caso clinico juan santos 1bo

1. MR 1. Nefrologia Jhamilet Robles Machaca

2. FILIACIÓN
 NOMBRE: SANTOS MANAYAY JUAN
 EDAD: 46 AÑOS (FN: 15/06/77)
 NATURAL: Lambayeque, Incahuasi
 PROCEDENTE: Vitarte - Lima
 OCUPACION: asador de pollos
 F. INGRESO emergencia: 24/11/23
 F. ingreso a 1BO: 26/11/23
ANTECEDENTES GENERALES
 Enfermedades crónicas: ninguna
 Antecedentes qx: ninguno
 Contactos VIH: niega
 Contactos TBC: niega
 RAMS: niega
ESTADO BASAL : Independiente

3. ANAMNESIS
FECHA: AGOSTO-23
TE: 3 meses (insidioso – progresivo)
S y S: cefalea holocraneana y vértigo
• Cefalea de leve intensidad EVA
3/10 predominio temporal derecho
- opresiva – no irradiadle que cede
con analgésicos
16-10-23
• Intensidad de cefalea
aumenta y llega a interrumpir
el sueño
• Nauseas
• Vómitos (03 episodios)
• Inestabilidad marcha
• Mareos
• Sin respuesta a analgésicos
• Ant, se agrega: Cefalea EVA
10/10
• Hospital vitarte ->
sintomáticos
• 26/10/23 ->HNGAI
24 -10-23
EXAMEN FISICO
• PA:120/80
• FC:81 FR:16 SAT02: 98%
• EX. Preferencial:
s. Romber (+) lateraliza lado izq
TEM CEREBRAL

4. TEM CEREBRAL S/C CONTRASTE 26/10/23

5. INFORME DE TEM (26/10/23)

6. Hospitalización medicina 1 BO
• Clínica:
Persiste cefalea temporal derecha de lev
intensidad EVA: 4/10 + parestesia en reg.
Cigomática de lado derecho e insomnio
• Examen físico:
Glasgow 15/15, disminución de fuerza muscular
en mmii izquierdo: pierna 4/5, muslo 5/5. e
inestabilidad marcha
• Exámenes auxiliares:
23/11 WB hidatidosis: positivo (+) IgG:
Equinococco granulosos
23/11 WB cisiticerco (-)
26/10: VIH: negativo, plaquetas:321 mil,
inr:0.958, TTPA : 28.58 , GB:13.41, HB:15.3,
HCTO:46.3.gb:13.41, neutrófilos:81.9%,
linfocitos:12.9%, eosinófilos:0.0% 2
9/10: cr 0.6, u 51.
FECHA: 26-11-23
DIAGNOSTICO:
1. PROCESO EXPANSIVO INTRACRANEAL
TEMPORAL POSTERIOR DERECHO:
• D/C tumor primario cerebral
• D/c proceso infeccioso
índice de Karnofsky : 80
Paciente con evolución estacionaria

7. 04/11/23

8. RNM CEREBRAL 04/11/23

9. INFORME DE RNM CEREBRAL (04/10/23)

10. CAMPIMETRIA VISUAL 09/11/23