1. CLASIFICACION DELCLASIFICACION DEL
ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL
Prof. Dr. Ciencias. Roberto RazónProf. Dr. Ciencias. Roberto Razón
BeharBehar
Universidad de Ciencias MédicasUniversidad de Ciencias Médicas
La Habana, CUBALa Habana, CUBA

2. • Desde que Rackemann introdujo enDesde que Rackemann introdujo en
1918 los términos de1918 los términos de
asma extrínseco y asma intrínsecoasma extrínseco y asma intrínseco,,
éstos se han venido utilizando deéstos se han venido utilizando de
forma tradicional, pese a todas lasforma tradicional, pese a todas las
limitaciones de esta clasificación.limitaciones de esta clasificación.

3. • A lo largo de los años se han intentado desarrollarA lo largo de los años se han intentado desarrollar
clasificaciones apropiadas del asma, basadas en:clasificaciones apropiadas del asma, basadas en:
•• factores provocadores únicos (alergenos, drogasfactores provocadores únicos (alergenos, drogas
sustancias ocupacionales, etc.).sustancias ocupacionales, etc.).
•• el grado de reactividad bronquial.el grado de reactividad bronquial.
•• la fisiopatología.la fisiopatología.
•• la respuesta terapéutica u otros elementos.la respuesta terapéutica u otros elementos.
• Ninguna de ellas cuenta con aceptación general.Ninguna de ellas cuenta con aceptación general.
• A efectos prácticos, se han asumidoA efectos prácticos, se han asumido clasificacionesclasificaciones
convencionales que resulten útiles en la categorizaciónconvencionales que resulten útiles en la categorización
clínica de los pacientes, de acuerdo conclínica de los pacientes, de acuerdo con el curso de lael curso de la
enfermedad y la gravedad de los síntomas.enfermedad y la gravedad de los síntomas..

4. • EnEn 19951995 la guía dela guía de Global Initiative for Asthma (GINA),Global Initiative for Asthma (GINA), clasificó laclasificó la
severidad del asma,severidad del asma, para determinar el tratamiento inicial delpara determinar el tratamiento inicial del
paciente.paciente.
• IntermitenteIntermitente
• Persistente ligeraPersistente ligera
• ModeradaModerada
• SeveraSevera
basada en:basada en:
•• Los síntomasLos síntomas
•• El uso de medicamentos de rescateEl uso de medicamentos de rescate
•• Despertarse de nocheDespertarse de noche
•• El flujo pico espiratorio (PEF) o en el % predicho del VEFEl flujo pico espiratorio (PEF) o en el % predicho del VEF11

5. • Una clasificacion similar fue publicada enUna clasificacion similar fue publicada en
19971997
por la guía delpor la guía del
National Asthma Education andNational Asthma Education and
Prevention ProgramPrevention Program

6. Clasificación de la severidad del asma antes del tratamiento.
GINA 1995. National Asthma Education and Prevention Program 1997GINA 1995. National Asthma Education and Prevention Program 1997
LEVELEVE
INTERMITENTEINTERMITENTE
LEVELEVE
PERSISTENTEPERSISTENTE
MODERADAMODERADA
PERSISTENTEPERSISTENTE
SEVERASEVERA
PERSISTENTEPERSISTENTE

7. • Los autores señalan corrientemente en laLos autores señalan corrientemente en la
literatura estas tablas de clasificación, peroliteratura estas tablas de clasificación, pero
raramente usadas como fue su objetivo inicial.raramente usadas como fue su objetivo inicial.
• Muchas publicaciones la utilizan para delinear laMuchas publicaciones la utilizan para delinear la
severidad del asma en pacientes que ya estánseveridad del asma en pacientes que ya están
con tratamiento.con tratamiento.

8. • Cockcroft y Swystun (1996)Cockcroft y Swystun (1996) categorizaroncategorizaron elel
asma en ligera, moderada y severaasma en ligera, moderada y severa y que eray que era
solamente aplicable en pacientes cuyos síntomassolamente aplicable en pacientes cuyos síntomas
estaban bien controlados con los nivelesestaban bien controlados con los niveles
específicos del tratamiento.específicos del tratamiento.
• La utilidad de esta clasificación fue limitadaLa utilidad de esta clasificación fue limitada
debido a la necesidad de determinar formalmentedebido a la necesidad de determinar formalmente
el tratamiento mínimo efectivo del paciente.el tratamiento mínimo efectivo del paciente.

9. Clasificacion previa de severidad del asmaClasificacion previa de severidad del asma
1996. Cockcroft y Swystun, basada en el minimo tratamiento con el cual el asma1996. Cockcroft y Swystun, basada en el minimo tratamiento con el cual el asma
está bien controladaestá bien controlada.
Severidad del asmaSeveridad del asma SíntomasSíntomas Requirimientos deRequirimientos de
tratamientotratamiento
Muy ligeraMuy ligera Ligeros/infrecuentes
(sinónimo de bien
controlada
β2
-agonistas no o
raramente
LigeraLigera Bien controlada β2
-agonistas
(ocasionales) ± bajas
dosis ICS
ModeradaModerada Bien controlada Dosis moderadas/altas
de ICS ±
corticosteroids orales
ocasionales
SeveraSevera Bien controlada Dosis altas/muy altas
de- ICS ±
corticosteroids orales
Muy severaMuy severa No bien controlada Dosis muy altas de ICS
y corticosteroids
orales ± terapias
adicionales.

10. Clasificación previa del asmaClasificación previa del asma
Global Initiative for Asthma (GINA) 2002Global Initiative for Asthma (GINA) 2002
• La evaluación inicial de severidad, se decide antes delLa evaluación inicial de severidad, se decide antes del
tratamiento, pero para las siguientes evaluaciones latratamiento, pero para las siguientes evaluaciones la
clasificación de severidad se incrementa por niveles (ej.clasificación de severidad se incrementa por niveles (ej.
para una severidad peor) por cada paso que se incrementapara una severidad peor) por cada paso que se incrementa
el tratamiento.el tratamiento.
• En este modelo el empeoramiento de la severidad se defineEn este modelo el empeoramiento de la severidad se define
por empeoramiento del control clínico y/o incremento depor empeoramiento del control clínico y/o incremento de
los requerimientos en el tratamiento.los requerimientos en el tratamiento.
• Aunque este concepto apropiadamente permite diferenciasAunque este concepto apropiadamente permite diferencias
en el nivel del control clínico y en el nivel de tratamiento,en el nivel del control clínico y en el nivel de tratamiento,
no tiene gran aceptación, quizás debido a su complejidad.no tiene gran aceptación, quizás debido a su complejidad.

11. Clasificación previa del asma de Global Initiative for Asthma(GINA) 2002Clasificación previa del asma de Global Initiative for Asthma(GINA) 2002
Síntomas y funciónSíntomas y función
pulmonarpulmonar
Paso actual de tratamientoPaso actual de tratamiento
Paso 1:Paso 1:
intermitenteintermitente
Paso 2:Paso 2:
persistentepersistente
ligeraligera
Paso 3:Paso 3:
persistentepersistente
moderadamoderada
Paso 1 : Intermitente.Paso 1 : Intermitente.
Síntomas menos de
una vez por semana.
Exacerbaciones cortas.
Síntomas no más de dos
veces por mes.
Función pulmonar
normal entre los episodios
IntermitenteIntermitente PersistentePersistente
ligeraligera
PersistentePersistente
moderadamoderada
Paso 2: Persistente ligera.Paso 2: Persistente ligera.
Síntomas más de una vez
por semana pero menos de
una vez por dia. Síntomas
nocturnos más de dos
veces por mes pero menos
de una vez por semana.
Función pulmonar normal
entre los episodios
PersistentePersistente
ligeraligera
PersistentePersistente
moderadamoderada
Persistente SeveraPersistente Severa

12. Síntomas y funciónSíntomas y función
pulmonarpulmonar
Paso actual de tratamientoPaso actual de tratamiento
Paso 1: intermitentePaso 1: intermitente Paso 2: persistentePaso 2: persistente
ligeraligera
Paso 3: persistentePaso 3: persistente
moderadamoderada
Paso 3: PersistentePaso 3: Persistente
moderada.moderada.
Síntomas diarios.
Exacerbaciones pueden
afectar la actividad y el
sueño. Síntomas nocturnes
al menos una vez por
semana FEV1 >60 y <80%
pred. o PEF >60 y <80% del
mejor personal.
PersistentePersistente
moderadamoderada
Persistente SeveraPersistente Severa Persistente SeveraPersistente Severa
Paso 4: persistente severaPaso 4: persistente severa
Síntomas diarios.
Exacerbaciones frecuentes.
Síntomas de asma nocturno
frecuentes FEV1 60% pred o
PEF 60% del mejor personal
Persistente SeveraPersistente Severa Persistente SeveraPersistente Severa Persistente SeveraPersistente Severa
La severidad del paciente es peor por cada paso que se incremente el tratamiento.La severidad del paciente es peor por cada paso que se incremente el tratamiento.
Cualquier cambio hacia la derecha o hacia abajo de la tabla representa empeoramientoCualquier cambio hacia la derecha o hacia abajo de la tabla representa empeoramiento
de la severidad.de la severidad.

13. Severidad y ControlSeveridad y Control
• Los términosLos términos "severidad" y "control""severidad" y "control" se refierense refieren
a entidades diferentes que no representana entidades diferentes que no representan
dimensiones que se sobreponen en el síndromedimensiones que se sobreponen en el síndrome
del asma.del asma.
• Ellos no son sinónimos y no deber ser utilizadosEllos no son sinónimos y no deber ser utilizados
indistintamente.indistintamente.
• Están interrelacionados estrechamente, lo cualEstán interrelacionados estrechamente, lo cual
es dinámico y cambia a lo largo del tiempo, ales dinámico y cambia a lo largo del tiempo, al
igual que con el tratamiento.igual que con el tratamiento.

14. CONTROLCONTROL
DEL ASMADEL ASMA
ControlControl
Clínico ActualClínico Actual
RiesgosRiesgos
FuturosFuturos
TratamientTratamient
oo
Severidad del asmaSeveridad del asma
basado en la intensidadbasado en la intensidad
del tratamiento requeridodel tratamiento requerido
Actividad de laActividad de la
EnfermedadEnfermedad
FactoresFactores
Genéticos yGenéticos y
ambientalesambientales
Fenotipos de AsmaFenotipos de Asma

15. CaracteristicaCaracteristica Uso común de los términosUso común de los términos
"Severidad""Severidad" "Control""Control"
SíntomasSíntomas La intensidad de distress
respiratorio cuando
ocurren los
síntomas/episodios/ataques
del asma.
La frecuencia con que
sintomas/episodios/ataques
ocurren en el tiempo
ExacerbacionesExacerbaciones La velocidad del inicio
(rápido), grado de
disabilidad, y aparicion de
fallo respiratorio
Frecuencia de las
exacerbaciones de cualquier
severidad.
MedicamentosMedicamentos Cantidad de tratamiento
requerido para mantener el
mayor control sintomático y
función pulmonar
Frecuencia que se require
con tratamiento adicional,
especialmente β2
agonistas
de corta duracion, y cursos
de esteroides orales.

16. CaracteristicaCaracteristica Uso común de los términosUso común de los términos
"Severidad""Severidad" "Control""Control"
Función PulmonarFunción Pulmonar El grado de pérdida de la
función pulmonar
La variabilidad del cambio
de la función pulmonar que
ocurre en un corto período
de tiempo
HipereactividadHipereactividad
de las vias aéreasde las vias aéreas
El nivel de respuesta a
agentes provocadores. Ej.
metacolina, ejercicios.
La frecuencia con que las
provocaciones actuales
como el ejercicio, resultan
en episodios de asma
Inflamacion de lasInflamacion de las
vías aéreasvías aéreas
El grado de inflamación
presente cuando no se
trata.
El grado de inflamación
presente mientras está con
tratamiento

17. Asma Bronquial
Conceptos Actuales
GUIA
Global Initiative for Asthma (GINA)Global Initiative for Asthma (GINA)
(actualizada en 2012)

18. Severidad del asmaSeveridad del asma
• La Clasificación del asma por la severidadLa Clasificación del asma por la severidad
Manejo inicial del pacienteManejo inicial del paciente
• La severidad del asma:La severidad del asma:
•• severidad de la enfermedad de baseseveridad de la enfermedad de base
•• respuesta al tratamiento.respuesta al tratamiento.
• Ej. Síntomas severos y obstrucción del flujo aéreo=Ej. Síntomas severos y obstrucción del flujo aéreo=
Severa Persistente inicialmenteSevera Persistente inicialmente..
Si responde completamente al tratamiento =Si responde completamente al tratamiento = AsmaAsma
Moderada Persistente.Moderada Persistente.
• La severidad no es un factor invariable en unLa severidad no es un factor invariable en un
individuo con asma y puede cambiar en meses oindividuo con asma y puede cambiar en meses o
años.años.

19. • La Clasificación de la Severidad del asma sugiere unLa Clasificación de la Severidad del asma sugiere un
estado estático.estado estático.
• La respuesta al tratamiento es heterogénea aún enLa respuesta al tratamiento es heterogénea aún en
asmáticos de la misma severidad.asmáticos de la misma severidad.
• Limitaciones principales:Limitaciones principales:
•• pobre valor para predecir el tratamientopobre valor para predecir el tratamiento
•• cuál será la respuesta al mismo.cuál será la respuesta al mismo.

20. ““La Clasificación de la Severidad delLa Clasificación de la Severidad del
Asma no se recomienda para lasAsma no se recomienda para las
decisiones del tratamiento”.decisiones del tratamiento”.
• Puede ser utilizada:Puede ser utilizada:
•• para realizar cortes en un grupos depara realizar cortes en un grupos de
pacientes con asma que no tenganpacientes con asma que no tengan
tratamiento de GCI.tratamiento de GCI.
•• para seleccionar pacientes para un estudiopara seleccionar pacientes para un estudio
de asma.de asma.

21. Control del asmaControl del asma
““El control del asma es una llave de importancia paraEl control del asma es una llave de importancia para
los pacientes, en relación a su estado actual y su riesgolos pacientes, en relación a su estado actual y su riesgo
futuro de evolución adversa”futuro de evolución adversa”
• Incorpora dos componentes:Incorpora dos componentes:
• Control clínico actualControl clínico actual
•• sintomassintomas
•• uso de medicamentos de rescateuso de medicamentos de rescate
•• función pulmonarfunción pulmonar
• Riesgos futurosRiesgos futuros
•• exacerbacionesexacerbaciones
•• declinación rápida de la función pulmonardeclinación rápida de la función pulmonar

22. • El éxito del tratamiento debe ser:El éxito del tratamiento debe ser:
•• alcanzar y mantener el control del asmaalcanzar y mantener el control del asma
porpor
períodos prolongados de tiempo.períodos prolongados de tiempo.
•• tratamiento seguro de potenciales efectostratamiento seguro de potenciales efectos
adversos.adversos.
•• costo mínimo del mismo.costo mínimo del mismo.
Clasificación recomendadaClasificación recomendada
•• asmaasma
controladocontrolado
•• parcialmente controladoparcialmente controlado
•• nono
controladocontrolado

23. CCAARRAACCTTEERRIISSTTIICCAASS
CCOONNTTRROOLLAADDOO
((TTooddaass llaass
ssiigguuiieenntteess))
PPAARRCCIIAALLMMEENNTTEE
CCOONNTTRROOLLAADDOO
((AAllgguunnaa pprreesseennttee eenn
ccuuaallqquuiieerr sseemmaannaa))
NNOO
CCOONNTTRROOLLAADDOO
SINTOMAS
DIURNOS
NO (DOS O MENOS
VECES / SEMANA)
MAS DE DOS VECES /
SEMANA
ACTIVIDADES
LIMITIDAS
NO ALGUNAS
SINTOMAS
NOCTURNOS
NO ALGUNOS
NECESIDAD DE
TRAMIENTO DE
ALIVIO / RESCATE
NO (DOS O MENOS
VECES / SEMANA)
MAS DE DOS VECES /
SEMANA
FUNCION PULMONAR
(PEF o FEV1‡
NORMAL
<
80% DEL VALOR
PREDICHO
Tres o más
aspectos de
asma
PARCIALMENTE
CONTROLADO
en cualquier
semana
EXACERBACIONES NO UNA O MAS POR
AÑO*
UNA EN
CUALQUIER
SEMANA†
* Cualquier exacerbación, debe revisarse el tratamiento de
mantenimiento para estar seguro que es adecuado.
† Por definición una exacerbación en cualquier semana significa una
semana de asma no controlado.
‡ La función pulmonar no es evaluable en niños menores de 5 años
AA
SS
MM
AA
NN
II
VV
EE
LL
EE
SS
DD
EE
CC
OO
NN
TT
RR
OO
LL

24. Manejo del Asma BronquialManejo del Asma Bronquial
basado en el Controlbasado en el Control
ReduciReducirr
ControladoControlado
Acción TerapéuticaAcción Terapéutica
Parcialmente ControladoParcialmente Controlado
No ControladoNo Controlado
ExacerbaciónExacerbación
Mantener y utilizar el paso más bajoMantener y utilizar el paso más bajoControladoControlado
Tratamiento por pasosTratamiento por pasos
Aumentar los pasos hasta controlarAumentar los pasos hasta controlar
Tratar la exacerbaciónTratar la exacerbación
Aumentar los pasos hasta controlarAumentar los pasos hasta controlar
PasoPaso
Nivel de ControlNivel de Control
IncrementarIncrementar
PasoPasoPasoPaso PasoPaso PasoPaso PasoPaso

25. Tratamiento por pasosTratamiento por pasosReduciReducirr IncrementarIncrementar
PasoPaso PasoPasoPasoPaso PasoPaso PasoPaso
EDUCACIONEDUCACION
CONTROL AMBIENTALCONTROL AMBIENTAL
ββ22 Agonistas de acción rápida si necesarioAgonistas de acción rápida si necesario
OPCIONESOPCIONES
PARAPARA
CONTROLARCONTROLAR
Seleccione unoSeleccione uno Seleccione unoSeleccione uno Añada 1 o másAñada 1 o más Añada 1 o ambosAñada 1 o ambos
Bajas dosis GCIBajas dosis GCI ++ ββ22
agonistas acciónagonistas acción
prolongadaprolongada
Medias/Altas dosis GCIMedias/Altas dosis GCI
++ ββ22 agonistas acciónagonistas acción
prolongadaprolongada
Bajas dosis de GCIBajas dosis de GCI
GlucorticoidesGlucorticoides
orales aorales a
bajas dosisbajas dosis
Anti-Anti-
leucotrienoleucotrieno
Medias/Altas dosisMedias/Altas dosis
GCIGCI
Bajas dosis GCI +Bajas dosis GCI +
Anti-leucotrienoAnti-leucotrieno
Anti-Anti-
IgEIgE
Anti-Anti-
leucotrienoleucotrieno
Bajas dosis GCI +Bajas dosis GCI +
Teofilina LiberaciónTeofilina Liberación
ProlongadaProlongada
Teofilina LiberaciónTeofilina Liberación
ProlongadaProlongada
GCI : Glucorticoices inhaladosGCI : Glucorticoices inhalados