DOCUMENTACION ENFERMERIA-4.pptx

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESTUDIANTES:
Jiménez Sandoval Karla
Linares Carpio, Lucero
Majuan Melendres Rosa
Mayanga Aquino María José
Mejía Huamán Carlos
Montero Vera Yamile
DOCENTE ASESORA:
Tomasa Vallejos Sosa
DOCUMENTACIÓN EN
LOS SERVICIOS DE
SALUD Y ENFERMERÍA
OCTAVO CICLO 2019- II

Sistemas de Salud se requiere
contar con registros de las
atenciones en salud: confiables y
homogéneas.

DOC. ADMIN.
DOCUMENTO
• Escrito que prueba
o acredita algo.
• Conjunto de las diversas
comunicaciones
oficiales escritas,
virtuales o registros
DOC. ADM.
ENF.
• Conjunto de las diversas
comunicaciones oficiales,
que la enfermera utiliza.
DEFINICIONES
REGISTRO FORMATOS

FUNCIONES
El documento
asegura la
supervivencia de las
actuaciones
administrativas al
constituirse en su
soporte material
CONSTANCIA
Los documentos
administrativos sirven
como medio de
comunicación de los
actos de la
Administración.
COMUNICACIÓN

IMPORTANCIA
Estandarización de
información nacional y
comparaciones
internacionales, además para
la gestión de los datos
estadísticos
Garantiza las competencias
de la enfermera y la calidad
de atención que se brinda
en la institución
Comunicación escrita es de
fácil manejo y permite su
conservación
Fuente exacta de datos,
indispensables para la
mejora de la calidad

CARACTERIS
-TICAS
CLARIDAD
BREVEDAD
INTEGRIDAD
CORTESÍA

CLASIFICA-
CIÓN
COMUNES
ÁMBITO HOSPITALARIO
CLASIFICAD.

DOCUMENTOS
COMUNES
OFICIO CARTA
SOLICITUD
INFOR-
ME
MEMORÁNDUM

PLAN OPERATIVO ANUAL
DEFINICIÓN
IMPORTANCIA
Documento de gestión que contiene un conjunto
de actividades claves y sub actividades, así como
indicadores
Busca determinar actividades para el logro de
objetivos propuestos, apoya al cumplimiento
del PEI, y su información enriquece la toma de
decisiones.
DOCUMENTOS
CLASIFICADOS

PROGRAMACIÓN MENSUAL DEL PERSONAL
TAREAS
APROBACIÓN
VERIFICACIÓN DISTRIBUC.
PREPARACIÓN
COLOCAC. AJUSTES
La gestora debe satisfacer las necesidades de atención de los usuarios externos,
pero también debe preocuparse por el bienestar de cada usuario interno

CAMBIOS
DE TURNO
Se establece en un
documento que generalmente
se presenta por parte del
interesado al jefe inmediato y
puede ser por causas
diversas

PERMISOS LICENCIAS VACACIONES
Por casos
excepcionales y
fundamentados
Por docencia
universitaria y por
estudios superiores
con éxito
Permisos por
lactancia
Con goce de
remuneraciones
Sin goce de
remuneraciones
A cuenta del
período
vacacional
30 días
calendarios
Después de
cumplir 12
meses de
trabajo efectivo
Acumulación:
2 períodos

DOCUMENTOS
ADMINISTRATIVOS
UTILIZADOS EN EL
CUIDADO DIRECTO
DEL USUARIO

HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN
IMPORTANCIA
Documento privado, obligatorio, en el que se registra
los datos de identificación y procesos relacionados con
la atención del paciente.
Mejora la atención de la salud de los pacientes
Mejora y facilita el trabajo de los profesionales salud
Medio de información con fines de investigación y
docencia.
Anamnesis
Exploración física o
examen físico
Exploración
Complementaria
Diagnósticos presuntivos
Tratamiento instaurado

ANOTACIONES DE
ENFERMERÍA
DEFINICIÓN
IMPORTANCIA
Se registra en forma objetiva, clara, concreta,
comprensible y sistemática los hallazgos,
actividades, observaciones, decisiones y cuidados
brindados a los pacientes, inmediatamente después
de su realización.
Instrumento valioso por su contenido de
información de lo que se le realizó o se deja
de hacer en el paciente y se considera un
documento médico legal.

HOJA DE KARDEX
DEFINICIÓN
Documento personalizado e individualizado
en el cual se registra el plan terapéutico
Factores de riesgo para brindar
una atención oportuna, continua
y efectiva.
INCLUYE
Acciones de enfermería
Prescripciones médicas
Análisis clínicos solicitados
Alergia por fármaco o alimentos
Método conciso para organizar y registrar datos
acerca de un paciente y facilita el acceso inmediato
a la información de todos los profesionales de la
salud.
IMPORTANCIA

ALTA
DEFINICIÓN
Se considera un proceso de
transferencia en el que debe
de participar el equipo de
salud, el paciente y familia.
Contar con los
recursos materiales y
equipo necesario para
a continuidad y
calidad de su atención
integral.
ORDEN
HOSPITALARIA
DEFINICIÓN
Contiene:
Nombres y apellidos del paciente, N° de Historia
Clínica Servicio y Nº de cama, signos vitales,
fecha, días de hospitalización, registro del
balance hídrico, peso, n° de deposiciones, orina
y balance hídrico estricto
Documento que recopila datos de un
paciente, aporta información rápida y
precisa sobre la evolución del paciente.

HOJA DE
TRANSFERENCIA
DEFINICIÓN
OBJETIVO
Garantizar la continuidad de
cuidados asistenciales con la máxima
seguridad y calidad para el paciente, por lo que
se recomienda implementar sistemas
estandarizados de transferencia.
Proceso mediante el cual se traspasa la información
clínica relevante y la responsabilidad sobre la
atención de un paciente.

PASES DE VISITA
DEFINICIÓN
OBJETIVO
Constituye la forma organizativa docente y
asistencial fundamental de las especialidades
médicas en la atención secundaria. Integra
alrededor del enfermo hospitalizado a todos los
que participan.
Observación conjunta de la evolución de
los problemas de salud que aquejan a los
pacientes ingresados para tomar medidas
que lleven a su más rápida recuperación.

CENSO DIARIO DE
HOSPITALIZACIÓN,
CAMAS Y HORAS DE
ENFERMERÍA
DEFINICIÓN
Proceso mediante el cual se conoce
el movimiento de los pacientes
hospitalizados y la utilización de
las camas cada día y de cada sala
del establecimiento de salud.
FINALIDAD
Obtener datos
necesarios de pacientes
en cada una de las salas
de internación Teniendo
a plena certeza sin tener
que recorrer
personalmente la sala
cama por cama, todos
los días.

INFORMES DE
SUPERVISIÓN
Califica al personal con más desempeño y descalifica
al personal que no cumple con los requisitos
La enfermera supervisora resuelve situaciones técnicos
y administrativos.
Registra censo de paciente, su condición, traslados,
asistencia del personal de enfermería y otras
situaciones u observaciones.
Revisa y toma las medidas necesarias, recomienda
algunas modificaciones o cambios de procedimientos
a sus personales y otros trabajadores del hospital.

INFORMES DE
SUPERVISIÓN
La jefa del departamento de enfermería realiza el
consolidado de actividades de cada servicio.
El jefe de enfermería, realiza supervisión en los
diversos servicios de hospitalización.
Realiza entrevistas, aplica medidas correctivas y
toma decisiones relacionadas al personal y a la
administración de los servicios de enfermería.
La jefe del departamento asigna turnos oficiales para
la supervisión y asegura el cumplimiento de la
continuidad de la atención de enfermería.

DOCUMENTOS
UTILIZADOS EN
COORDINACIÓN
DEL CUIDADO DEL
PACIENTE

ORDENES MÉDICAS
DEFINICIÓN
OBJETIVO
Documento escrito donde se prescribe servicios
y/o tratamientos para el paciente.
Permite el correcto accionar y gestión en
la preparación de todo lo necesario en
la atención de una consulta médica al
usuario del servicio de salud.

INTERCONSULTAS Y
CITAS
DEFINICIÓN
OBJETIVO
Articula las partes del sistema de gestión
el correcto desarrollo de las consultas médicas
necesarias y de otras áreas para la atención
del usuario de salud.
Es el remitir a un paciente, a otro profesional
sanitario, para ofrecerle una atención
complementaria.

EXÁMENES AUXILIARES
DEFINICIÓN
OBJETIVO
Los exámenes complementarios proporcionan
datos clínicos sobre las condiciones internas del
paciente, condiciones que de otro modo son
inobservables.
Sirven para evaluar el estado de salud
general del usuario de salud y detectar
una amplia variedad de enfermedades.

PROGRAMACIÓN
QUIRÚRGICA
DEFINICIÓN
OBJETIVO
Es un documento escrito donde el médico
ordena la preparación del quirófano, así como el
material y personal necesario para una cirugía.
Permite el correcto accionar y gestión en la
preparación de todo lo necesario en la
preparación de una cirugía.

INFORME MÉDICO
CONTABLE
DEFINICIÓN
OBJETIVO
Es uno de los informes que utilizan las instituciones
de salud para dar a conocer la situación económica
y financiera y los cambios que experimenta la
misma a una fecha o periodo determinado.
Permite tener un mejor control del recurso
monetario para la atención del usuario de
salud.

CLASIFICA-
CIÓN
ÁMBITO
COMUNITARIO

FUA
Instrumento en el que se registra la información de
atenciones de salud individual requerida por el SIS que
son brindadas por las IPRESS. Contiene un código único
de registro de las prestaciones de salud realizadas que
servirán para el proceso de evaluación prestacional y
para la extracción de los indicadores.
FECHA DE
CORTE
PUNTOS DE
DIGITACIÓN
CENTROS DE
DIGITACIÓN

PAUTAS
PARA EL
CORRECTO
LLENADO
DEL
FORMATO
El FUA tendrá registrado el código pre impreso,
el cual estará bajo el control de DIRESA.
Se registra solo una prestación por formato
En los espacios para llenar, escribir con letra
clara, legible e imprenta
En los recuadros con alternativas, colocar una
“X” o el número que corresponda
Utilizar lapicero azul o negro, y no debe tener
borrones ni correcciones
Registrar la firma y sello del responsable de la
atención
Registrar la firma y huella digital del asegurado
como señal de conformidad
El formato de atención será por duplicado, el
original: punto de digitación correspondiente y la
copia se incluirá en la historia clínica del usuario

EJEMPLO
Código DENOMINACIÓN
001 CRED en menores de 0-4 años
002 Control del recién nacido con menos de 2,500g
007 Suplemento de MMN
005 Consejería Nutricional
075 Atención Extramural rural
060 Atención extramural urbana
906
Consulta externa por profesionales no médicos ni
odontólogos
903 Atención Integral de salud del Adulto mayor
904 Atención Integral de salud del Joven y adulto
029 Tamizaje neonatal
016 Estimulación temprana en menores de 36 meses
008 Profilaxis antiparasitaria
017 CRED del adolescente
009 Atención Prenatal
013 Exámenes de ecografía obstétrica
020 Salud bucal
021 Prevención de caries
022 Detección de problemas de salud mental
024 Detección precoz de cáncer cérvico uterino
018 Salud reproductiva
019 Detección de trastorno agudeza visual y ceguera
010 Atención del puerperio normal
S02 Salud escolar
902 Atención preconcepcional

SISTEMA DE INFORMACION DE SALUD (HIS)
ACOPIO Y PROCES.
DE REGISTROS
RESPONSABILIDAD
DEL REGISTRO
DEL INSTRUMENTO DE
RECOJO DE DATOS
FLUJO DE
INFORMAC.
CONTROL
DE CALIDAD
Conjunto de elementos que interactúan entre sí desarrollando procesos manuales y automáticos
orientados al tratamiento y administración de datos e información generados en los servicios de
los EE.SS. para: llevar un control de los servicios prestados a los usuarios, obtener estadísticas,
elaborar perfiles, establecer los costos de la atención prestada a cada paciente, etc
MONITOREO

Se puede registrar atenciones y/o actividades de
más de un día en un mismo formulario.
Cada formulario es de uso individual, es decir; una
misma hoja no puede ser usada por 2 personas.
No se registran en un mismo formulario
atenciones de diferentes meses.
Se utiliza un formulario por turno, pudiéndose registrar en un
mismo formulario atenciones y/o actividades de más de un día
Se registrarán las atenciones y/o actividades
realizadas en la fecha que se realiza la prestación
La información registrada en la HCL del paciente
debe ser consignada íntegramente en el formulario
HIS como el diagnóstico, actividad o procedimiento

3.Principio de
Seguridad
RESPONSABILIDAD
ÉTICA EN EL
MANEJO DE
REGISTROS Y
SISTEMAS
INFORMÁTICOS EN
EL TRABAJO DE
ENFERMERÍA
DISPONIBILIDAD DE LA
INFORMACIÓN
1.Principio de
Privacidad y
Disposición de la
Información
2.Principio de
Transparencia
4.Principio de Acceso
5.Principio de
Resguardo Legítimo
6.Principio
de la
Alternativa
Menos
Invasora
7.Principio de
Responsabilidad

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