ññljjhkjkl

1. 3244154792
Email:
Dirección:
HISTORIA INICIAL
Nit:
Teléfono:
Código De Habilitación: 080010481001
admisiones@santaanadedios.com
CL 70B 41-187
900839869
CLINICA SANTA ANA DE DIOS S.A.S.
FECHA EAPB:
FECHA DE AFILIACION IPS:
SAN JUAN DEL CESAR
MUNICIPIO:
DEPARTAMENTO: La Guajira
DATOS DEL PACIENTE
SEXO:MASCULINO
PACIENTE: PIÑERO GONZALEZ RAFAEL JOSUE
DOCUMENTO: TI 1122418486
29/07/2014
PARENTESCO: PADRE
ESTADO CIVIL: SOLTERO
TELEFONO: 3244021427
TELEFONO: 3244021427
EDAD: 8 Años 0 MESES 17 DIAS
ACOMPAÑANTE: RAFAEL PIÑEROS
AFILIACION: COMFAGUAJIRA EPS SUBSIDIADA OCUPACION:
DIRECCION: CRA 3 N 10 SUR 29
FECHA DE NAC:
Fecha Hora 03:29
15/08/2022
Tipo De Atencion
REMITIDO DE HOSPITAL SAN RAFAEL NIVEL II DEL CESAR
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE MASCULINO DE 8 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA EN COMPAÑÍA DE SU PADRE REMITIDO DEL HOSPITAL DE SAN
RAFAEL DEL CESAR QUIEN INGRESO EL DIA 12/08/2022 A URGENCIA POR TRAUMA EN REGION CERVICAL SECUNDARIO A CAIDA
DE SU PROPIA ALTURA DE +/- 4 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR Y LIMITACION PARA LA MOVILIZACION DEL
CUELLO, SIN OTRO SINTOMAS ASOCIADO ES LLEVADO AL CENTRO DE SALUD POR NO PRESENTAR MEJORIA QUIEN DECIDE
REMITIR PARA ESTUDIOS COMPLEMENTARIO.
ANTECEDENTES PERSONALES
NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES
NIEGA
ANTECEDENTES PERSONALES
HABITOS ALERGICOS
Negativo
Negativo
ORIENTACION SEXUAL
Negativo
MEDICAMENTOS USUALES
Negativo
REVISION POR SISTEMAS
Niega
ASPECTO GENERAL
REGULAR ESTADO GENERAL
PARACLINICOS
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO REALIZO CUESTIONARIO COOVID-19: NO
SIGNOS VITALES Y MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
0.9
SC
. MTS
TALLA
24 KG
PESO
36.5
TEMPERATURA
20
FR
100
FC
TA IMC
SaO2 Oxigeno (O2) Sao2 En Caso De EPOC
Nivel De Consciencia Puntaje Y Conducta Puede Iniciar O Continuar En Seguimiento Por Auto Monitore
EXAMEN FISICO
NORMOCÉFALO - PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A
LA LUZ FOSAS NASALES PERMEABLES - MUCOSA ORAL
HUMEDA - FARINGE ROSADA AMÍGDALAS NO AUMENTADAS.
CABEZA CARA
CUELLO TORAX/CARDIOPULMONAR
SIMÉTRICO EXPANSIBLE - SIN TIRAJES MURMULLO VESICULAR
PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES - RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS.
MAMAS ABDOMEN
CUELLO LIMITACION A LA MOVILIZACION, SE NOTA
LATERALIZACION CUELLO
PERISTALSIS NORMAL.- BLANDO - DEPRESIBLE - NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN - SIN VISEROMEGALIAS - SIN
MASAS - SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
GENITO URINARIOS EXTREMIDADES
NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE. SIMÉTRICAS - SIN EDEMA - SIN LIMITACION A LA
MOVILIZACION.
Page 1 of 2

2. FECHA EAPB:
FECHA DE AFILIACION IPS:
SAN JUAN DEL CESAR
MUNICIPIO:
DEPARTAMENTO: La Guajira
DATOS DEL PACIENTE
SEXO:MASCULINO
PACIENTE: PIÑERO GONZALEZ RAFAEL JOSUE
DOCUMENTO: TI 1122418486
29/07/2014
PARENTESCO: PADRE
ESTADO CIVIL: SOLTERO
TELEFONO: 3244021427
TELEFONO: 3244021427
EDAD: 8 Años 0 MESES 17 DIAS
ACOMPAÑANTE: RAFAEL PIÑEROS
AFILIACION: COMFAGUAJIRA EPS SUBSIDIADA OCUPACION:
DIRECCION: CRA 3 N 10 SUR 29
FECHA DE NAC:
PIEL ORGANOS DE LOS SENTIDOS
NORMAL
SIN CAMBIOS EN EL PIGMENTO - LLENADO CAPILAR MENOR
A 2seg
PELVIS/COLUMNA SNC
CONSCIENTE - ALERTA - ORIENTADO EN LA TRES ESFERAS -
SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO. SIN ALTERACION DE PARES
CRANEALES. GLASGOW 15/15
ANÁLISIS RECOMENDACIONES
DIAGNOSTICOS
S199 TRAUMATISMO DEL CUELLO NO ESPECIFICADO
DIAGNOSTICO PRINCIPAL
DIAGNOSTICO RELACIONADO
DIAGNOSTICO RELACIONADO
DIAGNOSTICO RELACIONADO
TIPO DIAGNOSTICO CONFIRMADO REPETIDO
DIAGNOSTICO DE MANEJO
TRAUMA EN REGION CERVICAL
ESCOLAR EUTROFICO
ESTADIO
HOSPITALIZAR EN PEDIATRIA
DIETA ADECUADA PARA LA EDAD
ATI
COLLAR CERVICAL BLANDO INFANTIL
DIPIRONA 140MG IV DILUIDO CADA 8 HORAS POR DOLOR
ACETAMINOFEN 12CC CADA 6 HORAS VIA ORAL
S/S TAC DE REGION CERVICAL , RX CERVICAL
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
PLAN. TRATAMIENTO Y/O RECOMENDACION
SANDRA STAPPER PAEZ
PEDIATRIA
13545
Page 2 of 2