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ANEMIA FERROPENICA
EN EL EMBARAZO

ANEMIA EN LA GESTACION
A. DEFINICION
Es un trastorno en el cual el número de glóbulos rojos o
eritrocitos circulantes en la sangre se ha reducido y es
insuficiente para satisfacer las necesidades del
organismo. En términos de salud pública, la anemia se
define como una concentración de hemoglobina por
debajo de dos desviaciones estándar del promedio
según género, edad y altura a nivel del mar.

Se define anemia como la reducción en una o más, de las medidas
principales de los eritrocitos:
Concentración de hemoglobina (Hb),
Hematocrito (Hto).
Recuento de glóbulos rojos (GR).
El parámetro más utilizado es la concentración de Hb y es por ello que
frecuentemente se define como la disminución de la Hb por debajo de
los valores límites de referencia según la edad, el sexo y condición.
La OMS define anemia en el embarazo cuando la hemoglobina es <110
g/L (<11 gr/dL) y < 12 gr/dL en puérperas (OMS 2007).

ANEMIA Leve Moderada Severa Muy
Severa
GESTANTES
Hemoglobina
en gr
10.0 - 10.9 gr/dL 7.0 - 9.9 gr/dL < 7 gr/dL < 4 gr/dL
PUERPERAS
Hemoglobina
en gr
11.0 - 11.9 gr/dL 8.0 - 10.9 gr/dL < 8 gr/dL
).

Los valores del punto de corte para el diagnóstico fueron designados de
manera arbitraria en 1967 por un grupo de expertos de la OMS. Sin
embargo, el 2016 se realizaron cambios en el punto de corte para
gestantes, indicando 110 g/l (11 gr/dl) para el primer trimestre y 105
g/l (10.5 gr/dl) para el segundo trimestre.
Las guías clínicas del Reino Unido y el Colegio Americano de
Ginecología y Obstetricia (ACOG), definen la anemia en el embarazo,
cuando la hemoglobina es menor a 110 g/L en el primer trimestre,
menor de 105 g/L en el segundo y tercer trimestre de gestación y
menor de 100 g/L en el periodo posparto. El Center for Disease Control
and Prevention (CDC) considera anemia en la mujer embarazada como
Hb≤11 gr/dl en 1er y 3er trimestre y Hb≤10,5 gr/dl en 2do trimestre

HEMOGLOBINA HEMATOCRITO
1er Trimestre 11 g/dl 33 %
2do Trimestre 10.5 g/dl 32 %
3er Trimestre 11 g/dl 33 %

B. EPIDEMIOLOGIA
• La anemia es la más frecuente de las enfermedades que puede
coincidir con el embarazo o ser producida por este. Puede producir,
según su intensidad, dificultades en el transporte de oxígeno y
repercusión sobre la fisiología fetal. Se ha relacionado con mayor
riesgo de prematuridad, bajo peso al nacer y aumento de morbi
mortalidad perinatal.
• Alrededor de la mitad de los casos de anemia, se deben a la
deficiencia de hierro. La anemia en el tercer trimestre del embarazo,
es el mayor indicador de salud reproductiva, en mujeres de bajos
recursos.

• La prevalencia de anemia gestacional en el mundo, es de
aproximadamente un 41,8 %. En países desarrollados como Estados
Unidos, es de 5,7 % pero en países subdesarrollados es mayor, como el
caso de Gambia con 75 %. En Latinoamérica y el Caribe, se estima que
entre 20 y 39 %, con un valor promedio de 31,1 %.
• En el Perú tres de cada diez gestantes (29,6%) padecen de anemia, de
acuerdo al ENDES 2017 elaborada por el INEI.
• Por lugar de residencia, Lima Metropolitana es el que concentra la mayor
cantidad de mujeres embarazadas con anemia con un 23,1%, seguido de la
selva con 22,9%, la sierra y el resto de la costa con 18,9%. Asimismo, el
23,3% de las mujeres que están dando de lactar también padece anemia.

C. FISIOPATOLOGIA
Metabolismo del Hierro

La anemia fisiológica del embarazo y la deficiencia de hierro son las dos causas más
frecuentes de anemia en la mujer embarazada.
ANEMIA FISIOLOGICA
• La anemia fisiológica o dilucional, ocurre probablemente, por vasodilatación
mediada por hormonas y la activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona.
• El angiotensinógeno aumenta con la producción de estrógenos, junto con el
aumento de vasopresina, lo que lleva a la retención de sal y agua.
• El volumen sanguíneo materno en el embarazo, se incrementa progresivamente
desde la semana 6 de gestación hasta las semanas 30 a 34, luego se estabiliza
hasta el término del embarazo. Esto obedece al aumento del volumen plasmático
y la masa de eritrocitos, la ganancia total de volumen sanguíneo es 30 a 50%
mayor que mujeres no embarazadas.

• El volumen plasmático se incrementa en 40 a 50%, desde la semana 6
hasta su meseta en la semana 30, en promedio. El incremento puede ser
de 1,200 a 1,300 ml más, que antes de iniciar el embarazo (50% más).
• La masa eritrocitaria también aumenta, por mayor producción de la
eritropoyetina. Desde la semana 10 hasta el final del embarazo, sin
embargo, este incremento es menor (en relación al plasma materno),
aproximadamente aumenta en 15 a 30%, lo que da como resultado una
anemia dilucional.
• La hemodilución es máxima ente las semanas 20 y 24 del embarazo, la
disminución en la concentración de hemoglobina reduce la viscosidad
sanguínea, lo cual se considera que mejora la perfusión placentaria y
proporciona un mejor intercambio materno fetal de gases y nutrientes.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
En gestación, las necesidades de hierro aumentan por:
pérdidas basales
aumento de la masa eritrocitaria
crecimiento del feto, la placenta y los tejidos maternos asociados
Los cambios hematológicos que se producen por la necesidad de aumentar la
circulación y aumento de los requerimientos de hierro, todo esto lleva a que los
requerimientos de hierro aumenten tres veces, de 15 a 30 mg diarios.
Existe un incremento en la absorción de hierro en el duodeno, inducido
principalmente por los niveles bajos de dicho elemento
La anemia ferropénica se caracteriza por ser microcitica (volumen promedio bajo) e
hipocrómica (contenido bajo de hemoglobina);

Los factores que contribuyen a la presencia de déficit de hierro son:
• Dieta pobre en hierro: carne, cereales, frijoles, mariscos, lentejas.
• Dieta pobre en alimentos, que potencian la absorción del hierro.
• Dieta rica en alimentos que disminuyen la absorción de hierro.
• Pérdidas de sangre de embarazos o menstruaciones previas.
• Periodo Intergenesico corto.
• Aumento en los requerimientos de hierro, por expansión del volumen
sanguíneo de la madre.
• Requerimientos de hierro para la producción de glóbulos rojos fetales.
• Comorbilidades, náuseas y vómitos durante el embarazo

OTROS TIPOS DE ANEMIA
En gestación, las causas son: la ferropénica (75% a 80%), la megaloblástica y la de
células falciformes. También se puede presentar por enfermedades (inflamatorias,
crónicas, infecciosas) desorden en la medula ósea y déficit hormonal.
• Deficiencia de Ácido Fólico o Folato (Vit. B9): es la causa más común de anemia
megaloblástica en el embarazo, se asocia a dietas bajas en proteínas, animales,
vegetales de hojas frescas y legumbres. La ingesta diaria recomendada de folato,
es de 400 a 800 mcg/ día (0,4 a 0,8 miligramos), mínimo un mes antes de intentar
la concepción y continuando durante todo el embarazo, excepto en mujeres con
un embarazo previo afectado por defectos del tubo neural fetal, donde la dosis
recomendada preconcepción es de 4 mg/ día. El Ácido Fólico se encuentra
principalmente en los vegetales verdes oscuros, como el brócoli y la espinaca, en
las legumbres, como los frijoles o las arvejas, y en los cereales enriquecidos.

• Deficiencia de Vitamina B12 (Cianocobalamina): también se llama
cobalamina, porque contiene un ion metal (cobalto). Esto
hace que sea la vitamina más compleja y más larga de todas.
La vitamina puede ser únicamente sintetizada por una bacteria y por
lo tanto se encuentra en productos animales. Esta anemia es
frecuente en aquellas mujeres que han tenido gastrectomía parcial o
total o en aquellas con enfermedad de Crohn.
La vitamina B12 se encuentra naturalmente en alimentos de origen
animal, como pescado, carne, aves, huevos, leche y productos lácteos.
La vitamina B12 generalmente no está presente en los alimentos
vegetales.

Consecuencias de la anemia durante embarazo
• Puede tener consecuencias maternas, sobre el embarazo y el feto. Existe un
aumento de la morbi-mortalidad materna por aumento en la susceptibilidad a las
infecciones, aumento del riesgo de sangrado, desprendimiento prematuro de
placenta y de placenta previa. Hay estudios que sugieren que niveles de Hb de 8-
9 gr/dl duplican la mortalidad materna.
• Se ha observado asociación con parto pretérmino, pequeño para la edad
gestacional, bajo peso al nacer y aumento de la mortalidad fetal. Las que se
presentan en grado creciente conforme aumenta severidad de la anemia.
• Anemias severas con hemoglobina por debajo de 6 g/dL se han asociado con un
volumen reducido de líquido amniótico, vasodilatación cerebral fetal, patrones de
frecuencia cardíaca anormales, prematuridad, aborto espontáneo, bajo peso al
nacer y muerte fetal.

D. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Clínico
El diagnóstico clínico se realizará a través de la anamnesis y el examen físico.
• Anamnesis: Evalúa síntomas de anemia y utiliza la historia clínica para su
registro.
• Examen físico: evaluar el color de la piel de la palma de las manos, palidez
de mucosas oculares, sequedad de piel, sobre todo en el dorso de la muñeca
y antebrazo, sequedad y caída del cabello, observar mucosa sublingual,
llenado capilar.
Laboratorio: Medición de Hemoglobina, Hematocrito, Ferritina Sérica,
Lamina Periférica.

En anemia ferropenica, se presenta:
microcitosis (VCM <80 fL) e hipocromía (HCM <27 pg)
anemia hipoproliferativa con índice de producción reticulocitario < 2,5
ferritina sérica menor de 30 ng/mL
La ferritina es una proteína con funciones de reserva de hierro, localizada
fundamentalmente en hígado, bazo, médula ósea y en menor cantidad en la
mayoría de los tejidos. Las concentraciones de ferritina en suero, tienen
buena correlación con la reserva de hierro total, por lo que esta proteína es
un indicador fiable de las reservas férricas del organismo. Durante la
gestación la ferritina sérica desciende en un 50% sobre sus valores basales,
por hemodilución y consumo del hierro por el feto.

• La ferritina es el biomarcador de las reservas de hierro, cifras
menores de 30 μg/L indican hierro disminuido, menor de 15μg/L
supone depleción de hierro y menor de 12 μg /L se asocia con
anemia ferropénica.
• Los valores de saturación de la transferrina miden el porcentaje de
hierro transportado por la transferrina del total de su capacidad.
• Una saturación de transferrina menor del 15% indica suplemento
insuficiente de hierro a la serie eritroide y a los tejidos.

E. CRITERIOS DE MANEJO
MANEJO PREVENTIVO DE ANEMIA EN MUJERES GESTANTES Y
PUÉRPERAS
• Las gestantes recibirán suplemento de hierro bajo la forma de Sulfato
Ferroso y Ácido Fólico o Hierro Polimaltosado y Ácido Fólico, según su
equivalencia en hierro elemental.
• En zonas geográficas, ubicadas por encima de los 1,000 metros sobre
el nivel del mar, se realizará el ajuste de la hemoglobina observada.
• La suplementación en las etapas: antes de la gestación, gestación y
puerperio se indican en el siguiente cuadro:

• Las gestantes, a partir de la semana 14 de gestación, y las puérperas,
hasta los 30 días después del parto, recibirán suplementos de hierro
en dosis diaria de 60 mg de hierro elemental más 400 ug. de Ácido
Fólico (1 tableta diaria) durante 3 meses.
• En los casos que la gestante inicie la atención prenatal después de las
32 semanas de gestación, se le dará una dosis diaria de 120 mg de
hierro elemental más 800 ug de Ácido Fólico durante 3 meses (2
tabletas de 60 mg de hierro elemental más 400 ug de Ácido Fólico, o
su equivalente en Hierro Polimaltosado

• Cuando la adherencia al Sulfato Ferroso más Ácido Fólico no sea
adecuada o se presentan efectos adversos que limitan su continuidad
se podrá emplear como alternativa el Hierro Polimaltosado.
• Para minimizar la intolerancia al Sulfato Ferroso se recomienda
empezar con una dosis baja de 30 mg de hierro y aumentar en un
lapso de 4 a 5 días, según tolerancia. También puede recomendarse la
toma con las comidas pero la absorción disminuye.

• MANEJO TERAPÉUTICO DE LA ANEMIA EN GESTANTES Y PUÉRPERAS
• El tratamiento con hierro consiste en administrar una dosis diaria de 120
mg de hierro elemental más 800 ug de Ácido Fólico durante 6 meses.
• El tratamiento en las gestantes y puérperas está dirigido a corregir la
anemia y reponer las reservas de hierro en los depósitos.
• Las gestantes recibirán suplemento de hierro “preferentemente” como
Hierro Polimaltosado y Ácido Fólico o bajo la forma de Sulfato Ferroso más
Ácido Fólico.
• En el caso de inadecuada adherencia (< 75%) al consumo del Sulfato
Ferroso, se utilizará Hierro Polimaltosado.

• La intolerancia al hierro oral limita la adherencia y por lo tanto
disminuye la eficacia del tratamiento.
• Cuando la hemoglobina de la mujer gestante o puérpera con anemia,
alcance valores mayores o igual a 11 g/dl (hasta 1,000 msnm), se
continuará con la misma dosis por un lapso de 3 meses adicionales.
Concluido el mismo se continuará con una dosis de prevención hasta
los 30 días post parto para reponer las reservas de hierro.
• En las gestantes con anemia se realizará la determinación de
hemoglobina de manera mensual, con el objeto de evaluar la
respuesta al tratamiento con hierro y la adherencia.

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