El documento discute los diferentes métodos de anticoncepción de urgencia (AU), resaltando la importancia de conocer si una mujer está cerca de la ovulación en el momento del coito desprotegido. Señala las ventajas del uso de ulipristal para evitar un embarazo no planeado. También analiza controversias sobre nuevas recomendaciones de AU y diferencias entre los dos métodos disponibles, así como el clima social respecto a la AU.

2. Anticoncepción de Urgencia
¡tiempo de cambio!
Ezequiel F. Pérez Campos
Hospital de Requena (Valencia)

3. Objetivos
1. Posicionar bajo criterios de evidencia científica la
eficacia de los diferentes método para anticoncep-
ción de urgencia
2. Resaltar la importancia de conocer si una mujer
está cercana a la ovulación en el momento del coito
desprotegido
3. Listar las ventajas del uso de Ulipristal para evitar
un embarazo no planeado

4. Controversias
• ¿Hay nuevas recomendaciones respecto
a la AU?
• ¿Hay diferencias coyunturales y de
eficacia entre las dos PAU disponibles?
• ¿Cuál es el clima social respecto a la
PAU?

5. Anticoncepción de Urgencia
Definición
“…prevenir un embarazo
después de una relación
sexual desprotegida...”

6. Objetivos de la AU
• Segunda oportunidad
anticonceptiva
• Disminución sustancial del
número de embarazos no
deseados. Consecuencias
personales, sociales y
económicas
• Disminución en el número de
abortos. Relación
inversa (Álvarez, JD. 2000).
Experiencia de Francia (25%
reducción en adolescentes)

8. Diferencias en el uso de métodos
anticonceptivos en diferentes países
%

9. Estudio HAYA (Hábitos anticonceptivos y aborto)
• 2475 mujeres que abortaron en España
• Diferentes clínicas privadas
• 64% usuarias de métodos anticonceptivos
• 40% preservativo. Mal uso
Grupo Daphne. European J of
Contraception and RHC, 2008

10. Consecuencias de los errores en
anticoncepción de urgencia
• Embarazos no deseados
• Abortos
• Desinformación
• Ideas equivocadas
• Manipulación intencionada
• Merma en los derechos sexuales y reproductivos

11. Embarazos no deseados
Embarazos desados y no deseados por Region,2008
* Excepto Japón
Singh S et al. Unintended Preganancy: Worlwide Levels, Trends, and Outcomes. Studies in Family Planning 2010; 41: 241-250.

12. Promovido por:
Patrocinado por:
Realizado por:
INFORME DE RESULTADOS
INFORME DE RESULTADOS
14/03/13

13. CONOCIMIENTO Y UTILIZACIÓN DE LA PDD
¿Conoce usted o ha oído hablar de la PDD?
1,3% 0,1%
Fuente de información de la PDD
Prensa (escrita, radio, TV) 58,5%
98,6% Amigos/as 16,6%
Centro Educativo 9,4%
Mi ginecólogo/mi médico 6,2%
Centro de Planificación 3,4%
Familia 1,4%
Sí No N.S./N.C. Farmacia 1,0%
Internet 0,4%
Otros 2,1%
NS/NC 1,0%
Encuesta uso PDD. SEC 2011

14. CONOCIMIENTO Y UTILIZACIÓN DE LA PDD
RELACIONES SEXUALES
SIN PROTECCIÓN
0,3%
14,1%
¿Ha utilizado usted alguna vez la PDD?
85,6%
Representa el
3,9% del total
de mujeres de La han utilizado, pero
14 a 50 años hace más de un año
Sí No N.S./N.C.
27,5%
¿Cuántas veces ha utilizado la PDD
en los últimos 12 meses?
Encuesta uso PDD. SEC 2011

15. OPINIONES Y ACTITUDES RESPECTO A LA PDD 6,1%
16,8%
(aspectos positivos)
6,1%
33,3%
77,1%
60,6%
Sí No N.S./N.C.
Relaciones sin protección tras PDD
6,1%
Sí No N.S./N.C.
33,3%
¿Es las PDD MAC habitual?
60,6%
¿Protege de las ITS?
Sí No N.S./N.C.
Encuesta uso PDD. SEC 2011

16. OPINIONES Y ACTITUDES RESPECTO A LA PDD
ABORTIVA (aspectos negativos)
10,6%
36,0%
53,4%
¿Cree usted que la PDD es abortiva?
12,7%
27,2%
Sí No N.S./N.C.
Base: total mujeres de 14 a 50 años
60,2%
¿Cree usted que la utilización de la PDD es peligrosa y
puede ser grave para su salud?
Sí No N.S./N.C.
Encuesta uso PDD. SEC 2011

17. Falsas ideas sobre la PAU
• Es abortiva o anti-implantatoria
• Es una “bomba” hormonal
• Tiene grandes y peligrosos efectos secundarios
• Se usa como anticonceptivo regular
• Aumenta las ITS
• …

18. Historia de la AU
• Referencias a un preparado postcoital en un papiro
egipcio de 1500 a.C.
• 1960: altas dosis de estrógenos (Holanda, niña de 13 años)
• 1974: estro-gestativos. Régimen de Yuzpe
• 1976: DIU como AU
• 1990: levonorgestrel, mifepristona, danazol
• Manifiesto de consenso en AE de Bellagio (1995).
Prevención primaria del embarazo
• FPFE y SEC. Acciones divulgativas y compromiso

19. Anticoncepción de Urgencia
Historia y anécdota
Abu Bakr Muhammad al-Razi
(865 AD-925 AD)
• “Justo después de la eyaculación, que la mujer se
incorpore bruscamente
• …se le sonará la nariz siete veces…
• …y se la llamará en voz alta.
• Posteriormente ella deberá saltar violentamente hacia
atrás entre siete y nueve veces.”

20. Anticoncepción de Urgencia
Historia y evolución (desarrollo científico)
Mediados 1960: 2009 :
Altas dosis de Finales 1970s: Acetato de
estrógenos DIU T- Ulipristal
cobre
Al principio de 1970: 1999
Regimen Yuzpe Píldora de Levonorgestrel
Altas dosis de estrógenos:
Altas dosis de estrógenos: Haspels AA, Andriesse R. 1973, Haspels AA. 1994
Haspels AA, Andriesse R. 1973, Haspels AA. 1994
Método Yuzpe:
Método Yuzpe: Yuzpe AA, et al. 1974.; Yuzpe AA, Lancee WJ. 1977.
Yuzpe AA, et al. 1974.; Yuzpe AA, Lancee WJ. 1977.
DIU postcoital:
DIU postcoital: Lippes 1973
Lippes 1973
Progestágenos +/- estrógenos:
Progestágenos +/- estrógenos: Webb MC, et al. 1992; Rowlands S, et al. 198, Glasier A, et al. 1992.; ..
Webb MC, et al. 1992; Rowlands S, et al. 198, Glasier A, et al. 1992.;
Levonorgestrel:
Levonorgestrel: Van Look FA, von Hertzen H. 1993, Guillebaud, J. 1998.;
Van Look FA, von Hertzen H. 1993, Guillebaud, J. 1998.;
Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, Lancet 1998
Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, Lancet 1998
Piaggio G, et al. 1999,
Piaggio G, et al. 1999,
Von Hertzen et al. 2002
Von Hertzen et al. 2002
SPRM´s:
SPRM´s: Von Hertzen et al. 2002
Von Hertzen et al. 2002

21. Faculty of Sexual &
Reproductive Healthcare
Clinical Guidance
Emergency Contraception
Clinical Effectiveness Unit
August 2011
(Updated January 2012)
ISSN 1755-

22. Recomendaciones FSRH
• El profesional debe informar de todas las opciones de
AU (PC)
• El DIU de Cu de puede usar hasta 120 horas tras el
coito desprotegido o 5 días antes de la prevista fecha de
ovulación. Muy pocos fallos (C)
• El AUP es efectivo hasta 120 horas. El único con ficha
entre 72 y 120h (A)
• LNG demuestra eficacia hasta 96h. Entre 72 y 96h,
fuera de licencia (A)
• En caso de interacciones, mejor DIU de Cu

23. Dispositivo intrauterino de Cu
• Publicado desde 1976 como AU
• No parece que haya disminución de eficacia
en la inserción entre 5 o 10 días tras el coito
(Chiou, 1998)
• Múltiples mecanismos de acción (los del DIU)
• Extremadamente eficaz. Puede continuarse.
• Contraindicación: gestación, ITS, múltiples
parejas, violación (?)
• Efectos secundarios: los del DIU
• Limitaciones: Sólo un profesional está
capacitado para insertar el DIU, difícil en caso
de urgencia

24. Píldoras de Urgencia
En mas de 50
En mas de 50
países:
países:
Europa (~ 20 países)
Europa (~ 20 países)
Canadá
Canadá
Asia
Asia
Australia
Australia
Africa
Africa
Estados
Estados
Unidos
Unidos En ~ 40 países:
En ~ 40 países:
Canadá
Canadá Europa
Europa
Estado Unidos
Estado Unidos
Canadá
Canadá
En 48 países:
En 48 países: Asia
Asia
Europa
Europa Australia
Australia
USA
USA Nueva Zelanda
Nueva Zelanda
Singapur
Singapur
Europa
Europa
Australia
Australia
Nueva Zelanda
Nueva Zelanda
25

25. ACETATO DE ULIPRISTAL
• MSRP
• Similar mecanismo de acción (más prolongado)
• Más eficaz que LNG
• 120 horas de eficacia demostrada
• Similares efectos adversos
• No experiencia en embarazo

26. Modulador Selectivo de los Receptores de Progesterona
Efecto fisiológico de la Progesterona::
Efecto fisiológico de la Progesterona
Liberación del ovocito en el ovario
Liberación del ovocito en el ovario
Modulación de la secreción de GnRH
Modulación de la secreción de GnRH
Maduración de las glándulas mamarias
Maduración de las glándulas mamarias
Control de la implantación
Control de la implantación
Diferenciación del endometrio
Diferenciación del endometrio
Leo and Lin, Nonclinical Overview 2008
Leo and Lin, Nonclinical Overview 2008

27. Mecanismo de acción del Levonorgestrel
La probabilidad de quedarse embarazada
aumenta durante la Fase Folicular hasta Ovulation
un máximo del 30% el día antes de la La probabilidad de quedarse embarazada
ovulación (*) disminuye muy rapidamente tras la
ovulación y es nula en el periodo post
ovulatorio.
Fase Folicular Fase Lútea
Menstr 24h
Alrededor de 14 días Alrededor de 14 días
Bloqueo de la Ovulación Sin efecto endometrial aparente
No hay Fertilización
Probablemente
No hay riesgo de embarazo
demasiado tarde para
evitar la ovulación
Cuanto antes mejor
**(Trussell J, Rodriguez G, Ellertson C. New estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception. 1998; 57(6): 363-9)
(Trussell J, Rodriguez G, Ellertson C. New estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception. 1998; 57(6): 363-9)

28. Eficacia PAU Levonorgestrel
• La eficacia del levonorgestrel disminuye en las primeras 72 horas que
trancurren desde la relación sexual hasta la administración del fármaco
Tasas de embarazo con levonorgestrel
G. Piaggio et al. The Lancet 1999;
G. Piaggio et al. The Lancet 1999;

29. LNG administrado cuando el diámetro folicular es > 12 mm:
inhibición de la ruptura folicular (%) en los primeros 5 días
Croxatto et al, Contraception 2004
Croxatto et al, Contraception 2004

30. Al igual que LNG, el AUP inhibe la ruptura folicular al
administrarse durante la fase folicular (14-16 mm)
AUP retrasa la rotura folicular
AUP retrasa la rotura folicular
Stratton et al. Human Reproduction 2000; 15(5):1092-99
Stratton et al. Human Reproduction 2000; 15(5):1092-99

31. AUP, acción próxima a la ovulación
• Ensayo en ratones
• AUP, bloquea la ovulación
• Si se administra en las primeras 6 horas tras dosis de
HCG
• La actividads declina si se da 8 horas tras la dosis de
HCG
• AUP activa tras el iniciuo de la elevación de LH
Shanmugasundaram N. Ulipristal blocks ovulation by inhibiting progesterone
receptor-dependent pathways intrinsic to the ovary. Reproductive Sciences, 2012

32. % pacientes sin ruptura folicular en los primeros 5 días tras AUP (cuando
el folículo dominante tiene un tamaño ≥ 18 mm)
59 %
59 %
N=35
N=35
* *Massai etet al, Human Reproduction 2007;Croxatto etet al, Contraception 2004
Massai al, Human Reproduction 2007; Croxatto al, Contraception 2004

33. Frecuencia de ruptura folicular tras la
administración de AUP
Tamaño del folículo >18mm. AUP 30 mg
* *Massai etet al, Human Reproduction 2007;Croxatto etet al, Contraception 2004
Massai al, Human Reproduction 2007; Croxatto al, Contraception 2004

34. La probabilidad de embarazo es mayor
cerca de la ovulación
 Probabilidad de embarazo es mayor en determinados días próximos a la
ovulación (1), pero es muy difícil de determinar en la vida real, a no ser que
se realice un test en plasma u orina de niveles de LH.
 Las relaciones sexuales son más frecuentes durante la ventana fértil, justo
antes de la ovulación (2)
(1) Trussell J,and al. New estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception 1998; 57 : 363 – 69
(2) Wilcox AJ and al. On the frequency of intercourse around ovulation : evidence for bilological influences. Human Reprod 2004; 19 (7) : 1539 - 43

35. Conclusiones
• AUP inhibe o retrasa la ruptura
folicular al postponer el pico de
LH o al bloquear su efecto
sobre el ovario
• AUP puede prevenir el
embarazo al administrarse en la
fase tardía de la fase folicular,
incluso si los niveles de LH han
comenzado a elevarse,
momento en el que la AU con
LNG ya no es efectiva

36. AU. Eficacia y mecanismo de acción
• Máxima eficacia: DIU de Cu, pero más
aceptados métodos hormonales. Efecto
endometrial añadido
• AUP más efectivo que LNG por efecto
directo inhibitorio sobre la ruptura folicular
• Permite ser efectivo incluso muy cerca de
la ovulación (donde LNG no lo sería)
Gemzell-Danielsson K. Emergency contraception, mechanisms of action.
Contraception, 2012

37. AUP Mecanismo de Acción
La probabilidad de quedarse embarazada Ovulation
aumenta durante la Fase Folicular hasta
un máximo del 30% el día antes de la La probabilidad de quedarse embarazada
ovulación (*) disminuye muy rapidamente tras la
ovulación y es nula en el periodo post
ovulatorio.
Fase Folicular Fase Lútea
Menstr 24h
Alrededor de 14 días Alrededor de 14 días
Bloqueo /Retraso de la Sin efecto endometrial aparente
Ovulación
Aún puede retrasar la
No hay riesgo de embarazo
No hay Fertilización ovulación
No hay fertilización
**(Trussell J, Rodriguez G, Ellertson C. New estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception. 1998; 57(6): 363-9)
(Trussell J, Rodriguez G, Ellertson C. New estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception. 1998; 57(6): 363-9)

38. AUP
Programa de desarrollo clínico global
Phase II (Creinin)
0-72h after UPI* (UPA / LNG)
Creinin et al. in Obstetrics & Gynecology 2006
Phase III (Fine)
48-120h after UPI (UPA)
Fine et al. in Obstetrics & Gynecology 2010
Phase III (Glasier)
0-120h after UPI (UPA/LNG)
Glasier et al. in Lancet 2010
* UPI : Unprotected Intercourse

39. Estudio Fase II (Creinin)
Eficacia 0-72h
Tasa de embarazo
1.7%
• Éxito del estudio : UPA es al menos tan
eficaz como el LNG tomado entre las 0-72 h
después de la relación sexual desprotegida
0.9%
• 7 embarazos entre las usuarias de UPA
0.9% [CI 0.2-1.6]
UPA LNG
(7/775) (13/774) • 13 embarazos entre las usuarias de LNG
1.7% [CI 0.8 -2.6]
Creinin MD and al. Progesterone receptor modulator for emergency contraception. Obstetrics and Gynecology 2006; 108 : 1089 - 1097

40. Estudio Fase III (Fine)
Resultados de eficacia por intervalo de 24 horas
Eficacia sostenida de UPA hasta 120h
Eficacia sostenida de UPA hasta 120h
Después de la relación sexual desprotegida
Después de la relación sexual desprotegida
2.3% Pregnancy rates
2.1%
1.3%
48-72hrs 72-96hrs 96-120hrs
(16 / 693) (8 / 390) (2 / 158)
Fine P and al. Ulipristal acetate taken 48 – 120 hours after intercourse for emergency contraception. Obstetrics & Gynecology 2010; 115 : 257 - 263

41. Estudio Fase III (Glasier)
Tasa de Prevención
En comparación con la tasa de embarazos esperada,
se impidieron significativamente más embarazos con UPA que con LNG
Time Prevention Prevention Differenc p value
Window Rate Rate e (Randomization
UPA LNG one sided test)
0 to 120 h 4.2% 2.9% 1.3% p = 0.043
Tasa de Prevención= Embarazos esperados – embarazos observados
Nº de mujeres tratadas
Data on file, HRA Pharma, Clinical Study Report, Study 513

42. Meta-analisis
Datos combinados de los dos estudios
comparativos
Phase II (Creinin)
0-72h after UPI* (UPA / LNG)
Creinin et al. in Obstetrics & Gynecology 2006
Meta-analysis
(Creinin & Glasier)
Glasier et al. in Lancet 2010
Phase III (Glasier)
0-120h after UPI (UPA/LNG)
Glasier et al. in Lancet 2010
* UPI : Unprotected Intercourse

43. Acetato de Ulipristal 30 mg
Fase III y Metaanálisis: AUP vs LNG
Anna F Glasier et al.
13 Febrero 2010

44. Diseño Fase III
• Estudio Fase III aleatorizado, comparativo, ciego y controlado
• Dosis de 30 mg AUP vs. 1.5 mg LNG
• 35 centros localizados en Reino Unido, Irlanda y USA
Edad
Edad

45. Resultados Metaanálisis
Metaanálisis de los ensayos clínicos realizados
comparando AUP vs LNG:
Creinin MD et al. Obstet Gynecol 2006; 108: 1089–97
Anna F Glasier et al. The Lancet 2010; 375: 555-562
• AUP reduce en dos tercios el riesgo de embarazo comparado con
LNG si se administra en las primeras 24 h
• AUP reduce a la mitad el riesgo de embarazo comparado con LNG si
se administra en las primeras 120 h

46. AU en obesas
• Estudio fase III con 2183 mujeres con uso
de AUP
• 41 mujeres gestantes. 1,9% (1,3-2,5%)
• Obesas o con relaciones posteriores no
protegidas 8,3%
Moreau C. Results from pooled Phase III studies of ulipristal acetate for emergency contraception.
Contraception, 2012

47. AUP vs LNG en mujeres obesas
• Meta-análisis de dos estudios aleatorizados
• Más riesgo de gestación con PAU en mujeres
obesas respecto a IMC normal
• Mayor riesgo con LNG que con AUP (RR 4,4 vs
2,62). FSHR no concluyente
• Considerar ofrecer un DIU en mujeres de IMC
mayor de 25 o con relaciones cerca de la
ovulación
Glasier A. Can we identify women at risk of pregnancy despite usisg
Emergency contraceptio? Data fromrandomized trials of ulipristal acetate
nd levonorgestrel. Contraception, 2011

48. Guía de AU para peiatras (abuso sexual).
NHS Escocia
• Primera elección: AUP 30 mg. Repetir si
vómitos en las siguientes tres horas. No
usar en asma tratamientos antiácidos o
inhibidores de la bomba de protones
• Segunda elección: LNG 1,5 mg

49. Pregunta 15: ¿Existen diferencias en los efectos
adversos entre la utilización de levonorgestrel y
acetato de ulipristal en anticoncepción de urgencia?
• No se observan diferencias en la tasa de efectos
adversos encontrados entre ambos tratamientos
• Los efectos adversos observados han sido de
carácter leve.
CALIDAD
BAJA
CdC SEC, 2011

50. Efectos Adversos más frecuentes Fase III
El 94% de los efectos adversos en ambos grupos
fueron leves y moderados y remitieron
espontáneamente
Perfil de EA similar de ambos fármacos
Perfil de EA similar de ambos fármacos

51. ITS
• PAU no previene
• ITS en aumento moderado (HIV estable)
• Relaciones con prácticas de riesgo que demandan AU
• Informar (verbal y folletos)
• Derivar si sospecha

52. ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA
Anticoncepción tras la AU.
Método de Contracepción adicional
Método de AU
anticoncepción (preservativo/abstinencia de coito)
Píldora combinada* / LNG 7 días
anillo / parche
AUP 14 días
Píldora sólo gestágeno LNG 2 días
AUP 9 días
Implante progesterona LNG 7 días
AUP 14 días
Inyectable progesterona LNG 7 días
AUP 14 días
DIU de cobre DIU de cobre No necesario
*Excepto E2/dienogest: 9 días después de LNG y 16 días después de AUP
Quick Starting Contraception 2010. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance

53. AUP. Listado de ventajas
• Mayor eficacia hasta 72 horas
• Indicación en ficha técnica de 72-120 horas
• Acción más eficaz en la periovulación
• Acción demostrada tras la elevación de LH
• Bajos efectos secundarios
• Ventaja en mujeres obesas frente a LNG

54. Libre dispensación de AU
• Enfoque clínico.
• No hay razones médicas para su
disponibilidad sólo bajo
prescripción
• Ensayo clínico (1083 mujeres): la
autoprescripción no presentaba
complicaciones y reducía la tasa
de embarazos (Glasier, 1998)
• Experiencia en Francia, Noruega,
Portugal, Dinamarca, Bélgica,
España, USA,…

55. Pregunta 16: ¿Incrementa la libre dispensación de la píldora de
anticoncepción de urgencia de levonorgestrel la incidencia de infecciones
de transmisión sexual o el no uso de anticoncepción regular?
Los estudios sobre la provisión por adelantado o la libre dispensación
muestran que:
a) no aumentan la incidencia de ITS
b) no aumentan la frecuencia de las relaciones sexuales sin
protección
c) no cambian los patrones de uso de anticoncepción regular.
CALIDAD BAJA
CdC SEC, 2011

56. Situación de la libre dispensación de la PAU de LNG
• No controversia ni problema social
• Dictámenes favorables a libre dispensación y negando
riesgos para las más jóvenes (SEGO-SEC,
Farmacovigilancia, AEM)
• Comité de análisis
• Pendiente resolución. ¿Científica?

57. A modo de reflexión final…
Ulipristal y los Dispositivos Intrauterinos liberadores de cobre
han demostrado mayor eficacia que levonorgestrel y deben
considerarse en mujeres con mayor riesgo de embarazo.
Aunque exista un acceso fácil a los anticonceptivos de urgencia
sin prescripción médica, que hay que defender, se deben
aprovechar todas las oportunidades para informar de
las opciones más eficaces.