9.Anestesia en Neurorradiología Intervencionista.pptx

Anestesia en
Neurorradiología
Intervencionista
Profesor Titular:
Dr. Miguel Angel López Oropeza
Alumna:
Dra. Viridiana López Barrionuevo
NEUROANESTESIOLOGÍA
Monterrey, Nuevo León 21 de Abril del 2023.

Neurorradiología intervencionista (INR)
Disciplina que utiliza procedimientos endovasculares
para tratar afecciones vasculares del sistema
nervioso central.
La planificación del manejo anestésico y perioperatorio
se basa en la compresión de los objetivos de la
intervención terapéutica y la anticipación de los
problemas potenciales.
Schlichter R.A, Smith D.S Neuroanesthesia Cottrell and Patel´s, 2017 Elsevier, sixth edition, cap. 14.

Procedimientos en
Neurorradiología
Intervencionista

Procedimientos
Terapia endovascular
Panangiografía
Colocación de Stent.
Embolizaciones
Rayos X
TAC.
Radioneurocirugía
Resonancia
magnética.
Gamma knife
Quimioterapias
selectivas y
procedimientos
guiados por
fluoroscopia.
Microdescompre-
siones

PREOCUPACIONES ANESTESICAS
Mantener la inmovilidad del
paciente durante el
procedimiento.
Permitir una rápida
recuperación de la
anestesia al final de la
operación.
Manejo de anticoagulación.
Tratamiento y manejo de
complicaciones repentinas
específicas del
procedimiento durante el
procedimiento.
Guiar el manejo médico de
los pacientes de cuidados
críticos durante el
transporte.
Reconocer los problemas de
autoprotección
relacionados con la
seguridad radiológica.

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
*Los procedimientos pueden ser electivos o emergentes.
*Valorar reserva cardiovascular y presión arterial previa.
Recordar que son pacientes con autorregulación alterada
*Puede usarse la administración preoperatoria de
bloqueadores de canales de calcio para la profilaxis de
isquemia cerebral.

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Investigar
Anticoagulación
previa.
Trastornos de la
coagulación.
Reacciones a agentes
de contraste previas.
Alergia a la protamina. Uso reciente de
esteroides.

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
*Premedicación: valorar uso de antihistamínicos, esteroides.
*Valorar función renal por nefrotoxicidad de medios de contraste.
*Contar con estándares para Anestesia fuera de Quirófano según la ASA:

PROTECCIÓN ÓPTIMA
Dosis máxima de radiación:
*Cristalino 150 mSv (sievert)/año
* Piel 500 mSv/ año
* Manos y pies 500 mSv/año
15-20 mSv anual por un periodo de 5 años.

TOXICIDAD A MEDIOS DE CONTRASTE
*La administración de medios de contraste yodados expone al
paciente a un riesgo de complicaciones renales dentro de
las 72 hrs posteriores a la aplicación.
*Hidratación periprocedimental parece ser el mejor método
preventivo.
*Medios de contraste yodados no iónicos reducen de forma
significativa la frecuencia de reacciones adversas a los
medios de contraste.

AGENTES DE EMBOLIZACIÓN
*Son múltiples, desde coils (filamento de platino) hasta
agentes de embolización liquida, algunos de los cuales
contienen dimetilsulfóxido.
*Inyección lenta de DMSO previene las complicaciones, en
particular el vasoespasmo.
*La principal perturbación clínica observada es una
disminución de la saturación de oxigeno que requiere flujo
nasal.

Monitorización, Inducción
y Posición Quirúrgica

ELECCIÓN DE TÉCNICA ANESTÉSICA
Contar con acceso
intravenoso.
Monitoreo estándar,
muestreo de capnografía.
Anestesia General:
Intervención terapéutica
que involucre vasos
sanguíneos intracraneales.
Sedación
Angiografía diagnostica.

ANESTESIA GENERAL BALANCEADA
Minimiza los artefactos
de movimiento.
Mejora la calidad de la
imagen
Reduce complicaciones
inducidas por el catéter.
La elección de los fármacos de la AG está guiada principalmente por consideraciones cardiovasculares y
cerebrovasculares.
Técnicas de anestesia IV (Propofol, remifentanilo) o combinaciones de inhalados e intravenosos (remifentanilo)
permiten una recuperación importante.

SEDACIÓN
PROPÓSITO
*Aliviar el dolor, ansiedad, incomodidad.
*Lograr la inmovilidad.
Uso de sedación implica respetar los siguientes elementos:
*Evaluar riesgo de intubación difícil.
*Evaluar riesgo de broncoaspiración.
*Vigilar el nivel de consciencia.
-Dexmedetomidina: Sedante, ansiolítico y analgésico.

ANTICOAGULACIÓN
HEPARINA
Se requiere un manejo cuidadosa de la coagulación para prevenir complicaciones tromboembólicas.
Después de obtener tiempos de coagulación de referencia, administrar heparina intravenosa (70 UI/kg),
hasta una prolongación objetivo de 2 a 3 veces el valor de referencia.
INHIBORES DIRECTOS DE TROMBINA
El desarrollo de anticuerpos dependientes de heparina después de la exposición inicial conduce a un
síndrome protrombótico.
En pacientes de alto riesgo se pueden aplicar inhibidores directos de la trombina, los cuales inhibe la
trombina libre y unid al coágulo su efecto puede controlarse mediante un TTPa o un TPa.

ANTICOAGULACIÓN
ANTIPLAQUETARIOS
-ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa: abciximab, eptifibatide y tirofiban.
-DERIVADOS DE TIENOPIRIDINA: Ticlopidina y clopidogrel, se unen al receptor de difosfato de adenosina de
plaquetas, alterando permanentemente al receptor.
Pacientes que se espera que reciban stents deben recibir tratamiento previo con agentes antiplaquetarios,
debido al riesgo potencial de formación de trombos en el stent.
REVERSIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN:
Al final del procedimiento o ante la aparición de una complicación hemorrágica, la
anticoagulación con heparina debe revertirse con protamina.

HIPERTENSIÓN DELIBERADA
Durante la oclusión arterial aguda o el vasoespasmo, la única forma práctica de aumentar el flujo sanguíneo
colateral puede ser un aumento de la presión de perfusión colateral elevando la presión arterial sistémica.
*21% de los pacientes no tiene polígono de Willis completo. Vías colaterales leptomeníngeas.
PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA AUMENTA ENTRE UN 30% Y UN 40% POR ENCIMA DE LA
LÍNEA BASE.

HIPERTENSIÓN DELIBERADA
PRIMERA LÍNEA
SEGUNDA LÍNEA: Norepinefrina, vasopresina.
Evaluación del ECG para detectar signos de isquemia miocárdica. Se debe usar el control de la presión
arterial intraarterial durante el uso de hipertensión deliberada.
Riesgos: Ruptura de aneurisma (1%) o MAV, hemorragia.

HIPOTENSIÓN DELIBERADA
INDICACIONES:
PROBAR LA RESERVA CEREBROVASCULAR EN
PACIENTES QUE SE SOMETEN A UNA PRUEBA DE
OCLUSIÓN CAROTÍDEA.
DISMINUIR EL FLUJO EN UNA ARTERIA DE
ALIMENTACIÓN DE UNA MAV CEREBRAL ANTES DE
INYECTAR PEGAMENTO.
El factor más importante en la elección de un agente hipotensor es la capacidad de lograr de manera segura y
rápida la reducción deseada de la presión arterial manteniendo al paciente fisiológicamente estable y, si el
paciente está despierto sin interferir en la evaluación neurológica.
Infusiones de nicardipina o nitroprusiato de sodio para inducir hipotensión.

CRISIS NEUROLÓGICAS
RESPONSABILIDAD PRINCIPAL:
• Protección de vía aérea.
• Preservar intercambio de gases y estabilidad hemodinámica.
DETERMINAR SI..
Es por oclusión vascular, el objetivo es aumentar la perfusión distal mediante el aumento de la presión
arterial con o sin trombólisis directa.
Es por hemorragia, está indicado el cese inmediato de la heparina y reversión de la anticoagulación con
protamina a 1 mg por cada 100 UI de dosis inicial de heparina (efectos: hipotensión, anafilaxis, hipertensión
pulmonar).

ABLACIÓN DE ANEURISMA
Los dos enfoques básicos para la terapia INR de los aneurismas cerebrales son la oclusión de las arterias
progenitoras proximales y la obliteración del saco aneurismático.
Pacientes con HSA aneurismática a menudo tienen presión intracraneal aumentada o distensibilidad
intracraneal disminuida, secundario a la masa de HSA, lesión parenquimatosa por isquemia o hidrocefalia.
PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS

EMBOLIZACIÓN DE ANEURISMA NO HEMORRAGICO
Representan aproximadamente el 80-85% de las causas de HSA no traumáticas.
Factores que aumentan el riesgo de su ruptura incluyen el tabaquismo, consumo de alcohol, HAS.
Las complicaciones más frecuentes están representadas por los accidentes tromboembólicos.
Estos accidentes pueden prevenirse con el empleo de:
Heparina
(TTpa de 2-2.5 veces el control)
Doble antiagregación plaquetaria
(aspirina y clopidogrel) 5 días
antes del procedimiento.

Se deberá estar preparado ante:
*Ruptura espontánea de un saco permeable
*Lesión directa de la pared del aneurisma por la manipulación vascular
*Formación de trombos perianurismáticos
*Oclusión de una rama arterial.
Una respuesta de Cushing puede ser uno de los primeros signos de ruptura del aneurisma.

ANESTESIA
El procedimiento suele realizarse bajo anestesia general con intubación orotraqueal.
Importante control de las varaciones hemodinámicas mediante:
-Control de la respuesta hipertensiva a la laringoscopia.
-Profundidad anestésica correcta.
El despertar debe ser rápido para poder realizar una pronta evaluación neurológica.
*Puede emplearse anestesia local+ sedación endovenosa.

ANGIOPLASTIA DE VASOESPASMO CEREBRAL POR HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANEURISMÁTICA
*Mecánica (balón)
*Farmacológica (vasodilatadores intraarteriales
(nicardipino, nimodipino, verapamilo).
La angioplastia se realiza idealmente en pacientes
en quienes el aneurisma roto ya se ha enrollado o
cortado quirúrgicamente y para pacientes en el
curso temprano de isquemia sintomática para
prevenir la transformación hemorrágica de una
región isquémica.

PRUEBA DE OCLUSIÓN CAROTÍDEA Y OCLUSIÓN CAROTÍDEA TERAPÉUTICA
Indicada en aneurismas fusiformes grandes del segmento cavernoso de la arteria carótida interna.
Se utiliza principalmente para estudiar la adecuación de la circulación colateral cerebrovascular antes de
elegir ocluir la arteria carótida, demostrando que el paciente puede tolerar una oclusión.
La combinación de la prueba carotídea con hipotensión controlada (10-20% de la presión inicial) aumenta el
valor predictivo de la prueba.

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRALES
Por lo general son lesiones grandes y complejas formadas por
una maraña de vasos anormales (nidus) que frecuentemente
contienen varias fistulas.
El objetivo es obliterar fistulas y sus respectivas arterias de
alimentación.
Los pegamentos de cianoacrilato ofrecen un cierre
relativamente “permanente” de vasos anormales.

DESVENTAJAS DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
-EMBOLIZACIÓN INVOLUNTARIA DE VASOS SANGUÍNEOS.
-HEMORRAGIA INTRACRANEAL
-CAMBIO EN LA PRESION DE PERFUSIÓN HABITUAL DE LA MAV.
El tratamiento endovascular de las MAV se realizan bajo anestesia general debido a la inmovilidad de los
pacientes que es esencial, y por la larga duración habitual de este tipo de procedimientos.

MALFORMACIONES VENOSAS CRANEOFACIALES
Trastorno congénito del mal desarrollo venoso.
Esta terapia tiene varias interacciones con el manejo anestésico:
-Considerar cuidadosamente la capacidad del paciente para mantener permeables las vías respiratorias después
de la operación.
-La desaturación se observa con frecuencia en el oxímetro de pulso después de la inyección.
-Se ha informado de paro cardiopulmonar.

ANGIOPLASTIA Y COLOCACIÓN DE STENT PARA LESIONES ATEROSCLERÓTICAS
El riesgo de tromboembolismo distal es una
complicación potencial de este procedimiento.
Alternativa para endarterectompia de las arterias
cervicales, vertebrales e intracraneales.
Dispositivos de protección distal: filtros y balones
intravasculares.

La implicación anestésica es que los pacientes que requieren colocación de endoprótesis son paciente de alto
riesgo con patologías asociadas como:
-Coronariopatía
- Hipertensión arterial
-Insuficiencia renal
-Diabetes mellitus
La colocación de endoprótesis se realiza por lo general bajo anestesia local + sedación endovenosa.

COMPLICACIONES
Oclusión de vasos Tromboembolia Perforación/Disección
Espasmo/ Episodios
isquémicos transitorios
Oclusión de vasos
adyacentes
Accidente
cerebrovascular

TROMBÓLISIS Y TROMBECTOMÍA DEL ACCIDENTE TROMBOEMBÓLICO AGUDO
En el ictus oclusivo agudo, es posible recanalizar el
vaso ocluido mediante trombectomía intraarterial,
química y/o mecánica.
En la exploración neurológica inicial se evalúa la
gravedad del déficit utilizando la NIHSS (National
Institute of Health Stroke Score). Los pacientes con una
puntuación entre 8-20 son los que más se benefician
de la reperfusión.

Tiene como objetivo recanalizar vaso ocluido.
Mediante:
-Agentes trombolíticos: se pueden administrar en
altas concentraciones a través de un microcatéter
navegando cerca del coagulo.
-Mecánica: eliminar físicamente el material
tromboembólico agresor del vaso intracraneal.

La técnica anestésica utilizada puede ser anestesia general o sedación.
VENTAJAS DE LA ANESTESIA GENERAL:
Protege las vías respiratorias de la aspiración , reduce la hipoxia e hipercapnia, permite trabajar en un
paciente tranquilo e inmóvil.
VENTAJAS DE LA SEDACIÓN:
Simplifica el tratamiento hemodinámico y parece acortar el plazo de recanalización.
El nivel de conciencia permite una evaluación neurológica durante el procedimiento.

La presión arterial sistólica debe ser > o igual a 140 mmHg, después de trombectomía
deberá ser inferior a 180/110 mmHg para evitar riesgo de hemorragia cerebral.
El plazo entre el inicio de síntomas y la reperfusión debe ser corto.
El Propofol se utiliza como agente de elección en anestesia general y sedación.
Evitar la hiperoxia (vasoconstricción). Mantener normocapnia

Los pacientes pueden recuperarse en la unidad de cuidados postanestésicos o en UCI, según sea su
condición y el procedimiento para proporcionar un flujo sanguíneo colateral máximo.
Deberá vigilarse la presencia de signos de inestabilidad hemodinámica o deterioro neurológico.

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