1. Sandra Milena Acevedo Rueda
Residente de 3er año de Medicna Interna UNAB
Rotación Cuidado Paliativo
Agosto de 2013

2. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PARA EL PACIENTE
CON ENFERMEDAD AVANZADA
Handbook of psychiatry in palliative medicine. Edited by Harvey M. Chochinov,
William Breitbart. Copyright © 2000 by Oxford University Press, Inc

3. Relación médico paciente
MD Cuidado primario ó tratante
Grupos de apoyo
Detección de problemas es “variable”
Remisión al especialista en salud mental
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4. Mutliples intervenciones (familia, amigos, comunidad, equipos de
tratamiento)
Psicoterapia individual
Grupos de autoayuda (Disminuir estigma y aislamiento social)
Estrategias de psicoterapia :
(1) Promoción de estrategias activas para mantener el nivel de funcionamiento
(2) Asistencia en la comprensión, la gestión y el trabajo a través de sentimientos
relacionados con la enfermedad
PSICOTERAPIA
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5. Estrategias de afrontamiento activo
•Relajación
•Biofeedback
•Hipnosis
Útiles en desmoralización y desesperanza
Terapia cognitivo-conductual dirigida hacia la identificación
de las distorsiones cognitivas
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7. Terapia de soporte ó apoyo
•Reforzar mecanismos de adaptación
•Disminuir miedo, vergüenza, odio así mismo
•MD de cuidado primario o incluso enfermera
•Relacion consistente, confiable y de apoyo
•MD no conocedores del paciente pueden polimedicar o solicitar
estudios innecesarios
TERAPIA PSICODINÁMICA
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8. Terapia orientada a la introspección
Promover autoconocimiento y hacer frente a nuevas emociones
Entrenamiento en salud mental
Grupo seleccionado de pacientes
Hay muchos pacientes que temen expresar sus
sentimientos con sus familiares u otros de su red de apoyo
-
TERAPIA PSICODINAMICA
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9. Terapia Interpersonal IPT
Centrado en problemas psicologicos discretos y manejables
Enfermedad médica grave : resolución de los conflictos o dificultades
en las relaciones personales; fundamental por la posibilidad de llegar a
la muerte
Promisorio en VIH , Ca de mama
TERAPIA PSICODINAMICA
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10. Diferencias importantes con pacientes gravemente enfermos:
cama de hospital, teléfono, visitas breves
Fluctuaciones en condición médica requieren cambios en enfoque
No en crisis médica! : estrategias de supervivencia a corto plazo y
equilibrio psicológico
Salas llenas en un hospital, otros participantes, otras sesiones
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El proceso de tratamiento

11. Contratransferencia
En el terapeuta
Preocupación excesiva, impotencia, frustración,
ansiedad, repulsión
Entender sus sentimientos primero
Demasiado atentos: no!
Preservar en sentido de la humanidad en el paciente
Contar con la supervisión de un colega aveces
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12. Colaboración con el médico
de atención primaria
• Escuchar empáticamente
• Terapeuta debe ser mediador entre paciente y cuidadores
• Información confidencial
• Evitar comunicaciones innecesarias con cuidadores en
caso de no autorización
• Demostrar competencia
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13. El fin de la terapia
Muchos mueren cuando la terapia está activa
 Inminente realidad
Vivir a plenitud el momento
 Decir adiós no significa darse por vencido
Algunos deciden asistir a servicios funebres
Basado en el deseo del paciente
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15. PSICOTERAPIA EXISTENCIAL EN CUIDADO
PALIATIVO
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16. Psicoterapia existencial en
cuidado paliativo
• Estudio filosófico de la vida cotidiana
• Reconocimiento y mejora del significado, propósito y
valor de la vida
• Vivir más y a plenitud cada momento!
• Nada más apropiado para el paciente con enf. Terminal
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“Briefly, existentialism is
the study of living life to its
fullest”

17. Para tener en cuenta…
• La evitación de los sentimientos, la negación de las
preocupaciones, sentimientos de impotencia y el
aislamiento social están destinadas a provocar una
disminución de la calidad de vida, si no un mayor
riesgo progresión de la enfermedad o la mortalidad.
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18. Terapia de grupo en Cáncer:
beneficios
• Estudios desde 1970
• Beneficios de la terapia para mejorar la calidad de
vida (ánimo, habilidades, estrés, funcionalidad)
• Mayoría de estudios menos de 12 reuniones
• Irvin Yalom: reunion semanal 
• Mulder y cols. Pacientes VIH, 16 sesiones 
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19. Influencias tempranas
En lugar de tener acceso directo a la naturaleza de la existencia,
creamos nuestras experiencias de condicionamiento social,
experiencias, deseos y expectativas actuales
Fenomenología
Es el estudio de cómo imponemos nuestras interpretaciones sobre el
mundo que percibimos y de lo que nuestro mundo es una vez que
suspendemos esa interpretación
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20. Budismo Zen
Principios de la terapia existencial
(1) El sufrimiento surge de la consideración de la propia imagen
construida de sí mismo o de otro como si fuera real
(2) Liberación del sufrimiento implica la suspensión del propio
plano interpretativo ilusorio (imagen fija) con el fin de volver a
la naturaleza del fundamento de la unidad con la existencia
(Espíritu , en términos de Hegel)
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21. Budismo Zen
Principios de la terapia existencial
(3) Sólo al experimentar esta base se puede tener una relación
auténtica plena y compromiso con la vida,
(4) la meditación es la más directa método para lograr esa
relación auténtica
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22. Handbook of psychiatry in palliative medicine. Edited by Harvey M. Chochinov,
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23. Friedrich Nietzsche
Aconsejó distanciarse de las
instituciones sociales así como
separarse de los propios
pensamientos que se forman por
convención social
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•La autoestima se forma en gran parte de la sociedad
•Sólo a través del sufrimiento se está dispuesto a abandonar las
convenciones sociales

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26. Handbook of psychiatry in palliative medicine. Edited by Harvey M. Chochinov,
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•El desarrollo de una auténtica relación entre el terapeuta
y el paciente y entre el paciente y otros
•El valor de la experiencia del paciente, los recursos y la
capacidad para el desarrollo en cualquier momento de la
vida
•La importancia de facilitar el desglose de los supuestos
habituales acondicionados sobre la vida
Principios de la psicoterapia existencial

27. Handbook of psychiatry in palliative medicine. Edited by Harvey M. Chochinov,
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•Ayudar a los pacientes a aceptar el sufrimiento y la
posibilidad de la muerte sin intentar cubrirla
•Ayudar a los pacientes a confiar en el momento presente
como la mayor experiencia posible en la vida
•Participar en las actividades que aportan mayor
significado, propósito y valor a la vida del paciente
Principios de la psicoterapia existencial

28. Handbook of psychiatry in palliative medicine. Edited by Harvey M. Chochinov,
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Considerando un futuro optimo
"Si tuviera un año (meses, semanas) para vivir y
que quería convertirlo en el año más significativo
de su vida:
• ¿Qué características personales (autoestima, personalidad,
supuestos acerca de la vida) puede pedir dejar ir?
• ¿Qué actividades podría hacer que significaran más carga que
alegría?

29. Handbook of psychiatry in palliative medicine. Edited by Harvey M. Chochinov,
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"Si tuviera un año (meses, semanas) para vivir y
que quería convertirlo en el año más significativo
de su vida”:
• ¿Qué características personales te gustaría tener hacer este año un
valioso para usted?
• ¿En qué actividades le gustaría participar que trajeran mayor
sentido y valor a su vida?
• ¿Qué le impide tener estas cualidades?
• ¿Qué se puede hacer para superar estas barreras vivir más
plenamente? "

30. Handbook of psychiatry in palliative medicine. Edited by Harvey M. Chochinov,
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Creencias
Cuándo se desarrolló la creencia, bajo qué
circunstancias?
• Cómo fue esa creencia, de qué manera puede ayudarlo ahora?
• Lo ha limitado en el pasado? Lo limita ahora?
•Existe una creencia alternativa que lo ayudaría en este momento?
•En qué situaciones le ayuda una o la otra?

32. Vivir el momento!
Se puede hablar con entusiasmo sobre el pasado
o el futuro, pero rara vez dicen algo acerca de lo que
que está ocurriendo en el momento.
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Una vez el paciente es capaz de describir el momento presente,
la mayor parte de su malestar pronto se extingue, y
son capaces de considerar con más calma y madurez
cómo desean abordar sus preocupaciones.

33. Repriorizar las actividades de la vida
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1.Haga una lista de actividades que realiza durante
una semana típica.
2.Dar prioridad a esta lista, con las actividades que
pasa la mayor parte del tiempo en la parte superior
y las que pasa menos tiempo en la parte inferior.

34. Repriorizar las actividades de la vida
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3. Dar prioridad a las actividades que dan más sentido y valor
personal a su vida, con menos frecuencia a actividades menos
significativos .
A dicha lista también puede añadir cualquier actividad que usted
desea hacer, a pesar que no las estaba haciendo
4. Examine las dos últimas columnas. Si se ordenan las listas,
entonces es importante preguntar lo que puede hacer para pasar
más tiempo dedicado en aquellas actividades que aportan más
significado y valor a su vida y menos actividades que haga por
costumbre.

35. LA RELACIÓN DE APOYO, LA PSICODINÁMICA
NARRATIVA VITAL Y EL PACIENTE MORIBUNDO
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36. Psicodinámica narrativa vital
• Forma de conceptualizar respuestas a una
enfermedad física y el significado de enfermedad para
cada paciente en particular.
• La homeostasis de un éxito relativo se ve alterada por
la enfermedad
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Se trata de una construcción que ofrece a los
pacientes que expresen su experiencia actual en el
contexto de sus historias de vida y revelen sus
reacciones actuales como productos lógicos de la vida
anterior, en lugar de “como una inevitable respuesta a
la enfermedad que por lo tanto es inmodificable”

37. Cuatro elementos clave:
El médico puede ser catalizador incluso en
un breve momento
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1. Motivación de modificar una percepción para lograr un ideal
2. Probar un nuevo sentido de sí mismo a través de una acción
en el mundo
3. Persona importante en la vida de alguien, y que que ayuda a
consolidar una nueva percepción de sí mismo
4. Identificación con ese individuo

38. Transferencia
Como médicos, nuestra mayor dificultad es
el establecimiento de relaciones de confianza con
ciertos pacientes y reside en sus experiencias negativas tempranas
sobre todo con sus acudientes
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39. ALIANZA FOSCAL - UNAB
Muy pronto…
Gracias!