Auditoria en salud

1. Universidad Nacional
“San Luis Gonzaga”
Diplomado
AUDITORÍA EN SALUD
MÓDULO I
Introducción y Generalidades de la
Auditoría de Servicios de Salud
2019

2. Introducción y Generalidades de la Auditoría de Servicios de Salud
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CONTENIDO Y OBJETIVOS
Este módulo contiene aspectos relevantes de la evolución de la Auditoría en Salud, su
trascendencia histórica e hitos notables a nivel nacional e internacional. Asimismo, se
desarrollan aspectos generales e introductorios a la Auditoría en Enfermería y Auditoría
de la Calidad de los Servicios de Salud, sus definiciones, diferencias y principales
variedades.
Por otro lado, se presentan temas relacionados al marco legal vigente de la Auditoría
de la Calidad de los Servicios de Salud, estrategias para su implementación, así como
metodologías para el desarrollo de proyectos de mejora como resultado de las acciones
de auditoría.
Los objetivos de la presente Unidad son:
• Conocer la evolución histórica y analizar la trascendencia de la Auditoría en
Salud en el ámbito nacional e internacional.
• Analizar las definiciones e importancia de la Auditoría en Salud.
• Conocer las disposiciones y el marco legal de la Auditoría de la Calidad de la
atención en Salud.
• Conocer los aspectos generales de la supervisión y fiscalización de la
Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.
• Conocer y desarrollar estrategias para la implementación de la Auditoría de
la Calidad de la Atención en Salud.
• Conocer y desarrollar metodologías para la implementación de proyectos de
mejora en el marco de la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.

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EVOLUCIÓN DE LA AUDITORÍA EN SALUD
El término “Auditoría” deriva del latín “audire”, que significa “oir”, de cuyo sustantivo
“auditum” deriva no sólo la audición, sino también “auditor”, entre otros términos o
vocablos afines. Entonces Auditar proviene del verbo oír. Se trata de una confrontación
entre una situación observada (procedimiento de evaluación) y el marco referencial
normado técnica y administrativamente (parámetros e indicadores preestablecidos).
Las eventuales desviaciones se registran en un informe (dictamen o recomendaciones)
para corregir una situación observada.
Los procesos de evaluación son una actividad fundamental dentro del desarrollo del
conocimiento. Éstos nos permiten, por una parte, pesquisar errores y corregirlos, y por
otra, detectar conductas acertadas y reforzarlas. En el área de la salud este concepto
cobra gran importancia, sin embargo, es el escenario donde más difícil resulta hacer
evaluaciones objetivas.
Hitos Históricos en el Mundo
La auditoría en salud está íntimamente ligada a la calidad del cuidado médico y esto no
es novedad pues los códigos de la práctica de la medicina datan de miles de años y son
muy bien conocidos.
La primera referencia, en el mundo, la encontramos en el código de Leyes que encargó
a recopilar Hammurabi en 1750 A.C., y que aparece escrito en babilonio antiguo e
inscrito en una estela de diorita de unos tres metros de altura, en la parte superior de la
misma se muestra en relieve a Hammurabi de pie recibiendo las leyes del Dios Samash
sentado, que fue descubierta en Irán y se halla actualmente en el Louvre de París. Este
código acepta la pena del Talión ("Ojo por ojo y diente por diente") y castiga
severamente la negligencia.
Por otro lado, es por todos conocido el Juramento Hipocrático (data de 460 AC.), que
forma parte de la colección Hipocrática junto con los aforismos, este señala
explícitamente en uno de sus párrafos que "... no practicará la talla vesical quien no sabe
hacerla" aludiendo puntualmente a un tema de calidad que a pesar del transcurrir del
tiempo no es conceptualizado en toda su dimensión.

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En el siglo XIX nos sorprende una lección de calidad en la atención de enfermería, ésta
se da en una península en el Mar Negro, durante la Guerra en Crimea en 1854 cuando
Inglaterra y Francia invaden la península sobre la costa norte para ayudar a Turquía en
su guerra contra Rusia; después del éxito inicial en la Batalla de Alma River, sobrevino
una mortalidad impresionante en los hospitales Británicos. En Enero de 1855 hubieron
3168 fallecimientos: 83 por heridas, 2761 por enfermedades infecciosas y 300 por otras
causas; por ello el parlamento Británico encargó a la enfermera Florence Nightingale
que fuera a los hospitales de Scutari cerca de Constantinopla. El relato de ella sobre el
Hospital Barrack es pavoroso, estaba inundado con aguas de albañal y no había
provisión de agua potable, infiriéndose las condiciones de ese centro. Hecho el
diagnóstico propuso soluciones a corto plazo. El ejemplo de Scutari es remarcable por
dos razones: La primera porque es el reporte pionero sobre calidad del cuidado médico
y soluciones viables y el segundo porque en Scutari en los seis meses siguientes bajó la
mortalidad de 40% de soldados admitidos a los hospitales a 2%. Aunque estas
evidencias puedan parecer remotas, ilustran algunos de los rasgos básicos de la
auditoría en salud.
La revolución de la enseñanza en la medicina a inicios del siglo XX deviene igualmente
de una valoración de la calidad de la atención. La historia de la auditoría en salud se
remonta a 1910, cuando aparece el informe Flexner, un reporte para la Fundación
Carniege, el cual textualmente dice que observó "hospitales miserables, trampas
mortales sin equipos suficientes para hacer un examen clínico ordinario" esto dio lugar
a que el Colegio Americano de cirujanos estableciera estándares mínimos para la
profesión y la enseñanza médica fuera sólo patrimonio de las Universidades, que
concluyó en la no acreditación de 47 facultades de Medicina.
En 1912 el Colegio Americano de Cirujanos dicta las Normas para la acreditación
hospitalaria.
En 1914 Edward Godman (Boston - EE.UU.) inicia esfuerzos para ordenar estrategias
hospitalarias que permitan decidir si el tratamiento fue exitoso o no, con la finalidad de
prevenir errores.

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En 1918 el Colegio Americano de Cirujanos (ACS - EE.UU.) define los principios de la
estructuración orgánica hospitalaria y los criterios mínimos de acreditación por
Auditoría Médica.
En 1927 Gustav Ward (Nueva York – EE.UU.), investiga la Mortalidad e Infección post
operatoria de cada cirujano y publica su experiencia de 8 años en Hospitales para
mujeres de Nueva York comparando tasas. Fue un método aparentemente efectivo.
En 1929 Tomás Ponton (ACS - EE.UU.), publicó en el boletín del American College of
Surgeons: Auditoría Médica en base a métodos de contabilidad financiera, que fue
rechazada porque la codificación buena, regular o mala no podía aplicarse a pacientes
no quirúrgicos.
En 1950 surge en Japón el concepto de calidad total y se realiza un estudio piloto en 15
hospitales americanos, institucionalizándose el procedimiento, venciendo el temor y la
suspicacia de considerar a la auditoría como un instrumento de control y punición,
luego de dos años de su aplicación por el cuerpo médico, se institucionaliza.
En 1951 se crea en Norteamérica la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales.
En 1955 Virgil N. Slee, difunde el procedimiento como un recurso de la Educación
Médica Continua, para aminorar la morbilidad.
En 1960 el Seguro Social Mexicano inicia programas de Evaluación de Calidad en Salud.
En la década de 1960 en Argentina, la expansión de Las Obras Sociales genera la
necesidad de controlar laCalidad de laatención Médica,lacantidad de Las prestaciones
y la verificación de la facturación.
En 1963, se aplica Auditoría Médica en 281 Hospitales en 41 Estados de USA, ampliando
notablemente la cobertura inicial de los 15 establecimientos de 1950, se consideran
hospitales hasta de 975 camas.
En 1965 en España se inicia la acreditación de hospitales.
En Gran Bretaña en 1967 el reporte Cogwheel sobre mortalidad materna y el servicio de
consejería hospitalaria en 1969 (HAS: Hospital Advisory Service) fueron los primeros

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esfuerzos de implementar la auditoría; sin embargo, el documento "Trabajando para
los pacientes" marcó un hito en el desarrollo de la Auditoría Médica.
En 1972 se sanciona en EEUU la ley que implanta la organización para la revisión de
estándares profesionales (PSRO: Professional Standard Review Organization).
En 1974 se realiza el encuentro de Auditoría Médica con la participación de la Escuela
de Salud Pública, de la UBA (Universidad de Buenos Aires), El Centro Latinoamericano
de Administración Médica, la sociedad Argentina de Auditoría Médica entre otras
entidades participantes.
En 1980, en Argentina se generaliza la experiencia precedente a todos los hospitales
modernos, en base a métodos simples que se estandarizan con los resultados
satisfactorios.
En 1983, en Canadá se exige por parte del gobierno poner en marcha programas de
Garantía de Calidad.
En 1985 se crea la Sociedad Internacional de Garantía de Calidad de la Atención
Médica.
En 1990, se implementa la Acreditación de Hospitales en América Latina y el Caribe.
En el año 1992, se crea el modelo de Manual de Acreditación Hospitalaria, por la
Federación Latinoamericanade HospitalesylaOrganización Panamericanade laSalud.
Visión Histórica en el Perú
En el Perú se documentan auditorías del 5% de historias clínicas entre 1968 y 1971, en
este mismo año se registran auditorías médicas sobre casos denunciados en el Hospital
General Base de Abancay del Área Hospitalaria N° 6 de la zona de salud nor oriental y
en el año de 1979 en el Hospital Nacional Manuel Núñez Butrón de Puno; todo ello está
compendiado en el libro de resúmenes del Seminario Taller sobre Auditoría Médica
desarrollado por el Colegio Médico del Perú y la Escuela Nacional de Salud Pública en
Agosto de 1979. Entre las conclusiones destaca la falta de material estándar para
escribir la historia clínica, el funcionamiento inadecuado de los Comités de Historias
Clínicas y Auditoría Médica, la aprobación de un formato de una historia clínica

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presentado por el Colegio Médico, propone organizar Comités de Historias Clínicas y
Auditoría Médica, encarga al Consejo Nacional del Colegio Médico evaluar los
progresos del funcionamiento de estos comités.
En 1987 (del 16 de Setiembre al 14 de Octubre) se tiene la primera referencia de
propuesta de inicio de Auditoría Médica en el Hospital Almenara del Seguro Social del
Perú a cargo de Carol Lewis con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud,
quién concluyó con una adecuación del archivo de Historias Clínicas, sin iniciar el
procedimiento de Auditoría; además asesora al Hospital María Auxiliadora del
Ministerio de Salud sobre registros, al hospital San Bartolomé sobre la historia clínica
perinatal simplificada, culmina su trabajo con un ciclo de charlas en la Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Con este antecedente el Dr. José Piscoya conjuntamente
con el Directorio del Hospital Almenara de EsSalud y la Junta Directiva del Cuerpo
Médico establecen las bases del Servicio de Auditoría Médica. La Dirección General del
Hospital puso en vigencia el modelo único de Historia Clínica y acto seguido se creó la
Oficina de Auditoría Médica, con dependencia directa de la misma Dirección General;
esta Oficina posee un Jefe y un Comité integrado por los Jefes de los Departamentos
Médico, Quirúrgico y de Ayuda al Diagnóstico. El trabajo de Auditoría se pautó de
acuerdo con la segmentación propuesta por Feld que reconoce tres aspectos:
Inspectoría, Auditoría Médica propiamente tal y Fiscalización o análisis de costos.
Para efectos de una calificación objetiva se adaptó un primer modelo o plantilla que
posteriormente se adecúa a la propuesta de Barkin, por ser más práctica, esta plantilla
modificada se puso en práctica en el año 1991 en el Hospital Almenara, con estos
instrumentos se trabajó los primeros doce meses. Luego del período inicial de difusión
del procedimiento y la aplicación de su método, la experiencia ganada hizo posible
proponer una nueva ficha de calificación simplificada que se utiliza en el momento
actual gracias a que contó con la aprobación unánime del Comité de Auditoría Médica
(AM), que permitió superar las dificultades de las anteriores fichas y procesar una
evaluación más objetiva del procedimiento.
El marco de referencia para planificar su estrategia fue la conceptualización de
Auditoría Médica planteada por la Publicación de Servicios de Salud Ingleses que la

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definen como "Análisis crítico y sistemático de la calidad del acto médico incluyendo
métodos de diagnóstico y tratamiento, utilizando recursos que den mejor calidad de
vida a los pacientes"; sin embargo, definir qué es atención médica de buena calidad y
su adecuada mensuración, es un reto para los investigadores de este campo, que aún
no logran consenso.
Siguiendo la línea de ideas descrita, se diseñó la siguiente estrategia:
1. Objetivos: Mejorar la calidad de atención médica como soporte para elevar el nivel
asistencial y académico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
2. Políticas: Adecuar líneas de trabajo con participación activa con los Directores, los
Jefes de Departamento y Servicio y la Directiva del Cuerpo Médico.
3. Organización: Comités de Auditoría Médica para auditar Historias Clínicas
seleccionadas, mayoritariamente de fallecidos, pero también de la Consulta Externa y
Emergencias y estancias prolongadas.
4. Fuentes: El archivo de Historias Clínicas, y la participación directa de los servicios de
ayuda diagnóstica.
5. Desarrollo: En servicios de Hospitalización, Consulta Externa y Emergencia desde
Octubre de 1991.
El año 1999 la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
con un grupo de profesores capacitados en el área inicia el Diplomado de Auditoría
Médica, confirmando el efecto multiplicador de esta metodología tanto en el ámbito
público como en el privado a nivel nacional.
De manera paralela, en la década de los noventa, el Ministerio de Salud (MINSA) del
Perú, desarrolló diversas actividades tendientes a la promoción de la calidad de los
servicios y auditoría. Ello incluyó el desarrollo de protocolos de manejo materno-
infantil, de sistemas de supervisión, de manuales de visitas domiciliarias, de sistemas y
manuales de auditoría, los cuales fueron utilizados temporalmente, sin llegar a
institucionalizarse en las direcciones de salud y los establecimientos, sino sólo

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iniciativas estimuladas por el Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PSNB) del MINSA,
Proyecto PASA (de la Unión Europea), con énfasis en el sub-sector público.
Junto con ello, las universidades se interesaron en formar recursos humanos con
competencias en el campo de la calidad y la auditoría, y continúan realizándolo. Estas
últimas actividades con implicancias para los sub-sectores público y privado.
Últimamente, como consecuencia de un esfuerzo de varios años ha sido publicada la
norma técnica de Auditoría, la cual fundamentalmente está enfocada a ser un manual,
más que al diseño de un sistema, con énfasis en el espacio público.
En el Instituto de Salud del Niño durante años ha venido funcionando un Comité de
Auditoría Médica dependiente inicialmente del Cuerpo Médico. Actualmente se está
proponiendo la implementación de la Auditoría Médica como un sistema de
mejoramiento de la calidad de atención médica.
En el Perú, el marco legal que rige la Auditoría es la “Norma Técnica de Auditoría de la
Calidad de Atención en Salud” (NT Nº 029-MINSA/DGSP), su primera versión fue
aprobada en el año 2005, mediante Resolución Ministerial Nº 474-2005/MINSA, en
donde se incluyen los capítulos de Auditoría Clínica y Auditoría de la Historia Clínica. En
el año 2016, se aprobó la segunda versión de la Norma Técnica en mención, mediante
Resolución Ministerial N° 502-2016/MINSA, en dicho documento se consignan la
obligatoriedad, para los establecimientos de salud, de realizar tanto actividades de
Auditoría Médica y de Auditoría en Salud, en el entendido que es necesario realizar
actividades de evaluación y mejora en todos los procesos asistenciales. En ese sentido,
señala la exigencia de formar dos comités, el comité de Auditoría Médica y el comité de
Auditoría en Salud (formado por personal médico y no médico); asimismo, contiene los
requerimientos mínimos para el perfil de sus miembros. Dentro de las virtudes del
mencionado documento normativo también se encuentran los modelos para realizar
los informes de auditoría, tanto programada como no programada, los instrumentos
para realizar la Auditoría de la Calidad del Registro de consulta externa, emergencia,
hospitalización, enfermería, obstetricia, odontología, entre otras; así como del Plan de

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Auditoría de la Calidad de la Atención, documento de gestión de vital importancia en el
marco de la gestión de la calidad en los establecimientos de salud.
Por otro lado, siguiendo con los datos históricos nacionales, se conoce que uno de los
campos más desarrollados de la Auditoría Médica es el Quirúrgico. Según estudios
realizados en el Seguro Social de Salud, la auditoría de historia clínica clásica con el
formato propuesto para auditar historias clínicas de pacientes post operados en el
Servicio de Cirugía General aporta información importante que se complementa a la
otorgada por la Evaluación prestacional cruzada que se desarrollan en todos los
establecimientos de EsSalud.
Según estos estudios existen porcentajes importantes de omisión de colocación de
firma y sello, fecha y hora y documentación de funciones vitales en las historias clínicas
de ingreso a lo cual se agrega, ausencia de diagnósticos secundario, plan de trabajo,
nota de ingreso, formatos de balance hídrico, e indicaciones y cita de alta como los
principales problemas a mejorar.
También se afirma que no existen guías de atención médica actualizadas y difundidas;
y se halla un excesivo empleo de cantidad, duración y no cumplimiento de escala
terapéutica respecto al empleo de antibióticos, así mismo se identificó pequeños
porcentajes de respuestas tardías de exámenes de laboratorio e interconsultas que
implicaron la programación tardía de un procedimiento.
En EsSalud, según los estudios falta implementar formatos que se propone en la
auditoría de las historias clínicas de los pacientes post operados en los servicios de
Cirugía General. Asimismo, solicitan fomentar el desarrollo de formatos que evalúen
otras etapas del proceso de atención médica en cirugía; y ampliar estudios
multicéntricos a nivel de Redes administrativas con la finalidad de comprometer a las
autoridades de las Redes.
Si bien los datos descritos corresponden a establecimientos del ámbito del Seguro
Social de Salud, los hallazgos son extrapolables a instituciones de los otros subsectores
del sistema sanitario peruano.