Auditoria Medica Basada en la Evidencia

VISIÓN
PANORÁMICA DE LA
AUDITORÍA MÉDICA
Dr. José Leonardo Piscoya - Arbañil
Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143
Fellow American College of Physicians N° 046247Fellow American College of Physicians N° 046247
Voting RepresentativeVoting Representative The International Society for Quality in Health CareThe International Society for Quality in Health Care
Lima , setiembre del 2013

1. Génesis de la Auditoría Médica (AM)
2. Desarrollo en el Perú y el Mundo
3. Implementación del método
4. Modelos de AM adecuados a Normas ISO
5. Perspectivas

Dr. José L. Piscoya ArbañilDr. José L. Piscoya Arbañil
¿Ha cambiado¿Ha cambiado
la Educaciónla Educación
Médica?Médica?

HACEHACE (práctica)(práctica)
DEMUESTRA CÓMODEMUESTRA CÓMO (lo hace)(lo hace)
SABE CÓMOSABE CÓMO (integra)(integra)
SABESABE (recuerda)(recuerda)
PirámidePirámide
dede
MillerMiller
Medicina de Familia 2002;1:49-52Medicina de Familia 2002;1:49-52

WHY IS THE ERROR RATE IN THEWHY IS THE ERROR RATE IN THE
PRACTICE OF MEDICINE SO HIGH?PRACTICE OF MEDICINE SO HIGH? **
* Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995

 100 000 pacientes mueren anualmente en USA por
eventos adversos prevenibles.
 5% a 10% de hospitalizados por errores (¿50%?)
 47% residentes de Medicina Interna
 34% un error mayor
 14.7% un error en tres meses previos
EPIDEMIOLOGÍA DEL ERROR*EPIDEMIOLOGÍA DEL ERROR*
* JAMA, September 6, 2006—Vol 296, Nº 9

CICLO DE LA AUDITORÍA*CICLO DE LA AUDITORÍA*
* BMJ Publishing Group 2006
Observación de
la Práctica
Comparar con
Estándares
Implementar
Cambios

Evolución Histórica de la Auditoría MédicaEvolución Histórica de la Auditoría Médica
 1750 A.C.1750 A.C. :: Código de Hammurabi.Código de Hammurabi.
 460 A.C.460 A.C. :: Primum non nocere.Primum non nocere.
 18481848 :: Muerte por cloroformo.Muerte por cloroformo.
 18541854 :: Florence Nightingale en Guerra de Crimea.Florence Nightingale en Guerra de Crimea.
 18641864 :: Primera Comisión Investigadora sobrePrimera Comisión Investigadora sobre
usouso de cloroformo (Reino Unido).de cloroformo (Reino Unido).

– El Código de HammurabiEl Código de Hammurabi
es sin lugar a dudas unaes sin lugar a dudas una
de las mayoresde las mayores
maravillas que nos hamaravillas que nos ha
legado la antigüedad, ylegado la antigüedad, y
es uno de los primeroses uno de los primeros
intentos legislativos delintentos legislativos del
ser humanoser humano

Evolución Histórica de la Auditoría MédicaEvolución Histórica de la Auditoría Médica
 19851985 :: Sociedad Internacional de Garantía de CalidadSociedad Internacional de Garantía de Calidad
de la Atención Médica (ISQua)de la Atención Médica (ISQua)
 19871987 :: Carol Lewis (OPS) Auditoría en HospitalCarol Lewis (OPS) Auditoría en Hospital
Almenara.Almenara.
 19871987 :: JACHO (Joint Commision on Acreditation ofJACHO (Joint Commision on Acreditation of
Health Care Organizations).Health Care Organizations).
 19891989 :: White Paper “Working for Patients”.White Paper “Working for Patients”.

Desarrollo de la Auditoría :Desarrollo de la Auditoría :
Hitos Históricos en el PerúHitos Históricos en el Perú
 1968-711968-71 :: Hospital General de Tacna.Hospital General de Tacna.
 19711971 :: Hospital General Base de Abancay.Hospital General Base de Abancay.
 19711971 :: Hospital “Manuel Núñez Butrón” (Puno).Hospital “Manuel Núñez Butrón” (Puno).
 19791979 :: Seminario Taller: “Auditoría Médica” CMP.Seminario Taller: “Auditoría Médica” CMP.
 19871987 :: Carol Lewis en Hospital Almenara.Carol Lewis en Hospital Almenara.
 1991-991991-99 :: José Piscoya en Hospital AlmenaraJosé Piscoya en Hospital Almenara
 1999 - 091999 - 09:: UNMSM doce Diplomados en UNMSMUNMSM doce Diplomados en UNMSM

Visión de la AuditoríaVisión de la Auditoría
““Auditoría es el proceso crítico del cuidado de laAuditoría es el proceso crítico del cuidado de la
salud, identificando deficiencias para proponersalud, identificando deficiencias para proponer
soluciones” (Crombie I.K., 1993).soluciones” (Crombie I.K., 1993).

ActivoActivo
Educ Med 2011; 14 (2): 91-99
Hacia nuevos modelos de
enseñanza-aprendizaje en
Ciencias de la Salud
El Cono del AprendizajeEl Cono del Aprendizaje
de Edgar Dalede Edgar Dale
El 90% de loEl 90% de lo
queque decimosdecimos
y hacemosy hacemos
Realizar una representación teatralRealizar una representación teatral
Simular experiencias realesSimular experiencias reales
Hacer la cosa que se intenta aprenderHacer la cosa que se intenta aprender
ActividadActividad
purapura
PasivoPasivo
queque decimosdecimos
Participar en un debateParticipar en un debate
Tener una conversaciónTener una conversación
Actividad receptivaActividad receptiva
y participativay participativa
queque oímos yoímos y
vemosvemos
Mirar una películaMirar una película
Ir a una exhibiciónIr a una exhibición
Ver una demostraciónVer una demostración
Ver algo hecho en la realidadVer algo hecho en la realidad
ActividadActividad
visualvisual
El 30% de lo queEl 30% de lo que vemosvemos Dibujos observadosDibujos observados
El 20% de lo queEl 20% de lo que oímosoímos Palabras oídasPalabras oídas
El 10% de lo queEl 10% de lo que leemosleemos LecturaLectura Actividad verbalActividad verbal
Después de 2 semanasDespués de 2 semanas
tendemos a recordartendemos a recordar
Naturaleza de laNaturaleza de la
Actividad involucradaActividad involucrada

LINEA DE TIEMPOLINEA DE TIEMPO
01 DIC0801 DIC08
DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:
OBSTRUCCIONOBSTRUCCION
INTESTINALINTESTINAL
““SS: I/C CIRUG-I/CSS: I/C CIRUG-I/C
PEDIATRIAPEDIATRIA
RX ABDOMENRX ABDOMEN
TX:SNG+SV+ NPO”TX:SNG+SV+ NPO”
38°.4 C-
FC :150xmin
Abdomen
balonado
01 DIC0801 DIC08 01 DIC0801 DIC08 01DIC0801DIC08
““Dx. ObstrucciónDx. Obstrucción
IntestinalIntestinal
SS EXAM DE LAB.SS EXAM DE LAB.
Reev. c/resultadosReev. c/resultados
I/c Pediatría”I/c Pediatría”
““Dx.Dx.
OBST INTESTINALOBST INTESTINAL
D/CD/C
INTUSUCEPCION”INTUSUCEPCION”
““RX ABDOMEN CONTROL:RX ABDOMEN CONTROL:
AUMENTO DE NIVELESAUMENTO DE NIVELES
HIDROAEREOS”HIDROAEREOS”
Radiografía
Abdomen:
Niveles .
RHA(-)
I/C CIRUGÍA
HOSPITALIZA
EN CIRUGÍA
PASA A SOP
“AMEG,MEN,
MEH”. FEBRIL
ABDOMEN
DISTENDIDO
DOLOROSO
MEDICO 1 PEDIATRA
1
CIRUJANO 1 CIRUJANO 1-2
““Dx.OBSTDx.OBST
INTESTINAL. D/CINTESTINAL. D/C
INTUSUCEPCIONINTUSUCEPCION
TRANS HIDRO-ETRANS HIDRO-E
EvaluaciónEvaluación
conjunta”conjunta”
11:30
01 DIC0801 DIC08
CIRUJANO 2
Niña de 5 meses, referida de Hospital
Público II-1, con Dolor + Distensión
abdominal- naúseas + vómitos (2 días)
EMERGENCIA HOSPITALIZACION CIRUGIA
09:40 12:30 18:00

Niña de 5 meses, referida de Hospital Público II-1, con Dolor +
Distensión abdominal- naúseas + vómitos (2 días)
01DIC0801DIC08
““DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
PREOP:PREOP:
OBSTRUCCIONOBSTRUCCION
INTESTINALINTESTINAL
DIAGNÓSTICO POSTDIAGNÓSTICO POST
OP :OP :
INTUSUCEPCIÓNINTUSUCEPCIÓN
PASA A UVI “PASA A UVI “
LPE + Resección
lateral +
Anastomosis T-T
02-03 DIC0802-03 DIC08 04 DIC0804 DIC08
CIRUJANO 2 : REPONECIRUJANO 2 : REPONE
SNG.SNG.
REPOSICIÓN VOL-VOLREPOSICIÓN VOL-VOL
““DX : EVISCERACIONDX : EVISCERACION
DE IV°DE IV°
PASA A SOPPASA A SOP
Abd distendido,
deposic
semilíquidas
Secreción
purulenta HO
3:30Evisceración
de Intestino
4:30 SatO2 84%-
PA: 160/100
CIRUJANO 1 :
Retira SNG-
Reinicia LM
19:30Vómito
bilioso
CIRUJANO 1-2 CIRUJANO 2 CIRUJANO 1
““Tx : Limpieza de Herida.Tx : Limpieza de Herida.
CeftriaxonaCeftriaxona
Metronidazol”Metronidazol”
19:30 21:45
05 DIC0805 DIC08
CIRUJANO 1- 2
05 DIC0805 DIC08
RELAPARATO
MÍA +
ILEOSTOMIA
CIRUJANO 1-
2
“DX: PO4
LAP+EVISCER
ACIÓN IV°
BOLSA DE
COLOSTOMIA”
SOP UVI SOP

Niña de 5 meses, referida de Hospital Público II-1, con
Dolor + Distensión abdominal- naúseas + vómitos (2 días)
06 DIC0806 DIC08
19:30 CIRUJANO 2 :19:30 CIRUJANO 2 :
REPONER SNG AREPONER SNG A
SUCCION –SUCCION –
SUSPENDER VO.SUSPENDER VO.
11:00 CIRUJANO
1- Retirar SNG-
Probar TO
2- Retirar S.
Vesical
07 DIC0807 DIC08 07 DIC0807 DIC08
DIAGNÓSTICO :DIAGNÓSTICO :
EVISCERACIONEVISCERACION
RECIDIVANTE DE IV°RECIDIVANTE DE IV°
13:30 SATO2 : 91% SE13:30 SATO2 : 91% SE
COLOCA OXIGENOCOLOCA OXIGENO
Tx: RETIRAR SNG (09Tx: RETIRAR SNG (09
DIC)DIC)
10 DIC : V{OMITOS10 DIC : V{OMITOS
BILIOSOS, ABDBILIOSOS, ABD
GLOBULOSOGLOBULOSO
TIMPÁNICOTIMPÁNICO
8:30 Evisceración
Recidivante
Se programa SOP
Abd
distendido.
Ileostomía
funcionante
RELAP+
ILEOSTOMIA
(cambio de
posición)+
Drenaje
CIRUJANO 1-2 CIRUJANO1 CIRUJANO 1
TX : PASA A SOP (10:00TX : PASA A SOP (10:00
AM)AM)
08 AL 10 DIC0808 AL 10 DIC08
CIRUJANO 1- 3
11 DICO8
Evolución
tórpida.
Herida
dehiscente en su
totalidad
CIRUJANO 1
20:15 SALE AL
HOSP I.S.N-
LIMA
ESTABLE-
AFEBRIL
UVI SOP UVI REFEREN

RESULTADOS :
Guías de Práctica Clínica
del Servicio Quirúrgico de
Urgencias: del Hospital
de Emergencias Pediátricas
(Guía de Práctica Clínica
de la Invaginación Intestinal
en Niños)

DOMINIO PUNTAJ
E
Alcance y objetivo 55.3 %
Participación de los implicados 50%
Rigor en la elaboración 47 %
Claridad y presentación 45.5%
Aplicabilidad 55.7%
Independencia editorial 36.3%
Calificación: RecomendableCalificación: Recomendable

RESULTADOS :
Diagnosis and Management
of Complicated Intra-abdominal
Infection in Adults and Children:
Guidelines by the Surgical
Infection Society and the
Infectious Diseases Society of
America

DOMINIO PUNTAJ
E
Alcance y objetivo 72 %
Participación de los implicados 70 %
Rigor en la elaboración 73%
Claridad y presentación 72%
Aplicabilidad 78%
Independencia editorial 65%
Calificación: Muy RecomendableCalificación: Muy Recomendable

HALLAZGOSHALLAZGOS
 Folio 02Folio 02: El formato
de Referencia no
lleva el sello del
Médico tratante.
 Folio 06 : La H.C no
consigna Funciones
Vitales

Folio07Folio07: El formato
de Interconsulta no
consigna ni la hora ni
la fecha de su
contestación, y no
detalla el examen
fisico.
No código CIE10
HALLAZGOSHALLAZGOS

HALLAZGOS :
consentimieninformadoo
Folio 09:Folio 09:
Folio 09: Formato
no adecuado para
Consentimiento
Informado.
No cuenta con
consentimiento
informado en
ninguna de las tres
intervenciones
Quirúrgicas

HALLAZGOS :
Folio 10 y 12: El informe
de Anestesiología tiene
enmendaduras y no
cuenta con el sello del
Anestesiólogo
Folio 11 . El informe
Operatorio tiene
anotaciones
agregadas con
lapicero y partes no
legibles.

HALLAZGOS :
Folio 13 : en el segundo
reporte Operatorio no se
consigna la hora de inicio
ni de término de la Cirugía
Folio 14 . No hay una
descripción detallada de
los hallazgos operatorios

HALLAZGOS :
Folio 19 : Existe
enmendadura en la
fecha de evolución
Folio 19-R / Folio 24:
Cirujano 1 indica retirar
SNG en PO1 de ReLap,
y PO2 de 2da ReLap .
Corrección de notas de
evolución.

HALLAZGOS :
Folio 33 : No existe
fecha del día de
evolución de
enfermería, ni n° de
cama.
Folio 37 : En
evolución de
enfermería
Cirujano 1 da
indicaciones
Médicas por
teléfono.

HALLAZGOS :
Folio 52 : No existe ni el
sello ni la firma del
profesional que brindó
atención en la
emergencia.
Folio 53 : Hoja
de Enfermería
no consigna
datos de la
paciente ni el
número de H.C.
en toda la
historia

NO CONFORMIDADES MAYORES
Manejo Clínico Inadecuado del
Post operatorio de
Invaginación intestinal en Niños
(Folio 19R Y Folio 24)
b) Se controlará el residuo gástrico, en una evolución
adecuada será predominantemente Saliva.
g) Si hubo resección intestinal e ileostomia, se iniciará la vía
oral cuando se haya normalizado el tránsito intestinal.

 Médico tratante da ordenes médicas por
teléfono. (Folio 37)
Incumplimiento del Código de ética y
Deontología
Art. 45° La evaluación, diagnóstico y tratamiento del paciente deben
ser realizados por el médico en forma personal, y no a través de
terceros no médicos o de medios de comunicación,
cualesquiera que éstos sean, a excepción de la telemedicina.

 Ausencia de Consentimiento Informado en
las tres Intervenciones quirúrgicas.
Incumplimiento de :
. Ley General de Salud N° 26842 –
. N.T. Nº 022 MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de la Historia
Clínica de los Establecimientos del sector Salud.
. Resolución de Gerencia Central de salud N° 34 - GCPS-
ESSALUD-2010.
. Código de Ética y Deontología.

 Ausencia de Consentimiento Informado.
LEY GENERAL DE SALUD N° 26842
Artículo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento
médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la
persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere
impedida de hacerlo.
Artículo 27o.- El médico tratante, así como el cirujano-
dentista y la obstetriz están obligados a informar al paciente
sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y manejo de su
problema de salud, así como sobre los riesgos y consecuencias de
los mismos. Para aplicar tratamientos especiales, realizar
pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar
psíquica o físicamente al paciente, el médico está obligado a
obtener por escrito su consentimiento informado.

 Ausencia de Consentimiento Informado.
. N.T. Nº 022 MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica de la Historia Clínica de
los Establecimientos del sector Salud.

 Ausencia de Consentimiento Informado
Incumplimiento del Código de Ética y Deontología
 Art. 43° Toda intervención o procedimiento médico debe ser
realizado con el consentimiento informado del paciente. Ello
consiste en que el médico informa completa y claramente al
paciente sobre el procedimiento a realizar, comprueba que la
información ha sido entendida por éste y, finalmente, el paciente
consiente con autonomía.

 Formato no adecuado de consentimiento
informado. (Folio 9)
Incumplimiento a la resolución de
Gerencia Central de Prestaciones De
Salud Nº 34-GCPS-ESSSALUD-2010.
Pág. 02

o No se especifica exámenes de laboratorio en hoja
emergencia de acuerdo con diagnóstico (Folio 52)
Incumpliendo con la NT N° 022-MINSA/DGSP V.03

 Demora en la contestación de Interconsultas en el
servicio de Emergencia.(Folio 7 y 8)
Incumpliendo con la NT N° 042-MINSA/DGSP
V.01

Demora en la contestación de Interconsultas en el
servicio de Emergencia. (folio 7 y 8)
Incumplimiento de la Directiva Nº 010-GG-ESSALUD-2011
“Normativa para Organización y funcionamiento del sistema
de Emergencias y Urgencias del Seguro Social de Salud -
Essalud” .

El formato de Interconsulta no presenta fecha y hora
de contestación, ni detalla examen clínico.(Folio 7)
Incumplimiento de la N.T. Nº 022 MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica
de la Historia Clínica de los Establecimientos del sector Salud.
El informe de Interconsulta debe presentar :
• Descripción de los hallazgos.
• Exámenes y/o procedimientos realizados.
• Diagnóstico, pronóstico, tratamiento y recomendaciones.
• Nombres y apellidos, cargo, firma y colegiatura del
profesional que realiza la atención.
• Fecha y hora de la respuesta

Demora en la referencia de paciente después de dos reintervenciones
quirúrgicas a pesar de evolución tórpida .(Folio 20 R)
Incumplimiento del Código de Ética y Deontología
Art. 11° Es deber del médico desempeñar su profesión
competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus
conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua así como
mantenerse actualizado con la información propia de su actividad.
Art. 50° El médico encargado de las primeras atenciones del paciente,
ante la sospecha de tratarse de una patología que requiere atención
especializada, deberá remitirlo a un centro o a un médico calificado.

 No se consigna detalles de informe operatorio
del 07/12/08, no presenta reporte de
anestesiologia. (Folio 14)
Incumpliendo con la NT N° 022-MINSA/DGSP V.03
Pág.16. VI

NO CONFORMIDADES MENORES
No uso del CIE - 10, letra ilegible, enmendaduras
en Historia Clínica. (Folios10,11,12,19,)
Incumpliendo con la NT N° 022-
MINSA/DGSP V.03. pág. 04.V

 Ausencia de Sellos, de identificación de
profesional tratante en emergencia, de
Número de Historia Clínica; datos de examen
clínico incompleto (Folios 02,05,06,07,09)
Incumpliendo con la NT N° 022-
MINSA/DGSP V.03. pág. 04.V

CONCLUSIONES
 Incumplimiento de Guías de Práctica Clínica
de la Invaginación Intestinal en Niños.
 Incumplimiento de Referencia oportuna de
paciente complicado.
 Ausencia de reporte Anestesiológico de la
tercera Cirugía del día 07/12/08.
 Reporte de datos y hallazgos Operatorios
incompletos del día 07/12/08.

CONCLUSIONES
 Registro de Historia Clínica incompleta
incumpliendo la norma técnica 022-
MINSA/DGSP-v02 (Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la Historia Clínica.
 Falta de criterios de búsqueda de otras
posibilidades diagnósticas para una
evisceración recidivante. (Medición de
Presión Intraabdominal).

RECOMENDACIONES
 Dar a conocer y aplicar la Guía de Práctica
Clínica de la Invaginación Intestinal en
Niños.
 Cumplir y difundir la Norma Técnica de la
historia clínica, de los establecimientos del
sector salud (NT Nº 022-MINSA/DGSP-
V.02)
 Difundir el Nuevo formato de

RECOMENDACIONES
 Dar a conocer criterios de sospecha y Guías
de Manejo de Hipertensión Intraabdominal
en niños reoperados.
 Cumplir con el Código de Ética y
Deontología
 Difundir el Nuevo formato de
consentimiento Informado para cirugía.

REFERENCIAS
 Ley Nº 26842, Ley General de Salud.
 Código de Ética y Deontología
 Norma Técnica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma
Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”
aprobada por R. M. N° 597-2006/MINSA
 Norma Técnica Nº 021-MINSA/DGSP-V.01 “Norma
Técnica de Categorías de Establecimientos del Sector
Salud” aprobada por R. M. N° 769-2004/MINSA
 NT N° 031-MINSA/DGSP V.01 “Norma Técnica de los
Servicios de Cuidados Intensivos e Intermedio

REFERENCIAS
 Resolución de Gerencia Central de Prestaciones
De Salud Nº 34-GCPS-ESSSALUD-2010
 NT N° 042-MINSA/DGSP V.01 “Norma Técnica de
Salud de los Servicios de Emergencia”
 Guías de Práctica Clínica del Servicio Quirúrgico de
Urgencias del Hospital de Emergencias Pediátricas.
( Guía de Práctica Clínica de la Invaginación Intestinal
en Niños)
 Diagnosis and Management of Complicated Intra-
abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines
by the Surgical Infection Society and the Infectious
Diseases Society of America

REFERENCIAS
• Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N° 057.
GCPS -ESSALUD-2009 :Norma técnica para la admisión y
programación de las intervenciones quirúrgicas en los hospitales e
institutos del seguro social- Essalud.
 Directiva Nº 002-GG-ESSALUD-2001 “Normas para la Atención de
Pacientes en los Servicios de Emergencia de Essalud” aprobada por
Resolución de Gerencia General Nº 069-GG-ESSALUD-2001
 Norma Técnica N° 018-GG-ESSALUD-2008 “Normas para Proceso
de Referencia y Contrarreferencias de ESSALUD”.

Implementando el cambio con ISO 9000Implementando el cambio con ISO 9000
(NTP - ISO 10011 - 1, 1993) *(NTP - ISO 10011 - 1, 1993) *
A.A. Objetivos y responsabilidades.Objetivos y responsabilidades.
B.B. Auditoría.Auditoría.
a)a) Inicio.Inicio. d)d) No conformidades: mayor, menor.No conformidades: mayor, menor.
b)b) DocumentosDocumentos e)e) Solicitud de acciones correctivasSolicitud de acciones correctivas
c)c) Hallazgos.Hallazgos. f)f) Seguimiento.Seguimiento.
* Propuesto en 1995 para realizar AUDITORÍA MÉDICA, por el Dr.
José Leonardo Piscoya Arbañil, publicado en el primer número de la
Revista de la Sociedad Peruana de Auditoría Médica

Jerarquía de un sistemaJerarquía de un sistema
documentado de calidaddocumentado de calidad
Guías deGuías de
Práctica ClínicaPráctica Clínica
Historia ClínicaHistoria Clínica
Organización yOrganización y
funciones,funciones,
Normas yNormas y
ProcedimientosProcedimientos
Documentos de CalidadDocumentos de Calidad
ManualManual
de Calidadde Calidad
ProcedimientosProcedimientos
del Sistema de Calidaddel Sistema de Calidad

ERROR EN MEDICINA *ERROR EN MEDICINA *
 Niño con pierna amputada por fractura de tibia,Niño con pierna amputada por fractura de tibia,
debido a aparato de yeso inadecuado.debido a aparato de yeso inadecuado.
 Mujer de 32 años con Paraparesia luego deMujer de 32 años con Paraparesia luego de
Anestesia.Anestesia.
 Mujer lúpica de 25 años nefrectomizada luego deMujer lúpica de 25 años nefrectomizada luego de
biopsia renal.biopsia renal.
* Archivos Dr. José Piscoya 1991 - 2011

Caso Clínico: EnfermeríaCaso Clínico: Enfermería
 Varón de 76 años, ingresa a Hospital III-1Varón de 76 años, ingresa a Hospital III-1
el 12.9.7 con movimientos tónico clónicos.el 12.9.7 con movimientos tónico clónicos.
 18/09/07 Enfermera anónima escribe:18/09/07 Enfermera anónima escribe:
“pasa la noche desorientado, exigiendo dinero“pasa la noche desorientado, exigiendo dinero
para “pagar cuenta”, luego tto, durmiópara “pagar cuenta”, luego tto, durmió
relativamente bien, se adm tto indicado …..”relativamente bien, se adm tto indicado …..”

19 Set. 07; “08:26 hrs: PA: 110/70 mmHg, FC: 76 X´. FR:
20 X´.
Enfermera reporta que pasa la noche con agitación
psicomotriz, se desata (sobrescrito) sujeción
mecánica sufre caída y luego otorragía ”
“Se realizan Rx de cráneo: Trazo en región temporal.
Obedece algunas ordenes, restos de sangre en región CAE
Izq, hemiparesia Izq, fuerza 4/5 ROT ++, No Babinski, “
“IDx: TEC en evolución, Fx de cráneo.
Plan: I/C a Neurocirugía.”
Evolución de Neurología:Evolución de Neurología:

TAC de cráneo simple luego de caída.TAC de cráneo simple luego de caída.
19 sep
2007 : 16:03
hrs.

“19 Sept,07: 22:00 hrs: Hijas de paciente deciden
no operación de su padre, por ser este añoso.
20 Set,07: 13:00 hrs. Record Qco DxPre Qco:
contusión intraparenquimal temporoparietal
derecho, Se evacua hematoma intraparenquimal,
200cc,
20 sept,07: 16:50 Paciente ingresa a UCI en el
Post operatorio inmediato de craneotomía, con
Glasgow 3 (V1 TET, Motora 1, ocular 1)”
En su evolución desfavorable
falleciendo el 22 Set, 07. 18 hrs.
EvoluciónEvolución

Auditoría Médica es
Educación Médica Continua

Una definición de AuditoríaUna definición de Auditoría
““El análisis crítico y sistemático de la calidad delEl análisis crítico y sistemático de la calidad del
cuidado médico, incluyendo los procedimientoscuidado médico, incluyendo los procedimientos
usados para el diagnóstico y tratamiento, el usousados para el diagnóstico y tratamiento, el uso
de los recursos y los resultados para mejorar lade los recursos y los resultados para mejorar la
calidad de vida del paciente”calidad de vida del paciente”
Working for Patients 1989Working for Patients 1989

Auditoría MédicaAuditoría Médica

DÉCIMO QUINTO DIPLOMADO DE AUDITORÍADÉCIMO QUINTO DIPLOMADO DE AUDITORÍA
MÉDICA BASADA EN LA EVIDENCIA – AMBE XV *MÉDICA BASADA EN LA EVIDENCIA – AMBE XV *
1. Génesis de la Auditoría Médica (AM)
2. Desarrollo en el Perú y el Mundo
3. Implementación del método
4. Modelos de AM adecuados a Normas ISO
5. Perspectivas
* Lima, 09 de abril del 2013

OBJETIVOOBJETIVO
Auditar la Calidad de Atención prestada a unAuditar la Calidad de Atención prestada a un
paciente hospitalizado , en un Hospital Público depaciente hospitalizado , en un Hospital Público de
nivel III-1.nivel III-1.
Brindar las respectivas recomendacionesBrindar las respectivas recomendaciones
basadas en las conclusiones de la auditoria.basadas en las conclusiones de la auditoria.

ALCANCE DE LA AUDITORÍAALCANCE DE LA AUDITORÍA
 La auditoría se desarrolló en un Hospital PúblicoLa auditoría se desarrolló en un Hospital Público
nivel III-1,nivel III-1, durante la atención de un paciente endurante la atención de un paciente en
los Servicios de Emergencia y Hospitalizaciónlos Servicios de Emergencia y Hospitalización
en UCI-COR, desde el 15/10/12 hasta elen UCI-COR, desde el 15/10/12 hasta el
18/10/12.18/10/12.

ANTECEDENTESANTECEDENTES
 No se han encontrado antecedentes de AuditoriaNo se han encontrado antecedentes de Auditoria
en la Calidad de Atención de paciente en elen la Calidad de Atención de paciente en el
servicio de Cirugía del mencionado nosocomio.servicio de Cirugía del mencionado nosocomio.

15/10/12
11:00am
15/10/12
12:15pm
15/10/12
Paciente masculino 72 años de edad referido de establecimiento de salud a
hospital público nivel III-1. Tiempo de Enfermedad: 03 días, con "dolor precordial
de tipo opresivo y disnea ”
15/10/12
15:35
EMERGENCIA – SHOCK TRAUMA UCI COR
“I/C UCICOR
«Hg,glucosa,urea,creati
nina, CPKt-CPKMB,
TTP, TP,plaquetas,ex
“PA: 150/92, FR: 22x´,
FC:109x´, SO295%”.
•«Dolor Toracico: SCA
STNE
Infarto lateral
•D/C Congestión
pulmonar»“ NPO, Nitroglicerina
50mg ev ranitidina 50
mg ,
AAS 300MG
,Clopidogrel300mg
enoxaparina 80mg
atorvastatina 80mg,
O2CbN 3L/MIN,
Morfina3gr. EV,
hgt c/8hrs”
No firma-ni sello
Enoxiparina 80 mg
c/12 hrs aspirina 100
mg c/24,
atorvastatina 80 mg
c/24, enalapril 5 mg
c/12
espironolactona 25
mg c/24 furosemida
20 mg c/8hrs
nitroglicerina 50 mg
«PA 117/80 FC 90 FR
18
EKG ST V1 V2 V3 Q
II III AVF»
«IMA STE KK 2 TIMI 5
Falla cardiaca Crónica
Tabaquismo x HCL»
“Hemograma,
glucosa, Urea,
creatinina, CPK
TOTAL-CPK MB,
Troponina, examen
de orina,
MEDICO GENERAL
01
«D/C SICA: IMA»
«Perfil cardiaco,
AGA y E»
“PA:140/100,
FC:100X´, FR:28X´,
TEMP:37ºC”
«Dolor torácico
tipo opresivo hace
2 días»
No firma-ni sello
“pH:7.58,,K:3.23;”. «Pasa a UCI
COR»
«EKG infranivel
v3-v6 QIII AVF»
«SICA STNE,
dolor torácico,
ECC, falla
cardiaca
descompensada»
IDEM
INTERCONSULTA
CARDIOLOGO 01
DIAGNOSTIC
O
TRATAMIENT
O
PLAN
IDEM = Igual a
terapeutica

UCI COR
IDEM
“Troponina I:1306
CPK-MB:
114,Troponina
T:0.404, Urea:35;
creatinina:0.87 ”.
«mismos dx
planteados»
“PA: 130/88, FR:
17x´, FC:102x´,
SO297%”.
«Paciente
hemodinamicamen
te estable.
MEDICO
GENERAL 2
Paciente masculino 72 años de edad referido de establecimiento de
salud a hospital público nivel III-1. Tiempo de Enfermedad: 03 días,
con "dolor precordial de tipo opresivo y disnea ”
15/10/12
17:00
«Cateterismo,
ecocardiograma»
15/10/12
20:30
IDEM
•«IMA STE
Anterior
KK:1, TIMI:5
•Falla Cardiaca
Descompensada
•Tabaquismo»
“PA: 124/87, FR:
14x´, FC:104x´,
SO2 98%”.
«Paciente
hemodinamicamen
te estable”
MEDICO
GENERAL 3
«Perfil lipídico y
tiroideo, ácido
úrico
Hb glicosilada»
16/10/12
07:00
Se agrega
bisoprolol 2,5 mg
c/24 hrs
«mismos dx
planteados»
“PA: 112/71, FR:
16x´, FC:96x´, SO2
98%”.
«Paciente
hemodinamicamen
te estable.
MEDICO
GENERAL 3
«Perfil lipídico y
tiroideo, ácido
úrico
Hb glicosilada»
16/10/12
10:30
FIRMA SIN SELLO
«Paciente
hemodinamicamen
te estable.
16/10/12
20:00
Se agrega «SC con
DSVI severa»
“PA: 108/64, FR:
20x´, FC:87x´, SO2
95%”.
«Paciente
hemodinamicamen
te estable.
FIRMA SIN SELLO
«Ecocardiograma :
DSVI severa con
acinesia apical e
hipo cinecia septal
e inferior, FE 25 –
30%»
Pendiente
«cateterismo
cardiaco x
situación
económica»
«TGO, TGP, CPK,
IDEM

UCI COR
Se agrega
«misoprolol 5mg»
«mismos dx
planteados»
“PA: 102/79, FR:
14x´, FC:84x´, SO2
95%”.
«Paciente
hemodinamicamen
te estable.
SIN FIRMA SIN
SELLO
Paciente masculino 72 años de edad referido de establecimiento de salud a
hospital público nivel III-1. Tiempo de Enfermedad: 03 días, con "dolor
precordial
17/10/12
10:40
«Cateterismo,
pendiente
resultados»
18/10/12
IDEM
“PA: 107/60, FR:
18x´, FC:85x´
SO2 98 %”.
«Paciente
hemodinamicamen
te estable.
CARDIOLOGO 2
«Cateterismo
pendiente por
situación
económica ? De
no realizarse
posibilidad de
alta»
18/10/12
«Cateterismo vía
radial, DA lesión
seg. 97% CD lesión
90% y 95%.
Angioplastia de DA
con implante de
stent. Presenta
infarto agudo,
bloqueo A-V y
shock, se realizan
maniobras de
resucitación.
Fallece a las 5:15
pm»
CARDIOLOGO 3
17/10/12
SIN FIRMA SIN
SELLO
«Paciente
hemodinamicamen
te estable.
«mismos dx
planteados»
F
A
L
L
E
C
I
D
O
18/10/12
MEDICO
GENERAL 4
«Paciente
hemodinamicamen
te estable.
I.C.X.
I.C.X. = Instituto
Cardiológico X

NO USO FORMATOS
INDICADOS DEL
ESTABLECIMIENTO
DE SALUD EN
TODAS LAS HOJAS
DE LA HISTORIA DE
LA HISTORIA
CLINICA
FOLIOS 33 34 35

NO SE REGISTRA
DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO,
DESTINO, NO
REGISTRO DE
SELLO Y FIRMA
DEL MÉDICO DE
GUARDIA EN
EMERGENCIA.
(FOLIO 21)

NO SE REGISTRA
EXÁMENES DE
LABORATORIO, NO
REGISTRO DE SELLO
Y FIRMA DEL MÉDICO
DE GUARDIA EN
EMERGENCIA
(FOLIO 22).

PACIENTE
ATENDIDO EN
UNIDAD
ESPECIALIZADA
POR MEDICOS
GENERALES
FOLIOS
23,29,31,32,33,34,
36
Médico
cirujano

NO REGISTRO DE
SELLO Y FIRMA
DEL MÉDICO
ASISTENTE EN
LA HISTORIA
CLÍNICA DE UCI-
CORONARIAS.
(FOLIO 28)

NO REGISTRO
DE NOMBRES Y
APELLIDOS DE
PACIENTE,
NÚMERO DE
CAMA Y NUMERO
DE HISTORIA
CLÍNICA
FOLIOS 22 28 30
31 32 33 35 37 40
42

NO REGISTRO
DE HORA EN
EVOLUCIONES
FOLIOS
32 33 34 35 36
37

NO SE REGISTRA
EN FORMATO DE
INTERCONSULTA
FECHA NI HORA
EN QUE FUE
SOLICITADA Y
RESPONDIDA
FOLIO 43

EN LOS
DIAGNÓSTIC
OS
REGISTRAD
OS NO SE
HACE USO
DEL CIE -10
22 23 28 29
31 32 34 36
38

SE HACE USO
DE
ABREVIATURA
S NO
ESTANDARIZA
DAS,
ENMENDADUR
AS Y LETRA
ILEGIBLE

NO SE CONSIGNA EN
HISTORIA CLÍNICA
CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA EL
PROCEDIMIENTO
REALIZADO
NO SE CONSIGNA EN
HISTORIA CLÍNICA
INFORME DE
PROCEDIMIENTO DE
CATETERISMO
CARDIACO

MEDICO CARDIÓLOGO
DESCRIBE EL
PROCEDIMIENTO
EXTRAMURAL “CAT”
CON FECHA “18-X-12”
EN HOJA CON
FORMATO DEL
HOSPITAL PUBLICO III-
1
FOLIO 37
EL PROCEDIMIENTO,
SEGÚN EVOLUCIÓN DE
ENFERMERÍA, SE
REALIZO EN “INSTITUTO
CARDIOLÓGICO” , NO SE
CONSIGNA ORDEN DE
SALIDA DEL HOSPITAL EN
HISTORIA CLINICA

EVOLUCIONES
NO SIGUEN
SISTEMA
SOAP
FOLIOS 23 29
30 31 32 33 35

EVOLUCIONES
SIN SELLO NI
FIRMA DE
PERSONA
RESPONSABLE
FOLIOS 22 23 31
33

NO CONFORMIDADES
MAYORES
Indicación de procedimiento realizado no se correlaciona con
indicaciones establecidas por medicina basada en evidencias y guía de
práctica clínica

NO CONFORMIDADES
MAYORES
El cateterismo cardiaco no se ha realizado dentro de las 12 horas de
diagnosticado el IMA

El cateterismo cardiaco no se ha realizado dentro de las 12 horas de
diagnosticado el IMA

Guia muy recomendableGuia muy recomendable

NO CONFORMIDADES
MAYORES
El score de riesgo TIMI y Killip-Kimball registrados en historia
clínica no son concordantes con los obtenidos según tablas.
Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction
in a coronary unit. Am J - Cardiology 1967; 20:457-64.

NO CONFORMIDADES
MAYORES
No se consigna en historia clínica consentimiento informado para el
procedimiento realizado

Manejo del paciente por médicos generales en el servicio de
emergencia y unidad de cuidados intensivos
•Incumple NTS N° 031-MINSA/DGSP – V.01
Norma Técnica de los Servicios de Cuidados intensivos e intermedios

No hay orden de salida del paciente fuera del hospital al centro donde
se realiza el procedimiento.

En hoja de emergencia no se registra datos de profesional a cargo

NO CONFORMIDADES
MENORES
Manejo del paciente en Unidad de Shock Trauma en Emergencia es
llevada a cabo solo por un profesional
Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia

Los formatos de interconsulta se llenan de forma incompleta

NO CONFORMIDADES
MENORES
No se registra Código CIE 10 en diagnósticos de Historia Clínica de
hospitalización

NO CONFORMIDADES
MENORES
Se usa siglas y abreviaturas no estandarizadas en la mayor parte del
contenido de la historia clínica con algunas evoluciones escritas con
letra ilegible

No se consigna los nombres, apellidos y número de Historia Clínica en
todas las hojas de la historia clínica de hospitalización

CONCLUSIONES
• La indicación del procedimiento de revascularización en
el paciente pasadas las 24 horas después del IAM no se
correlaciona con lo establecido en la medicina basada en
evidencias y guías de práctica clínica
• En la evaluación del paciente tanto en emergencia como en
hospitalización se hace uso del score de riesgo TIMI y
Killip-Kimball cuyos valores obtenidos no son
concordantes con los obtenidos según tablas.

 Todo paciente que requiera procedimientos fueraTodo paciente que requiera procedimientos fuera
del establecimiento de salud debe ser referidodel establecimiento de salud debe ser referido
siguiendo la Norma Técnica 018 MINSA desiguiendo la Norma Técnica 018 MINSA de
Referencia y Contrareferencia.Referencia y Contrareferencia.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES

CONCLUSIONES
• La ausencia en la Historia Clínica del consentimiento
informado para el procedimiento realizado incumple lo
establecido por la Ley General de Salud Ley Nro 26842 en
su articulo cuarto en donde se establece la obligatoriedad de
este documento.
• Paciente es atendido en unidad de Shock Trauma en
emergencia al ingreso no registrándose en Historia Clínica
ni la firma ni el sello del profesional a cargo de esta
atención

CONCLUSIONES
•La Historia Clínica incumple en mas de un punto la Norma
técnica de Salud para la gestión de Historia Clínica (NTS
022): no consigna consentimiento informado, formato de
interconsulta llenado parcialmente, ausencia de firma y
sello en evoluciones, registro de los diagnósticos sin CIE 10,
uso de siglas y abreviaturas no estandarizadas, entre otros
hallazgos descritos anteriormente.
• El manejo del paciente en unidad de cuidados intensivos
especializada es llevado a cabo por médicos generales sin
registro nacional de especialistas.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
 Adaptar Guías de Práctica Clínica para el manejoAdaptar Guías de Práctica Clínica para el manejo
de pacientes con infarto agudo del miocardio conde pacientes con infarto agudo del miocardio con
elevación del segmento ST e Intervencionismoelevación del segmento ST e Intervencionismo
coronario percutáneo en el Servicio decoronario percutáneo en el Servicio de
Emergencia y Unidades de Cuidados IntensivosEmergencia y Unidades de Cuidados Intensivos
Coronarios, a las GPC vigentes elaboradas por laCoronarios, a las GPC vigentes elaboradas por la
Sociedad Europea y Americana del Corazón paraSociedad Europea y Americana del Corazón para
este tipo de patologías.este tipo de patologías.

 Aplicar los score de riesgo TIMI y Killip-KimballAplicar los score de riesgo TIMI y Killip-Kimball
siguiendo las tablas establecidas en correlaciónsiguiendo las tablas establecidas en correlación
con la evaluación médica y hallazgos de lacon la evaluación médica y hallazgos de la
histotia clínica en los servicios de Emergencia yhistotia clínica en los servicios de Emergencia y
Unidad de Cuidados IntensivosUnidad de Cuidados Intensivos
 Responsable: Jefe del servicio de Emergencia yResponsable: Jefe del servicio de Emergencia y
Unidad de Cuidados Intensivos CoronariosUnidad de Cuidados Intensivos Coronarios

• Todo procedimiento invasivo realizado en elTodo procedimiento invasivo realizado en el
paciente debe tener consentimiento informado depaciente debe tener consentimiento informado de
acuerdo a los establecido en laacuerdo a los establecido en la NTS N° 022-NTS N° 022-
MINSA/DGSP – V.02 y Ley N° 26842 LeyMINSA/DGSP – V.02 y Ley N° 26842 Ley
general de saludgeneral de salud
 Responsable: Jefe del servicio de Emergencia yResponsable: Jefe del servicio de Emergencia y
Unidad de Cuidados Intensivos CoronariosUnidad de Cuidados Intensivos Coronarios

 Cumplir NTS 018-MINSA (referencia yCumplir NTS 018-MINSA (referencia y
contrareferencia):contrareferencia):
- Decidir la referencia de acuerdo a las GPCDecidir la referencia de acuerdo a las GPC
- Registro en hoja de referencia (fecha, hora, destino,Registro en hoja de referencia (fecha, hora, destino,
medico responsable, etc.)medico responsable, etc.)
- Registro de fallecimiento en formato deRegistro de fallecimiento en formato de
contrareferenciacontrareferencia

 Todo procedimiento, evaluación e indicaciónTodo procedimiento, evaluación e indicación
elaborado por medico general o en formaciónelaborado por medico general o en formación
(residente), debe ser refrendado con firma y sello(residente), debe ser refrendado con firma y sello
del médico especialista de turno del servicio.del médico especialista de turno del servicio.
 Responsable Jefe del Servicio de Cirugía.Responsable Jefe del Servicio de Cirugía.
 Plazo: Inmediato.Plazo: Inmediato.

 Cumplir la NTS N° 042 - MINSACumplir la NTS N° 042 - MINSA
(servicios de emergencia):(servicios de emergencia):
 La atención en Shock Trauma es de manejoLa atención en Shock Trauma es de manejo
multidisciplinario, liderado por medico emegencista.multidisciplinario, liderado por medico emegencista.
 Cumplir la NTS N° 031-MINSACumplir la NTS N° 031-MINSA
(Cuidados intensivos e intermedios):(Cuidados intensivos e intermedios):
 El manejo del paciente debe ser por médicosEl manejo del paciente debe ser por médicos
especialistasespecialistas

 Cumplir la NTS N° 022 – MINSA/DGSP – V02:Cumplir la NTS N° 022 – MINSA/DGSP – V02:
 Registro completo de formatos básicos deRegistro completo de formatos básicos de
hospitalización y formatos especiales.hospitalización y formatos especiales.
 Elaboración y registro del proceso técnico asistencialElaboración y registro del proceso técnico asistencial
 Registro del CIE 10 en los diagnósticos consignadosRegistro del CIE 10 en los diagnósticos consignados
 Consignar fecha y hora en cada atenciónConsignar fecha y hora en cada atención
 No consignar abreviaturas no estandarizadas.No consignar abreviaturas no estandarizadas.

1.1. COLEGIO MEDICO DEL PERU: (COLEGIO MEDICO DEL PERU: (hhttp://www.cmp.org.pe/ttp://www.cmp.org.pe/),), ¿Conoce a su médico?¿Conoce a su médico?
2.2. NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LANTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA.HISTORIA CLÍNICA.
3.3. NTS N° 042-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE LOS SERVICIOS DENTS N° 042-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE LOS SERVICIOS DE
EMERGENCIA.EMERGENCIA.
4.4. NTS N° 031-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE LOS SERVICIOS DENTS N° 031-MINSA/DGSP-V.02 NORMA TÉCNICA DE SALUD DE LOS SERVICIOS DE
CUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOSCUIDADOS INTENSIVOS E INTERMEDIOS
5.5. NTS N° 018-MINSA/DGSP V 0.1 NORMA TECNICA DEL SISTEMA DE REFERENCIA YNTS N° 018-MINSA/DGSP V 0.1 NORMA TECNICA DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL MINSACONTRAREFERENCIA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL MINSA
6.6. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO,GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO,
SIGMUND SILBER Y OTROS, EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY, 2005SIGMUND SILBER Y OTROS, EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY, 2005
7.7. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES, DÉCIMA VERSIÓN, OMS – 1992.CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES, DÉCIMA VERSIÓN, OMS – 1992.
BIBLIOGRAFIA

The universal protocol
The Universal Protocol is a three-step process in which each step is
complementary and adds redundancy to the practice of confirming the
correct patient, site and procedure.
Step 1. Verification: This consists of verifying the correct patient,
site and procedure at every stage from the time a decision is made to
operate to the time the patient undergoes the operation. This should be
done:
• when the procedure is scheduled;
• at the time of admission or entry to the operating theatre;
• any time the responsibility for care of the patient is transferred
to another person; and
• before the patient leaves the preoperative area or enters the
procedure or surgical room.

José Piscoya yJosé Piscoya y Avedis DonabedianAvedis Donabedian

Auditoria Medica Basada en la Evidencia

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Destacado

Similar a Auditoria Medica Basada en la Evidencia

Último

Auditoria Medica Basada en la Evidencia

Notas del editor