Anestesia para pacientes con lesiones infratentoriales

1. Anestesia para el paciente
con lesiones infratentoriales
Profesor Titular:
Dr. Miguel Angel López Oropeza
Alumna:
Dra. Viridiana López Barrionuevo
NEUROANESTESIOLOGÍA
Monterrey, Nuevo León 12 de Abril del 2023.

2. Essentials of neuroanesthesia. Anesthesia for Posterior Fossa Surgery. Shandu. K. Chapter 14.
DEFINICIÓN:
Son aquellos que se localizan por debajo de la tienda del cerebelo, las principales estructuras neurológicas dentro
de la fosa posterior incluyen el cerebelo, el mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raquídeo.

3. Essentials of neuroanesthesia. Anesthesia for Posterior Fossa Surgery. Shandu. K. Chapter 14.
INTRODUCCIÓN:
Los tumores de fosa posterior se observan sobre todo
en niños.
Los más frecuentes en ellos son el meduloblastoma y
astrocitoma (pilocitico).
En el adulto representan del 3 a 5%.

4. Clasificación de las
neoplasias del SNC
según la OMS

5. Essentials of neuroanesthesia. Anesthesia for Posterior Fossa Surgery. Shandu. K. Chapter 14.
OMS 1979:
OMS Grado I: Tumores circunscritos, de lento crecimiento y bajo potencial de conversión a un
tumor de mayor malignidad.
OMS Grado II: Tumores de borde difuso, lento crecimiento y, algunos, con tendencia a
progresar a tumores de mayor malignidad.
OMS Grado III: Tumores infiltrantes con células atípicas o anaplásicas y mayor número de
mitosis.
OMS Grado IV: Tumores de rápido crecimiento con alta tasa mitótica, pudiendo presentar
vasos de neoformación y áreas de necrosis.

6. Essentials of neuroanesthesia. Anesthesia for Posterior Fossa Surgery. Shandu. K. Chapter 14.
Tumores de
fosa posterior
Intraaxiales
(tallo cerebral y
hemisferios
cerebelosos)
*Astrocitomas
*Meduloblastomas
*Ependimoma
*Hemangioblastoma
*Tumores neuronales
*Metastasis
Extraaxiales
(afectan a los
nervios)
*Schwannoma
*Neurofibroma

7. Evaluación Preanestésica

8. La estrategia anestésica depende:
Cirugía planeada Estado neurológico
Estado general del
paciente
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9. INDICACIONES PARA CIRUGÍA:
*TUMORES: Son más comunes en niños que en adultos.
Los tumores pediátricos más comunes son meduloblastomas, astrocitomas y ependimomas.
En adultos, las lesiones metastásicas en la fosa posterior son los tumores más comunes.
*LESIONES VASCULARES: Aneurismas (arteria basilar, cerebelosa inferior posterior) o
malformaciones arteriovenosas.
*COMPRESIÓN DE NERVIOS CRANEALES.
*MALFORMACIONES CONGÉNITAS.
*HEMORRAGIA.
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10. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PATOLOGÍA DE LA FOSA POSTERIOR:
Varía según la ubicación de la lesión, tasa de desarrollo de la lesión y el impacto en el flujo del líquido
cefalorraquídeo y la presión intracraneal.
*DÉFICITIS FOCALES POR DISFUNSIÓN EN NERVIOS CRANEALES.
*SIGNOS Y SINTOMAS CEREBELOSOS.
*SIGNOS Y SINTOMAS DE PRESIÓN INTRACRANEAL ELEVADA.
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11. Dra. Tasha L. Welch y cols (2022). Anestesia para craneotomía de fosa posterior. Jeffrey J. Pasternak (Ed) en UpToDate.
EVALUACIÓN Y MANEJO PREOPERATORIOS
• Valoración Neurológica:
Nivel de consciencia (GSC), orientación temporo-espacial, tamaño de las pupilas, afectación pares craneales,
Aquellos que resultan en disfagia, pérdida del reflejo nauseoso y/o disfunción del nervio laríngeo pueden
tener un mayor riesgo de aspiración y pueden requerir una extubación tardía al final de la cirugía. Signos de
PIC elevada.
• Valoración Radiológica TC/RM:
Localización de la lesión y tamaño, signos de edema.

12. • Estudios paraclínicos:
Electrolitos séricos, búsqueda de disnatremias, valorar osmolaridad plasmática
prequirúrgica, niveles de glucosa.
• Valoración del tratamiento farmacológico:
Anticomiciales: tiempo, dosis, niveles sanguíneos. Esteroides: tiempo y dosis.
Diuréticos.
Dra. Tasha L. Welch y cols (2022). Anestesia para craneotomía de fosa posterior. Jeffrey J. Pasternak (Ed) en UpToDate.
EVALUACIÓN Y MANEJO PREOPERATORIOS

13. Dra. Tasha L. Welch y cols (2022). Anestesia para craneotomía de fosa posterior. Jeffrey J. Pasternak (Ed) en UpToDate.
EVALUACIÓN Y MANEJO PREOPERATORIOS
El riesgo de embolia gaseosa venosa es alto durante la craneotomía
en posición sentada.
-Obtener un ecocardiograma transtorácico antes de la operación, o
realizar un ecocardiograma transesofágico después de la inducción
de la anestesia, para descartar un foramen oval permeable u otra
derivación intracardíaca (p. ej., comunicación interauricular,
comunicación interventricular).
Se considera un shunt intracardíaco una contraindicación relativa para
el uso de la posición sentada.
La VAE en un paciente con una derivación intracardíaca puede
provocar una embolia gaseosa paradójica (es decir, la entrada de
aire en las cavidades izquierdas del corazón), lo que puede provocar
isquemia miocárdica, infarto o accidente cerebrovascular.

14. Monitorización, Inducción
y Posición Quirúrgica

15. Debe individualizarse según el nivel de ansiedad del paciente, el estado
neurológico inicial y las comorbilidades.
Los pacientes con patología de la fosa posterior pueden ser
especialmente sensibles a los efectos depresores respiratorios de las
benzodiazepinas y los opioides, y pueden tener un mayor riesgo de
aspiración y sedación excesiva.
Los sedantes deben titularse según el efecto usando pequeñas dosis de
medicación (p. ej., midazolam 1 a 2 mg IV, administrados en
incrementos de 0,5 mg).
Para pacientes sintomáticos con déficits neurológicos que requieren
premedicación, retenemos la sedación hasta que el paciente esté
completamente monitoreado y en un entorno que permita el manejo
inmediato de las vías respiratorias.
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PREMEDICACIÓN

16. Schlichter R.A, Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elsevier, sixth edition, cap. 11-12. Supratentorial masses; Anesthetic considereations, anestethic management for
posterior fossa surgery.
MONITORIZACIÓN

17. *ELECTROCARDIOGRAMA:
La manipulación o tracción del tronco encefálico sobre los nervios V, IX y X puede producir
bradicardia profunda reperentina o asistolia transitoria. La bradicardia también puede significar un
aumento de la presión intracraneal, en particular cuando se asocia con hipertensión.
Essentials of neuroanesthesia. Anesthesia for Posterior Fossa Surgery. Shandu. K. Chapter 14.
MONITORIZACIÓN

18. *VIGILANCIA DE LA EMBOLIA GASEOSA VENOSA:
-Doppler precordial. debe colocarse junto al esternón (p. ej., en la 3ª a la 6ªespacio intercostal), ya
sea en el lado derecho o izquierdo, lo que proporcione los tonos cardíacos Doppler más claros.
-Ecocardiografía transesofágica: Es el monitor más sensible para la VAE y puede alertar al
anestesiólogo ante la primera señal de entrada de aire. TEE puede detectar tan solo 0,2 ml de aire.
-Dióxido de carbono al final de la espiración: aplanamiento repentino de la forma de onda de la
capnografía y una reducción de ETCO 2 (>5 mmHg) durante la neurocirugía sentado pueden sugerir
EAV en pacientes con ventilación mecánica, aunque este hallazgo es inespecífico. Si hay cambios de
CO 2 sin evidencia de aire en la ETE, se deben explorar otros diagnósticos de una caída en ETCO 2 .
Los pacientes han muerto después de una embolia estimada o conocida de 200 a 300 ml de aire.
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MONITORIZACIÓN

19. Schlichter R.A, Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elsevier, sixth edition, cap. 11-12. Supratentorial masses; Anesthetic considereations, anestethic management for
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INDUCCIÓN
Estabilidad hemodinámica
durante la inducción
Anestésicos intravenosas:
benzodiacepinas,
etomidato, Propofol. Mayor
uso: Propofol + opiáceo
Anestésicos halogenados:
Producen aumento del FSC
y la PIC.
Sevoflorano (< 1 CAM)

20. El abordaje quirúrgico de la craneotomía de la
fosa posterior determina el posicionamiento
requerido del paciente.
*El abordaje suboccipital de la línea media (panel
A) a menudo requiere que el paciente esté en
decúbito prono o sentado.
*Para los abordajes suboccipital lateral (panel B) y
temporal (panel C), el paciente puede colocarse
en decúbito lateral o en la posición de parck
bench o en decúbito supino con la cabeza girada.
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POSICIONAMIENTO

21. Manejo Anestésico

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Normovolemia:
Conservar PPC,
PAM, control PIC
Normocapnia.
Equilibrio ácido
base
Normoglucemia Normoterapia
Metas

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MANEJO ANESTESICO
Metas para mejorar la manipulación quirúrgica, prevenir HITC y daño neurológico
secundario.

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posterior fossa surgery.
MANEJO ANESTESICO
Metas para mejorar la manipulación quirúrgica, prevenir HITC y daño neurológico
secundario.

25. Schlichter R.A, Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elsevier, sixth edition, cap. 11-12. Supratentorial masses; Anesthetic considereations, anestethic management for
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MANEJO ANESTESICO

26. Essentials of neuroanesthesia. Anesthesia for Posterior Fossa Surgery. Shandu. K. Chapter 14.
MANEJO DEL EMBOLISMO AÉREO VENOSO

27. Essentials of neuroanesthesia. Anesthesia for Posterior Fossa Surgery. Shandu. K. Chapter 14.
PROFILAXIS PARA NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS
La cirugía de fosa posterior es un factor de riesgo para NVPO, ya que el sitio quirúrgico está
cerca del centro del vómito.
-Ondansetrón u otro antagonista del receptor de serotonina.
-Dexametosa.

28. Despertar (Precoz y
Tardío)

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DESPERTAR
*Alcance y ubicación de la cirugía: se debe analizar con el cirujano la posibilidad de lesión de las
estructuras del tronco encefálico o los nervios craneales que puedan comprometer la respiración o la
protección de las vías respiratorias. En particular, la disección en el piso del cuarto ventrículo y
alrededor de los núcleos de los nervios craneales puede resultar en un compromiso posoperatorio de
las vías respiratorias.
*Edema de las vías respiratorias relacionado con la posición: puede producirse edema facial y/o de
las vías respiratorias como resultado de la posición prona, con la cabeza girada o el cuello flexionado.

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DESPERTAR
El síndrome de la fosa posterior, puede desarrollarse
inmediatamente después de la cirugía, puede incluir
disartria, déficit de los nervios craneales, hipotonía y
disfagia y, por lo tanto, puede afectar la capacidad del
paciente para mantener las vías respiratorias.
El síndrome de fosa posterior es raro en adultos, pero
puede ocurrir en hasta el 29 por ciento de los niños
que se someten a una cirugía de tumor de fosa
posterior, particularmente por meduloblastoma o
tumores que invaden el tronco encefálico.

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posterior fossa surgery.

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posterior fossa surgery.
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35. Gracias