1. ANEMIA Y EMBARAZO
Dr. U. Farnot
La anemia es la más frecuente de las enfermedades Anemia severa: Hb. < 70 g/L y > 40 g/L.
que pueden coincidir con el embarazo o ser producidas Anemia muy severa: Hb. £ 40 g/L.
por éste, ya que las necesidades para el desarrollo del
feto y la placenta aumentan el consumo de hierro ele- La anemia es un problema mundial; constituye uno
mental. de los indicadores generales de pobre salud y está es-
La anemia del embarazo no es fácil de definir, pues- trechamente vinculada con la desnutrición y la enfer-
to que durante dicho estado se produce un aumento medad. Como consecuencia de los cambios fisiológi-
sustancial del volumen total de sangre y se incrementa cos del embarazo y de las necesidades del feto en
la producción eritrocitaria.
desarrollo, la anemia es más frecuente durante la ges-
Para asegurar un aporte adecuado de oxígeno y
tación, que en la mujer no embarazada. La grávida
nutrientes al feto, placenta, útero y tejido mamario, el
anémica y su futuro hijo están frecuentemente ex-
estado de gravidez requiere ajustes fisiológicos y
puestos a complicaciones, algunas de ellas graves, lo
bioquímicos que incluyen alteraciones significativas del
que la sitúa en la categoría de alto riesgo.
volumen plasmático y de la masa eritrocitaria, pero hay
La anemia empeorara el pronóstico de las mujeres
un aumento desproporcionado del volumen de plasma
circulante que da como resultado hemodilución. que sangran durante el embarazo, por lo que contribu-
El aumento del volumen plasmático llega a un pro- ye a la morbilidad y mortalidad de las madres. Tam-
medio de 1 000 mL, necesario para llenar la vasculari- bién, aunque durante el embarazo hay una distribución
zación expandida de los tejidos maternos hipertrofiados preferencial del hierro hacia el feto, la anemia severa
y la circulación feto-placentaria. El grado de aumento de la madre se encuentra asociada con el bajo peso al
del volumen plasmático se correlaciona con el tamaño nacer y parto pretérmino.
del feto. También hay un aumento de masa eritrocitaria FRECUENCIA
circulante, en un promedio de 300 a 400 mL para el La incidencia de anemia en el embarazo varía
feto único. considerablemente en el mundo, y es mucho más fre-
La hemodilución relativa consecuente al aumento cuente en los países subdesarrollados que en los desa-
promedio de sólo 300 mL del volumen eritrocitario en
rrollados.
comparación con los 1 000 mL del volumen plasmático,
Se manifiesta más al final del embarazo en gran-
da como resultado una disminución promedio del
des multíparas, en gestantes jóvenes, en las que no
hematócrito de 41 a 37,5 % y de la hemoglobina, de
reciben atención prenatal y en las que no toman suple-
140 a 110 g/L hacia el tercer trimestre de la gestación.
mento de hierro.
Por lo tanto, se considera como anemia durante
el embarazo cuando la cifra de hemoglobina está por Existe mayor prevalencia de anemia en las pobla-
debajo de 110 g/L de sangre y el hematócrito menor ciones rurales, donde las infecciones, las pobres condi-
que 33 % durante el tercer trimestre de la gestación. ciones sanitarias, el parasitismo y la desnutrición son
Se entiende que si la cifra de hemoglobina es menor más comunes.
que 95 g/L, la anemia es intensa. Según un estudio de la OMS en 1980, la prevalen-
La Organización Mundial de la Salud en 1991 ha cia de anemia (Hb. < 110 g/L) durante la gestación se
dado la siguiente clasificación de la anemia: estimó en un rango desde 38 a 52 % en mujeres emba-
razadas del África Subsahariana, América Latina, Su-
Anemia moderada: Hb. < 110 g/L y > 70 g/L. deste asiático, y Oceanía (Hughes, 1991).
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2. VALORES NORMALES DE LA SANGRE DURANTE La OMS ha planteado que el contenido de hierro
LA GESTACIÓN de la dieta diaria en la mayoría de los países subdesa-
1. Hemoglobina: primer trimestre, 120 g/L; tercer rrollados es inferior a 10 mg.
trimestre, 110 g/L. En muchos países tropicales, el parasitismo intesti-
2. Hematócrito: primer trimestre, 36 a 44 %; tercer nal es un agente causal muy importante de las anemias
trimestre, 33 a 42 %. ferriprivas. Las infestaciones masivas pueden repre-
3. Hierro sérico: 60 a 150 mg/100 mL. sentar una pérdida diaria de hasta 150 mL de sangre.
4. Reticulocitos: 0,5 a 1,5 %.
5. Eritrosedimentación: 45 mm en el último trimes- CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
tre. Durante la gestación, creemos útil tener en cuenta
6. Leucocitos: 10 000 a 15 000/mm3. que las anemias que acompañan al embarazo pueden
7. Plaquetas: 150 000 a 400 000/mm3. ser agrupadas en 2 categorías:
NECESIDADES GRAVÍDICAS DE HIERRO
1. Directamente relacionadas con la gestación:
El cuerpo humano en la mujer adulta contiene en
a) Ferropénicas.
total unos 4 g de hierro; de 70 a 80 % del hierro corpo-
b) Megaloblásticas.
ral está contenido en la hemoglobina dentro de los
c) Hipoplásicas.
eritrocitos circulantes. Alrededor de 1 g se encuentra
depositado como reserva en el sistema reticuloendotelial 2. Que no guardan relación directa con la gestación:
y el parénquina hepático, y una pequeña parte, aproxi- a) Anemias por hematíes falciformes.
madamente 0,2 g, se encuentra en la mioglobina y b) Otras anemias hemolíticas y raras.
enzimas como catalasa, citocromo, xantina-oxidasa y
transferrina, y en la feta-globulina que transporta el hie- ANEMIA FERROPÉNICA
rro entre los diferentes depósitos.
Los eritrocitos tienen una vida media de 120 días, FRECUENCIA
por ende, cada día, debido a la senectud de los eritrocitos, El 95 % de las anemias durante el embarazo se
se liberan de 15 a 25 mg de hierro, que deben reponer- producen por déficit de hierro.
se diariamente para mantener la masa eritrocitaria.
Gran parte del hierro liberado a partir de la hemoglobi- FISIOPATOLOGÍA
na degradada es reciclado para su reutilización por la El embarazo y el parto representan una pérdida de
médula ósea en la síntesis de nueva hemoglobina. Nor- 1 a 1,3 g de hierro, que se extrae fundamentalmente de
malmente se pierde 1 mg de hierro a través del tracto los depósitos de hierro en el sistema reticuloendotelial
intestinal, la piel, el pelo, la orina y sudación. y en el parénquina hepático, en forma de hemosiderina
Cuando el individuo dispone de suficiente hierro tie- o ferritina.
ne una absorción intestinal de aproximadamente 10 % Con frecuencia, las embarazadas enfrentan estas
del hierro de la dieta y de hasta 20 % en caso de tener necesidades con las reservas de hierro exhaustas. En-
deficiencia de hierro. tre los factores que llevan a ello se encuentran: mens-
El embarazo crea un gran requerimiento de hierro, truaciones abundantes, embarazos con escaso período
de alrededor de 1 g (igual al hierro de reserva); de 500 a intergenésico, dietas con bajo contenido en hierro, em-
550 mg participan en el aumento del volumen sanguí- barazos anteriores sin un adecuado suplemento férrico,
neo materno; 300 mg son requeridos por el feto y el partos con sangramientos durante el alumbramiento o
resto constituye la pérdida diaria normal y la pequeña el puerperio, parasitismo intestinal, baja absorción del
parte que requiere la placenta. Con el sangramiento hierro y otros.
del parto, del alumbramiento y del puerperio, hay una
pérdida adicional de hierro. CUADRO CLÍNICO
El contenido de hierro de la dieta de la mayoría de Las anemias ferropénicas del embarazo son po-
las mujeres en todo el mundo es bajo. Además, sólo bres en signos y, por lo regular, son asintomáticas; pue-
una pequeña fracción del hierro de los alimentos (más de observarse palidez cutaneomucosa y cierta tenden-
o menos, 10 %) es absorbida por el intestino, aunque la cia a la fatiga. Las formas más severas presentan un
absorción del hierro de los alimentos animales es mejor síndrome anémico dado por: laxitud, "cansancio de
que la de los alimentos vegetales. La absorción au- muerte", irritabilidad, astenia, nerviosismo, cefalea, ano-
menta cuando hay necesidades de hierro. rexia y otros.
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3. En los casos de anemias muy severas puede haber Debe administrarse en forma de sales ferrosas:
manifestaciones digestivas, circulatorias y del sistema
neuromuscular. Entre ellas tenemos: alteraciones del 1. Sulfato ferroso: tableta de 300 mg = 60 mg de Fe
apetito, pirosis, ardor lingual y bucal, flatulencia, cons- elemental.
tipación y es posible la aparición de glositis. En ocasio- 2. Gluconato ferroso: tableta de 300 mg = 36 mg de
nes, puede haber manifestaciones de insuficiencia Fe elemental.
cardíaca y cardiomegalia. A veces, las pacientes pue- 3. Fumarato ferroso: tableta de 200 mg = 65 mg de
den tener dolores de tipo nerurálgico, adormecimiento Fe elemental.
de las extremidades, sensación de hormigueo, trastor-
nos vasomotores y otros.
La administración de hierro debe proveer al organis-
Al realizar el examen físico, se detecta palidez
mo la cantidad suficiente de este elemento para lograr la
cutaneomucosa; las uñas de las manos, y a veces las
regeneración de la hemoglobina y para la reserva. Esto
de los pies, aparecen opacas y sin brillo, y se rompen
se consigue administrando 2 a 3 tabletas diarias de sales
con facilidad. Con frecuencia, la auscultación permite
ferrosas durante el embarazo y hasta 6 meses des-
escuchar soplos anémicos funcionales.
pués del parto.
DIAGNÓSTICO
T RATAMIENTO PATOGÉNICO
Durante la atención prenatal, el estudio sistemáti-
co de la hemoglobina y el hematócrito que debe hacer- Es fundamental tratar la causa del déficit de hierro
se cada 6 a 12 semanas permitirá el diagnóstico precoz como sería la existencia de parasitismo intestinal, gas-
de la anemia. Si la hemoglobina está por debajo de tritis, anaclorhidria o sangramientos crónicos, puesto
110 g/L, se considera que hay anemia. que si persiste el agente causal, la terapia sustitutiva
Independientemente de la clasificación dada por no resuelve la anemia.
la OMS (1991), creemos que desde el punto de vista T RATAMIENTO CURATIVO
práctico conviene considerar estos 3 grados de acuer-
do con las cifras de hemoglobina: Ferroterapia
La vía oral es la de elección, siempre que sea posi-
ble, en dosis de 600 a 1 200 mg/día, que equivaldrían a
Gramos/kilo Anemia 120 ó 180 mg de Fe elemental, prescrito en 1 ó 2 table-
tas media hora antes de desayuno, almuerzo y comida,
De 109 a 95 Moderada ya que es preferible separarlo de los alimentos. Puede
De 94 a 85 Intensa
indicarse, además, la administración de 100 mg de áci-
Menos de 85 Muy intensa
do ascórbico diariamente. La administración durante
las comidas presenta mejor tolerancia, aunque es me-
Las anemias ferriprivas se caracterizan por tener: nor su absorción. Las sales de hierro no deben admi-
nistrase acompañadas de leche, té, café o huevo, ya
1. Hemoglobina y hematócrito disminuidos. que éstos interfieren en su absorción.
2. Hierro sérico disminuido. El tratamiento debe ser mantenido hasta por lo me-
3. Discapacidad total elevada. nos 2 meses después de normalizado el hematócrito y
4. Índice de saturación disminuido. la hemoglobina.
5. Protoporfirina eritrocitaria elevada. Una forma práctica de calcular la dosis total de
6. Lámina periférica normocítica hipocrónica. hierro en miligramos sería:
En las anemias muy intensas deben hacerse, ade- Hemoglobina normal - hemoglobina de la paciente × 255 mg de Fe
más, otras investigaciones para precisar las causas que
las originan. La vía parenteral (intramuscular) para la adminis-
tración del hierro sería necesaria en las circunstancias
TRATAMIENTO
siguientes:
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Administración de hierro por vía oral desde la pri- 1. Intolerancia gástrica al hierro oral.
mera consulta prenatal. Ingestión diaria de 60 mg de 2. Cuanto esté contraindicada su administración, co-
hierro elemental, como profilaxis adecuada en las pa- mo en los casos de gastritis, úlcera, diverticulosis y
cientes con feto único. otras afecciones digestivas.
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4. 3. Falta de respuesta al tratamiento oral. sas de la madre, abortos, partos prematuros, rotura pre-
4. Síndrome de malabsorción intestinal. matura de las membranas y otras.
5. Anemia intensa (85 g/L o menos) después de las TRATAMIENTO
34 semanas.
T RATAMIENTO PROFILÁCTICO
Las condiciones básicas para la utilización del hie- 1. Ácido fólico: 1 mg/día (tabletas).
rro por vía parenteral son: 2. Ácido ascórbico: 200 mg/día (tabletas).
1. Una cifra de hierro sérico baja. T RATAMIENTO ESPECÍFICO
2. Cálculo de las necesidades de hierro. Se administrará ácido fólico: 5 a 10 mg/día (ta-
3. No exceder la dosis total de 2 000 mg. bletas).
Además del ácido fólico, debe administrarse hie-
Como productos disponibles tenemos los siguien- rro en dosis terapéutica, ya que la transformación de
tes: la médula ósea megaloblástica en normal, requiere gran
cantidad de hierro.
1. Hierro dextrán (inferón): 50 mg/mL (ámpulas de Antes de iniciar el tratamiento debe buscarse la
1 y 2 mL). existencia de una infección que condicione la anemia
2. Sacarato óxido de hierro: 20 mg/mL (ámpulas (la infección urinaria es la más frecuente) y pueda ha-
de 5 mL). cerla refractaria al tratamiento.
Aunque la anemia megaloblástica es refractaria a
Por vía intramuscular se indica 1,5 mg/kg/día, ge-
la vitamina B12, eventualmente puede ser necesaria su
neralmente 100 mg/día. Deben seguirse las recomen-
administración. Una característica de esta anemia es
daciones clínicas del producto para evitar reacciones
su remisión espontánea después del parto.
indeseables y manchas en la piel en el sitio de la in-
En casos severos o en fecha próxima al parto, pue-
yección.
La respuesta inicial es el aumento de los reticulo- de requerirse hemoterapia.
citos y, posteriormente, se observa el aumento de la ANEMIA HIPOPLÁSICA
hemoglobina, de los hematíes y del hematócrito.
De acuerdo con la respuesta al tratamiento con Se le relaciona con el embarazo, y se considera
hierro, las anemias ferropénicas pueden ser ferrosen- por algunos como una manifestación de toxemia. Es
sibles o ferrorrefractarias, y en estos casos se asocian rara y de gravedad variable. Puede tener remisiones
con trastornos del metabolismo del hierro. parciales o completas, y en algunas ocasiones, des-
aparecer espontáneamente después del parto. Puede
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA provocar muerte fetal y parto pretérmino.
Durante el embarazo existe un aumento de las ne- DIAGNÓSTICO
cesidades de ácido fólico y vitamina B12 para la sínte- La anemia es de desarrollo rápido, con palidez, fa-
sis del ADN y del ARN, debido al rápido crecimiento tiga y taquicardia. Las manifestaciones clínicas depen-
celular del embrión y del feto en desarrollo. La anemia
den de los grados de la anemia, la granulocitopenia y la
megaloblástica del embarazo es causada por deficien-
trombocitopenia. Puede haber formas globales, con caí-
cia de ácido fólico, no de vitamina B12 .
da de los 3 sistemas, o formas parciales con la afecta-
La gestante también puede sufrir una deficiencia
ción de 1 solo de ellos.
de ácido ascórbico, que se asocia con la de ácido fólico.
DIAGNÓSTICO EXÁMENES DE LABORATORIO
En la lámina periférica se encuentra macrocitosis Fundamentan el diagnóstico las determinaciones de:
(hematíes mayores que 7 µ), punteado basófilo (poli-
cromatofilia), leucocitos de Pitaluga y macroplaquetas. 1. Hemoglobina (muy baja).
La determinación de ácido fólico sérico ofrece ci- 2. Hematócrito (reducido).
fras por debajo de 4 µg/L. La médula ósea es megalo- 3. Trombocitopenia.
blástica. 4. Hierro sérico (elevado).
La deficiencia de ácido fólico y de ácido ascórbico 5. Médula ósea hipocelular con depresión selectiva o
determina un aumento de las complicaciones infeccio- de los 3 sistemas (pancitopenia).
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5. TRATAMIENTO Las hemoglobinopatías se clasifican en ligeras (for-
Para tratar la anemia hipoplásica se dispone de mas benignas) y graves (enfermedad de células falci-
recursos muy limitados. El tratamiento con hierro, ácido formes) según los síntomas clínicos.
fólico y vitamina B12 ha resultado ineficaz. Entre las formas ligeras se consideran el rasgo de
En el aspecto médico, se aconseja: una serie de células falciformes (Hb.AS), enfermedad de hemoglo-
medidas para prolongar la vida de la paciente, como bina SD y la hemoglobina S benigna, la cual desde el
son: punto de vista electroforético es SS, pero sin síntomas
clínicos.
1. Transfusiones de concentrados de glóbulos rojos, Entre las formas graves (enfermedad de células
si la anemia fuera lo fundamental. falciformes) se consideran la anemia de células
2. Transfusión de plaquetas. falciformes (Hb.SS), la enfermedad de hemoglobina
3. Administración de antibióticos (no profilácticos y SC y la talasemia de hemoglobina S.
con antibiograma). La hemoglobina S y la hemoglobina C son resulta-
4. Administración de anabólicos: nerobol: 1 a 3 mg/kg do de la sustitución del ácido glutámico en la posición 6
por vía oral, diariamente. de la cadena beta de la globina, por valina y lisina, res-
pectivamente.
Desde el punto de vista obstétrico se deben tomar En la crisis drepanocítica se produce el fenómeno
las medidas siguientes: de deformación semilunar de los hematíes y puede ha-
cerse irreversible.
1. Gestación del primer trimestre: interrupción del El fenómeno de falciformación es debido a que la
embarazo. propiedad fundamental que diferencia a la hemoglobi-
2. Si la gestación está próxima al término, se inte- na S de la hemoglobina A es la baja solubilidad de la
rrumpirá por cesárea cuando el feto sea viable. primera en su forma desoxigenada, lo cual provoca su
precipitación debido a la formación de polímeros, agre-
ANEMIA POR HEMATÍES
gados constituidos por la formación de varias molécu-
FALCIFORMES O DREPANOCITEMIA las de hemoblogina S, que forman un gel semisólido
Es la más común de las hemoglobinopatías. La que se extiende a lo largo de los hematíes y da lugar a
hemoglobina causante de la anemia drepanocítica es la deformación característica. Normalmente, con la
frecuente en los países de América Latina, que tienen reoxigenación, estos precipitados se disuelven y la de-
un porcentaje elevado de población negra, como ocu- formación se hace reversible.
rre en los países del Caribe. Se considera que la inci- La crisis es el resultado del estancamiento en la
dencia del rasgo falciforme en Cuba es de 6,2 %; en microcirculación con vasoclusión, lo que produce do-
Panamá 8 %, y en República Dominicana 10 % en las lor, acidosis e hipoxia local.
poblaciones negras y mestizas. Las gestantes homocigóticas pueden sufrir crisis
Aunque de acuerdo con los síntomas clínicos de la de gran severidad durante la gestación y casi 100 % de
Hb.S parece trasmitirse por medio autosómicos recesivo las gestantes SS presentan crisis dolorosas durante el
(sólo están afectados los hemocigotos SS), se conside- embarazo, aun aquellas que no las habían tenido antes.
ra más bien el resultado de herencia autosómica Las pacientes están expuestas a complicaciones respi-
codominante, puesto que el genotipo heterocigoto ATS ratorias y renales, tromboflebitis, endometritis, acciden-
(rasgo de células falciformes) puede, bajo ciertas cir- tes encefálicos e insuficiencia cardíaca. En ellas son
cunstancias, producir morbilidad grave e incluso la frecuentes los abortos, las defunciones fetales y el parto
muerte. pretérmino. La toxemia gravídica se presenta en la ter-
En Cuba se considera que nacen 10 000 recién cera parte del total de los casos.
nacidos heterocigóticos y 100 recién nacidos homoci-
góticos todos los años. DIAGNÓSTICO
En los individuos SS, la hemólisis es consecuencia El diagnóstico se basa en el cuadro clínico típico y
del secuestro y de la destrucción de los hematíes en el estudio hematológico, fundamentalmente la prue-
falciformes en el sistema reticuloendotelial, así como ba de falciformación in vitro en lámina sellada (prueba
su destrucción intravascular originada por trauma me- de Huck), la prueba de solubilidad y la electroforesis
cánico; de ahí que la anemia crónica sea la regla. de la hemoglobina.
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6. TRATAMIENTO 1. Evitar la falciformación.
El seguimiento de estas gestantes ha de hacerse 2. Reducir la viscosidad de la sangre.
desde el inicio en consultas especializadas, por un equipo 3. Interrumpir el círculo vicioso.
que incluya al clínico y al hematólogo junto con el 4. Aumentar los hematíes.
obstetra. 5. Aumentar la oxigenación hística.
El tratamiento de la crisis debe ser orientado a: 6. Reducir la acidosis asociada con la crisis.
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