1. EVALUACIÓN DE GRAVEDAD DE LA LESIÓN
FOCAL DEL PACIENTE QUEMADO

2. • En 1607 fabricius en su libro De
Combustionibus. Propone clasificarlos en
grados
Grado 1. enrojecimiento y formación de ampollas en la piel.
Grado 2: desecación de la piel sin carbonización.
Grado 3: formación de escara y carbonización

3. • Dupytren en 1832 en sus lesiones orales
describen 6 grados
Grado 1: eritema superficial sin formación de flictenas.
Grado 2: infección cutánea con levantamiento de la epidermis y desarrollo de
vesículas llenas de serosidad
Grado 3: destrucción parcial del cuerpo papilar
Grado 4: desorganización de la totalidad de la dermis hasta el tejido celular
subcutáneo
Grado 5: formación de escara de todas las partes superficiales y os músculos,
hasta una distancia considerable del hueso.
Grado 6: carbonización de la totalidad de espesor de la parte quemada.

4. Boyer 1983 reconoció 3 grados
• 1 eritema
• 2 formación de flictenas y ampollas
• 3 formación de escara
Hildanus, delpech: 1. inflamacion,2.
destrucción
Hister:1. eritema, 2.flictena, 3.superficie
supurada 4.formacion e escara

5. • Converse y Smith 1944 mencionan el plano
histológico hasta el que llega la destrucción
cutánea por acción del agente térmico y las
denominan:
epidérmicas, dérmicas superficiales, dérmicas
profundas, totales y mixtas según la
profundidad de la lesión.

6. En 1970 en Praga el 3 congreso internacional
de investigación en quemaduras trata de
unificar criterios tanto de profundidad y
extensión de las quemaduras y realizar una
nomenclatura internacional.

7. Sin perdida epidérmica hiperalgesia
Perdida parcial piel
superficiales Sin perdida dermis Hiperalgesia/ normal
intermedias Cicatriza a partir de los
folículos pilosos
Normal/ hipoalgesia
profundas Cicatriza a partir de los
conductos glándulas
sudoríparas.
Hipo p analgesia
Dérmicas profundas Focos epiteliales
diseminados que pueden o
no dar epitelio a la
superficie
Analgesia

8. Tratamiento local
• Utilizaban ciertas hierbas para tratar las quemaduras
Solecki y shanidar
600AC periodo
Neanderthal
• RECOMENDABAN MEDICACIONES LOCALES QUE
DEBIAN APLIARSE DURANTE 5 DIAS Y AL 4 UTILIZRA
CERA DE ABEJA Y LUEGO GRASA DE VACA.
En el papyrus de
ebers 1600AC
Según Bryan
• Publica el resultado de la aplicación del espíritu del vino
en el tratamiento de quemaduras y escaldaduras,
adjudicando al frio producido por la evaporación de
alcohol, su acción antiinflamatoria y por tanto la
mejoría del proceso.
Thomas
Parkinson 1799

9. • Utilizaba hielo como antídoto del proceso que
genera la quemadura
Earle
1799
• Puede recordarse carne cruda, la naftalina; las
pócimas y mezclas de plantas medicinales
empleadas por aborígenes y ojos de
cangrejos, lombrices y aceite de alacrán.
Siglo XIX
• Empleo el acido tánico como medio para
neutralizar la acción del tejido quemado al
formar una escara seca que impide la
infección y calma el dolor.
Edward
1925

10. • Señalo el peligro que entraña la aplicación de acido tánico
sobre quemaduras y finalmente Lam condena su uso por
haber encontrado necrosis centrolobulillar en hepatocitos
de pacientes quemados tratados con ese procedimiento.
Harkins
1942
• Incorporo las ya conocidas sulfamidas en pulverizaciones
sobre la lesión
Colebrook
1939
• Introduce la solución de Nitrato de plata al 0.5% y charles
Fox en 1969 la crema sulfadiazina de plata como tópico
eficaz para luchar contra gérmenes gram positivos y
negativos.
Moyer
1965
Boswer y col. 1981 realizan un análisis prospectivo de la acción tópica de la sulfadiazina
de plata y con sin nitrato de cerio señalando la efectividad y sigue siendo la asociación
mas aceptada y eficaz en la actualidad

11. Tratamiento quirúrgico
• Eliminar progresivamente el tejido necrosado
hasta llegar al plano sangrante mediante el
pasaje sucesivo de la navaja o electro
dermatomo , permite la aplicación inmediata
de un injerto de piel disminuyendo el periodo
de curación y hospitalización de pacientes con
quemaduras de extensión mediana.

12. • Permitan recomponer la integridad
de la cobertura cutánea.
injertos
• Material biológico con propiedades
similares a la piel que permita
cubrir quemaduras extensas y
profundas sin necesidad de apelar
a zonas donadoras.
laboratorio

13. INMUNOMODULACION E
INFECCIÓN EN QUEMADURAS

14. Afección de los mecanismos vitales de
defensa del huésped
• La quemadura priva al cuerpo de su
primera línea de defensa contra
invasiones microbianas, como lo es la piel
• La piel coagulada, el exudado y la escara
proveen un excelente medio de cultivo
para gran numero de microorganismos
• Inmunosupresión severa. El mecanismo
de defensa se altera también debido a los
trastornos metabólicos y hormonales

15. Mecanismos normales del huésped
Reacciones inmunológicas especificas
• Inmunidad celular (T) y humoral (B)
Reacciones inmunológicas inespecíficas
• Fagocitos móviles y fijos (S. reticuloendotelia),
componentes plasmáticos séricos.

16. • Estimulo inmunológico hace que un AG se una
a un receptor especifico de membrana del
linfocito , iniciando así la diferenciación
celular; madurándose y convirtiéndose en
efectores inmunes finales.(Linfocitos T o B)

17. SUBPOBLACIONES
inductores-Colaboradores.
citotóxicos
supresores

18. Anormalidades inmunológicas
mediadores
colaboradores
AG Proliferación citotoxicidad
maduración supresión
memoria
RESPUESTA DE LAS CELULAS T NORMALES ANTE UN
ESTIMULO ANTIGENICO.

19. Célula T precursora
Celula T colaboradores Supresoras
E inductoras OKT-4 citotóxicas
OKT-8
Función instrucción de limitan las
B síntesis de linfocinas resp inmunes.
lisis cel. blancas

20. Anormalidades de las células T
Anergia cutánea.
Supervivencia mas prolongada de los aloinjertos cutáneos
linfopenia
Disminución in vitro de la actividad citotóxica
Alteración de las funciones de los granulocitos neutrofilos.
Excesiva actividad de células supresoras

21. Anormalidades de las células B
El numero no es disminuido
Las inmunoglobulinas disminuyen de manera
variable
La síntesis de anticuerpos esta suprimida de manera
transitoria.

22. Presencia de factores inhibidores
séricos
Prostaglandinas y leucotrienos
Endotoxinas bacterianas
Proteínas desnaturalizadas
Productos de neutrofilos
Inmunocomplejos y anticuerpos
histamina

23. Sistema inespecífico
antígeno maduración célula anticuerpo
Linfocitos B no proliferación plástica
Sensibilizados macrófagos T
colaboradores
LB
sensibilizado memoria
RESPUESTA DE CELULAS B NORMALES ANTE UN ESTIMULO ANTIGENICO

24. ANORMALIDADES DEL SISTEMA
INESPECIFICO
Involucra fagocitos y mediadores sericos de la inflamacion
Fibronectina disminuida
Liberación de colágeno desnaturalizado, coagulación
intravascular diseminada y sepsis
Activación anormal del sistema de complemento, llevando a una
gran lesión histica.

25. Diagnostico de sepsis por quemaduras
GRAMPOSITIVOS GRAMNEGATIVOS
Comienzo Gradual Rápido
temperatura Hipertermia Hipertermia leve
Hipotermia
leucocitos Leucositosis pronunciada Leucopenia
Estado mental Confusión, irracional Lucidez
herida Macerada, celulitis Necrosis satélite
Gangrena
glucemia >130 mg/dl <110 mg/dl
HALLAZGOS SUGESTIVOS DEL TIPO DE BACTERIA EN LAS SEPSIS POR
QUEMADURA.

26. Utilización de antibióticos de amplio
espectro
No hay un antibiótico aislado o una combinación única que destruyan todos
los microorganismos a los cuales puede estar expuesto el paciente.
• Usar combinaciones sinérgicas en su acción y no en su toxicidad.
Recordar la posibilidad de aparición de cepas resistentes.
• No suspenderlos demasiado pronto ni utilizarlos de manera prolongada
En lo posible conocer el germen que se esta atacando
No utilizarlos de manera profiláctica, salvo en lactantes o en desnutridos con
quemaduras por liquido hirviente y comprometan glúteos y genitales.
Amikacina 15mg/kg/dia en 3 dosis

27. Sospecha clínica de infección sistémica
Amikacina 15mg7KG7dia en tres
dosis
Carbenicilina 300mg/kg/dia en
cuatro dosis

28. A la no respuesta del tto. Instaurado y
complicación inherente al quemado
Ceftacidima 100mg/kg/dia en tres
dosis
Ceftriazona 100mg/kg/dia en una
dosis

29. INMUNOMODULACION
Cuidado de la nutrición, evitando hipercatabolismo, vía
enteral.
Cimetidina, 3mg/kg/dia 3 tomas niños,800mg/kg/dia
adultos
Levamisol, 3mg/kg/dia 1dosis durante 3 dias.
TRATAR DE MODIFICAR LA LIMITADA REACCION DEL PACIENTE QUEMADO CONTRA
LA INFECCION

30. Manejo practico del shock séptico
20ml/Kg/hor de SSN al 0.9%, casos extremos soluciones hipertonicas al 3%.
Soporte inotropico.estos pacientes tienen disminuida la resistencia periférica lo que
junto a la disfunción miocárdica propia de sepsis, hace que presente hipotensión a
pesar del aporte liquido.
Se utiliza. Dopamina 5-10ug/kg/min si es necesario 2oug/kg/min..si no hay
respuesta: 1 ampolla de 200mg disuelta en 250mi de concentración de 800ug.
Adrenalina 0.1ug hasta 1ug/kg/min para niños. En adultos 200-400ug Es decir 0.2-0.4ml
SOPORTE HEMODINAMICO, VENTILATORIO Y NUTRICIONAL.

31. Soporte ventilatorio
Volumen corriente preestablecido 12-15ml/kg
No solo a una frecuencia mínima determinada, sino durante cualquier
respiración espontanea del paciente.
Objetivos alcanzar en la gasometría: pH > 7.3 y una saturación de O2 sup 90%
usando una FIO2 < o = al 50%.

32. Transfusiones GR
Glóbulos rojos 10ml/kg
cuando el hematocrito
es menor de 30.
Transfusiones plasma
Fresco y congelado de
20ml por kg. Como
aporte a la presión
oncotica, fibronectina y
factores de coagulación.
coagulación Intravascular
diseminada
crioprecipitados, 1U por
5kg, mas heparina en
infusión continua a
microdosis 10U/kg hora

33. Nutrición
• Deben tomarse medidas conducentes a la corrección
de los desequilibrados electrolitos, de los depósitos
grasos y del balance de vitaminas y minerales.
profilaxis
• Sangrado gastrointestinal, ranitidina 3mg/kg/dia en
3 dosis y antiácido 0.5ml/kg en tomas de cada 4
horas.
Terapia
antimicrobiana
• En lo posible previa identificación del germen