Este documento describe los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos en el ámbito sanitario. Explica qué son estos sistemas, sus características, objetivos y experiencias internacionales. Los sistemas buscan mejorar la seguridad del paciente mediante la recolección de datos sobre eventos adversos que permitan aprender de las experiencias e introducir mejoras. Sin embargo, la notificación es voluntaria y existe infranotificación debido a factores como el miedo a sanciones o la falta de feedback. Se analizan también los retos
Este documento presenta el Plan Nacional por la Seguridad del Paciente 2006-2008 en Perú. El objetivo general es reducir los eventos adversos que afectan a los usuarios del sistema de salud nacional mediante el fortalecimiento de la seguridad del paciente. Los objetivos específicos incluyen mejorar los mecanismos de registro y seguimiento de eventos adversos, fortalecer las competencias para el análisis y mejora, establecer mecanismos de aprendizaje colectivo, y difundir e implementar buenas prácticas de seg
Este documento describe estrategias para prevenir caídas de pacientes en hospitales. Resalta la importancia de evaluar factores de riesgo de caídas, comunicar efectivamente entre el personal sobre el estado del paciente, y monitorear y ajustar las intervenciones de acuerdo al riesgo del paciente. El objetivo principal es implementar medidas para garantizar la seguridad del paciente y prevenir caídas durante su estancia en el hospital.
La seguridad del paciente se refiere a prevenir eventos adversos e incidentes durante la atención médica a través de la implementación de protocolos y guías. La OMS propuso 6 metas internacionales para la seguridad del paciente que incluyen la identificación correcta, comunicación efectiva, procedimientos quirúrgicos adecuados y prevención de infecciones. México se unió a este esfuerzo global en 2006 y ha adoptado 10 pasos para brindar atención médica segura.
Este documento trata sobre la seguridad del paciente. Brevemente resume la historia de este concepto, desde el Código de Hammurabi hasta informes modernos. Explica estudios sobre efectos adversos en atención primaria y hospitalaria. Define términos como daño, incidente, error y fallo. Describe modelos para la gestión de riesgos y sistemas de notificación. Finalmente, propone crear una cultura de seguridad e introducir medidas preventivas para mejorar la seguridad del paciente.
Prevención de caídas en pacientes hospitalizados - CICAT-SALUDCICAT SALUD
Este documento describe la prevención de caídas en pacientes hospitalizados. Explica que las caídas son un problema frecuente que pueden generar complicaciones y aumentar la estancia hospitalaria. Detalla factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos y el proceso de prevención, que incluye valorar el riesgo de caídas, implementar medidas de seguridad y monitorear factores de riesgo de forma continua. También presenta una escala para valorar el riesgo de caídas y recomienda sensibilizar a pacientes
El documento presenta información sobre la notificación y registro de eventos adversos en el sistema de salud. Explica que un sistema de vigilancia de eventos adversos tiene como objetivos conocer la magnitud del problema, sus tendencias, permitir comparaciones, mejorar el análisis de causalidad y apoyar medidas de actuación. También describe factores de éxito como que sea fácil de usar, seguro y útil, y las necesidades como definir eventos, responsables, metodología de reporte y uso de la información.
Este documento presenta las buenas prácticas de seguridad de pacientes que deben ser implementadas en instituciones prestadoras de salud en el departamento de Huila, Colombia. Describe los elementos que deben incluir un programa de seguridad del paciente, como una política de seguridad, comité de seguridad, capacitación al personal, desarrollo de guías clínicas, y monitoreo de indicadores. También presenta los protocolos que deben seguir los profesionales de salud independientes para garantizar la seguridad del paciente.
Este documento presenta las secciones y contenidos clave para elaborar un protocolo de diagnóstico situacional de salud, incluyendo una introducción sobre el propósito de evaluar la situación de salud de una población, una sección de antecedentes sobre las características sociodemográficas y de salud de la población, el planteamiento del problema a abordar, la justificación y objetivos del diagnóstico, el marco conceptual y metodología con fases de reconocimiento, recolección de datos, análisis e informe de resultados.
Este documento presenta el Plan Nacional por la Seguridad del Paciente 2006-2008 en Perú. El objetivo general es reducir los eventos adversos que afectan a los usuarios del sistema de salud nacional mediante el fortalecimiento de la seguridad del paciente. Los objetivos específicos incluyen mejorar los mecanismos de registro y seguimiento de eventos adversos, fortalecer las competencias para el análisis y mejora, establecer mecanismos de aprendizaje colectivo, y difundir e implementar buenas prácticas de seg
Este documento describe estrategias para prevenir caídas de pacientes en hospitales. Resalta la importancia de evaluar factores de riesgo de caídas, comunicar efectivamente entre el personal sobre el estado del paciente, y monitorear y ajustar las intervenciones de acuerdo al riesgo del paciente. El objetivo principal es implementar medidas para garantizar la seguridad del paciente y prevenir caídas durante su estancia en el hospital.
La seguridad del paciente se refiere a prevenir eventos adversos e incidentes durante la atención médica a través de la implementación de protocolos y guías. La OMS propuso 6 metas internacionales para la seguridad del paciente que incluyen la identificación correcta, comunicación efectiva, procedimientos quirúrgicos adecuados y prevención de infecciones. México se unió a este esfuerzo global en 2006 y ha adoptado 10 pasos para brindar atención médica segura.
Este documento trata sobre la seguridad del paciente. Brevemente resume la historia de este concepto, desde el Código de Hammurabi hasta informes modernos. Explica estudios sobre efectos adversos en atención primaria y hospitalaria. Define términos como daño, incidente, error y fallo. Describe modelos para la gestión de riesgos y sistemas de notificación. Finalmente, propone crear una cultura de seguridad e introducir medidas preventivas para mejorar la seguridad del paciente.
Prevención de caídas en pacientes hospitalizados - CICAT-SALUDCICAT SALUD
Este documento describe la prevención de caídas en pacientes hospitalizados. Explica que las caídas son un problema frecuente que pueden generar complicaciones y aumentar la estancia hospitalaria. Detalla factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos y el proceso de prevención, que incluye valorar el riesgo de caídas, implementar medidas de seguridad y monitorear factores de riesgo de forma continua. También presenta una escala para valorar el riesgo de caídas y recomienda sensibilizar a pacientes
El documento presenta información sobre la notificación y registro de eventos adversos en el sistema de salud. Explica que un sistema de vigilancia de eventos adversos tiene como objetivos conocer la magnitud del problema, sus tendencias, permitir comparaciones, mejorar el análisis de causalidad y apoyar medidas de actuación. También describe factores de éxito como que sea fácil de usar, seguro y útil, y las necesidades como definir eventos, responsables, metodología de reporte y uso de la información.
Este documento presenta las buenas prácticas de seguridad de pacientes que deben ser implementadas en instituciones prestadoras de salud en el departamento de Huila, Colombia. Describe los elementos que deben incluir un programa de seguridad del paciente, como una política de seguridad, comité de seguridad, capacitación al personal, desarrollo de guías clínicas, y monitoreo de indicadores. También presenta los protocolos que deben seguir los profesionales de salud independientes para garantizar la seguridad del paciente.
Este documento presenta las secciones y contenidos clave para elaborar un protocolo de diagnóstico situacional de salud, incluyendo una introducción sobre el propósito de evaluar la situación de salud de una población, una sección de antecedentes sobre las características sociodemográficas y de salud de la población, el planteamiento del problema a abordar, la justificación y objetivos del diagnóstico, el marco conceptual y metodología con fases de reconocimiento, recolección de datos, análisis e informe de resultados.
El documento presenta información sobre seguridad del paciente, incluyendo los derechos de los pacientes, estadísticas sobre eventos adversos, un marco conceptual sobre seguridad del paciente, y acciones emprendidas para prevenir eventos adversos.
Limpieza y desinfección sala operaciones - CICAT-SALUDCICAT SALUD
Este documento describe los protocolos de limpieza y desinfección de quirófanos. Explica que la limpieza y desinfección son estrategias clave para prevenir infecciones, y deben realizarse de manera sistemática y frecuente. Detalla los principios y métodos recomendados para la limpieza y desinfección de quirófanos, incluyendo la limpieza entre intervenciones quirúrgicas, la limpieza terminal al final del día y la limpieza general semanal. También cubre las responsabilidades del personal
La epidemiología estudia los procesos de salud y enfermedad que afectan a la población, analizando la distribución geográfica y temporal de eventos de salud o enfermedad, así como los factores asociados a su aparición. La epidemiología tiene como objetivos principales estudiar el estado de salud de la población, identificar las causas de enfermedades y estados de conservación de la salud, y prevenir y controlar las enfermedades mediante métodos descriptivos, analíticos y experimentales. Se aplica para identificar caus
Prevencion y control de Infecciones IntrahospitalariasDina Bedoya
Este documento describe la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias. Explica que un comité multidisciplinario es responsable de coordinar el programa local, que incluye capacitación del personal, vigilancia de infecciones, desinfección adecuada y uso racional de antimicrobianos. El objetivo final es prevenir infecciones evitables y mejorar la calidad de la atención médica.
El documento proporciona una descripción general del sistema de salud peruano. Está dividido en varios subsectores como el Ministerio de Salud, EsSalud, y la sanidad de las Fuerzas Armadas. Cada uno tiene diferentes funciones y objetivos para brindar atención médica a la población peruana de manera accesible, equitativa y de alta calidad.
El documento describe los factores de riesgo y acciones para mejorar la seguridad del paciente relacionada con su identificación. La identificación correcta del paciente es crucial para evitar errores y complicaciones. Se deben tomar medidas como verificar la identidad antes de procedimientos, usar pulseras identificativas y etiquetas de riesgo, e involucrar a pacientes y familiares.
“...La Calidad de Atención Médica, consiste en la aplicación de la Ciencia y la Tecnología Médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos..."
Cuidados de enfermeria en paciente con HTASthefaniia
La presión arterial consiste en la fuerza ejercida por la sangre al ser bombeada por el corazón a través de las arterias. La presión arterial sistólica ocurre durante la contracción del corazón, mientras que la presión arterial diastólica ocurre durante la relajación. La hipertensión es una enfermedad crónica definida por la presión arterial sistólica mayor a 140 mmHg o la diastólica mayor a 90 mmHg. El tratamiento de la hipertensión incluye diuréticos, bloqueadores beta, bloqueadores de
El documento habla sobre asepsia, antisepsia, desinfección y esterilización. Define asepsia como la ausencia de microorganismos patógenos a través de técnicas como aislamiento e indumentaria adecuada. Explica que la antisepsia usa antisépticos y desinfectantes para eliminar microorganismos presentes. Por último, detalla que la esterilización destruye todos los microorganismos incluyendo esporas a través de métodos químicos o físicos.
Seguridad del paciente. Perú. Nora Espiritu Salazar. III Conferencia Internacional en Seguridad de pacientes: "Los pacientes por la seguridad del paciente" (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007)
Prevención de Caídas en pacientes HospitalizadosFer Campaña
Este documento proporciona información sobre la prevención de caídas en pacientes hospitalizados. Identifica a los pacientes con mayor riesgo de caídas como personas mayores de 65 años, con problemas de visión, audición, movilidad o desorientados. Describe cinco factores de riesgo evaluados al ingreso y las medidas de seguridad para pacientes con dos o más factores como colocar una pegatina de riesgo de caídas y mantener la cama en posición baja con barandillas subidas. También incluye recomendaciones para pacientes y
Las acciones esenciales para la seguridad del paciente (1)Angel Madocx
Este documento presenta 8 acciones esenciales para la seguridad del paciente dentro del modelo del Consejo de Salubridad General: 1) identificación correcta del paciente, 2) comunicación efectiva, 3) mejorar la seguridad de medicamentos de alto riesgo, 4) procedimientos correctos, 5) reducir riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria, 6) reducir riesgo de caídas, 7) notificación y análisis de eventos adversos y cuasifallas, y 8) medir la cultura
Este documento presenta una guía técnica sobre buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud. Describe 16 procesos asistenciales clave, incluyendo la detección e infecciones asociadas con la atención médica, la seguridad en el uso de medicamentos, la prevención de caídas y úlceras por presión, y la seguridad quirúrgica y en la identificación de pacientes. El objetivo es mejorar los resultados para los pacientes y reducir riesgos en diferentes áreas de la
Este documento describe las medidas de bioseguridad en los servicios de salud. Resume la evolución de las precauciones desde 1983 hasta la actualidad, incluyendo el lavado de manos, uso de guantes, protección ocular y aislamiento. Explica que la bioseguridad busca disminuir el riesgo de infecciones en el personal de salud a través de conductas que sigan principios universales como considerar todo fluido corporal como potencialmente contaminado y usar barreras físicas y químicas como guantes y desinfección.
A continuación en el siguiente trabajo se tratara la Bioseguridad hospitalaria teniendo en cuenta que esta no es más que un término empleado para reunir y definir las normas relacionadas con el comportamiento preventivo del personal de salud del hospital. La bioseguridad establece programas de educación dirigidos no solamente a los trabajadores de salud, sino también a los visitantes, acompañantes y en cuanto transmiten en alguna forma por las instalaciones donde se presten servicios de salud. Trataremos los parámetros para lo cual se lleve a cabo esto, se realiza con las medidas universales evitando así la exposición de la piel y de las membranas mucosas, también tenemos las medidas del uso de barreras que se utiliza para evitar entre persona y persona, objetos y líquidos potencialmente contaminados, entre estas medidas podemos resaltar el lavado correcto de manos, el uso de guantes, de gorros, el lavado y esterilización correcta de objetos que hayan estado en contacto con un liquido infectado, ect.
Todas estas normas y recomendaciones se utilizan con el fin de que no ocurra un accidente ocupacional, este no es más que un riesgo laboral que corren los usuarios que trabajan en el ámbito de salud de contraer una infección con el VIH, Virus de la Hepatitis B, Virus de la Hepatitis C o algún otro patógeno altamente contagioso, se pueden contagiar con la manipulación incorrecta de bisturíes, agujas, vidrios o tienen exposición de mucosa o de su piel no intacta con líquidos corporales infectado.
Este documento presenta un programa de educación para la salud diseñado e implementado para 21 familias en la Ciudad de México. El programa aborda 13 temas relacionados con la salud, como la tuberculosis, infecciones respiratorias, salud bucal, diabetes e hipertensión. El objetivo general es establecer estrategias para mantener y mejorar la salud de las familias a través de la educación, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. El programa se basa en leyes y normas de salud mexicanas y evalú
El documento resume la atención primaria de salud en España. Discute los conceptos e interpretaciones de la atención primaria, sus componentes esenciales, modelos organizativos en Europa y reformas recientes. Evalúa la atención primaria en España desde 1984 resaltando que sufrió un abandono de aspectos de coordinación, tiene indicadores deficientes y una financiación insuficiente a pesar de ser fundamental para el sistema de salud. También encuentra variaciones entre regiones en dotación de recursos y contenido del cuidado.
El documento proporciona definiciones clave relacionadas con la seguridad del paciente, incluyendo acción insegura, error, evento adverso, incidente y evento centinela. También describe un caso de una paciente de 86 años que sufrió una caída durante su hospitalización, y los pasos para investigar un incidente, incluyendo revisar registros médicos, protocolos, declaraciones y entrevistas. Finalmente, cita a Florence Nightingale describiendo la enfermería como un arte que requiere devoción y preparación.
La osteoporosis es un desorden esquelético caracterizado por debilitar los huesos y aumentar el riesgo de fracturas. Los dos factores principales que determinan la fortaleza ósea son la densidad ósea y la calidad del hueso. El documento describe los factores de riesgo, síntomas, progresión, diagnóstico, tratamiento y cuidados de enfermería de la osteoporosis.
El documento describe los diferentes métodos y procesos de esterilización de dispositivos médicos. Explica que la esterilización es necesaria para eliminar microorganismos patógenos y prevenir la transmisión de infecciones. Se detallan etapas como lavado, desinfección, esterilización, empaque y almacenamiento para garantizar que los dispositivos médicos sean seguros para su reutilización.
Este documento describe los eventos adversos en enfermería. Define un evento adverso como un suceso no deseado e imprevisto que tiene consecuencias negativas para el paciente o la institución de salud, y que resulta de la atención sanitaria. Los eventos adversos más frecuentes relacionados con el cuidado de enfermería incluyen errores transfusionales, eventos asociados con la administración de medicamentos, suicidios prevenibles, errores en la identificación de pacientes, e infecciones y caídas en el hospital
Sinea. Sistema de Notificación y Registro de Eventos Adversos en la AVS. Info...Victor Manuel Agullo Boix
Resumen. SINEA es un sistema de información corporativo, diseñado para la notificación y el registro de sucesos adversos en los centros de la Comunidad Valenciana, tiene su origen en un desarrollo realizado a nivel local en los Departamentos de Salud de Elche – Hospital General y de Alicante - Sant Joan, tras su implantación en estos departamentos de salud la Dirección General de Evaluación, Calidad y Atención al Paciente de la Conselleria de Sanitat apostó por su desarrollo e implantación a nivel corporativo. El propósito principal de este aplicativo es el, canalizar la información sobre eventos en seguridad del paciente para ser analizados y diseñar oportunidades de mejora tanto a nivel local de cada centro como a nivel de toda la comunidad autónoma. Para su desarrollo se han seguido los estándares de desarrollo e implantación exigidos para asegurar la calidad del software.
El documento presenta información sobre seguridad del paciente, incluyendo los derechos de los pacientes, estadísticas sobre eventos adversos, un marco conceptual sobre seguridad del paciente, y acciones emprendidas para prevenir eventos adversos.
Limpieza y desinfección sala operaciones - CICAT-SALUDCICAT SALUD
Este documento describe los protocolos de limpieza y desinfección de quirófanos. Explica que la limpieza y desinfección son estrategias clave para prevenir infecciones, y deben realizarse de manera sistemática y frecuente. Detalla los principios y métodos recomendados para la limpieza y desinfección de quirófanos, incluyendo la limpieza entre intervenciones quirúrgicas, la limpieza terminal al final del día y la limpieza general semanal. También cubre las responsabilidades del personal
La epidemiología estudia los procesos de salud y enfermedad que afectan a la población, analizando la distribución geográfica y temporal de eventos de salud o enfermedad, así como los factores asociados a su aparición. La epidemiología tiene como objetivos principales estudiar el estado de salud de la población, identificar las causas de enfermedades y estados de conservación de la salud, y prevenir y controlar las enfermedades mediante métodos descriptivos, analíticos y experimentales. Se aplica para identificar caus
Prevencion y control de Infecciones IntrahospitalariasDina Bedoya
Este documento describe la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias. Explica que un comité multidisciplinario es responsable de coordinar el programa local, que incluye capacitación del personal, vigilancia de infecciones, desinfección adecuada y uso racional de antimicrobianos. El objetivo final es prevenir infecciones evitables y mejorar la calidad de la atención médica.
El documento proporciona una descripción general del sistema de salud peruano. Está dividido en varios subsectores como el Ministerio de Salud, EsSalud, y la sanidad de las Fuerzas Armadas. Cada uno tiene diferentes funciones y objetivos para brindar atención médica a la población peruana de manera accesible, equitativa y de alta calidad.
El documento describe los factores de riesgo y acciones para mejorar la seguridad del paciente relacionada con su identificación. La identificación correcta del paciente es crucial para evitar errores y complicaciones. Se deben tomar medidas como verificar la identidad antes de procedimientos, usar pulseras identificativas y etiquetas de riesgo, e involucrar a pacientes y familiares.
“...La Calidad de Atención Médica, consiste en la aplicación de la Ciencia y la Tecnología Médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos..."
Cuidados de enfermeria en paciente con HTASthefaniia
La presión arterial consiste en la fuerza ejercida por la sangre al ser bombeada por el corazón a través de las arterias. La presión arterial sistólica ocurre durante la contracción del corazón, mientras que la presión arterial diastólica ocurre durante la relajación. La hipertensión es una enfermedad crónica definida por la presión arterial sistólica mayor a 140 mmHg o la diastólica mayor a 90 mmHg. El tratamiento de la hipertensión incluye diuréticos, bloqueadores beta, bloqueadores de
El documento habla sobre asepsia, antisepsia, desinfección y esterilización. Define asepsia como la ausencia de microorganismos patógenos a través de técnicas como aislamiento e indumentaria adecuada. Explica que la antisepsia usa antisépticos y desinfectantes para eliminar microorganismos presentes. Por último, detalla que la esterilización destruye todos los microorganismos incluyendo esporas a través de métodos químicos o físicos.
Seguridad del paciente. Perú. Nora Espiritu Salazar. III Conferencia Internacional en Seguridad de pacientes: "Los pacientes por la seguridad del paciente" (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007)
Prevención de Caídas en pacientes HospitalizadosFer Campaña
Este documento proporciona información sobre la prevención de caídas en pacientes hospitalizados. Identifica a los pacientes con mayor riesgo de caídas como personas mayores de 65 años, con problemas de visión, audición, movilidad o desorientados. Describe cinco factores de riesgo evaluados al ingreso y las medidas de seguridad para pacientes con dos o más factores como colocar una pegatina de riesgo de caídas y mantener la cama en posición baja con barandillas subidas. También incluye recomendaciones para pacientes y
Las acciones esenciales para la seguridad del paciente (1)Angel Madocx
Este documento presenta 8 acciones esenciales para la seguridad del paciente dentro del modelo del Consejo de Salubridad General: 1) identificación correcta del paciente, 2) comunicación efectiva, 3) mejorar la seguridad de medicamentos de alto riesgo, 4) procedimientos correctos, 5) reducir riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria, 6) reducir riesgo de caídas, 7) notificación y análisis de eventos adversos y cuasifallas, y 8) medir la cultura
Este documento presenta una guía técnica sobre buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud. Describe 16 procesos asistenciales clave, incluyendo la detección e infecciones asociadas con la atención médica, la seguridad en el uso de medicamentos, la prevención de caídas y úlceras por presión, y la seguridad quirúrgica y en la identificación de pacientes. El objetivo es mejorar los resultados para los pacientes y reducir riesgos en diferentes áreas de la
Este documento describe las medidas de bioseguridad en los servicios de salud. Resume la evolución de las precauciones desde 1983 hasta la actualidad, incluyendo el lavado de manos, uso de guantes, protección ocular y aislamiento. Explica que la bioseguridad busca disminuir el riesgo de infecciones en el personal de salud a través de conductas que sigan principios universales como considerar todo fluido corporal como potencialmente contaminado y usar barreras físicas y químicas como guantes y desinfección.
A continuación en el siguiente trabajo se tratara la Bioseguridad hospitalaria teniendo en cuenta que esta no es más que un término empleado para reunir y definir las normas relacionadas con el comportamiento preventivo del personal de salud del hospital. La bioseguridad establece programas de educación dirigidos no solamente a los trabajadores de salud, sino también a los visitantes, acompañantes y en cuanto transmiten en alguna forma por las instalaciones donde se presten servicios de salud. Trataremos los parámetros para lo cual se lleve a cabo esto, se realiza con las medidas universales evitando así la exposición de la piel y de las membranas mucosas, también tenemos las medidas del uso de barreras que se utiliza para evitar entre persona y persona, objetos y líquidos potencialmente contaminados, entre estas medidas podemos resaltar el lavado correcto de manos, el uso de guantes, de gorros, el lavado y esterilización correcta de objetos que hayan estado en contacto con un liquido infectado, ect.
Todas estas normas y recomendaciones se utilizan con el fin de que no ocurra un accidente ocupacional, este no es más que un riesgo laboral que corren los usuarios que trabajan en el ámbito de salud de contraer una infección con el VIH, Virus de la Hepatitis B, Virus de la Hepatitis C o algún otro patógeno altamente contagioso, se pueden contagiar con la manipulación incorrecta de bisturíes, agujas, vidrios o tienen exposición de mucosa o de su piel no intacta con líquidos corporales infectado.
Este documento presenta un programa de educación para la salud diseñado e implementado para 21 familias en la Ciudad de México. El programa aborda 13 temas relacionados con la salud, como la tuberculosis, infecciones respiratorias, salud bucal, diabetes e hipertensión. El objetivo general es establecer estrategias para mantener y mejorar la salud de las familias a través de la educación, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. El programa se basa en leyes y normas de salud mexicanas y evalú
El documento resume la atención primaria de salud en España. Discute los conceptos e interpretaciones de la atención primaria, sus componentes esenciales, modelos organizativos en Europa y reformas recientes. Evalúa la atención primaria en España desde 1984 resaltando que sufrió un abandono de aspectos de coordinación, tiene indicadores deficientes y una financiación insuficiente a pesar de ser fundamental para el sistema de salud. También encuentra variaciones entre regiones en dotación de recursos y contenido del cuidado.
El documento proporciona definiciones clave relacionadas con la seguridad del paciente, incluyendo acción insegura, error, evento adverso, incidente y evento centinela. También describe un caso de una paciente de 86 años que sufrió una caída durante su hospitalización, y los pasos para investigar un incidente, incluyendo revisar registros médicos, protocolos, declaraciones y entrevistas. Finalmente, cita a Florence Nightingale describiendo la enfermería como un arte que requiere devoción y preparación.
La osteoporosis es un desorden esquelético caracterizado por debilitar los huesos y aumentar el riesgo de fracturas. Los dos factores principales que determinan la fortaleza ósea son la densidad ósea y la calidad del hueso. El documento describe los factores de riesgo, síntomas, progresión, diagnóstico, tratamiento y cuidados de enfermería de la osteoporosis.
El documento describe los diferentes métodos y procesos de esterilización de dispositivos médicos. Explica que la esterilización es necesaria para eliminar microorganismos patógenos y prevenir la transmisión de infecciones. Se detallan etapas como lavado, desinfección, esterilización, empaque y almacenamiento para garantizar que los dispositivos médicos sean seguros para su reutilización.
Este documento describe los eventos adversos en enfermería. Define un evento adverso como un suceso no deseado e imprevisto que tiene consecuencias negativas para el paciente o la institución de salud, y que resulta de la atención sanitaria. Los eventos adversos más frecuentes relacionados con el cuidado de enfermería incluyen errores transfusionales, eventos asociados con la administración de medicamentos, suicidios prevenibles, errores en la identificación de pacientes, e infecciones y caídas en el hospital
Sinea. Sistema de Notificación y Registro de Eventos Adversos en la AVS. Info...Victor Manuel Agullo Boix
Resumen. SINEA es un sistema de información corporativo, diseñado para la notificación y el registro de sucesos adversos en los centros de la Comunidad Valenciana, tiene su origen en un desarrollo realizado a nivel local en los Departamentos de Salud de Elche – Hospital General y de Alicante - Sant Joan, tras su implantación en estos departamentos de salud la Dirección General de Evaluación, Calidad y Atención al Paciente de la Conselleria de Sanitat apostó por su desarrollo e implantación a nivel corporativo. El propósito principal de este aplicativo es el, canalizar la información sobre eventos en seguridad del paciente para ser analizados y diseñar oportunidades de mejora tanto a nivel local de cada centro como a nivel de toda la comunidad autónoma. Para su desarrollo se han seguido los estándares de desarrollo e implantación exigidos para asegurar la calidad del software.
Este documento trata sobre eventos adversos y reacciones adversas a medicamentos. Define los eventos adversos como signos y síntomas físicos o psicológicos relacionados o no con un medicamento en ensayo. Explica que las reacciones adversas pueden deberse a la toxicidad intrínseca del medicamento o ser idiosincráticas. También clasifica las reacciones adversas y describe cómo se debe interpretar e investigar los eventos adversos reportados durante los ensayos clínicos.
Estudio nacional de incidentes y acontecimientos adversos en medicina intensiva. Paz Merino de Cos. IV Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008).
Este documento presenta el modelo de gestión de seguridad del paciente del Hospital Mental de Antioquia (HOMO). El modelo busca garantizar la seguridad clínica a través de cuatro componentes: seguridad clínica, farmacovigilancia, tecnología médica y ambiente físico. El modelo identifica, analiza e interviene eventos adversos mediante herramientas como protocolos de análisis, estandarización de procesos, reporte de incidentes y fomento de una cultura de seguridad.
Este documento presenta los elementos básicos para investigar incidentes y accidentes de trabajo. Explica conceptos como riesgo, peligro, incidente y accidente. Detalla el procedimiento para reportar accidentes, casi-accidentes y emergencias, incluyendo quiénes son responsables de la investigación. Asimismo, describe las etapas del proceso de investigación como la acción inmediata, recolección de datos, análisis de causas y desarrollo de recomendaciones.
Este documento describe las medidas de bioseguridad que deben implementarse para prevenir la transmisión de enfermedades entre pacientes, personal médico y visitantes. Estas incluyen el uso correcto de equipo de protección personal como guantes, mascarillas y delantales; lavado frecuente de manos; y desecho seguro de elementos cortopunzantes. El objetivo es minimizar el riesgo de infecciones en entornos médicos.
Sistema de análisis de eventos adversosMauricio Rey
El siguiente documento busca darle al lector las bases teóricas sobre los sistema de análisis de eventos adversos, en especial los usados en la industria aeronáutica como base conceptual para el entendimiento del Protocolo de Londres. De igual manera se entrega el proceso para el montaje y evaluación del sistema de análisis de eventos adversos.
Este documento habla sobre la bioseguridad en el ámbito de la salud. Define la bioseguridad como el conjunto de medidas preventivas para proteger la salud del personal, pacientes y comunidad de riesgos biológicos, físicos, químicos y mecánicos. Describe los principales grupos de medidas de bioseguridad como la inmunización, barreras físicas como guantes y mascarillas, y químicas como el lavado de manos. También cubre la clasificación y manejo adecuado de residuos peligrosos
Este documento presenta un resumen de la situación actual de la reactivovigilancia en Colombia. Describe las actividades de vigilancia de reactivos de diagnóstico in vitro realizadas por el INVIMA, incluyendo la vigilancia pre y post-comercialización. También explica el marco normativo aplicado a los reactivos y el programa nacional de reactivovigilancia establecido en 2013.
Este documento presenta los elementos básicos para investigar incidentes y accidentes de trabajo. Explica conceptos como peligro, riesgo, incidente, accidente, casi-accidente, enfermedad profesional y situación de emergencia. Describe el proceso para reportar incidentes y la metodología para investigarlos, incluyendo la conformación del equipo investigador, las etapas de la investigación, y los métodos y herramientas para analizar las causas. El objetivo es identificar riesgos y tomar acciones correctivas para prevenir futuros incidentes.
Este módulo trata sobre los sistemas de registro e información de eventos adversos. Explica la importancia de diseñar e implementar un sistema de vigilancia de eventos adversos y near misses que sea sensible y eficiente. Cubre temas como la definición de eventos adversos y near misses, conceptos de vigilancia de eventos adversos, ventajas y desventajas de sistemas obligatorios y no obligatorios.
Este documento presenta los temas y objetivos del Módulo 5 de un diplomado sobre calidad del cuidado y seguridad del paciente. El módulo se enfoca en el análisis de eventos adversos e investigación en seguridad del paciente, cubriendo temas como diferentes modelos para el análisis de eventos como AMFE, causa raíz y protocolo de Londres. El objetivo es que los estudiantes aprendan a realizar un adecuado análisis de eventos adversos siguiendo una metodología de cultura de seg
Slideshare es un sitio web gratuito donde los usuarios pueden subir presentaciones en PowerPoint u OpenOffice para compartirlas en línea. Los usuarios pueden crear una cuenta en Slideshare insertando su nombre de usuario, correo electrónico y contraseña. Una vez creada la cuenta, los usuarios pueden cargar presentaciones al sitio web eligiendo el archivo, agregando un título, descripción y categoría, y haciendo clic en "Publicar".
Observatorio para la Seguridad del Paciente del sistema sanitario de Andalucía. Vicente Santana López. III Conferencia Internacional en Seguridad de pacientes: "Los pacientes por la seguridad del paciente" (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007)
Formación e Investigación en la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud Español. Yolanda Agra Varela. III Conferencia Internacional en Seguridad de pacientes: "Los pacientes por la seguridad del paciente" (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007)
Este documento trata sobre la gestión del riesgo para la seguridad del paciente en el Instituto de Gestión de Servicios de Salud. Explica la importancia de adoptar un enfoque centrado en el sistema para la gestión de riesgos, en lugar de uno centrado en las personas. También describe los sistemas de notificación de eventos adversos, el análisis de riesgos, las buenas prácticas asistenciales y las acciones para mejorar la seguridad del paciente.
Este documento describe los pasos para realizar una efectiva investigación de incidentes. Explica que una investigación debe identificar las causas básicas y inmediatas de un incidente para planificar acciones correctivas. Luego detalla los 6 pasos clave de una investigación: 1) asegurar la escena, 2) recolectar hechos, 3) desarrollar la secuencia de eventos, 4) determinar las causas, 5) recomendar soluciones, y 6) redactar el informe. Finalmente, enfatiza que una investigación no está completa hasta que se emit
Este documento discute la importancia de la seguridad del paciente en la atención médica. Señala que los errores médicos causan daños a millones de pacientes anualmente. Propone varias iniciativas para mejorar la seguridad del paciente como la identificación correcta de pacientes, mejorar la comunicación, y reducir las infecciones y caídas. El objetivo final es prevenir errores, proteger la salud de los pacientes y promover una "cultura de calidad y seguridad" en el sistema de salud.
El documento describe las estrategias implementadas por un hospital para mejorar la seguridad del paciente, incluyendo construir una cultura de seguridad, implementar rondas de seguridad, farmacovigilancia, tecnovigilancia, y gestión de recursos físicos. El objetivo es prevenir errores médicos y eventos adversos, y garantizar la calidad de la atención al paciente.
Garantizando la seguridad del paciente a través del sistema de gestión de rie...ANTARES CONSULTING
Este documento describe el sistema de gestión de riesgos clínicos implementado en el Hospital Clínic de Barcelona. El hospital decidió implementar un sistema de notificación de eventos adversos y gestión de riesgos para mejorar la calidad asistencial, promover el aprendizaje organizativo y fomentar una cultura de seguridad. El sistema permite a los profesionales notificar incidentes de manera estructurada, los cuales son evaluados y clasificados por gestores de riesgos. Estos analizan los incidentes relevantes y trabajan con las direcciones para defin
Programa de seguridad del paciente - CICAT-SALUDCICAT SALUD
Este documento describe la importancia de la seguridad del paciente y la gestión del riesgo en los servicios de salud. Explica que la seguridad del paciente es una prioridad en los sistemas de salud de todo el mundo y que involucra tanto factores humanos como del sistema de salud. También destaca la alta incidencia de eventos adversos relacionados con la atención médica y sus consecuencias económicas.
El documento presenta los fundamentos de los programas de seguridad clínica desde un enfoque centrado en el sistema. Explica que al analizar los errores como errores del sistema en lugar de culpar a las personas, se puede crear una cultura de seguridad no punitiva que permita aprender de los errores para prevenirlos en el futuro. También describe técnicas como el Análisis Modal de Fallos y Efectos para identificar riesgos potenciales antes de que ocurran incidentes.
Este documento describe la gestión de incidentes de seguridad, incluyendo la detección, notificación, respuesta organizativa y técnica, aprendizaje, análisis forense, denuncias y peritajes. Explica que la detección y notificación tempranas son cruciales, y que aunque los incidentes no se pueden planificar completamente, los procedimientos, responsabilidades y pruebas periódicas pueden mejorar la respuesta. También enfatiza la importancia de aprender de los incidentes para mejorar continuamente.
Los pacientes por la Seguridad del Paciente. Javier Sada Goñi. III Conferencia Internacional en Seguridad de pacientes: "Los pacientes por la seguridad del paciente" (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007)
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del pacienteaidangelito
El documento presenta información sobre la gestión del riesgo en la seguridad del paciente. Explica el Protocolo de Londres, que provee una guía para investigar incidentes clínicos de manera estructurada y sistemática. También resume los resultados del Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos, que evaluó la prevalencia de eventos adversos en hospitales de América Latina. Finalmente, define conceptos clave como riesgo, peligro e incidente y explica los pasos para la gestión y evaluación del riesgo en segur
Gestion del riesgo en la politica de seguridad del pacienteaidangelito
El documento presenta información sobre la gestión del riesgo en la seguridad del paciente. Explica el Protocolo de Londres, que provee una guía para investigar incidentes clínicos de manera estructurada y sistemática. También resume los resultados del Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos, que evaluó la prevalencia de eventos adversos en hospitales de América Latina. Finalmente, define conceptos clave como riesgo, peligro e incidente y explica los pasos para la gestión y evaluación del riesgo en la seg
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Gestión de riesgos en la seguridad del paciente - CICAT-SALUDCICAT SALUD
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Sistema De Gestion De Seguridad Norma Iso 27001 Corpeigugarte
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Presentación realizada por Vicente Santana, director del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en las II Jornadas de tutelaje clínico en Enfermería, celebradas en Málaga el 6 de junio de 2012.
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Los Sistemas de Notificación de Eventos Adversos. Análisis de situación
1. LOS SISTEMAS DE
NOTIFICACIÓN DE
INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS.
Un análisis de situación
Joaquim Bañeres
Fundación Avedis Donabedian Madrid, 11 Mayo 2006
1
2. ÍNDICE
1. Introducción.
2. ¿Qué es un sistema de registro y
notificación de eventos adversos?
3. Características de los sistemas
4. Experiencia internacional
5. Conclusiones
2
5. ALGUNAS DEFINICIONES
Evento adverso: una lesión relacionada con la asistencia sanitaria, más que
con las complicaciones de la enfermedad del paciente. Incluye todos los
aspectos de la atención tales como diagnóstico y tratamiento así como los
sistemas y equipamientos utilizados
– Eventos adversos graves (por ejemplo muerte o pérdida de función)
– Eventos adversos leve (por ejemplo fiebre o prolongación de la estancia)
Incidente (“near miss”): Acción u omisión que podría haber
dañado al paciente, pero no lo dañó como consecuencia del azar, la
prevención o la mitigación de la misma.
5
6. PIRÁMIDE DE HEINRICH
Eventos adversos graves
Eventos adversos leves
Incidentes (near misses)
6
7. ¿CON QUÉ FRECUENCIA
APARECEN LOS E.A?
Alcance de los problemas
de seguridad Año
Nueva York MPS ‘91 3.7%
Colorado/Utah MPS ‘99 3.3%
Australia ‘94 13%
Estudio piloto Inglaterra ‘00 11%
Nueva Zelanda ‘01 13%
Alemania ‘01 9%
Canada ’04 7.5%
Muertes prevenibles /1000 Total
EEUU 3 98,000
Australia 3 8,400
Estudio piloto Inglaterra 4 34,000
Nueva Zelanda 2 1,300
Alemania 3 3,080
Canada 7 16,650
7
9. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS?
• Factores humanos: ratio de profesionales pacientes,
turnos, fatiga, formación. .
• Factores del proceso: fallos organizativos y
operativos en los diferentes pasos del proceso.
• Equipamiento: mantenimiento reactivo y proactivo,
obsolescencia.
• Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario, por
ejemplo.
• Gestión de la información: comunicación intra y
extra equipo
• Liderazgo: cultura de la organización con respecto a
la seguridad
• Supervisión inadecuada
9
10. 2. ¿QUÉ ES UN SISTEMA DE REGISTRO Y
NOTIFICACIÓN?
10
11. DEFINICIÓN DE LOS SISTEMAS DE
NOTIFICACIÓN
• Estrategia que permite la recolección de datos sobre
eventos adversos producidos en el ámbito sanitario, a
partir de los cuales se puede mejorar la seguridad de los
pacientes.
• Son una parte de la “cultura de seguridad” donde se
entienden los eventos adversos como una oportunidad
para aprender y mejorar.
11
12. MARCO CONCEPTUAL DE LOS
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
FACTORES AMBIENTALES
CULTURA DE SEGURIDAD
INFRAESTRUCTURA DE SEGURIDAD
Datos Información Conocimiento Aprendizaje
Sistema de Compartir Resolver
notificación información problemas
Sirio CA, Keyser DJ, Norman H, Weber RJ, Muto CA. Sahared learning and drive
to improve patient safety: lessons learned from the Pittsburg regional healthcare
iniciative. Advances in Patient Safety. Vol: 3. 2005
12
13. OBJETIVOS DE LOS SISTEMAS DE
NOTIFICACIÓN
• Aprender de las experiencias.
• Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro del
ámbito de trabajo.
• No es una herramienta útil para monitorizar los
progresos en la prevención de los eventos adversos.
13
14. CIRCUITO DE NOTIFICACIÓN
Aparición,
registro y
notificación del
evento
Proceso de Notificación Evaluación inicial
Envío a
especialistas
web/e-mail
agregación y
análisis Posibles
Agregación de
Codificación
resultados alertas
Q Introducción
Control de calidad Destrucción de
de datos originales
Resultados del • Alertas • Bases de datos
• Publicaciones • Banco de lecciones aprendidas
proceso • Estudios de investigación
14
16. Voluntario vs. obligatorio
Voluntario Obligatorio
•Más orientados hacia la responsabilidad
•Orientados hacia la mejora de la
(Accountability)
seguridad
•Utilizados por organizaciones
•Se emplean en la notificación de
sanitarias para garantizar mínimos de
los incidentes potenciales y de
protección a los ciudadanos.
mayor gravedad.
•Los sistemas obligatorios de notificación
•Tienen como objetivo la
se centran en los eventos adversos que
identificación de áreas
producen lesiones graves o muerte.
vulnerables del sistema antes o
•Pueden exigir a las organizaciones
después de que se produzca el
inversiones en recursos para la
daño.
seguridad del paciente.
•Permiten la identificación de
•En Estados Unidos, veinte estados
causas
presentaban en 2001 un sistema de
•Contribuir a la formación de los
notificación obligatorio.
profesionales con el análisis de los
No son sistemas antagónicos,
datos.
16
pueden ser complementarios
17. Tipo de organización que
gestiona el registro
Sistemas de Sistemas de
Entidad que
notificación notificación
Gestiona
interno al centro externo
•Gubernamental
•Permite y facilita •Favorecen la
•No gubernamental
el análisis posibilidad de
causa raíz de sus compartir experiencias
problemas concretos y lecciones aprendidas
•Dificulta el enfoque •Favorecen la creación
de unificación y de una red de
estandarización de la conocimiento que va
nomenclatura utilizada penetrando en la
comunidad sanitaria
•Favorecen la elaboración
de alertas y boletines
Tampoco son sistemas antagónicos,
17
pueden ser complementarios
18. GESTIÓN Y CIRCUITO DEL SISTEMA
Profesionales/
centros feedback
Sistemas
BANCO DE DATOS
Entidades internacionales
CCAA
colaboradoras CENTRO DE PROCESO (Australia, UK,
MINISTERIO
Y ANÁLISIS
USA)
feedback
Pacientes
18
19. Tipo de evento que se comunica,
gravedad de evento, formato
Tipo de evento Gravedad del evento Formato
•sistemas generales: no
•Casos centinela.
existe restricción en el
•Lista delimitada de casos
tipo de evento notificado. •Formulario en un buzón
centinela
•sistemas específicos: del centro
•Incidentes sin daño.
restringido determinadas •Fax
áreas como por ejemplo •Correo electrónico
infecciones, medicación o •Correo postal
niveles asistenciales o •Telefónico
especialdades •Formulario-Web
19
20. Seguridad de los sistemas
Garantizar la confidencialidad y
la protección de los datos.
•Encriptación de la procedencia de
la información (sistemas electrónicos)
•Compromiso de confidencialidad
(organizaciones con formato papel o
entidades privadas como JCAHO o MER)
•Notificación de forma anónima (MedMARx)
•Sistema de “de-identificación”
20
21. Aspectos legales
Aspectos a considerar
• No tener orientación punitiva
• Sería contradictorio un sistema abierto a
la penalización con el objetivo principal de
estos sistemas: el autoaprendizaje.
•La mayoría de eventos adversos atribuibles a la
atención sanitaria no deberían ser tributarios de
acciones legales, puesto que no se puede
identificar intencionalidad.
•Existencia de una legislación que proteja a los
profesionales y centros notificantes puede ser
muy conveniente
21
22. Análisis de los datos
Modalidades de análisis
•Agregación de los datos que permite identificar información
que no se consigue de forma individual
•Análisis por expertos: sistema de análisis dirigido por expertos
que conocen las circunstancias clínicas y reconocen las causas
del sistema
•Análisis a tiempo: los informes analizados en un periodo corto
de tiempo y las recomendaciones rápidamente difundidas
(especialmente en riesgos graves)
•Análisis causa-raíz de los eventos notificados que permite obtener
un mayor conocimiento sobre la seguridad.
22
23. Difusión de los datos
Características Formato
•Elaboración de
•Oportuna en el informes agregados
tiempo •Alertas y
•Específica recopilación de
•Con enfoque consejos y de
práctico prácticas seguras.
•Noticias
•Boletines
informativos
•Foros de discusión
23
29. DIFUSIÓN DATOS
ALERTA DE SEGURIDAD EN ATENCIÓN SANITARIA
Presentación
Presentamos aquí la primera Alerta de Seguridad del Centro de Investigación para la Seguridad Clínica de los
Pacientes (CISP) promovido por la Fundación Avedis Donabedian y la Fundación MAFRE medicina. El CISP tiene
como misión mejorar la seguridad de los pacientes mediante la prevención de accidentes asistenciales. Además
pretende contribuir al dialogo entre ciudadanos, profesionales, centros y administración introduciendo métodos
de análisis de accidentes y errores, formación e investigación para su prevención y sensibilización para que la
sociedad pueda abordar el tema de forma positiva.
Las Alertas que empezamos con esta publicación son instrumentos para recomendar practicas seguras en los
Centros Sanitarios españoles y se basan en publicaciones y experiencias de efectividad contrastada. Para más
información o, participar en las actividades del CISP, pueden dirigirse a www.fadq.org
Alerta Nº 1: INADECUADA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
29
30. SISTEMA IDEAL DE REGISTRO Y
NOTIFICACIÓN
• NO PUNITIVO
• Confidencial
• Independiente
• Análisis por expertos
• Análisis a tiempo
• Orientación sistémica
• Capacidad de respuesta
30
Leape L. Reporting of adverse events. N Engl J Med, Vol 347 Nº 20: 1633-38
31. BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN
• La falta de conciencia de que un error ha ocurrido
• La falta de conocimiento de qué se debe documentar y porqué.
• La percepción de que el paciente puede ser indemne al error.
• Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
•La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.
•Pérdida de autoestima.
•Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para
documentar.
•La falta de “feedback” cuando se produce una notificación.
31
33. 4. EXPERIENCIA INTERNACIONAL (sectores
no sanitarios)
Desde hace décadas los sistemas de notificación
están implantados en industrias de alto riesgo:
Aviación
Industrias petroquímicas
Energía nuclear
33
34. 4. EXPERIENCIA INTERNACIONAL (sectores
no sanitarios)
INDUSTRIA SISTEMA DE NOTIFICACIÓN
Aviación Aviation safety reporting system (ASRS)
Aviation Safety airways program (ASAP)
Air altitude awareness program
Canadian aviation safety reporting system (CASRS)
British airways safety information system (BASIS)
Air safety report (ASR)
Confidential human factors reporting program (CHFRP)
Special event search and masters analysis (SESMA)
Human factors failure analysis classification system
(HFACS)
Israeli air force near-miss reporting system
National aeronautics and space administration (NASA)
safety reporting system
34
35. 4. EXPERIENCIA INTERNACIONAL (sectores
no sanitarios)
INDUSTRIA SISTEMA DE NOTIFICACIÓN
Petroquímica Prevention and recovery information system for
monitoring and analysis (PRISMA)
Nuclear Licensing event reports (LER)
Human performance information systems (HIPS)
Human factors information systems (HFIS)
Nuclear regulatory commission allegations system
process (NRCAS)
Diagnostic misadministration reports regulatory
information distribution system (RIDS)
Barach P, Small SD: Reporting and preventing medical mishaps: Lessons and safety in
clinical medicine. BMJ 320: 759-763,2000
35
36. 4. EXPERIENCIA INTERNACIONAL (sectores
no sanitarios)
Aviation Safety Reporting System (ASRS)
• ASRS es un sistema voluntario creado en 1976
para la notificación de incidentes.
• Personal que notifica: pilotos, asistentes de vuelo,
mecánicos, ingenieros y controladores aéreos
• Notificación confidencial
• Es administrado por una entidad independiente de
la Federal Aviation Administration (FAA)
36
37. 4. EXPERIENCIA INTERNACIONAL (sectores
no sanitarios)
Características del ASRS.
Diseñado y aceptado por todas las partes
Voluntario
Confidencial
No punitivo
Análisis y administración independiente del sistema
regulador
Respuesta a tiempo a todos los grupos de interés
Anima a la narración completa
Acepta informes de todas las partes
37
38. Avanzar en la seguridad de los
pacientes: una lección de la aviación
“Una razón por la que el sistema de notificación de
incidentes funcionó en aviación...fue que toda la
comunidad del sector aeronáutico- esencialmente
todos los afectados, incluidos los pasajeros- se
implicaron en el proceso desde el principio y se
conviertieron en defensores del sistema de
notificación (y en críticos severos, pero
constructivos).”
Charles E. Billings, MD, Editorial
Arch Pathol Lab Med 1998, 121:214-215
38
39. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DEL
SECTOR SANITARIO
GB, DINAMARCA, HOLANDA,
SUECIA, ESPAÑA, REP.
CHECA, ESLOVENIA,
IRLANDA,
EEUU
CANADÁ JAPÓN
AUSTRALIA
NZ
Estudio de 8 países y 22 sistemas
de registro y notificación 39
40. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
INTERNACIONALES
ESTADOS UNIDOS
•Medication Error Reporting Program (MER)
•MedMARx
•MedWatch
•ISMP
•Departament of Veterans Affairs: PSRP
•National Nosocomial Infection Survey
•Sistemas de registro estatal Sentinel
Events Reporting Program (JCAHO)
40
41. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
INTERNACIONALES
Sistemas de registro a nivel estatal: EEUU
California Nevada
Colorado New York
Connecticut Ohio
Florida Oregon
Georgia Pennsylvania
Illinois Rhode Island
Indiana South Carolina
Kansas South Dakota
Maine Tennessee
Maryland Texas
Massachusetts Utah
Minnesota Washington
New Jersey 41
44. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
NACIONALES
ESPAÑA
EPINE
ISMP-España
Sistema Español de Farmacovigilancia
(SEFV)
Programa d’Errors de Medicació- Gencat
Registros en centros concretos: p. e.:
sistema de comunicación y análisis de
incidentes críticos de la Fundación Hospital
Alcorcón
44
45. CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS
DE NOTIFICACIÓN ESTUDIADOS (22
SISTEMAS)
SISTEMA PAIS OBJETIV CARAC. TIPO TIPO FORMATO QUIEN ANALISIS DIFUSION
NOTIFICACIÓN OS SIST EVENTO NOTIF. NOTIFICA DATOS RESULT
Sentinel Events Identificac Confidencial, Eventos Voluntario Vía mail, Hospitales Análisis Elaboración
USA
reporting ión y no centinela fax (papel) causa-raíz de alertas
program aprendizaj gubernament
(JCAHO) e entre al
organizaci
ones
MedWatch USA Increment Confidencial, Eventos Voluntario o Papel o por Profesional Elaboración
(FDA) ar la gubernament relaciona obligatorio web es de informes
concienci al, no dos con sanitarios y por
a sobre la anónimo fármacos pacientes categorías
notificació
n de
reaccione
s graves
Departament of USA Mejorar la Anónimo, EA Voluntario Papel Profesional Por un Boletines
Veterans Affairs calidad y confidencial relaciona es grupo de informativos
seguridad no punitivo dos con sanitarios expertos trimestrales
de los la
pacientes medicaci
ón,
centinela
45
46. National Patient Safety Agency (GB)
• National Learning Reporting System
(NRLS)
• Características del sistema: anónimo
y confidencial
• Notificación de eventos adversos e
incidentes
• Voluntario
• Formato electrónico
• Notificación de pacientes
• Análisis descriptivo por un grupo de
expertos
Elaboración y publicación de informes 46
•
47. National Patient Safety Agency (GB)
Número de informes trust Número de incidentes notificados
en un mes
47
48. National Patient Safety Agency (GB)
Número
de pacientes
No daño Muerte
Leve Moderado Severo
48
49. ISMP España
• Notificación de errores de
medicación
• Confidencial
• Voluntario
• Formato electrónico o
papel.
• Notificación por
profesionales sanitarios
• Análisis descriptivo o
causa raíz
• Elaboración de boletines
informativos
49
50. Programa d’Errors de Medicació-Gencat
• Notificación de errores de
medicación.
• Confidencial
• Voluntario
• Formato electrónico
• Profesionales sanitarios
• Análisis descriptivo
• Información de los datos
documentados
agrupados en la página
web
50
51. Fundación Hospital Alcorcón
• Sistema de registro y
notificación de incidentes
relacionados con anestesia
• Voluntario
• Anónimo
• Formato electrónico
• Análisis por parte de un grupo
de anestesistas
• Elaboración de boletines
trimestrales, realización de
sesiones bimensuales
• Instauración de medidas
correctoras a partir del análisis
de los incidentes notificados.
51
53. MEJORA DE LA SEGURIDAD:
Transformar la cultura de culpa y la resistencia a abordar los problemas
de seguridad que existen actualmente
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN:
Conocer cuáles son las limitaciones
de la notificación y equilibrarlas con
los estímulos
Limitaciones Estímulos
Miedo Confidencialidad
Individuales Apoyo a los
profesionales
Efecto pedagógico
Económicas
Organizativos
Falta de liderazgo
Cultura de la culpa
Papel del liderazgo
Cultura de la seguridad
Análisis de riesgos de
Sociales
los procesos asisten..
Cultura punitiva
Implicaciones legales
Demostración de la
responsabilidad del sistema
sanitario
53
Incrementar la confianza en el
sistema sanitario
54. Aspectos destacables de la experiencia
de los sistema existentes
• Definición clara del propósito y utilidad que se pretende dar al
sistema
• Utilizar estos sistemas con fines de aprendizaje
• Desarrollar una nomenclatura estandarizada para la notificación
• Análisis de casos realizados por expertos
• Inicialmente no se debe enfocar el éxito de estos sistemas en el
volumen de las notificaciones
• Definir categorías que permitan identificar factores humanos y de
sistema que favorecen la producción de eventos adversos.
• Desarrollar mecanismos efectivos de retroalimentación
• Implantar medidas derivadas del aprendizaje.
• Difusión de resultados
54
55. Aspectos destacables de la experiencia
de los sistema existentes
• Debe ser no punitivo y estar basado en la confianza y el
compromiso de mejora de todos los interesados.
• Se debería consensuar entre los diversos grupos de interés.
• Incluir eventos adversos graves, leves e incidentes
• Sistema inicialmente voluntario que pueda evolucionar en algunos
aspectos hacia la obligatoriedad.
• Inicialmente anónimo (que evolucione en consonancia con la cultura
de la seguridad)
• Sistemas basados en la notificación electrónica mediante una Web
que pueda canalizar estrategias de difusión y promoción de prácticas
seguras
• Incorporar la posibilidad de apoyo individual a los profesionales que
lo requieran.
55