El documento proporciona definiciones clave relacionadas con la seguridad del paciente, incluyendo acción insegura, error, evento adverso, incidente y evento centinela. También describe un caso de una paciente de 86 años que sufrió una caída durante su hospitalización, y los pasos para investigar un incidente, incluyendo revisar registros médicos, protocolos, declaraciones y entrevistas. Finalmente, cita a Florence Nightingale describiendo la enfermería como un arte que requiere devoción y preparación.

1. ESTEBAN URBANO A.
ENFERMERÍA
VIII
SEMESTRE

2. Centro Médico Imbanaco de Cali S.A
Fundación Santa Fe
Fundación Valle del Lili
Fundación Clínica Universitaria San
Juan de Dios
Hospital Militar Central

7. ACCIÓN INSEGURA Conducta
que ocurre durante el proceso de
atención de salud, usualmente
por acción u omisión de
miembros del equipo.
EJEMPLOS DE ACCIONES INSEGURAS:
 1. No monitorizar, observar o actuar.
 2. Tomar una decisión incorrecta.
 3. No buscar ayuda cuando se necesita.

8. ERROR: falla en
completar una acción
como estaba planeada.
-omisiones
-acciones
-conscientes
-inconscientes.
ERRORES POR ACCION: El
proceso de atención contempla
actividades que no se deben
realizar. Por ejemplo: re uso de
insumos donde la evidencia indica
que genera riesgo
ERRORES POR OMISION: El
proceso de atención no
contempla actividades que se
deben realizar

9. EVENTO ADVERSO: Es una lesión o daño
NO INTENCIONAL causado al paciente por
la intervención asistencial, no por la
patología de base.
EVENTO ADVERSO NO EVITABLE: Lesión
o daño no intencional causado por la
intervención asistencial EJECUTADA SIN
ERROR, no por la patología de base.
EVENTO ADVERSO EVITABLE: Lesión o
daño no intencional causado por la
intervención asistencial EJECUTADA CON
ERROR, no por la patología de base.

11. • INCIDENTE (CASI EVENTO ADVERSO / NEAR MISS): Situación en la que la
intervención médico-asistencial se ejecuta con error, por acción o por
omisión, pero como resultado del azar, de una barrera de seguridad o
de una intervención oportuna, no se presenta el evento adverso.
• EVENTO CENTINELA: evento adverso en el que está presente la muerte o
un daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no
estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio
permanente del estilo de vida.
• PELIGROS Y CONDICIONES INSEGURAS: son todas aquellas condiciones
o situaciones que constituyen o pueden llegar a constituir una
amenaza para la seguridad del paciente Defectos en el diseño,
organización, operativización o mantenimiento de un proceso que
pueden llevar al error.

12. SEGÚN EL
ORIGEN
Tipos de
eventos
adversos
SEGÚN EL
MOMENTO
DE SU
PRESENTA
CIÓN
SEGÚN LA
SEVERIDAD

14. Sara Casas* es una paciente de 86 años con
antecedentes de hipertensión arterial en
tratamiento, quien llegó a la clínica con
fiebre, escalofrío e inestabilidad para caminar.
Se hizo el diagnóstico de infección urinaria
complicada y se hospitalizó para tratamiento
antibiótico intrahospitalario. A las dos de la
mañana del tercer día de hospitalización, sufrió
una caída al levantarse de la cama. El
accidente fue detectado a la mañana
siguiente porque la mujer presentaba un
hematoma en el labio superior.

19. TIPO FÍSICO
NATURAL
ACCIÓN
HUMANA
TECNOLÓGICO
CONTROL
ADMINISTRATIVO

20. LA IDENTIFICACIÓN DE
LAS ACCIONES
INSEGURAS
CIRCUNSTANCIAS EN QUE SE
COMETIERON LOS
PRECIPITAR ERRORES Y AFECTAR LOS
RESULTADOS PARA EL PACIENTE.

22. su personalidad lenguaje
creencias
religiosas
problemas
psicológicos

24. Los ambientes
físico
(ruido, luz, espacio)
y social (clima
laboral, relaciones
interpersonales)
son elementos que
pueden afectar el
desempeño de los
individuos.

26. Historia clínica
completa.
Protocolos y
procedimientos
relacionados con
el incidente.
Declaraciones y
observaciones
inmediatas.
Entrevistas con los
involucrados.
Evidencia física
(listas de
turnos, hojas de vida
de los equipos
involucrados).
Otros aspectos relevantes tales
como índice de rotación del
personal y disponibilidad de
personal bien adiestrado.

38. "La enfermería es un arte; y si se pretende
que sea un arte, requiere una
devoción tan exclusiva, una preparación
tan dura, como el trabajo de un
pintor o de un escultor; pero ¿cómo puede
compararse la tela muerta o el frío
del mármol con el tener que trabajar con
el cuerpo vivo, el templo del espíritu
de Dios?
Es una de las bellas artes, casi diría la más
bella de las bellas artes".
Florence Nightingale