Este documento describe los principales conceptos relacionados con la reanimación volumétrica, incluyendo los compartimentos de líquidos en el cuerpo, las leyes del movimiento de líquidos y electrolitos, y las diferencias entre cristaloides y coloides. Explica el modelo de Starling y el papel del glucocálix en la regulación del movimiento de fluidos entre los vasos sanguíneos y el espacio intersticial. También compara diferentes soluciones cristaloides y coloides comúnmente usadas en la práctica clínica.

1. Reanimación
Volumétrica
KYARA ALEJANDRA HUERTA GIL
R2 ANESTESIOLOGÍA
HGZ/UQ #14, HERMOSILLO SONORA

2. Compartimento de los líquidos
Agua constituye aprox 60% del peso corporal total, con variaciones según edad, sexo y
composición corporal.
El Agua corporal total (ACT) está dividida entre compartimentos anatómicos y funcionales:
◦ Liquido intracelular (LIC)
◦ Liquido extracelular (LEC):
◦ Liquido intersticial (LIS): liquido linfático y liquido que ocupa los espacios celulares pobres en proteínas.
◦ Liquido intravascular: Vol plasmático.
◦ Liquido transcelular: liquido del tubo digestivo, bilis, orina, LCR, liquido pleural, peritoneal.
◦ La relación entre el LIC y LEC es 2:1 ( 55% y 27.5% del PCT)

3. Leyes del movimiento de los líquidos y
electrolitos
Difusión:
◦ Las partículas de soluto llenan el volumen de disolvente disponible por movimiento de altas a bajas
concentraciones.
◦ Se puede producir a través de membranas permeables (ley de Fick).
◦ Tendencia de los solutos cargados a moverse por gradientes eléctricos.
Osmosis:
◦ La presión hidrostática necesaria para resistir este movimiento de moléculas de disolvente es la presión
osmótica.
◦ La presión osmótica en una solución ideal se ve afectada por la temperatura y el volumen.
◦ La presión osmótica total del plasma es aproximadamente 5.545 mmHg.

4. Leyes del movimiento de los líquidos y
electrolitos
Osmolalidad:
◦ La molalidad es el numero de moles presentes en 1 kg de disolvente.
◦ Osmolalidad normal 285-290 mOsm/kg, es la misma en los compartimentos intracelular y extracelular a
causa de la libre circulación de agua entre los compartimentos.
◦ La osmolalidad se realiza por el sodio y sus aniones relacionados cloruro y bicarbonato:
Osmolaridad:
◦ Numero de osmoles de soluto por litro de solución.
Tonicidad:
◦ Es la osmolalidad efectiva de una solución con respecto a una membrana semipermeable particular y
tiene en cuenta los solutos que no ejercen un efecto osmotico in vivo. (Na, Cl)

5. Leyes del movimiento de los líquidos y
electrolitos
Presión oncótica:
◦ Es el componente de la presión osmótica total que es debido a los coloides (proteínas).
◦ La albumina es responsable del 65-75% de la presión oncótica plasmática

6. Barreras y distribución de los
compartimentos de los líquidos
Membrana celular: separa los compartimentos del LIC Y LEC, las moléculas y los solutos pueden
atravesar las membranas celulares de varias formas: transporte activo primario, secundario,
canales de soluto, endocistosis y exocitosis.
Endotelio vascular:
Estructura capilar (no fenestrado).
Función capilar

7. Modelo Starling
La ecuación de Starling describe el flujo neto de fluido a través de una membrana
semipermeable.
Describe el equilibrio entre la presión capilar, presión intersticial y la presión osmótica.
El intercambio de liquido transendotelial ocurre predominantemente en los capilares y
es un proceso de ultrafiltración del plasma a través de membranas semipermeables
(ahora glucocálix).
La velocidad de filtrado del liquido esta determinada por la suma de dos fuerzas, presión
capilar y presión osmótica de la proteína intersticial, y dos fuerzas de absorción, presión
osmótica y proteína intersticial.

8. Modelo Starling
Desplazamiento de fluidos vasculares <-> intersticio regulado por presión hidrostatica y oncótica
Starling modificado: modelo de doble membrana:
Endotelio
Glucocalix: glucosaminoglucanos protectores, fija proteínas (aumenta la presión oncótica,
puerta al espacio intersticial)

9. Glucocálix
El glicocálix endotelial representa un esqueleto basal, formando una capa superficial endotelial
que interactúa dinámicamente con todos los constituyentes de la sangre.
papel clave en el mantenimiento de la homeostasis vascular, contribuyendo a la regulación del
tono vascular y la transducción de los impulsos mecánicos, velocidad de los glóbulos rojos,
permeabilidad vascular, adhesión de leucocitos
La presencia de una membrana vascular sana sustenta una barrera para evitar desplazamientos
excesivos de fluidos

10. Conservación del glucocálix
Barrera vascular funcional
1. glucocálix intacto
2. concentración alta de albumina que se una al glucocálix formando una malla estrecha que
impida el paso de los coloides a través de la capa superficial endotelial (CSE)
La degradación del glicocálix endotelial: derrame capilar y formación de edema (estados
inflamatorios, estados perioperatorios, isquemia-reperfusión, sepsis o trauma).
La administración excesiva de fluidos dará como resultado una hipervolemia con el aumento
subsiguiente en la presión hidrostática intravascular liberando sustancias que dañen el
glucocálix.

11. Conservación del Glucocálix
Desplazamiento de fluidos vasc -> intersticio
◦ Tipo 1: paso de fluido casi sin proteína. Barrera intacta
◦ Tipo 2: paso de fluido con proteínas. Barrera dañada
Como evitar desplazamientos:
◦ Tipo 1: limitación de fluidos
◦ Tipo 2: disminución respuesta endocrina e inmune
3 razones postquirúrgicas:
1. Daño endotelial mecánico e inflamatorio por manipulación
2. Lesiones por reperfusión
3. Hipervolemia yatrogénica
La selección del fluido debe ser acorde al compartimento que se necesita rellenar:
Coloides para el compartimento intravascular
Cristaloides para el espacio extracelular, para reemplazar las pérdidas insensibles y la salida de orina.

12. Perdida intraoperatoria de fluidos
Déficit de liquido preoperatorio y perdidas insensibles sobreestimadas:
◦ 3er espacio (se refiere al secuestro de fluido en un espacio extracelular no funcional que está más allá
del espacio vascular con equilibrio osmótico)
◦ Ayuno sobreestimado (hasta 10 horas no afecta el volumen sanguíneo)
◦ Pérdidas insensibles derivadas de la exposición quirúrgica corporal.

13. Cristaloides VS coloides sobre el volumen
intravascular
Cristaloides
◦ 4/5 escapa al espacio intersticial
◦ Perdidas insensibles y mantenimiento.
◦ Preferencia soluciones balanceadas
Coloides
◦ Para rellenar espacio intravascular
◦ Hipovolemia: 90% es volumen efectivo
◦ Normovolemia 2/3 fugan al intersticio
Un coloide solo se comporta como tal cuando el glucocálix se encuentra intacto y el paciente
necesita una expansión intravascular.

14. Cristaloides
Los cristaloides que contienen varios electrólitos encontrados también en el plasma y un
tampón como el lactato o el acetato pueden ser denominados soluciones equilibradas.
Dosis de 1-1.5 ml/kg/hr, 1-3 ml/kg/hr en cirugía mayor con gran perdida de líquidos.
Reemplazo de agua libre y electrólitos, expansión de volumen.
20% se queda en espacio intravascular.
El edema tisular puede aumentar en los tejidos distensibles (pulmón, intestino, tejidos blandos)
especialmente cuando se infunden soluciones cristaloides a pacientes normovolémicos.
La infusión de un gran volumen de cristaloides también puede estar asociada con un estado de
hipercoagulabilidad causado por la dilución de factores anticoagulantes.

15. Solución salina 0.9%
Sodio 154 mEq, Cl 154 mEq, osmolaridad 308 mEq, pH 6.
La infusión de solución salina puede provocar acidosis metabólica hiperclorémica e
hipoperfusión renal.
S.S. hipertónica 1,8, 3 y 7,5%: indicado en la expansión de volumen plasmático, hiponatremia
hipoosmolar, tratamiento aumento PIC.
Las principales diferencias entre la S.S. al 0,9% y los cristaloides equilibrados es la presencia de
aniones adicionales (lactato, acetato, malato y gluconato) que actúan como tampones
fisiológicos para generar bicarbonato.

16. Soluciones equilibradas
Después de su administración, el tampón se metaboliza para producir bicarbonato mediante la
entrada del acido cítrico.
La excreción de exceso de agua y la carga de electrolitos es mas rápida que con la S.S. isotónica.
Disminución transitoria de la tonicidad del plasma después de su infusión, suprime la secreción
de ADH y permite la diuresis como respuesta de aumento al vol. Intravascular.
no causan acidosis.

17. Soluciones Equilibradas: Ringer Lactato
Na 130 mmol/l, K 4 mmol/l, Ca 3 mmol/l, Cl 109 mmol/l, lactato 28 mmol/l, osmolaridad 273
mOsmol/l.
Contiene lactato racémico (D y L)
D-Lactato puede estar asociado con encefalopatía y toxicidad cardiaca en pacientes con
insuficiencia renal.
Metabolismo hepático.
Evitar en insuficiencia hepática grave.

18. Soluciones Equilibradas: Plasma Lyte
Na 140 mmol/l, K 5 mmol/l, Mg 1.5 mmol/l, Cl 98 mmol/l, acetato 27 mmol/l, gluconato 23
mmol/l, osmolaridad 275 mOsmol/l
Estudio SPLIT mostró que el uso de un cristaloide equilibrado vs solución salina no redujo el
riesgo de lesión renal aguda en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (9,6
frente a 9,2%)

19. Soluciones Equilibradas: Glucosa
Glucosa 50 gr/l, osmolaridad 252 mOsmol/l.
Dos indicaciones en el contexto perioperatorio:
1. Agua libre: una infusión de glucosa al 5% equivale a la administración de agua libre.
◦ Son hipotónicas y en exceso pueden diluir los electrolitos plasmáticos.
◦ Menos adecuadas para la expansión de volumen intravascular, ya que el agua es capaz de moverse por
todos los compartimentos permaneciendo un volumen muy pequeño intravascular.
2. Fuente de sustrato metabólico
◦ Glucosa al 50% (4,000 kcal/L), pacientes diabéticos con riesgo de hipoglucemia (glucosa al 10% a 75
ml/hr)

20. Coloides
Se definen como moléculas grandes o partículas ultramicroscópicas de una sustancia
homogénea no cristalina dispersada en una segunda sustancia (S.S. isotónica o cristaloide
equilibrada)
Varios tamaños moleculares (polidispersos)
Mayores a 70 kDa, no atraviesan el glucocálix. POC superior y flitracion transcapilar mínima,
maximizando su efecto expansor.
Con presiones capilares normales o >, se incrementará la presión hidrostática y se producirá
filtración transcapilar.
Pueden salir del endotelio: barrera afectada, filtración renal de moléculas, eliminación de la
circulación mediante el metabolismo.

21. Coloides
Alteran la relogía de la sangre, mejorando así el flujo sanguíneo por efectos de la hemodilución,
reducción de la viscosidad plasmatica y agregación eritrocitaria.
Introducción de grandes dosis (40-60 g/L) conlleva a efectos no deseados sobre el sistema
inmune, renal y sobre ala coagulación.

22. Coloides: Hidroxietilalmidon (HEA)
HEA son polímeros naturales modificados de amilopectina derivada del maíz o la patata.
Diferentes pesos moleculares
Volumen plasmático suelen durar más tiempo que los de las gelatinas o los cristaloides, aumentan el
volumen intravascular aprox un 70-80% de la dosis infundida a los 90 min.
Las poblaciones de estudio con enfermedad crítica (sepsis), no se pueden comparar directamente con
los pacientes perioperatorios programados.
Alteraciones en:
Coagulación (dilución)
Acumulacion (dosis dependiente), puede persistir por años, deposicion tisular causante de prurito.
Anafilaxia (baja incidencia < 0.06%)
Lesión renal ( HEA de PM medio a elevado)

23. Coloides: Dextranos
Moléculas policasaridos ramificados porducidas por la bacteria leuconostoc mesenteroides.
PM medio 40-70 kDa.
Dextranos de PM elevado sufren hidrolisis para producir moléculas de menor PM
70% de la dosis de dextrano tiene exresion renal.}
Efecto similar a los almidones con duración de 6-12 horas.
Uso en cirugía microvascular por sus efectos de dilución sobre la viscosidad de la sangre y
efectos anticoagulantes favorecioendo el flujo sanguíneo.
Limitaciones: efecto antitrombótico, pruebas cruzadas sanguíneas , anafilaxia (0.28%), lesión
renal.

24. Coloides: derivados del plasma humano
Albumina, PFC, inmunoglobulinas, fracciones de proteínas plasmáticas.
Albumina:
◦ Al 5% tienen una POC casi fisiológica de 20 mmHg y se utilizan para la expansión de volumen.
◦ Peso molecular aproximado es de 69.000 daltones.
◦ La presentación al 25% es capaz de arrastrar del intersticio al espacio vascular hasta cinco veces el
volumen infundido.

25. Objetivos de la fluidoterpia
Mantenimiento y reposición de las pérdidas hídricas, evitando tanto el déficit como la
sobrecarga de líquidos, considerando como ideal un balance positivo de 1-2 litros en las
primeras 24 horas de la intervención.
El tipo de suero más indicado todavía está en discusión:
◦ los coloides permanecen más tiempo en espacio intravascular, la reposición de la hemorragia es
más rápida, y se necesitan menores volúmenes (relación 1,6:1)