Este documento presenta las guías europeas de hipertensión arterial de 2007. Resume la definición, clasificación y evaluación del riesgo cardiovascular total en pacientes hipertensos. Describe factores como la presión arterial, edad, diabetes, obesidad y otros que influyen en el pronóstico. Recomienda estratificar el tratamiento en función del riesgo cardiovascular para optimizar la relación costo-efectividad.

1. GUIDELINES EUROPEO DE HIPERTENSION ARTERIAL Enrique Portugal Galdos Médico Intensivista http//:cursosmedicina-eportugalg.blogspot.com

2. Autores / miembros del grupo de trabajo : Giuseppe Mancia, copresidente ( Italia ), Guy De Backer, copresidente ( Bélgica ), Anna Dominiczak ( Reino Unido ), Renata Cifkova ( Re pública Checa ), Robert Fagard ( Bélgica ), Giuseppe Germano ( Italia ), Guido Grassi ( Italia ), Anthony M. Heagerty ( Reino U nido ), Sverre E. Kjeldsen ( Noruega ), Stephane Laurent ( Francia ), Krzysztof Narkiewicz ( Polonia ), Luis Ruilope ( España ), Andrzej Rynkiewicz ( Polonia ), Roland E. Schmieder ( Alemania ), Harry A.J. Struijker Boudier ( Países Bajos ) y Alberto Zanchetti ( Italia ). Grupo de Trabajo para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión ( ESH ) y de la Sociedad Europea de Cardiología ( ESC ). Journal of Hypertension, doi:10.1097/HJH.0b013e3281fc975a

5. Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94 INTRODUCCION Y OBJETIVOS En Europa, la prestación de asistencia sanitaria a menudo permite una evaluación diagnóstica con mayor Profundidad del riesgo cardiovascular y la lesión de órganos de los individuos hipertensos, así como una elección más amplia de tratamientos antihipertensivos. Desde el 2003 se ha obtenido una conside rable evidencia adicional sobre cuestiones impo rtantes relacionadas con los enfoques diagnósticos y terapéuticos de la hipertensión, por lo que era aconsejable una actualización de las guías previas .

6. DEFINICION Y CLASIFICACION Históricamente, se ha puesto mayor énfasis en la presión arterial diastólica que en la sistólica como predictor de los episodios de morbilidad y mortalidad cardiovascular . Un gran número de estudios observacionales ha puesto de manifiesto que la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares mantienen una relación continua tanto con la presión arterial sistólica como con la diastólica. Lancet. 1990;335:765-74. MA Lancet. 2002;360:1903-13. MA MA: Metaanálisis

7. DEFINICION Y CLASIFICACION Tanto la presión arterial sistólica como la diastólica muestran una relación independiente y gradual con la insuficiencia cardiaca, la enfermedad arterial periférica y la enfermedad renal en fase terminal. JAMA. 1996;275:1571-6. OS N Engl J Med. 1996;334:13-8. OS OS: Estudio observacional “ Se debe considerar la hipertensión un factor de riesgo importante para toda una gama de enfermedades cardiovasculares y relacionadas, así como para enfermedades que dan lugar a un notable aumento del riesgo cardiovascular”.

8. DEFINICION Y CLASIFICACION Un informe de la OMS cita la presión arterial elevada como primera causa de muerte en todo el mundo. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet. 2002;360:1347-60. RV RV: Revisión

9. Puede utilizarse la presión del pulso para identificar a pacientes ancianos con hipertensión sistólica que presentan un riesgo especialmente elevado. En estos pacientes, una presión del pulso alta es indicador de un aumento pronunciado de la rigidez de las grandes arterias y, por lo tanto, de una lesión avanzada de órganos . Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, et al, On behalf of the European Network for non invasive investigation of large arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006;27:2588-605. GL . GL: Guías/Opinión de expertos

10. CLASIFICACION La presión arterial tiene una distribución unimodal en la población, así como una relación continua con el riesgo cardiovascular hasta valores sistólicos y diastólicos de tan sólo 115 - 110 y 75 - 70 mmHg , respectivamente. Este hecho hace que la palabra hipertensión sea científicamente cuestionable y que su clasificación basada en valores de corte sea arbitraria.

11. DEFINICIONES Y CLASIFICACION DE LOS VALORES DE PA CATEGORIA PAS PAD Optima Normal Normal alta HTA de grado 1 HTA de grado 2 HTA de grado 3 HTS aislada < 120 mmHg 120 – 129 130 – 139 140 – 159 160 – 179 ≥ 180 mmHg ≥ 140 mmHg y y/ o y/ o y/ o y/ o y/ o y < 80 mmHg 80 – 84 85 – 89 90 – 99 100 – 109 ≥ 110 mmHg ≤ 90 mmHg

14. Las guías sobre hipertensión del Joint National Committee de Estados Unidos publicadas el 2003 unificaron las categorías de presión arterial normal y normal alta en una sola entidad denominada « prehipertensión ». Esto se basaba en la evidencia obtenida en el estudio de Framingham que indica que en estos individuos la probabilidad de que se desarrolle hipertensión es mayor que en los que tienen una presión arterial < 120/80 mmHg (denominada presión arterial «normal») a todas las edades. JAMA. 2002;287:1003-10. OS Lancet. 2001;358:1682-6. OS

15. PRE – HIPERTENSION ARTERIAL CATEGORIA PAS PAD Optima Normal Normal alta HTA de grado 1 HTA de grado 2 HTA de grado 3 HTS aislada < 120 mmHg 120 – 129 130 – 139 140 – 159 160 – 179 ≥ 180 mmHg ≥ 140 mmHg y y/ o y/ o y/ o y/ o y/ o y < 80 mmHg 80 – 84 85 – 89 90 – 99 100 – 109 ≥ 110 mmHg ≤ 90 mmHg

16. RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL Durante mucho tiempo, las guías sobre hipertensión se han centrado en los valores de PA como única o principal variable para determinar la necesidad y el tipo de tratamiento. Las guías de ESH/ESC de 2003 destacaron que el diagnóstico y tratamiento de la HTA deben relacionarse con la cuantificación del riesgo cardiovascular total (o general). Solamente una pequeña parte de la población hipertensa presenta únicamente una elevación de la PA, y la gran mayoría tiene otros factores de riesgo cardiovascular adicionales, con una relación entre la magnitud de la elevación de la presión arterial y la de las alteraciones del metabolismo de la glucosa y los lípidos. Am J Hypertens. 2000;13 Suppl 1:S3-10. OS J Hypertens. 2006;24:837-43. OS

17. RIESGO CARDIOVASCULAR TOTAL Cuando son simultáneos, la PA y los factores de riesgo metabólicos se potencian entre sí y dan lugar a un riesgo cardiovascular total que es superior a la suma de sus componentes. Circulation. 2005;112:3384-90. OS Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Prev Med. 1986;15:254-73. OS Am J Hypertens. 2000;13 Suppl 1:S3-10. OS. Hay evidencia de que en los individuos de riesgo alto , los umbrales y los objetivos del tratamiento antihipertensivo , así como otras estrategias terapéuticas , deben ser diferentes de las aplicadas en los individuos de bajo riesgo . Guidelines Committee 2003. European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011-53. GL

18. ESTRATIFICACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Riesgo a 10 años de un episodio CDV mortal o no mortal . “ Adicional ” indica que en todas las categorías el riesgo es superior al medio. Línea discontínua: manera en la que puede variar la definición de la HT en función del grado de riesgo CDV total . LSC.- Lesión subclínica de órganos; SM.- Síndrome metabólico Guías de OMS / ISH 2003 sobre la Hipertensión Otros FR, LSC ó enfermedad PRESION Normal 120-129 / 80-94 PRESION Normal alta 130-139 / 85-89 Hipertensión grado 1 140-159 / 90-99 Hipertensión grado 2 160-179 / 100-109 Hipertensión grado 3 ≥ 180 / ≥ 110 Sin otros Factores de Riesgo Riesgo promedio Riesgo promedio Riesgo adicional bajo Riesgo adicional moderado Riesgo adicional alto 1 – 2 Factores de Riesgo Riesgo adicional bajo Riesgo adicional bajo Riesgo adicional moderado Riesgo adicional moderado Riesgo adicional muy alto ≥ 3 FR, SM, LSC ó diabetes Riesgo adicional moderado Riesgo adicional alto Riesgo adicional alto Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto Enfermedad CDV ó Renal establecida Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto

19. Con objeto de optimizar la relación costo-eficacia del tratamiento de la hipertensión, es preciso graduar la intensidad del enfoque terapéutico en función del riesgo cardiovascular total . Summary of recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. J Hypertens. 1998;16:1407-14. GL. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2003;24:1601- 10. GL

21. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO FACTORES DE RIESGO LESION SUBCLINICA de órganos Valores de PAS y PAD Niveles de presión de pulso ( ancianos ) Edad ( V: > 55 años ; M: > 65 años ) Tabaquismo Dislipidemia CT 190 mg / dl (> 5,0 mMol / L ) LDL-C 115 mg / dl (> 3,0 mMol / L ) HDL-C V: 40 mg / dl (< 1 mMol / L ) M: 46 mg / dl (< 1,2 mMol / L ) TG 150 mg / dl (> 1,7 mMol / L ) Glucosa 102–125 mg/dl (5,6-6,9 mMol/L ) Prueba de tolerancia a la glucosa anormal Obesidad abdominal ( perímetro cintura): Varones: > 102 cm –en bipedestación – Mujeres: > 88 cm –en bipedestación– Antecedente familiar de ECV prematura: Varones: < 55 años Mujeres: < 65 años HVI por EKG: ( Sokolow-Lyon >38 mm ) HVI ecocardiográfica Engrosamiento de pared carotídea Velocidad de onda de pulso carotídeo - femoral > 12 m/s Indice de PA tobillo - brazo < 0,9 Ligero aumento de creatinina V: 1,3 – 1,5 mg / dl (115-133 µmol/L ) M: 1,2 – 1,4 mg / dl (107-124 µmol/L ) Filtración glomerular estimada baja: < 60 ml / min / 1,73 m 2 ó aclaramiento de creatinina bajo < 60 ml / min Microalbuminuria 30–300 mg/24 horas ó cociente albúmina-creatinina: V: ≥ 22 mg / g de creatinina M: ≥ 31 mg / g de creatinina

22. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO DIABETES MELLITUS ECV ó RENAL establecida Glucosa en ayunas 126 mg / dl (≥ 7 mmol / L ) en determinaciones repetidas Glucosa plasmática tras sobrecarga 198 mg / dl (> 11 mmol / L ) * SINDROME METABOLICO .- Agrupación de 3 de los 5 factores de riesgo: obesidad abdominal, alteración de la glucosa sérica en ayunas, PA > 130 / 85 mmHg, HDL-C bajo y Triglicéridos altos). ECV: ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente isquémico transitorio (TIA). Cardiopatía: Infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca. Enfermedad renal: nefropatía diabética, deterioro de la función renal (creatinina sérica V: 1, 5 M: 1,4 mg / dl), proteinuria (> 300 mg / 24 horas). Enfermedad arterial periférica Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila.

23. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO El Síndrome Metabólico representa una agrupación de FR a menudo relacionado con PA alta, lo que aumenta notablemente el riesgo CDV. Las alteraciones subclínicas de diversos órganos relacionadas con la HTA indican una progresión en el espectro continuo de la enfermedad CDV, que aumenta notablemente el riesgo por encima del causado por la simple presencia de FR. La microalbuminuria se considera un componente esencial de la valoración de la lesión orgánica de detección sencilla y relativo poco costo.

24. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO La HVI es el parámetro estructural cardiaco que aumenta de manera más notable el riesgo CDV. Un bajo cociente de presión tobillo-brazo (< 0,9) es un marcador relativamente fácil de obtener de la enfermedad aterosclerótica y del aumento del riesgo CDV total. Se recomienda valorar las lesiones orgánicas no sólo antes del tratamiento ( estratificación del riesgo ), sino también durante éste. Puede haber motivos para incluir la FC elevada como FR, ya que existen evidencias en aumento que la relacionan con riesgo de morbilidad y mortalidad CDV, así como mortalidad por todas las causas.

25. INDIVIDUOS DE RIESGO ALTO / MUY ALTO Presión arterial sistólica ≥ 180 y/o diastólica ≥ 110 mmHg. Presión arterial sistólica ≥ 160 con diastólica < 70 mmHg. Diabetes mellitus. Síndrome metabólico: ≥ 3 factores de riesgo cardiovascular. Una o varias lesiones subclínicas de órganos: HVI electrocardiográfica, s/t con sobrecarga y concéntrica (EKG y eco). Engrosamiento de la pared ó una placa en la arteria carótida (eco). Aumento de la rigidez arterial. Aumento moderado de la creatinina sérica. Reducción de la filtración glomerular o el aclaramiento de la creatinina. Microalbuminuria o proteinuria. Enfermedad cardiovascular o renal establecida.

28. DIAGNOSTICO: Determinación de la PA La PA se caracteriza por presentar variaciones espontáneas amplias tanto durante el día como entre distintos días, meses y temporadas. En consecuencia, el diagnóstico de la HTA debe basarse en determinaciones múltiples de la PA, obtenidas en momentos diferentes durante cierto tiempo. Si la PA está sólo ligeramente elevada, se debe obtener determinaciones repetidas durante vario s meses para definir la Presión “habitual” del p aciente con la mayor exactitud posible.

29. DIAGNOSTICO: Determinación de la PA Si el paciente tiene una elevación de PA más intensa, signos de lesiones de órganos relacionadas con la hipertensión o un perfil de riesgo CDV alto o muy alto, se debe efectuar determinaciones repetidas en períodos de días o semanas. El diagnóstico de HTA debe basarse en, al menos, 2 determinaciones de la PA por visita y no menos de 2 a 3 visitas; pero en casos especialmente graves puede establecerse el diagnóstico en una sola visita.

30. DETERMINACION CORRECTA DE LA PA El paciente debe permanecer sentado por varios minutos en sala silenciosa antes de iniciar las determinaciones de PA. Determinar al menos 2 veces con separación 1 -2 minutos, y determinación adicional si hay diferencia notable entre ambas. Utilizar un manguito estándar (12-13 cm de longitud y 35 cm de ancho). Colocar el manguito a la altura del corazón. Medir la PA con los ruidos de Korotkoff (fases I y V). Determinar la PA en ambos brazos en la primera visita. Determinar la PA tras 1 a 5 minutos de bipedestación en ancianos, diabéticos y ante sospecha de hipotensión postural. Determinar la FC por palpación del pulso (al menos 30´´) tras la segunda determinación en sedestación.

31. TENSIOMETROS PARA MEDIR LA PA

32. TENSIOMETROS PARA MEDIR LA PA

33. DETERMINACION CORRECTA DE LA PA

34. DETERMINACION CORRECTA DE LA PA Esfingomanómetros de mercurio

35. DETERMINACION CORRECTA DE LA PA Calibración de esfingomanómetro aneroide Agujas aneroides

36. DETERMINACION CORRECTA DE LA PA

37. Los episodios cardiacos y cerebrovasculares alcanzan una prevalencia máxima por la mañana. Willich SN, Goldberg RJ, et al . Increased onset of sudden cardiac death in the first three hours after awakening. Am J Cardiol. 1992;70:65-8. OS Elliott WJ. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis . Stroke. 1998;29:992-6. MA

38. Posiblemente por el aumento brusco de la presión arterial que se produce al despertar del sueño, Mancia G, Ferrari A, Gregorini L, et al . Blood pressure and heart rate variabilities in normotensive and hypertensive human beings. Circ Res. 1983; 53:96-104. OS. Millar-Craig MW, et al. Circadian variation of blood-pressure . Lancet. 1978;1:795-7. OS. y el aumento de la agregabilidad plaquetaria, la reducción de la actividad fibrinolítica y la activación simpática. El-Tamimi H, Mansour M. Circadian variation in coronary tone in patients with stable angina. Protective role of the endothelium. Circulation. 1995;92: 3201-5. OS. Undar L, Turkay C. Circadian variation in circulating platelet aggregates. Ann Med. 1989;21:429-33. OS.

39. EXPLORACION FISICA PARA LA HIPERTENSION SECUNDARIA, LESIONES DE ORGANOS Y OBESIDAD VISCERAL

40. SIGNOS DE HIPERTENSION SECUNDARIA Y LESION DE ORGANOS (1) Manifestaciones de síndrome de Cushing. Estigmas cutáneos de la neurofibromatosis ( feocromocitoma ) . Palpación de riñones agrandados ( riñón poliquístico ). Auscultación de soplos abdominales ( HPT vasculorenal ). Auscultación de soplos precordiales o torácicos ( coartación aórtica o enfermedad aórtica ). Reducción o retraso de los pulsos femorales y reducción de la presión arterial femoral ( coartación aórtica o enfermedad aórtica ).

41. SIGNOS DE LESIONES DE ORGANOS (2) Cerebro: soplos sobre las arterias del cuello, defectos motores o sensitivos . Retina: anomalías en el examen de fondo de ojo . Corazón: localización y características del pulso apical, ritmos cardíacos anormales, galope ventricular, estertores pulmonares, edema periférico . Arterias periféricas: ausencia, reducción o asimetría de pulsos, extremidades frías, lesiones isquémicas cutáneas . Arterias carótidas: soplos sistólicos .

42. SIGNOS DE OBESIDAD CORPORAL (3) Peso corporal. Aumento del perímetro de cintura ( en bipedestación ). Varones > 102 cm Mujeres > 88 cm Aumento del índice de masa corporal IMC= Peso corporal / Talla 2 (Kg / m) Sobrepeso: IMC ≥ 25 Obesidad: IMC ≥ 30

43. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

44. ANALISIS Y EXPLORACIONES DE USO SISTEMATICO Glucosa plasmática en ayunas. Perfil lipídico Colesterol total Triglicéridos séricos en ayunas LDL-C en suero HDL-C en suero Potasio en suero. Acido úrico en suero. Creatinina en suero. Aclaramiento de creatinina estimado ( fórmula de Cockroft-Gault ) ó filtración glomerular estimada ( fórmula de MDRD ) . Hemoglobina y hematocrito. Análisis de orina ( con microalbuminuria en tiras reactivas y examen microscópico ) .

45. EXPLORACIONES RECOMENDADAS Ecocardiografía. Ecografía carotídea. Proteinuria cuantitativa ( si la tira es positiva ) . Indice de presión arterial tobillo–brazo. Fondo de ojo. Prueba de tolerancia a la glucosa ( si la glucosa plasmática en ayunas es > 100 mg / dl -5,6 µmol / L- ) . Monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas y presión arterial domiciliaria. Determinación de la velocidad de la onda de pulso.

46. EVALUACION AMPLIADA A CARGO DE ESPECIALISTAS Búsqueda más detallada de posibles lesiones cerebrales, cardiacas, renales y vasculares. Imprescindible en caso de hipertensión complicada . Búsqueda de una posible hipertensión secundaria cuando lo indiquen los resultados de la historia clínica, la exploración física o las exploraciones de uso habitual: determinación de renina, aldosterona, corticoides, catecolaminas en plasma y/o en orina, arteriografías, ecografía renal y suprarrenal, tomografía computarizada y resonancia magnética .

47. BUSQUEDA DE POSIBLES LESIONES SUBCLINICAS DE ORGANOS Dada la importancia de las lesiones subclínicas de órganos como estadio intermedio en el espectro continuo de la enfermedad vascular y como determinantes del riesgo cardiovascular total, se debe buscar cuidadosamente, con las técnicas apropiadas, posibles signos de afección de órganos:

48. M I C R O A L B U M I N U R I A Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch-Johnsen K. Arterial hypertension microalbuminuria risk of ischemic heart disease. Hypertension. 2000;35:898-903. OS. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D . Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension. J Hypertens. 1998;16:1325-33. OS. Se ha demostrado que la microalbuminuria se asocia a un aumento de la incidencia de enfermedad CDV no sólo en la diabetes mellitus, sino también en los individuos no diabéticos .

49. H V I - GROSOR CAROTIDEO Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation. 1994;90:1786-93. OS. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med. 1991;114:345-52. OS. Ultrasound B-mode imaging in observational studies of atherosclerotic progression. Circulation. 1993; 87 Suppl II:II56-65. OS. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research. Engl J Med. 1999;340:14-22. OS. Se ha confirmado el valor pronóstico adverso de la hipertrofia ventricular izquierda , así como el del grosor de la íntima – media de la carótida .

50. PROTEINURIA e H V I Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension. JAMA. 2004;292:2350-6. OS. Changes in cardiovascular risk by reduction of left ventricular mass in hypertension: a meta-analysis . Am J Hypertens. 2003;16:895-9. MA. LIFE Study Investigators. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events. JAMA. 2004;292:2343-9. OS. Se ha demostrado que las reducciones de la proteinuria y la hipertrofia ventricular izquierda inducidas por el tratamiento se acompañan de una reducción de la incidencia de episodios cardiovasculares.

51. FONDO DE OJO Se recomienda el examen del fondo de ojo tan sólo en los individuos con HT grave. Las alteraciones retinianas leves son en gran parte inespecíficas, excepto en los pacientes jóvenes. Las hemorragias, exudados y edema de papila, que sólo se dan en la hipertensión grave, se asocian a un aumento del riesgo CDV.

53. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. FEVER Study Group. The Felodipine Event Reduction ( FEVER ) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens. 2005;23:2157-72. RT. RT.- Ensayo aleatorizado INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO El estudio FEVER sobre el efecto protector de la reducción de la presión arterial sistólica a valores < 140 mmHg , en vez de ligeramente > 140 mmHg , incluso en los pacientes hipertensos de riesgo moderado, respalda la recomendación de contemplar intervenciones antihipertensivas cuando la presión arterial sistólica es ≥ 140 mmHg .

54. INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Otros FR, LSC ó enfermedad PRESION Normal 120-129 / 80-94 PRESION Normal alta 130-139 / 85-89 Hipertensión grado 1 140-159 / 90-99 Hipertensión grado 2 160-179 / 100-109 Hipertensión grado 3 ≥ 180 / ≥ 110 Sin otros Factores de Riesgo Ninguna intervención Ninguna intervención CEV x meses seguido de tratto farmacológico si no controla la PA CEV x semanas seguido de tratto farmacológico si no controla la PA CEV más tratamiento farmacológico inmediato 1 – 2 Factores de Riesgo Cambios de estilo de vida (CEV) Cambios de estilo de vida (CEV ) CEV x semanas seguido de tratto farmacológico si no controla la PA CEV x semanas seguido de tratto farmacológico si no controla la PA CEV más tratamiento farmacológico inmediato ≥ 3 FR, SM ó LSC CEV CEV y considerar tto farmacológico CEV más tratamiento farmacológico CEV más tratamiento farmacológico CEV más tratamiento farmacológico inmediato Diabetes CEV CEV más tto farmacológico Enfermedad CDV ó Renal establecida CEV más tratamiento farmacológico inmediato CEV más tratamiento farmacológico inmediato CEV más tratamiento farmacológico inmediato CEV más tratamiento farmacológico inmediato CEV más tratamiento farmacológico inmediato

55. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO En pacientes hipertensos, el objetivo principal del tratamiento es alcanzar una reducción máxima del riesgo total de enfermedad cardiovascular a largo plazo . Esto requiere un tratamiento de la Presión Arterial elevada en sí, así como de todos los factores de riesgo reversibles asociados.

56. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO En todos los pacientes hipertensos la presión arterial debe reducirse al menos a un valor < 140 / 90 mmHg y a valores más bajos, si son tolerados.

57. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Principal results of the Hypertension Optimal Treatment ( HOT ) randomised trial. Lancet. 1998;351:1755-62. RT. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and stroke. Kidney Int. 2002;61:1086-97. RT. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes. UKPDS38. BMJ. 1998;317:703-13.RT. En los ensayos HOT y UKPDS, y el estudio ABCD, hay evidencia muy sólida del efecto beneficioso (reducción de las complicaciones macro y microvasculares) de una reducción mayor frente a una reducción menor de la PA en los pacientes con diabetes mellitus; por lo que, para alcanzar la máxima protección CDV, se ha recomienda que el tratamiento antihipertensivo en los pacientes diabéticos sea más intenso y se propone un OBJETIVO de PA < 130 / 80 mmHg .

58. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Principal results of the Hypertension Optimal Treatment ( HOT ) randomised trial. Lancet. 1998;351:1755-62. RT. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and stroke. Kidney Int. 2002;61:1086-97. RT. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in Type 2 diabetes. UKPDS38. BMJ. 1998;317:703-13.RT. El objetivo de lograr en los pacientes diabéticos una PA < 130 / 80 mmHg debe ser similar en los individuos con antecedentes de enfermedad cerebro vascular, y cabe cuando menos considerarlo en los pacientes con enfermedad coronaria.

59. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Para alcanzar con mayor facilidad el objetivo de presión arterial, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse antes de que se desarrolle una lesión cardiovascular significativa.

60. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO E S T I L O D E V I D A E S T I L O D E V I D A E S T I L O D E V I D A

61. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA El tabaquismo causa un aumento agudo de la presión arterial y la frecuencia cardiaca , que persiste durante más de 15 min después de fumar un cigarrillo. Persistent blood pressure increase induced by heavy smoking. J Hypertens. 1992;10:495-9. El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular potente y dejar de fumar probablemente sea la medida de estilo de vida más efectiva para la prevención de un gran número de enfermedades cardiovasculares, incluidos el ictus y el infarto de miocardio. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male. BMJ. 1994;309:901-11. OS The primary prevention of myocardial infarction . N Engl J Med. 1992;326:1406-16. DEJAR DE FUMAR

62. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA DEJAR DE FUMAR

63. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Existe considerable evidencia, que documenta que el peso corporal está directamente relacionado con la presión arterial y que el exceso de grasa corporal predispone a un aumento de la presión arterial y la hipertensión. Correlates of the hemodynamic determinants of blood pressure . Hypertension. 1996;28:37-41. OS. Stamler J . Epidemiologic findings on body mass and blood pressure in adults. Ann Epidemiol. 1991;1:347-62. OS. REDUCCION DE PESO EN LOS INDIVIDUOS CON SOBREPESO

64. CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD ABDOMINAL Adaptado de Després et al. BMJ. 2001;322:716-720 Obesidad abdominal Aumento de la circunferencia de la cintura. Tejido adiposo visceral aumentado Riesgo cardiovascular Aumentado Función endotelial Deterioro Marcadores inflamatorios Aumentados Factores de riesgo para trombosis Aumentados Resistencia insulínica Insulinemia Glucemia Aumentada Perfil lipídico Deteriorado

65. Adaptado de Després et al. BMJ. 2001;322:716-720 Dieta Ejercicio Farmacoterapia Obesidad abdominal Aumento de la circunferencia de la cintura Después de la pérdida de peso Reducción de la circunferencia de la cintura Pérdida de peso ~ 10 % Tejido adiposo visceral aumentado Disminuído Riesgo cardiovascular Aumentado Mejora Disminuídos Disminuídos Disminuída Normalizado Función endotelial Deterioro Marcadores inflamatorios Aumentados Factores de riesgo para trombosis Aumentados Resistencia insulínica Insulinemia Glucemia Aumentada Perfil lipídico Deteriorado Tejido adiposo visceral normal BENEFICIOS DE LA PÉRDIDA DE PESO

66. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA El alcohol atenúa los efectos del tratamiento con fármacos antihipertensivos, pero este efecto es al menos parcialmente reversible en 1-2 semanas al moderar el consumo de alcohol en alrededor del 80%. Regular alcohol use raises blood pressure in treated hypertensive subjects . Lancet. 1987;1:647-51. RT. La relación entre el consumo de alcohol, los valores de presión arterial y la prevalencia de la hipertensión es lineal en las poblaciones. Alcohol, hypertension and the cardiovascular system: a critical appraisal. Addiction Biol. 1997;2:159-70. RV. MODERACION DEL CONSUMO DE ALCOHOL

67. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA ACTIVIDAD FISICA

68. A C T I V I D A D F I S I C A CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

69. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Los estudios epidemiológicos señalan que el consumo de sal en la dieta contribuye a elevar la presión arterial y a la prevalencia de la hipertensión. Law MR. Epidemiologic evidence on salt and blood pressure. Am J Hypertens. 1997;10 Suppl 5:S42-5. RV. La restricción de Na puede tener un efecto antihipertensivo superior si se combina con otras recomendaciones relativas a la dieta y puede permitir una reducción de las dosis y el número de fármacos antihipertensivos utilizados para el control de la presión arterial. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomised controlled trials. J Hypertens. 2006;24:215-33. MA. REDUCCION DEL CONSUMO DE SAL

70. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA AUMENTO DEL CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS Y REDUCCION DEL CONSUMO DE GRASAS SATURADAS Y GRASAS TOTALES

72. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

79. FARMACOS PREFERIDOS LESIONES SUBCLÍNICAS DE ÓRGANOS HVI IECA, AC, ARA Aterosclerosis asintomática AC, IECA Microalbuminuria IECA, ARA Disfunción renal IECA, ARA EPISODIOS CLINICOS Ictus previo Cualquier fármaco que reduzca la PA IM previo BB, IECA, ARA Angina de pecho BB, AC Insuficiencia cardíaca Diuréticos , BB, IECA, ARA, antialdosterónicos Fibrilación auricular recurrente ARA, IECA Fibrilación auricular permanente BB, AC dihidropiridínicos Insuficiencia Renal / Proteinuria IECA, ARA, Diuréticos de asa Enfermedad arterial periférica AC CARACTERISTICAS CLINICAS Hipertensión sistólica aislada Diuréticos, AC Síndrome metabólico IECA, ARA, AC Diabetes mellitus IECA, ARA Embarazo AC, Metildopa, BB Raza negra Diuréticos, AC

80. FAVORECEN EL USO DE FARMACOS Diuréticos tiazídicos Bloqueadores beta Antagonistas del Calcio (dihidropiridínicos) Antagonistas del Calcio (verapamilo / diltiazem) Hipertensión sistólica aislada (ancianos). Insuficiencia cardíaca. Hipertensión en raza negra. Angina de pecho. Tras Infarto de Miocardio. Insuficiencia cardíaca. Taquiarritmias. Glaucoma. Embarazo. Hipertensión sistólica aislada (ancianos). Angina de pecho. Hipertrofia del VI. Aterosclerosis (carotídea/coronaria). Embarazo. Hipertensión en raza negra. Angina de pecho. Aterosclerosis carotídea. Taquicardia supraventricular.

81. FAVORECEN EL USO DE FARMACOS I E C A Antagonistas de los receptores de angiotensina Diuréticos antialdosterónicos Diuréticos de asa Insuficiencia cardíaca. Disfunción de VI. Tras Infarto de Miocardio. Nefropatías (diabética y no diabética). Hipertrofia del VI. Aterosclerosis carotídea. Proteinuria / microalbuminuria. Fibrilación auricular. Síndrome metabólico. Insuficiencia cardíaca. Tras Infarto de Miocardio. Nefropatía diabética. Proteinuria / microalbuminuria. Hipertrofia del VI. Fibrilación auricular. Insuficiencia cardíaca. Tras infarto de miocardio. Enfermedad renal en fase terminal. Insuficiencia cardíaca.

82. CONTRAINDICACIONES DE FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ANTIHIPERTENSIVO CONCLUYENTES POSIBLES Diuréticos tiazídicos. Bloqueadores beta. Antagonistas del Ca ++ (dihidropiridínicos). Antagonistas del Ca ++ (verapamilo, diltiazem). I E C A Antagonistas de los receptores de angiotensina. Diuréticos antialdosterónicos Gota. A sma Bloqueo A-V (grados 2 -3) Bloqueo A-V (grados 2 -3) Insuficiencia cardíaca. Embarazo. Edema angioneurótico. Hiperpotasemia. Estenosis arteria renal bilate. Embarazo. Hiperpotasemia. Estenosis arteria renal bilate. Insuficiencia renal. Hiperpotasemia. Síndrome metabólico. Intolerancia a la glucosa. Embarazo. Enferm. arterial periférica Síndrome metabólico. Intolerancia a la glucosa. EPOC. Taquiarritmias. Insuficiencia cardíaca.

83. La « tasa de pacientes con respuesta » (reducción de la presión arterial sistólica y diastólica ≥ 20 y ≥ 10 mmHg , respectivamente) a cualquier fármaco en monoterapia es de aproximadamente un 50% . Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Am J Hypertens. 1995;8:189-92. RT. La capacidad de cualquier fármaco utilizado solo de alcanzar el objetivo de presión arterial ( < 140/90 mmHg ) no supera un 20 - 30% del total de la población hipertensa, excepto en los individuos con hipertensión de grado 1 . ACE inhibitors, betablockers, calcium blockers, and diuretics for the control of systolic hypertension. Am J Hypertens. 2001;14:241-7. RV. Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. Lancet. 1999;353:2008-13. OS. MONOTERAPIA FARMACOLOGICA

85. TRATAMIENTO COMBINADO Es necesario aún con más frecuencia en los pacientes diabéticos, renales y de alto riesgo, y en general para obtener valores de PA más bajos. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT). Lancet. 1998;351:1755-62. RT. El tratamiento combinado debe considerarse de primera elección, en especial cuando hay un riesgo CDV alto , es decir, en individuos en los que la PA está muy por encima del umbral de hipertensión (> 20 mmHg de valor sistólico o 10 mmHg del diastólico ), o cuando grados más leves de elevación de la PA se asocian a múltiples factores de riesgo , lesiones subclínicas de órganos, diabetes, enfermedad renal o enfermedad cardiovascular asociada.

86. MONOTERAPIA / TRATAMIENTO COMBINADO

88. dismetabólico POSIBLES COMBINACIONES DE FARMACOS I nhibidores de la E nzima de C onversión de la A ngiotensina A ntagonistas del C alcio A ntagonistas de los R eceptores de la A ngiotensina Bloqueadores alfa Bloqueadores beta Diuréticos tiazídicos Bloqueador beta y Antagonista del Calcio dihidropiridínico

89. Algoritmo de Tratamiento de la HTA Modificaciones del Estilo de Vida No llega a la PA objetivo ( < 140/90 mmHg) (< 130/90 mmHg en diabéticos ó enf. renal crónica) Elección de droga de inicio Sin indicaciones obligatorias HTA Estadio 1 (PAS 140-159 ó PAD 80-99) Diuréticos tiazídicos para la mayoría Considerar IECA, ARAII, BB, CA ó combinaciones HTA Estadio 2 (PAS  160 ó PAD  100) Combinaciones de 2 drogas para la mayoría (usualmente diuréticos + IECA ó ARAII ó BB ó CA Drogas para las indicaciones obligatorias Otras drogas antihipertensivas (diureticos, IECA, ARAII, BB, CA) según sea necesario No llega a la PA objetivo Optimize dosis o añada otras drogas hasta que se consiga la PA objetivo Considere consulta a especialista en HTA Con indicaciones obligatorias JNC 7 Report