MC por la
deshidratación del ASL, frecuentemente
desencadenadas por infecciones virales.
• El tratamiento para mantener la hidratación del
ASL es probablemente importante en la FQ y en
todas las enfermedades crónicas de la vías
aéreas.

4. Esquema del compartimento liquido de la superficie de las
vías aéreas cuando el volumen del ASL está regulado
óptimamente. Se representan también, la capa mucosa (MC),
el líquido periciliar (PCL) y la velocidad del transporte mucoso.

5. POSIBLES MECANISMOS DE LA
DESHIDRATACION DEL LIQUIDO DE LA
SUPERFICIE MUCOSA (ASL)
EN LA BRONQUIOLITIS VIRAL

6. • El aclaramiento eficiente
requiere la interacción
coordinada de dos capas
separadas.
• La capa transportadora de
mucus (ML) y la capa cercana a
la superficie
celular, denominada líquido
periciliar (PCL).
• Dado que el epitelio de las vías
aéreas es permeable al
agua, esta se moviliza para
equilibrar las concentraciones
electrolíticas que se producen
por la absorción activa del Na
através del ENaC, seguida por
la excreción del cloro
transportado por los canales
CFTR y el canal activado de
Calcio (CaCC); por lo tanto
hidratando el ASL.

7. Cuando hay exceso de líquido en la superficie de las vías
aéreas (ASL),el canal de Na+ (ENaC) que controla la
absorción del mismo, es dominante (izq.). El Cl- se absorbe
pasivamente por via paracelular, Cuando el volumen del ASL
está disminuido (derecha), el ENaC se inhibe; el potencial
de la membrana apical es más negativo, y se genera una fuerza
positiva para la secreción del Cl-

8. Mediante la
activacion del
receptor A28 (rojo), la
adenosina estimula el
CFTR para segregar Cl
y atenuar la actividad
del ENaC, y por lo
tanto hidratar el ASL
En
vivo, particularmente
por el movimiento de
los pulmones, se
incrementa la
concentración del ATP
quien activa el
receptor P2Y2
(azul), estimulando el
CaCC para segregar
tambien Cl.

9. En el caso del incremento
del movimiento del flujo
aéreo
(inflación/deflación de los
pulmones y particularmente
durante la
aceleración/desacelaración),
conduce a que las células
epiteliales liberen ATP
extracelular, por lo tanto
hidratando el ASL.
Este mecanismo es muy
vulnerable al daño
producido por las
infecciones
virales, particularmente las
infecciones por VSR.

10. Mantener la altura normal del
PLC (alrededor de 7 ɥm) es
crucial para lograr el
aclaramiento mucociliar
normal de las vias aéreas
(MCC) y que el movimiento de
los cilios contacte con el
margen inferior de la capa
transportadora de mucus (ML).
Ello se mantiene por la
ML, que actúa como un
reservorio del agua, que
selectivamente la reabsorbe en
respuesta a una hidratación
excesiva, incrementado el
MCC a valores sobrenormales.
Estos valores se demuestran en
sujetos normales que
inhalaron aerosoles de
soluciones salinas hipertónicas.

11. Contrariamente, cuando
ocurre una deshidratación
del ASL en respuesta a
infecciones relativamente
ligeras por VSR, las
concentraciones
extracelulares del ATP se
depletan, y como
consecuencia se deshidrata
el ASL.
La ML entonces, dona agua
para presevar al menos
algún MC y mantener la
altura del PCL cercana a lo
normal (± 7 ɥm) dando
como resultado una
deshidratación de la ML.
(Fig. 1B)

12. Cuando este
mecanismo esta
exhausto, la ML no
tiene mas agua para
donar y el PCL
comienza a
contraerse al punto
que el MCC es
imposible.
(Fig. 1C)

13. Como el epitelio de la
FQ carece de la
actividad CFTR, es
totalmente
dependiente del ATP.
La contracción del PCL
ocurre
tempranamente en
las vías aéreas de la
FQ expuestas a un
daño relativamente
menor de una
afección viral en la
exacerbaciones de
esta enfermedad.
(Fig. 1D).

14. Esquema que muestra la absorción aumentada del
Na+, Cl-, y H2O; y los mecanismos celulares para el aumento
del transporte de Na+ en el epitelio de las vías aéreas en la FQ.
La ausencia del CFTR en la membrana apical, libera el canal de Na+
por una inhibición tónica y limita la secreción basal del Cl- (izq.).
Esquema que representa la depleción del PCL, y la formación de una
placa mucosa adherente en la superficie de las células epiteliales
de las vías aéreas en la FQ (derecha).

16. • En lactantes que sufren de bronquiolitis severa
por VSR, la alta carga viral en los
bronquiolos, probablemente causa una
reducción considerable del ATP extracelular que
es crucial en el mantenimiento “in vivo” de la
hidratación del líquido de la superfice mucosa
(ASL).
• Adicionalmente, los impactos no específicos de
la infección por VSR, como los efectos
citotóxicos celulares y la liberación de
citoquinas, dan como resultado el taponamiento
mucoso de las vías aéreas pequeñas.

17. • Se supone que el efecto de protección del
reservorio ML y aquel que todavía funciona en las
células epiteliales restantes no dañadas
masivamente por la inflamación causada por el
VRS, no es suficiente, y por lo tanto, se depleta no
solamente el contenido de la capa mucosa, sino
tambien la arquitectura del ASL epitelial, por la
tanto se reduce la altura del PCL y se afecta la MC
• Todo ello contribuye a los tapones mucosos, la
obstrucción, hiperinflación y atelectasias que
caracterizan la infección severa por VSR.

18. Se supone que en
alguna etapa, los
bronquiolos de estos
lactantes severamente
afectados por el VSR
, el impacto de la
infeccion sobre el ASL
se encuentre
probablemente en los
estadíos señalados
entre las figuras B y D ó
entre las condiciones
extremas entre un
individuo no infectado
y un Fibroquístico con
infección viral
(Fig. 1A–D).

19. USO RACIONAL DE AEROSOLES CON SOLUCIONES
HIPERTONICAS DE ClNa EN EL TRATAMIENTO DE LA
BRONQUIOLITIS POR VSR
• Los lactantes con bronquiolitis aguda viral tienen
sibilancias, pero la patofisiología es muy distinta a la
del asma bronquial.
• La respuesta a los brondilatadores y esteroides es
muy pobre.
• En la bronquiolitis viral existe una infiltración
monuclear peribronquiolar, una necrosis de las
células epiteliales, un edema de la submucosa
profunda, un incremento de la secreción de mucus y
por lo tanto un incremento en la relacion
mucina/agua lo cual produce una deshidratación
relativa del ASL.

20. El VSR por incremento
de los niveles de la
ATPasa, disminuye el
ATP extracelular y
como consecuencia
pérdida de la
inhibición del ENac
(aumenta la absorción
del Na), y disminución
de la secreción hacia
el exterior del Cl.
El agua se moviliza
desde el ASL hacia la
submucosa
conjuntamente con
estos electrolitos.
Como
resultado, mayor
deshidratación del
ASL y disminución de
la altura de la capa
mucosa.

21. Hipotéticamente, en las
áreas bronquiolares
severamente
afectadas, el mecanismo
protector de la
hidratación del ASL se
bloquea, por tanto se
depleta el contenido de
la capa mucosa de agua
y se daña también el
ASL y la arquitectura
epitelial .
La disminución de la
altura del PLC, dificulta
el MC

22. • El tratamiento mas adecuado sería la hidratación del
ASL y la disminución del edema submucoso, lo cual
mejora las propiedades reológicas del mucus
(elasticidad y viscosidad) y por lo tanto mejora la MC
• La Solucion Salina Hipertónica pudiera
teóricamente, revertir algunas de estas
anormalidades fisiopatológicas en la bronquiolitis
aguda viral.
• In vitro, esta solución incrementa el espesor de la
superficie aérea, disminuye el edema
epitelial, mejora las propiedades reológicas del mucus
y acelera su velocidad de transporte.
• In vivo, la inhalación de solución salina hipertónica
incrementa la velocidad del transporte mucociliar aún
en sujetos normales sin evidencias de
deshidratación, hipersecreción mucosa o edema
subepitelial.

23. Otros modos importantes de accion
• La Solución salina hipertónica rompe las uniones iónicas con
el gel mucoso, mejora la reología del mucus e incrementa la
frecuencia del movimiento mediante la liberación de la
prostaglandina E2.
• Eleva la concentración iónica en el mucus y se conforma una
macromolécula mas compacta que pueda expulsarse más
facilmente con la tos.
• La hiperosmolaridad de la superficie del líquido puede
liberar mediadores capaces de incrementar la actividad
ciliar.
• Absorción de agua y reducción del edema de la mucosa y
submucosa
• Inducción de la tos y movimento de las
secreciones, mejorando la obstrucción aérea.

24. ESTUDIOS CLINICOS EN BRONQUILITIS POR VSR
• En tres estudios aleatorios a doble
ciegas, (Mandelberg et al., 2003, Sarrell et al.,2002 y
Tal et al., 2006) confirmaron la eficacia de la Solución
Salina Hipertónica (3%) inhalada, en la mejoría clínica
y duración de la hospitalizacion en lactantes con
bronquiolitis por VSR.
• Kuzik et al. (2007), publicaron un estudio prospectivo
aleatorio a doble ciegas realizado durante 3 años en
tres centros, que confirmaron los resultados
anteriores.
• Zhang et al. (2008), (publicado por la base de datos de
Cochrane), sugiere que la solución salina hipertónica
nebulizada al 3% y utilizada conjuntamente con
broncodilatadores es un tratamiento efectivo y seguro
en lactantes con bronquiolitis viral.

25. • Al-Ansari K (2010) y cols. Realizaron un estudio en
187 lactantes con bronquiolitis agudapor VSR.
• Un grupo utilizó Solución Salina Hipertónica en
aerosol al 5%, otro grupo al 3% y un tercer grupo
solucion salina al 0,9%.
• En los tres grupos se observó mejoría clínica, aunque
superior en el que utilizó solucion al 5%.
• No se observaron efectos secundarios en ninguno de
los grupos.
• Como conclusión señalan que las nebulizaciones con
Solución Salina Hipertónica al 5% es segura y puede
ser ampliamente utilizada.

26. CONCLUSIONES
• Las Nebulizaciones con Solución Salina
Hipertónica al 3% pueden ser consideradas
como un tratamiento efectivo y seguro en
lactantes con bronquiolitis aguda de etiología
viral.
• En lactantes ligeramente afectados es más
conveniente utilizarlas tempranamente, en
volumenes relativamente pequeños.
• Deben realizarse otros estudios para confirmar o
rechazar estas hipótesis.