3. El término diálisis proviene del griego que significa
“pasar a través de”.
La diálisis peritoneal es un procedimiento
alternativo que se utiliza en niños con insuficiencia
renal grave, algunas intoxicaciones y alteraciones
electrolíticas o metabólicas diversas.
Realiza la depuración sanguínea de solutos y toxinas
utilizando como membrana dializante el peritoneo,
entre la sangre que circula por los capilares y una
solución dializante infundida a la cavidad
peritoneal.
4. -Manejo electrolítico (Na –K-P) y del EAB
-Manejo del síndrome urémico (anorexia –
desnutrición –sistema nervioso)-
-Manejo del volumen, contribuyendo a la
mejoría de otros órganos como
corazón, pulmón, cerebro
-Permitir soporte nutricional
5.
6. MP : serosa (mesénquima), tapizada por 1 capa de
cél mesoteliales,
2 hojas, parietal (20 %) y visceral (80 %) que se
repliegan en el epiplón y mesenterio.
Superficie de 2 m2 en el adulto y el coeficiente m2
/peso del paciente es 0,28, mientras que en el niño
éste es 0,38 o más, (ventaja de mayor área de
superficie dialítica en niños pequeños).
El drenaje venoso del peritoneo visceral corresponde
al sistema porta y el parietal a la vena cava inferior.
7. Los linfáticos utilizados corresponden a los
subdiafragmáticos.
Normalmente existen en el peritoneo 50 ml
de líquido en cavidad libre resultante del
paso desde los capilares peritoneales, que
poseen mayor presión hidrostática que la
cavidad peritoneal.
La presión hidrostática capilar oscila entre 17
a 30 mmHg, la presión hidrostática del
intersticio es -6 mmHg.
8.
9. La MP : monocapa de células mesoteliales que
presentan microvellosidades y cilios, que
aumentan su superficie de contacto, se
hallan lubricadas por un glucocálix protector,
que es responsable de la carga eléctrica.
Las células son capaces de producir
sustancias como fosfatidil colina, condroitin
sulfato y CA125, el cual podemos medir en
liquido peritoneal (LP) y saber acerca de la
masa mesotelial en pacientes en diálisis
crónica.
Debajo de ellas se halla la membrana basal y
el intersticio; éste se halla formado por
agua, fibras colágenas, glucosaminoglicanos y
aislados fibroblastos.
(ntersticio puede engrosarse en patologías
como diabetes, insuficiencia renal crónica
(IRC) y en edad avanzada.
10. Por debajo, inmersos en el intersticio,se
hallan los capilares peritoneales, entre 100 a
600 μm de la pared peritoneal.
Habitualmente un 25% de los capilares se
hallan “habilitados”, es decir dispuestos a
realizar intercambio dialítico, aunque en
ciertas situaciones como lo es la inflamación
local (peritonitis) o sistémica (sepsis -SIRS) o
con drogas vasodilatadores, la “habilitación”
se duplica.
11. MP es estructura viva y cambiante
La mayor resistencia de la MP está dada por
los capilares; “sin capilares no hay diálisis”
“Habilitación” equivale a área efectiva de
intercambio peritoneal Cuanto mayor
“habilitación” de capilares, mayor es la
transferencia de solutos, no así de agua
El intersticio es la segunda resistencia de la
MP; cuanto mas ancho mas tardan en
difundir los solutos desde el paciente hacia
la cavidad peritoneal
El niño tiene mayor área efectiva de
intercambio ya que la superficie de la MP es
mayor y el intersticio es en general sano.Los
niños dializan rápida y efectivamente los
solutos, no así el agua.
12. Ultrapequeños 4 a 6 A o
aquaporinas (tipo1
principalmente): permiten
el pasaje exclusivo de agua;
representan el 20-25% de
los poros
Medios 40 a 60 A, permiten
el pasaje de solutos
pequeños e intermedios y
agua; representan el 70%de
los poros
Grandes 200-250 A,
permiten el pasaje de
moléculas grandes, como
albúmina y
gammaglobulinas;
representan 5% de los poros
13. Difusión: implica el paso de un soluto de un lugar de mayor a
otro de menor concentración; depende del tamaño, radio, peso
molecular y de la diferencia de gradiente.
Ej.: la urea es una molécula bajo PM (60 D), pasa rápidamente
al principio ya que LP no posee urea, pero a partir de la segunda
hora de un baño pasa menos ya que hay urea en el LP ; a las 4
horas el pasaje de urea es casi nulo.
- Mas capilares habilitados, mayor pasaje de solutos
- El pasaje de solutos depende del poro medio
Convección: corresponde a los solutos que pasan junto al agua
producida por la ultrafiltración (UF)
Existen solutos o moléculas intermedias (creatinina, fósforo,
fragmentos hormonales, uratos) de mayor peso molecular y
tamaño, que se remueven lentamente y necesitan baños de
diálisis entre 2 a 4 horas.
En diálisis aguda es fundamental la remoción de solutos
pequeños para mejorar el síndrome urémico y permitir una
adecuada alimentación.
14. -Ultrafiltración: depende de la osmolaridad
de la solución. Está a cargo de la
concentración de glucosa, mayor glucosa del
LP-mayor osmolaridad, mayor UF.
El agua se moviliza a través de los poros
medios, responsable del 50-60% de la UF
total, acompañándose de solutos. El 40-50%
del agua restante pasa a través de las
aquaporinas, canales exclusivos de agua,
activos en la primera hora de diálisis saliendo
solamente agua y diluyendo el sodio del LP
(sieving del sodio) y aumentando el gradiente
de salida del sodio.
15. En la diálisis peritoneal se utiliza una solución
hipertónica respecto al plasma pero no
hiperosmolar; el gradiente creado facilita el
arrastre de agua y de electrolitos hasta lograr
un equilibrio entre los solutos del plasma y los
de la solución solución dializante; si se desea
remover mayor cantidad de agua se utilizan
concentraciones crecientes de dextrosa o
disminuyendo los tiempos de permanencia
(mayor velocidad de recambio). La eliminación
de los desechos metabólicos como urea,
creatinina, ácido urico y potasio ocurre porque
la solución dializante se encuentra libre de
estas sustancias, así estos solutos difunden
desde la sangre hacia el dializante
16. -Es el principal responsable de la osmolaridad de la
solución de diálisis (a excepción del sodio) y es el único
modificable en su concentración.
-PM 180, la molécula mide 2 a 3 A y pasa muy
rápidamente la MP, desde el LP hacia el paciente, por lo
cual disipa o pierde su fuerza osmótica.
-Más capilares habilitados implican mas glucosa que
entra al paciente, perdiéndose el gradiente osmolar y
la capacidad de ultrafiltrar, esto se conoce como” la
disipación del gradiente de glucosa”
-Mas capilares habilitados mejor transporte de solutos
que de agua
-Menos capilares habilitados, la glucosa queda en el LP
atrayendo agua y mejora la UF, esto se ve en pacientes
con drogas vasoconstrictoras, sacan agua pero difunden
moderadamente los solutos.
17. 5 ¿Cual es la UF neta y cual la real?
La UF real es la que mido en el paciente,
ingresé 1000 ml y drené 1200ml, es decir la
UF es de -200ml.
La UF neta es la UF real menos la absorción
linfática (no se calcula habitualmente)
Habitualmente la cavidad peritoneal es
drenada por los linfáticos subdiafragmáticos
que llevan parte de la UF hacia la circulación
general. En los niños el flujo linfático es
mayor,por lo cual tienden a ultrafiltrar en
menor escala. El flujo linfático normal es 1 a
2 ml/min.
18. La presión intrabdominal; a mayor presión,
menor UF ya que la presión intraabdominal
contrarresta a la presión del capilar
peritoneal.
No usar volúmenes intraperitoneales
excesivos, disminuyen UF y aumentan
complicaciones mecánicas (fugas- hernias).
-Hipoalbuminemia: permite mayor salida del
LP por disminución de la presión oncótica del
capilar peritoneal, promoviendo balance
negativo de agua.
19. Aumentan transporte Agua dopamina-verapamilo-calcioantagonistas
Disminuye transporte Agua betabloqueantes
Aumenta transporte de solutos nitroprusiato-isoproterenol-
vasodilatadores
IECA-prostaglandinas
Disminuye transporte de solutos noradrenalina-vasopresina-
angiotensina
21. Almacenar a temperatura ambiente (25ºC)
No use la solución si no esta transparente,
si contiene partículas en suspensión o
sedimentos, o si el cierre ha sido violado
22. Mayor gradiente de osm entre el LP y el
paciente (50 a 100 mOsm)
1 gramo de glucosa :5,5mOsm/l
374 a 395 mOsm (2% a 2.5%) Necesito 20
mosm mas, o 20
23. Bicarbonato 1 molar 40 cm
Dextrosa al 50% 50cc
Cloruro de sodio al 20% 30cc
Agua destilada para 1 litro
25. Para evitar el riesgo de deshidratación,
hipovolemia severas y para minimizar la
perdida de proteínas, es aconsejable
seleccionar la solución de diálisis
peritoneal con el nivel de osmolaridad más
bajo, conforme a los requerimientos de
eliminación de líquido
26. A favor del transporte de solutos:
-Mayor superficie de la MP
-Mejor vascularización –mejor intersticio
En contra de la UF
-Mayor flujo linfático
-Usan menor volumen de baño que el adulto; disipa más
rápidamente la glucosa
-Al tener mayor vascularización disipan rápidamente la
glucosa perdiendo capacidad de ultrafiltrar.
Conclusiones: los niños dializan rápida y efectivamente
los solutos pequeños.
Cuanto mas pequeño es el niño menos ultrafiltran,
debiéndose usar baños cortos y soluciones 2% a 2,5%
para ultrafiltrarlos.
27. A .EN FALLA RENAL:
Oliguria persistente y/o anuria sin respuesta a
diuréticos o incluso poliuria
1. Sobrecarga hídrica:
No respuesta a diuréticos
Edema pulmonar/insuficiencia cardiaca
congestiva -
Hipertensión arterial refractaria al tratamiento -
Eliminación de líquidos en pacientes oligúricos
para permitir mayor apoyo nutricional -
Administración de sangre o hemoderivados
28. 2. Alteraciones electrolíticas ácido base
sintomáticas:
Hiperkalemia persistente > 7 mEq/l y/o
acompañada de alteraciones
electrocardiográficas -
Acidosis metabólica que no responde a
tratamiento
Hiponatremia o hipernatremia -
Síntomas urémicos (pericarditis, encefalopatía)
Urea y creatinina muy elevados
29. B. NO RENALES:
Acidosis láctica congénita
Intoxicación por toxinas o sobredosis de
fármacos dializables
31. 1. Absolutas: No hay contraindicaciones
absolutas, pero pueden ser una excepción:
Infección de la pared abdominal -Celulitis o
absceso de pared severo
Hemorragia intraperitoneal severa
Compromiso de la integridad del peritoneo o de
la cavidad peritoneal: onfalocele
Gastrosquisis
Hernia diafragmática
Obliteracion cavidad peritoneal
por bridas
Enterocolitis necrotizante severa
Colitis severa por SUH
32. 2. Relativas:
Pacientes con derivación ventrículo-
peritoneal (en caso de peritonitis puede
producirse ventriculitis) -
Adherencias intraperitoneales múltiples
por cirugías anteriores
Carcinomatosis peritoneal -
Enfermedad de Chron -
Cirugía abdominal reciente -
Herida abdominal abierta
33. 1. El área de superficie peritoneal en el RN es relativamente más
grande en cm /Kg2 que en los adultos, lo que incrementa
teóricamente el potencial de clearence.
2. Procedimiento relativamente sencillo.
Acceso peritoneal rápido, relativamente seguro
No requiere anticoagulación (pacientes coagulopáticos)
Puede utilizarse en pacientes inestables hemodinámicamente
Puede usarse en niños muy pequeños, menores de 2500gr
Fácil entrenamiento para el personal que lo lleve a cabo
Bajo costo, menor infraestrucura
Baja mortalidad
Permite la recuperación del filtrado glomerular igual que las otras
técnicas de reemplazo
Preserva mejor la función renal residual del paciente (evita la
hipotensión)
34. Semirígido de
poliuretano, con
estilete metálico,
desprovisto de
manguito o cuff
para su anclaje, son
poco confortables
para los niños y
tienden a obstruirse
con epiplón o
pequeños coágulos.
35. Blando de silastic con
uno o dos cuff. Es más
confortable y con
menor riesgo de
perforación intestinal.
Los cuff son manguitos
realizados en DACRON,
que es una fibra de
poliéster, que producen
una fuerte reacción
fibrótica en tejidos
adyacentes, logrando
una mejor fijación e
impidiendo la salida de
solución de diálisis y la
entrada de
microorganismos.
36.
37. El catéter peritoneal se inserta en la cavidad
peritoneal preferentemente en el fondo de saco
Douglas
Cada ciclo consta de tres fases:
1. Fase de entrada: la solución dializante
ingresa a la cavidad peritoneal a través del
catéter en forma rápida, 10 min
2. Fase de permanencia: la solución permanece
por 30 min dentro de la cavidad para el
intercambio
3. Fase de salida: la solución sale a un
recipiente ad ad-hoc en un período de 20 min
El tiempo de cada fase puede modificarse según
las necesidades del niño.
38. Manual: la más
utilizada, consiste en
infundir un volumen,
dejarlo un tiempo y
finalmente drenarlo a
una bolsa o
recipiente, y se
calcula la UF del
baño.
Lo realiza un técnico
o enfermero, pesando
con balanza las
bolsas.
39. - Cicladora: consiste en
una máquina donde se
programa el volumen,
número de baños, la
duración de cada uno y
de la terapia total. La
máquina calienta el
líquido a 37ºC y al final
de la terapia indica la
UF total. La terapia
puede durar 24 hs si
fuera necesario. Debe
contarse con la
cicladota, personal
entrenado y materiales.
Requiere una sola
conección y disminuye
el índice de
infecciones. Es más
costosa.
40. La cantidad de líquido a intercambiar es de 20-
30 ml//Kg de peso, y debe tener una
temperatura lo más cercana posible a 37oC para
aumentar la difusión.
A la solución le adiciona 250 UI de heparina por
litro para evitar que el circuito se obstruya. En
los casos de hipokalemia se agrega k a la
mezcla.
Generalmente con el primer baño queda en la
cavidad peritoneal un remanente para evitar la
adherencia del epiplón.
El líquido extraído en los primeros baños
peritoneales puede ser turbio pero se espera
que sea transparente al 4-5 baño.
41. Dolor a la infusión
Fugas externas
Fugas internas: retroperitoneales, a los genitales o sacos
herniarios o a la pared abdominal, mas raramente a pleura
por defectos pleuroperitoneales
Hernias inguinales, umbilicales, crurales
Neumoperitoneo
Hemoperitoneo
Quiloperitoneo: niños muy pequeños. Raramente es
secundario a quilotórax o a obstrucción linfática de
cualquier etiología.. Triglicéridos mayor a100mg% en LP.
Obstrucción del catéter y o acodamientos.intraluminal con
coágulos fibrina, epiplón o
extraluminal: constipación, masas, adenopatías.
Empeoramiento de la dificultad respiratoria por la ascitis
provocada por LP.
42. 1. Peritonitis: diagnóstico de peritonitis es
básicamente clínico. Líquido turbio, dolor
abdominal y a veces acompañado de fiebre y/o
vómitos.
Estudio bacteriológico (cultivo) preferentemente
tomado del primer baño o subsiguiente con
permanencia de por lo menos 2 hs.
También el estudio citológico (recuento de
glóbulos blancos mayor de 100cel/mm3 con
predominio de más del 50% de
polimorfonucleares) tomado del segundo baño de
diálisis luego de una permanencia de 2 hs.
43. A continuación de la toma de muestras, se
indicará cefalotina intraperitoneal,
250mg/litro de solución en todos los
baños. Si el paciente estuviera
gravemente comprometido o en un
ámbito de terapia intensiva, podrá
ampliarse el espectro a gérmenes gram
negativos y gram positivos meticilino
resistentes con ceftazidime
intraperitoneal 15 mg/Kg en un baño de
no menos de 6 hs de permanencia
diariamente junto con vancomicina a 30
mg/Kg cada 5 a 7dias.
44. Alteraciones metabólicas
1- Hiperglucemia: el uso prolongado de soluciones al 4,25% puede
producir hiperglucemia severa y síndrome hiperosmolar, ya que al
negativizar el balance de agua, sobretodo en baños muy cortos,
agrega hipernatremia.
2- Hipokalemia:
3- Hiponatremia: complicación mas frecuente en niños muy
pequeños que se ultrafiltran de manera importante, recordemos
que en el ultrafiltrado no solo hay agua, sino solutos y sodio y éste
cuando es removido puede causar hiponatremia e hipotensión.
4- Hipernatremia-ver hiperglucemia.
5- Hipoalbuminemia: esta dada por la pérdida de proteínas por los
poros grandes, tiene relevancia clínica en la peritonitis, donde la
pérdida es masiva y la hipoproteinemia evidente.
6- Hipogamaglobulinemia: sigue al fenómeno de la albúmina, se
desconoce la real relevancia clínica, también se pierden
mecanismos de defensa peritoneal, como opsoninas y citoquinas.
