Este documento presenta las guías para el tratamiento prehospitalario del paciente con quemaduras, incluyendo la valoración de la escena, el enfriamiento del área quemada, la cobertura y la valoración inicial del paciente. Resalta la importancia de evaluar primero la seguridad antes de acercarse al paciente y tomar medidas de protección personal. Explica los pasos a seguir como inhibir el proceso de la quemadura, retirar la ropa quemada, evaluar las vías respiratorias y administrar analgesia antes del traslado.

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Ricardo Ferrada D., MD
EDITOR
FOUNDED 19H
Vocación de Servicio
/11Centro Médico
_.,,,fl lmbanaca
Manejo de
QUEMADURAS
Básico y avanzado

2. RICARDO FERRADA D., MD, MPH, FACS
Cirujano General
Especialista en Cuidado Intensivo, Trauma y Emergencias
Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia
Profesor de Cirugía, Universidad del Valle
Cali, Colombia
MICHAELJ. FELDMAN, MD, FACS
Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Quemados
Director Médico, Evans­Haynes Bum Center
Profesor, División de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Virginia Commonwealth University (VCU)
Richmond, VA, Estados Unidos
LUIS A. DELGADO M., MD
Anestesiólogo, Especialista en Medicina Crítica
Hospital Universitario del Valle
Cali, Colombia
JosÉ L. CASTILLO, MD
Emergenciólogo, Especialista en Medicina Crítica
Profesor de Urgencias y Cuidado Intensivo
Universidad Javeriana de Cali
Clínica Amiga Comfandi
Cali, Colombia
JULIO CABRERA, MD
Intensivista, Hospital de Clínicas
Profesor de Medicina Intensiva, Universidad de Montevideo
Jefe, Medicina Crítica, Centro de Quemados
Montevideo, Uruguay
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Ferrada, Ricardo
Manejo de quemaduras : básico y avanzado/ Ricardo
Ferrada. ­­ Bogotá : Editorial Distribuna, 2015.
278 páginas: gráficas, fotos; 22 cm.
lncluye índice analítico.
ISBN 978­958­8813­49­3
1. Quemaduras ­ Urgencias médicas 2. Quemaduras ­
Tratamiento 3. Quemaduras ­ Cuidado e higiene l. Tít.
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Óscar Pinto Siabatto
EDITOR:
Ricardo Ferrada D., MD
ISBN: 978­958­8813­49­3
MANEJO DE QUEMADURAS
BÁSICO YAVANZADO
© 2016DISTRlBUNALTDA
Los editores y colaboradores presentan temas de actualidad en los cuales los procedimientos y la dosificación de
los medicamentos están tomados de las recomendaciones actuales que aparecen en la literatura universal. Por lo
tanto, ante los posibles errores humanos o cambios en la medicina, ni los editores ni los colaboradores ni cual­
quier otra persona que haya participado en la preparación de esta obra garantiza que la información contenida
en ella sea precisa o completa, y tampoco son responsables de los posibles errores u omisiones de resultados con
la información obtenida. Sería recomendable recurrir a otras fuentes de información para tener certeza de que la
misma en este escrito es precisa.
Esto es de particular importancia en re1ación a los fármacos nuevos o de uso no frecuente. Sería recomendable
también consultar a las empresas farmacéuticas para conseguir información adicional si es necesario.

3. V
Prólogo VII
Ricardo FerradaD., MD
1. Tratamiento prehospitalario del paciente gran quemado 1
Julio Cabrera,MD
2. Manejo inicial 11
Ricardo FerradaD., MD
3. Reposición hidroelectrolítica en el paciente quemado 41
Julio Cabrera,MD
4. Vía aérea en pacientes quemados 53
Luis Antonio Delgado Mela, MD
5. Lesión de vía aérea ­ Lesión por inhalación 69
Julio Cabrera,MD
;¡
'
6. Manejo de la herida 83 1
Ricardo FerradaD., MD
I
7. Manejo de la infección 99 1
Ricardo FerradaD., MD j
j
1
1
i
1
Conteni
IV
ADRIANA VARGAS, MD
Psiquiatra de Enlace
Unidad de Quemados
Hospital Simón Bolívar
JuAN P. TRocHEz,MD, MSc
Médico Asistencial, Unidad de Quemados
Hospital Universitario del Valle
Cali, Colombia
FABIÁN SERNA, FT
Fisioterapeuta Intensivista
Cínica Amiga, Comfandi
Calí, Colombia
ÓSCAR o. ÜRTIZ VARGAS, MD, FAAP&R
Profesor Asistente
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Universidad de Kentucky, Estados Unidos
LINA ÜRTIZ, MD
Psiquiatra de Enlace
Unidad de Cuidado Intensivo
Instituto Nacional de Cancerología
Bogotá, Colombia
MARÍA E. ÜROZCO, ND
Dietista Nutricionista
Unidad de Quemados
Hospital Universitario del Valle
Cali, Colombia
JO
HANA HERNÁND
EZ, MD
Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Quemados
Centro Médico Imbanaco
Universidad del Valle
Calí, Colombia
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

4. VII
Ricardo Ferrada D.1 MD
Editor
Con el apoyo de la Sociedad Panamericana de Trauma y del Centro Médico
Imbanaco de Cali, el texto Manejo de quemaduras - Básico y avanzado respon­
de a la necesidad de contar con un manual práctico para abordar el tratamien­
to de este tipo de lesiones.
Dada la complejidad de estos pacientes, todos los autores coinciden en que
el manejo debe ser integraly transdisciplinario. Esto significaque cada uno de
los integrantes delgrupo no solo aporta su conocimiento específico,sino que lo
adapta y lo coordina con los demás miembros del equipo. De esta forma y solo
de esta forma es posible ofrecerun manejo adecuado a las múltiples consecuen­
cias físicas, metabólicasypsicológicas delaslesiones que sufren estos pacientes.
Para tal efecto,este manual explica el abordaje del tratamiento prehospitala­
rio que permite evitar las complicaciones de un error que puede ser fatalantes
de llegar a una institución de salud. Por igual razón se resalta la importancia
de un manejo apropiado de la vía aérea así como la descripción de la reposi­
ción hídrica y de electrólitos. Continúa con el manejo de los diferentes tipos
de quemaduras y sus complicaciones. Finalmente se incluyen dos temas tras­
cendentales en el cuidado del paciente quemado como son la rehabilitación y
las alteraciones mentales más comunes que afectan a esta población particular.
El Manejo de quemaduras - Básico y avanzado abarca no solamente el tra­
tamiento básico que debe realizar cualquier profesional de salud al practicar
el manejo inicial en los primeros minutos u horas. Explica el tratamiento en
los días siguientes, considerando que con alguna frecuencia el traslado del
paciente a la institución apropiada puede no estar disponible o demorar algu­
nas horas y, en ocasiones, algunos días.
267
257
231
215
195
171
163
149
129
113
VI
Índice temático
16. Alteraciones mentales en elpaciente quemado y su manejo
Adriana Milena Vmgas Rueda, MDj
Lina del Carmen Ortiz Pérez, MD
15. Rehabilitación
Osear Ortiz V., MDj Juan P. Trochez, MD
14. Tópicos y apósitos
Michael J. Peldman, MD
13. Manejo de quemaduras en pacientes pediátricos
Joha1111a Hernández, MD
12. Manejo del paciente quemado en la UCI
Ricardo Ferrada D., MDj José Luis Castillo G., MD
11. Quemaduras por energía
Ricardo Ferrada D., MD
1 O. Soporte ventilatorio
Ricardo Ferrada D., MDj Fabián A. Serna, MD
9. Quemaduras por inhalación
Ricardo Ferrada D., MD
8. Soporte metabólico
María E. Orozco, MDj Ricardo Ferrada D., MD
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

5. La valoración de la escena del accidente comienza con ciertas acciones, antes
de que elpersonal se acerque a la escena del trauma, ya que se debe evitar que
los integrantes del equipo de asistencia se conviertan en víctimas secundarias.
VALORACIÓN DE LA ESCENA
El rescate y el tratamiento del paciente quemado de la escena del accidente
son de extrema importancia.
A continuación se muestran las guíaspara lavaloración y eltratamiento del
paciente gran quemado, a saber:
" Valoración de la escena
" Inhibición del proceso de la quemadura
" Enfriamiento
"' Cobertura
" Valoración delABC (vías respiratorias, respiración, circulación)
.. Valoración de la gravedad de la quemadura
" Reposición hidroelectrolítica
.. Analgesia
" Traslado.
VALORACIÓN DE LAS FASES PRIMARIA Y SECUNDARIA
Julio Cabrera, MO
paciente gran q

6. m La cobertura del paciente lo ayuda a controlar el dolor y mantener limpia
el área quemada.
COBERTURA
" Se debe realizar un lavado copioso con agua fría a 15 grados durante un
plazo no menor de 1O o 15 minutos, con lo que se logra un efecto analgési­
co y se reduce la profundidad de la quemadura.
m No se debe usar agua helada.
" Si el área quemada es menor del 5%, puede usarse, en su lugar, un apósito
mojado. Se debe tener la precaución de cubrir elpaciente para mantener la
temperatura corporal.
" En quemaduras químicas, el área afectada debe irrigarse durante más tiem­
po: 30 minutos o hasta que elpaciente refiera disminución de la sensación
de dolor o calor.
., No se debe neutralizar el agente químico por riesgo a desencadenar una
reacción exotérmica.
" Concepto útil para recordar: enfríe el área quemada pero caliente alpaciente.
" La hipotermia es un riesgo fundamentalmente en los pacientes que están
sedados y con analgesia (pacientes grandes quemados con lesión inhala­
toria que requirieron protección de las vías respiratorias con intubación
endotraqueal).
ENFRIAMIENTO DEL ÁREA QUEMADA
., Debe retirarse alpaciente del lugar de la fuente de lesión.
" Deben retirarse todas las ropas quemadas (fenómeno de la combustión
lenta sin llama), a menos que estén adheridas a la piel del paciente.
" También deben quitarse las alhajas o cinturones, ya que pueden causar
compresión (fenómeno de torniquete).
INHIBICIÓN DEL PROCESO DE LA QUEMADURA
Mecanismo de lesión:
" Considerar al gran quemado como un politraumatizado grave e identificar
eventuales mecanismos de lesión asociados: trauma penetrante, trauma no
penetrante, caída, aplastamiento, explosión y precipitación.
" Detener la causa de sangrado externo.
"' Identificar potenciales fuentes de sangrado interno.
1 1 Tratamiento prehospitaíartodel paciente gran
2
Concepto: el médico no es un rescatador
Triaje inicial:
• Es fundamental determinar elnúmero total de pacientes para solicitar apo­
yo a otros equipos de salud en caso de ser necesario.
• Se debe valorar la escena por la eventualidad de que existan otros pacien­
tes, especialmente de noche o con poca visibilidad.
Si una vez realizada la valoración de la escena del accidente considera que es
insegura para el equipo de salud o para el paciente, se debe solicitar de inme­
diato apoyo al equipo de bomberos o a lapolicía para recibir el equipamiento
adecuado y poder rescatar a las victimas lo antes posible.
Seguridad de la escena
La primera decisión es determinar ellugar más cercano y seguro para estacio­
nar la ambulancia. El siguiente paso es determinar si es seguro aproximarse al
paciente, para lo cual se debe tener en cuenta:
• Peligro de fuego o sustancias tóxicas, peligro de electrocución, superficies
inestables o estructuras en peligro de derrumbe, áreas con niveles bajos de
oxígeno o niveles tóxicos de sustancias químicas: en estos casos, nunca se
debe entrar sin elequipamiento de protección apropiado, inclusive para las
vías respiratorias. Nunca se debe entrar a un área peligrosa sin un compa­
ñero y sin estar unido a una línea de seguridad.
• Espectadores que gritan o pelean, presencia de armas, evidencia de uso de
alcohol o drogas de abuso, evidencia de violencia doméstica, presencia de
animales peligrosos.
Medidas de barrera para el aislamiento de fluidos
corporales
Es necesario contar con el equipamiento que proteja alpersonal, como guan­
tes y protección ocular, incluso en situaciones de alta contaminación. Es im­
perativo eluso de sobretúnicas y máscaras faciales.
Se debe tener presente, además,laprotección delosfluidoscorporalesde cada
paciente mediante el cambio de guantes entre la asistenciaa cadauno de ellos.
Pasos para la valoración de la escena
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

7. Figura l. Regla de los nueve de Wallace.
................
9% 9%
9% 9%
¡¡
~,5% •••• ••••
..~...,-
1'1%
.... ~,,
Regla de los nueve de Wallace (Figura 1 y Tabla 1):
.. Cabeza (9%)
" Miembro superior derecho (9%)
" Miembro superior izquierdo (9%)
" Cara anterior tronco ( 18%)
"' Cara posterior tronco (18%)
,. Miembro inferior izquierdo (18%)
" Miembro inferior derecho (18%)
" Periné (1%).
Alvalorar la extensión del área quemada, resulta útil el uso de lo siguiente:
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA QUEMADURA
Debe recordarse que el paciente puede tener otras lesiones asociadas con
la lesión térmica. En caso de sospecha de lesión cervical, se debe inmovilizar
la columna.
1 1 Tratamiento prehospitalario del paciente gran
4
La intubación orotraqueal realizada en forma precoz estará precedida por se­
dación con benzodiacepinas (diazepán, midazolam, lorazepam, propofol). Se
elegirá la sonda de intubación del mayor calibre posible que sea adecuado
para el paciente. Se suministrará un suplemento de oxígeno, ya que pueden
existir niveles elevados de monóxido de carbono.
La lesión de las vías respiratorias es la "gran tramposa"
Ante la sospecha de lesión inhalatoria, se debe proceder inmediatamente a la
intubación orotraqueal y la ventilación con presión positiva, hechos que han
demostrado una mejoría clara en el desenlace del paciente quemado.
El proceso de lesión es progresivo durante las primeras 18 a 24 horas, por
lo cual la apariencia inicial puede no predecir la subsiguiente gravedad del
compromiso de las vías respiratorias.
El primer elemento a valorar son lasvías respiratorias.
La lesión inhalatoria es un complejo proceso que ocurre cuando el calor
y las toxinas presentes en el humo toman contacto con la mucosa de las vías
respiratorias y de los alvéolos.El grado de lesión depende de la composición
del humo, la cual varía de acuerdo con su fuente. El calor afecta principal­
mente el área supraglótica y provoca edema y obstrucción de las vías respira­
torias superiores, mientras que el gas y las partículas componentes del humo
afectan, en general, la mucosa de las vías respiratorias y causan la verdadera
quemadura química.
Debe sospecharse una lesión inhalatoria en los siguientes casos:
• Pacientes lesionados en ambiente cerrado.
• Pacientes con quemaduras extensas, quemaduras de cara o quemaduras
de cuello.
• Pacientes con quemaduras de vibrisas, cejas, pestañas, dísfonía, estridor
laríngeo o estertores secos.
• Pacientes con esputo carbonáceo.
VALORACIÓN DEL ABC
• Debe cubrirse al paciente con material blanco (sábanas limpias), no nece­
sariamente estéril.
• El traslado debe realizarse en ambulancia calefaccionada al máximo.
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

8. 7
La analgesia debe realizarse con opiáceos: morfina en dosis de 0,05 mg/kg,
en forma intravenosa, con las repeticiones necesarias si el paciente manifiesta
dolor. Siempre se debe iniciar la infusión de líquidos, dado que estos fárrna­
cos inhiben la respuesta simpática postraumática.
ANALGESIA
La reposición hidroelectrolíticase debe iniciarprecozmente con el fin de evitar
el vacío terapéutico y el incremento de la respuesta inflamatoria sistémica. La
demora en la reanimación está relacionada con el incremento de la mortalidad.
La reposición se debe realizar con suero Ringer lactato. La cantidad que se
administrará se calcula sobre la base de la fórmula de Parkland: 4 mL/% de
superficie corporal total quemada (SCTQ)/kg.
En caso de que elarribo alcentro asistencial sea antes de los 30 a 60 minutos,
se calculan entre 500 y 1000 mL en una hora.
Del volumen calculado, se administra el 50% en las primeras 8 horas y el
resto en las siguientes 16horas.Elvalor máximo que se aplicará en el porcentaje
de SCTQes del 50%.
Esto es solamenteuna guía.Su aplicación debe ser continuamenteevaluada,
ya que el paciente a vecespuede necesitar más líquidos que eldeterminadopor
la fórmula.
En cuanto a los parámetros guía de la correcta reposición, el más impor­
tante es un buen gasto urinario. Para valorar el gasto urinario se debe colocar
una sonda vesical (sonda de Foley) en pacientes con menos del 15% de la
SCTQEl objetivo de la diuresis varía entre 0,5 y 1 mL /kg/hora.
Si la orina es discrórnica o marrón oscura, podemos estar en presencia de
mioglobinuria, por lo que el objetivo puede llegar a 2 mL/kg/hora. En estos
casos, lo ideal es lograr un pH urinario >6,5 para evitar la precipitación en los
túbulos renales de la mioglobinuria con el desarrollo de insuficiencia renal.
Debe colocarse una vía venosa gruesa en la zona de preferencia no quemada:
., Quemaduramenor del 20% de la superficie corporal total (SCT): una sola
vía venosa periférica.
" Quemadura mayor del 20% de la SCT: dos vías venosasperiféricas.
" Imposibilidad técnica de colocar una vía venosa periférica: vía venosa
femoral.
1 1 Tratamiento prehospitalario del paciente gran quemadó
6
En primer lugar, se debe obtener un acceso venoso para iniciar la reposición
hidroelectrolíticay la administración de medicación.
REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA
Figura 2. Regla de los nueve: la palma de la mano corresponde al l % de la superficie
corporal.
Para las quemaduras en mosaico, es útil recordar que la palma de la mano ­
junto con los dedos del paciente­ correspondeal 1% de la superficie corporal
(Figura 2).
1%
Periné
18%
Miembro inferior
18%
Tronco posterior
18%
Tronco anterior
9%
Miembro superior
9%
Cabeza + cuello
Superficie corporal quemada(%)
Zona de la quemadura
Tabla l. Regla de los nueve de Wallace
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

9. 9
Si hay evidencia de edema de cara, boca, no hay buena apertura bucal por el
edema, quemaduras de vibrisas, disfonía, ronquera en aumento, estridor, ex­
pectoración con hollín, quemaduras circunferenciales de cuello, compromiso
de conciencia, se efectuará intubación orotraqueal por laringoscopia directa,
y se colocará, de ser posible, una sonda número 715 o mayor.
De no tener experiencia en la maniobra, se debe trasladar inmediatamente
alpaciente alcentro asistencial más próximo y comunicar su llegada inminen­
te para que miembros del personal entrenados efectúen la intubación (inten­
sivistas, anestesista).
La demora en la decisión puede tener consecuencias dramáticas, con cua­
dro de asfixiapor obstrucción respiratoria alta.
Lasedacióndelpacienteserealizaconmidazolamen 15 mgporvía intravenosa.
En todos los pacientes debe administrarse oxigeno con máscara de bajo
flujo. El objetivo de esta maniobra es aumentar el oxigeno de la capacidad
residual funcional pulmonar, lo que permitirá obtener un mayor tiempo antes
de que se produzca la desaturación, con lo cual se logrará efectuar la manio­
bra de intubación con mayor seguridad.
Sise efectúa la intubación, se debe realizar ventilación con ambú con bolsa
de reservorio con oxígeno.
Se colocarán una o dos vías venosas periféricas, de preferencia de calibre
18 o mayor.
Se efectuará infusión con Ringer lactato auna velocidad de 1000 mL/hora.
Si eltraslado hacia un centro especializado se retrasa, se aplicará la fórmula de
Parkland (4 mL/kg/% de superficie quemada) a una velocidad tal que el 50%
de lo calculado se administre durante las 8 horas iniciales y el resto durante
las 16 horas siguientes.
RESUMEN DE PROCEDIMIENTOS FRENTE A UN GRAN
QUEMADO
En casode quemaduras profundas circunferencialesde miembros o
el edema y la reposición puede desarrollarse un síndrome compartimenta!. En
dicho caso, realiceuna evaluación frecuente de la perfusión del miembro, ob­
serve si es posible ventilar o si obtiene presiones en vías respiratorias muy ele­
vadas (debe descartar lapresencia de neumotórax con radiografíao ecografía).
Se deben elevarlas extremidades afectadas con almohadas, por encima del
nivel del corazón (línea media axilar).
Silatransferenciaseretrasapor inestabilidad,debe consultaraun cirujanopara
discutirlaposibilidadde realizarincisionesde descompresión (escarotomías).
1 1 Tratamiento prehospH:alariodel paciente gran
8
Datos que, en lo posible, deben constar en lahistoria del traslado delpaciente:
• Circunstancias del accidente
• Tipo de lesión
• Tipo de agente
• Hora cero de la quemadura
• Ambiente abierto o cerrado
• Trauma asociado
• Alergia a medicamentos
• Vacunación antitetánica
• Peso actual
• Enfermedades previas
• Medicamentos que toma habitualmente.
En cuanto a los criterios de admisión al centro o unidad de quemados, están:
• Quemaduras intermediasmayoresdel20%de lasuperficiecorporal quemada
• Quemaduras profundas mayores del 5% de la superficie corporal quemada
• Quemaduras en áreas de alto riesgo funcional: cara, manos, pies y periné
• Quemaduras con enfermedad preexistente descompensada
• Quemaduras eléctricas
• Quemaduras con trauma múltiple asociado
• Escalpes mayores
• Lesión de vías respiratorias.
Criterios para la admisión a un centro de quemados
El paciente debe trasladarse en ambulancia calefaccionada al máximo. Si la
distancia es menor de 322 kilómetros (200 millas), el traslado puede efec­
tuarse por vía terrestre.
Cuando el paciente es muy inestable y la distancia supera estos límites,
estaría indicado el trasporte aéreo, en caso de existir la disponibilidad.
TRASLADO
Se debe colocar una sonda nasogástrica en pacientes con quemaduras >30%
de la SCTQ. pacientes en coma, pacientes con intubación endotraqueal, en
choque, o cuando la quemadura sea>20%1 y elpaciente vaya a ser trasladado
por vía aérea o cuando se prevean grandes distancias.
Sonda nasogástrica
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

10. 11
Se entiende por quemaduras a un conjunto de fenómenos locales y sistémicos
que resultan de la acción de la temperatura, la electricidad o algunos agentes
químicos. Las quemaduras se pueden producir en cualquier lugar del organis­
mo, pero son mucho más frecuentes en la piel.
Como es bien conocido, la lesión por quemaduras implica varios riesgos
que ponen en peligro la vida en las horas y los días posteriores al trauma ini­
cial. A diferencia de las heridas por trauma penetrante, la lesión por quema­
duras puede tener una apariencia inicial inocente que puede confundir al
médico desprevenido ( 1). Una vez que se producen estas complicaciones,
se inicia una cascada de eventos que es muy compleja y, en la mayoría de los
casos, imposible de detener. En efecto, el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, la disfunción múltiple de órganos y su posterior falla, así como las
infecciones, son todas consecuencias de una quemadura muy grave o de una
­icc~urn,,u," que, sin ser grave, se ha tratado incorrectamente de forma inicial
En el caso de la quemadura de las vías aéreas y de la quemadura por
uurn ..,~•·vu,los acontecimientos pueden ser aún más dramáticos y con un des­
muy rápido.
Por estas razones, para buscar un buen resultado, es determinante reali­
manejo inicial ajustado a un protocolo que evite la aparición de estas
El propósito del presente capítulo es describir las guías del
,u,u,­.u,.v inicial, los aspectos prácticos del manejo posterior y el sustento
­·­­ ..ozráfico de la literatura actual.
DEFINICIÓN
Ricardo Ferrada D., MD
10
Allison K, Porter K.Consensus on the pre­hospital approach to burns patient mana­
gement. Injury IntJ Care Injured. 2004;35:734­8.
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Njuyen NL, Gun RT, Sparnon AL, et al. The important of immediate cooling­a case
series of childhood burns in Vietnam. Burns. 2002; 28: 173­6.
BIBLIOGRAFÍA
Se debe ofrecer protección cervical y colocar una tabla dorsal en caso de
accidente automovilístico o trauma múltiple asociado.
Se administrará analgesia con morfina en O,OS mg/kg por vía intravenosa
(se diluye una ampolla de morfina de 10 mg en 10 mL de solución clorurada
isotónica y se administra de a 3 mg en función de la respuesta).
Se colocará una sonda vesical para control de diuresis.
En pacientes grandes quemados, una vez protegidas las vías respiratorias,
se colocará una sonda nasogástrica.
Además:
• Se debe cubrir el paciente con sábanas limpias.
• El traslado debe efectuarse en una ambulancia calefaccionada al máximo.
• No se aplicarán agentes antimicrobianos tópicos ni antibióticos sistémicos.
• No deben administrarse corticoides.
• De existir broncoespasmo, se debe administrar salbutamol con inhalador.
• Si el paciente no puede ingresar a un centro de quemados por inestabili­
dad, debe administrársele una vacuna antitetánica.
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

11. 13
vu·­·~un­~ con quemaduras graves se representa un modelo de trauma
se caracteriza por una gran variedad de eventos fisiopatológicos,
,,...,,",..,,.,~ muy bien estudiada. Sin embargo, y para efectos prácticos, solo se
las características que tienen incidencia en el manejo.
1 se resumen los tiempos de epitelización y la calidad de la cica­
la profundidad de la quemadura, medida con base en las dos clasi­
,,.._,1u•J1H:c,más utilizadas.
l. Corte esquemático de la piel. Grados I, II, III y N. Tipos A (grado II superfi­
(grado II intermedio) y B (grado II profundo y III).
IV
B
111
AB
A
11
desbridar hasta obtener tejido de granulación e injertar. Estas quemaduras
se denominan también tipo B (Figuras 2 y 3).
" Grado IY. La lesión grado IV implica destrucción de músculo o estruc­
turas óseas. Generalmente, son el resultado de la energía por electricidad
(Figuras 4­6).
2 1 Manejo inicial
12
Las quemaduras de piel se clasifican en grados de acuerdo con la profundi­
dad, en la siguiente forma (Figura 1):
• Grado l. Corresponde a las quemaduras producidas por exposición solar,
en las cuales se compromete la epidermis únicamente. Se produce desca­
mación en los siguientes 7 a 10 días, y no. queda cicatriz ni hay cambios
de pigmentación, a menos que exista una exposición solar continua o la
aplicación de algún producto que produzca fototoxicidad.
• Grado 11. La lesión alcanzagradosvariablesde la dermis.A estas quemadu­
ras, cuando son superficiales,se las denomina tipo A y cicatrizanen un plazo
inferiora los 14díassin dejarsecuelasimportantes. Sinembargo,cuando des­
truyen una parte importante de la dermis,la cicatrizaciónseproduce después
de los 18 díasyla cicatrizes de malacalidad,con apariciónde hipertrofia,que­
loide,hiper o hipopigmentación y retracciones.A esta quemadura también se
lallamatipo AB.
• Grado 111. Se llama quemadura grado III a la lesión que destruye toda la
dermis y que, por lo tanto, no deja restos dérmicos o epidérmicos suficien­
tes como para permitir la epitelización. La cicatrización se produce por
segunda intención, es decir, por aproximación de los bordes de la super­
ficie cruenta, y la epitelización solo alcanza uno o dos centímetros desde
elborde de piel sana. Para obtener una epitelización completa, se requiere
CLASIFICACIÓN
Se estima que durante un año calendario, el 1% de la población sufre una
quemadura que requiere manejo de parte de un agente de salud entrenado
(5). Sin embargo, la edad de los lesionados, así como la extensión y el tipo de
quemadura, varían de acuerdo con las características de desarrollo en materia
de salud, las condiciones laborales y el clima. En efecto, mientras que, en los
lugares con mayor desarrollo industrial, las quemaduras son más frecuentes
por llama o por accidentes de trabajo, en los sitios con mayor pobreza se pro­
ducen por líquidos calientes como resultado de accidentes domésticos (61 7).
En Colombia, más de la mitad de las quemaduras se producen en pacientes
menores de 13 años de edad por líquidos calientes, debido al derrame de la
sopa sobre el niño que intenta movilizar el recipiente de la cocina (8). A este
grupo de accidentes prevenibles, se debe agregar el uso indiscriminado de la
pólvora, situación que solo se ha empezado a reglamentar en los últimos años
en algunos países.
EPIDEMIOLOGÍA
ManeJO de quemaduras. Básico y avanzado

12. 15
Figura 5. Lesión por energía con el 5.0 dedo virtualmente amputado.
Figura 4. Evolución de las diferentes lesiones. Las lesiones superficiales están epiteliza­
das, las intermedias están en proceso de epitelización y las profundas requieren injertos.
2 1 Manejo inicial
14
Figura 3. Lesiones superficiales (A), intermedias (AB) y profundas (B).
Figura 2. Quemadura típica AB con ampollas. Si no hay infección debe epitelizar en 14
días y no debe quedar cicatriz, o debe ser mínima.
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

13. Existen múltiples estudios acerca de los cambios de la mucosa intestinal en
los pacientes con quemaduras y su incidencia en la evolución delpaciente. Por
ejemplo, se han documentado cambios en la mucosa después de un período
de hipotensión tanto en animales de experimentación como en humanos.
También está claramente demostrado que se produce un paso de bacterias a
través de la mucosa intestinal después del trauma ( 17). En los laboratorios de
17
Intestino
Seha sugerido que en los pacientes con quemaduras se genera, en alguna par­
te, un factor depresor del miocardio y que este factor sería responsable de la
mayoría de las muertes precoces ( 13).
Sin embargo, este factor nunca se ha podido aislar, y los estudios se han
realizado en solamente animales de experimentación (14). Además, con el
advenimiento de las técnicas de monitorización con catéter de arteria pul­
monar y, más recientemente, con la ecocardiografía, se ha podido demostrar
que, después de la lesión térmica, tanto el índice cardíaco como la resistencia
vascular sistémica se comportan de acuerdo con la hipovolemia existente y
con el resultado de la reanimación con líquidos endovenosos (15, 16). Por
otra parte, estudios de contractilidad miocárdica mediante ecocardiografía
transesofágica han demostrado que, en elperíodo inmediato posquemadura,
se produce una hipercontractilidad y no una depresión del miocardio.
Aparentemente, y hasta que no aparezca otra evidencia, el fenómeno
inicial de los pacientes quemados parece ser una hipoperfusión tisular muy
grave que se inicia en forma precoz, a partir de los cinco minutos después
del trauma. Esta hipoperfusión se debe a una hipovolemia por el secuestro
de líquidos ya descrito y a una vasodilatación secundaria a los mediadores
que se originan en el lugar de la lesión térmica. Estos estudios también han
demostrado que las variables utilizadas normalmente en la monitorización,
esto es, frecuencia cardíaca,presión arterial media e, incluso, la diuresis, no se
alteran en forma significativa durante este período. Por lo tanto, en ausencia
de una intervención terapéutica agresiva,se produce un daño tisular grave e
inadvertido que se manifiesta más tarde con falla multiorgánicay ausencia de
respuesta al tratamiento.
Trastornos hemodinámicos
se suma el incremento en la presión hidrostática por el suministro de líquidos
endovenosos y la disminución de la presión oncótica del plasma ( 10­12).
2 1 Manejoinicial
16
Desde hace más de medio siglo,se sabe que, en los pacientes con quemaduras
mayores al 20% de la superficie corporal, se produce edema no solamente en
el área afectada,sino, además, en lugares distantes al sitio de la quemadura (9).
Este edema se debe a un secuestro de líquido en elespaciointersticial,elcual
es muy rápido en los primeros minutos y continúa durante lasprimeras 24 ho­
ras.Más recientemente, se ha logrado comprobar que, en elperíodo inmediato
posquernadura, se producen cambios en la permeabilidad capilar, a los cuales
Edema
Cicatriza por segunda
intención
No epiteliza
Grado IV
B Cicatriza por segunda
intención
No epiteliza
Grado 111
AB Cicatriz hipertrófica
18-21 días
Grado II
intermedio
Cicatriz mínima
12-15 días
A
Grado 11
superficial
No hay cicatriz
7-10 días
Grado I
Calidad de la cicatriz
Tiempo de
epitelización
Tipo
Grado
Tabla l. Tiempo de epitelización y calidad de la cicatriz según el tipo de quemadura.
Figura 6. Lesión GIII y rv. La mano isquémica y en flexión después de una quemadura
eléctrica es un signo ominoso que implica isquemia y va a requerir amputación.
Manejode quemaduras. Básicoy avanzado

14. 19
Como la superficie quemada epiteliza en tiempos variables según la profun­
didad, la gravedad sistémica cambia según el momento de la evolución. Así,
por ejemplo, un paciente con quemaduras del 60% de la superficie corporal,
de las cuales el 40% son superficiales, a los 14 días debe haber epitelizado
en este 40%, con un resto de solo el 20% sin epitelizar. El pronóstico en este
momento, esto es, con quemaduras del 20% de la superficie corporal, sería
muy diferente. Sin embargo, si la porción de quemadurassuperficiales se pro­
fundiza, el pronóstico del paciente cambia en forma radical, pues las heridas
continúan abiertas y, además, se agregan todos los fenómenos relacionados.
Las razones por las que las heridas no epitelizan en los tiempos esperados
son las siguientes:
• Infección, que, como se dijo, es la más grave,pues no solamente impide la
epitelización, sino que, además, tiene la capacidad de profundizarlas heridas.
• Transporte inadecuado de oxígeno, que es la causa más frecuente es hipo­
perfusión por reanimación inadecuada, pero también puede influir cual­
quier elemento productor de vasoconstricción.
• Falta de aporte nutricional adecuado.
Figur
a 7. Zonas de Jackson. Lesión profunda en la mitad, intermedia en los bordes y
superficial en el resto.
2 1 Manejo inicial
18
En los pacientes quemados, casi siempre existen diferentes grados de pro­
fundidad en las áreas lesionadas, los cuales varían de acuerdo con la distancia
existente desde el punto de máxima lesión. Estas zonas, conocidas como las
zonas deJackson, son las siguientes (Figura7) (24):
• Zonade necrosis.En el lugar de la quemadura de espesor total, la lesión
anatomopatológica es necrosis por coagulación. El examen microscópico
en este lugar muestra ausencia de restos dérmicos.
• Zonade estasis. En ella, se observa obliteración de la microvasculatura.
Esta zona va a evolucionar hacia la necrosis en las siguientes horas.
• Zonade hiperemia.Se trata de quemaduras de espesor parcial, las cuales
pueden evolucionar hacia la mejoría o hacia la necrosis de acuerdo con el
tipo de terapia instaurada (25, 26).
Profundización
morfología de la Universidad del Valle, se procesaron muestras de íleon distal
de pacientes con choque a diferentes intervalos, y, en las muestras examina­
das, se pudo observar despulimiento del epitelio de la vellosidad intestinal, el
cual progresa hasta la pérdida de todo el revestimiento. Finalmente, se pro­
ducen orificios microscópicos, pero claramente visibles, en la microscopía
electrónica de barrido ( 18).
En el caso particular de los experimentos en animales quemados, se han
detectado, en la escara, bacterias marcadas previamente e introducidas al in­
testino. Sin embargo, lo atractivo de esta hipótesis como causa de la infección
y de todos los eventos posteriores es que los estudios existentes no permiten
concluir que este fenómeno sea el único responsable de la falla multiorgánica
y del fracaso en el tratamiento. En los estudios realizados en humanos, no se
ha podido observar translocación con significación clínica (19, 20). Sin em­
bargo, los estudios sobre descontaminación selectiva en quemados muestran
reducción de la mortalidad, la neumonía yla colonización de la herída (21).
En materia de soporte nutricional, en cambio, se ha podido documentar
que la nutrición entera! temprana, esto es, antes de transcurridas las primeras
24 horas de la quemadura, se asocia con una menor atrofia estructural y fun­
cional del intestino, con una reducción de la respuesta hipermetabólica y con
una menor incidencia en las complicaciones infecciosas (22, 23). Además
del aporte de las necesidades nutricionales, la nutrición entera! disminuyela
aparición de las úlceras por estrés y del sangrado digestivo.
Ala luz de los conocimientos actuales, parece quedar claro que la nutrición
debe ser entera! y, además, temprana.
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

15. 21
8. Regla de los nueve. Cada segmento representa el 9% o un múltiplo de 9.
Tópico utilizado
Descripción del proce
dimiento
Hallazgos anormales
IÍndice de severidad
~Quemadura
~tipoAB
•
Quemadura
tipo B
~Quemadura
~tipo A 0 ºPliegue
Yo comprometido
% ;E Injertos
f, Señale anormalidades:
% 4i:;-":..J signos de infección,
por ejemplo
Diligenciado por:
X
Fecha:
Unidad de Quemados
Hospital Universitario del Valle
Cali - Colombia
" Calcular la superficie y la profundidad y graficarla. A tal efecto, se utiliza
la regla de los nueve, el esquema de porcentaje según la edad descrito por
Lund y Browder y, para lesiones más pequeñas, la palma de la mano, que
corresponde aproximadamente al 1% del paciente (27, 28).
" Esquema para cálculo de la superficie quemada. La regla de los nueve asig­
na un 9%, o un múltiplo de 9, a cada segmento (Figura 8). Además, el
dibujo sobre la figura permite graficar las lesiones y realizar más tarde un
cálculo más preciso mediante la tabla de Lund y Browder (Tabla 3).
2 1 Manejo inicial
20
La valoración inicialdel paciente quemado tiene como objetivo evitar que una
lesión importante pase desapercibida. La mayoría de las iatrogenias irreversi­
bles se originan por no haber pensado enla posibilidad de que pudieran ocurrir.
Sin duda, el examenfísico del paciente quemado es más dispendioso y más di­
fícilque en elpaciente sin lesiones dolorosas en la piel. Sin embargo, lahistoria
clínicay el examen inicialson definitivospara detectar laslesiones ocultas.
Las reglasbásicas del examen inicial incluyen las siguientes:
• Medir todos los signos físicos ponderables. Debido a que existe una lesión
dolorosa en la piel, la determinación de algunos signos puede ser más dis­
pendiosa o molesta para el paciente. Sin embargo, el individuo quemado,
más que ningún otro paciente traumatizado, requiere una determinación
exacta de su condición anatómica y fisiológica de ingreso. Por este motivo,
el médico debe colocarse guantes estériles y medir todos los parámetros
susceptibles de determinar: temperatura, pulso, frecuencia cardiaca, ten­
sión arterial, llenado capilar y escala de Glasgow.
• Realizar un examen físico completo. Este primer examen es el más
importante, porque una buena parte de las decisiones posteriores derivan
de los hallazgos iniciales. Además, es el examen que se toma como punto
de referencia en las evaluaciones posteriores. El paciente quemado per­
manece cubierto después del procedimiento inicial en la lesión, y, por lo
tanto, volver a examinarlo requiere retirar todos los apósitos, motivo por el
cual seprefiere diferir un nuevo examen hasta el siguiente desbridamiento.
• Buscarun trauma asociadoymanejarlas lesionessegúnlosprotocolos.Laque­
madura no contraindica los protocolos de manejo de otras enfermedades o
lesiones. Además,losvendajesimpediránun seguimiento posterior confiable.
• Buscar signos de quemaduras por inhalación y consignarlo en la historia clí­
nica (antecedente de quemadura en recinto cerrado, dísfonía, cambios en la
voz o ronquera, tos o esputo carbónico, quemaduras en las coanas, disnea,
estridor laríngeo). En el caso de no existir signos al momento del ingreso,
pero si hay antecedentes de posibilidad de inhalación, se debe colocar en el
encabezamiento con letras visiblesla siguiente frase: sospecha de inhalación.
VALORACIÓN Y MANEJO INICIAL
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

16. 23
La principal utilidad de los índices de gravedad es identificar elpronóstico de
los pacientes quemados. Este pronóstico sirve no solamente para el manejo
del caso en particular, sino que, además, permite establecer un control de ca­
lidad en la unidad y comparar los resultados con años anteriores y con otras
unidades (34­36).
Recientemente, el equipo del Hospital Universitario del Valle presentó
una validación del índice antes anotado en un seguimiento prospectivo de
2232 pacientes atendidos en los últimos cuatro años. En este estudio, se de­
terminó que la correlación con la mortalidad es muy alta ­rnás del 88%­ y
que los márgenes para cada intervalo son mucho más estrechos que los des­
critos originalmente.
El puntaje resultante determina una mortalidad, la cual es, en forma aproxi­
mada, como sigue:
" O a 40 puntos
" 41 a 70 puntos
., 71 a 100 puntos
• 101 a 150 puntos
" 151 puntos o más
QA: quemadura grado II superficial o tipo A
QAB: quemadura grado II intermedio o tipo AB
QB: quemaduragrado III o tipo B
donde:
Existen varias tablas y ábacos para el cálculo de lamortalidad. En launidad
de quemados del Hospital Universitario delValle, se utiliza la fórmula de pro­
nóstico vital descrita por Garcés y colaboradores, la cual se fundamenta en la
clasificación de laprofundidad descrita por Benaim y colaboradores (32, 33).
Esta fórmula es la siguiente:
" Para individuos menores de 20 años:
­ (40­edad) + (QAx 1) + (QAB x2) + (QB x3)
II Para individuos mayores de 20 años:
­ Edad+ (QAx 1) + (QABx 2) + (QB x 3)
22
Los elementos clínicos de mayor incidencia en el riesgo de mortalidad son,
en orden de importancia, elporcentaje de quemadura, la edad del paciente, la
profundidad de lalesión y la inhalación (29­31).
CÁLCULO DEL ÍNDICE DE RIESGO
Área 0-1 1-4 6-9 10-14 15 Adulto A AB B Total
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tórax anterior 13 13 13 13 13 13
Tórax posterior 13 13 13 13 13 13
Glúteo derecho 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Glúteo izquierdo 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
;
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo 3 3 3 3 3 3
derecho
Antebrazo 3 3 3 3 3 3
izquierdo
Mano derecha 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Mano izquierda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Muslo derecho 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Muslo izquierdo 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Pierna derecha 5 5 5,5 6 6,5 7
Pierna izquierda 5 5 5,5 6 6,5 7
Pie derecho 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pie izquierdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Total
Tabla 3. Cuadro con valores para cada segmento corporal, según describieron Lund y
Browder.

17. 25
¿Cuál es el estado de la vía aérea del paciente? ¿Permeable? ¿No está amena­
zada? El manejo de la vía aérea se realiza inicialmente mediante maniobras
básicas no invasivas,las cuales consisten en levantar el mentón y protruir el
maxilar inferior o mandíbula, con protección de la columna cervical. Cuando
esta maniobra no es suficiente, se deben aplicar medidas invasivas, que son,
inicialmente, no quirúrgicas, y quirúrgicas cuando todo lo anterior falla o
es insuficiente (Tabla 4). Si existen signos de inhalación o sospecha de que
hubiera existido, el paciente no se puede quedar solo en ningún momento
durante las siguientes 72 horas debido al riesgo de obstrucción aguda e inad­
vertida de la vía aérea secundaria a edema. En efecto, el edema de la vía aérea
alta puede resultar en una obstrucción respiratoria progresiva de evolución
muy rápida, y, cuando esto ocurre, la intubación es muy difícil.
A: vía aérea
College of Surgeonsy en elAdvanced Burn Lije Support (ABLS)por laAmerican
Bum Association. Los comités de estas organizaciones sugieren manejar a
todo paciente traumatizado en dos etapas, denominadas evaluación primaria
y evaluación secundaria, respectivamente. Elpropósito de dividir el manejo en
estas dos etapas, y de no pasar a la segunda sin haber completado la primera,
es evitar la omisión inadvertida de un problema importante que puede resul­
tar, más tarde, en una complicación grave con riesgo vital. Se ha demostrado
en estudios en fase II que la adhesión a estos protocolos disminuye la morta­
lidad (38, 39).
La evaluación primaria comprende una secuencia nemotécnica denomina­
da ABCDE, por sus siglas en inglés: A, vía aérea¡ B, buena ventilación¡ C,
circulación¡ D, déficit neurológico¡ E, evitar la exposición innecesaria para
prevenir la hipotermia (39, 40).
La evaluación secundaria, por su parte, comprende una historia clínica y
un examen físico completo, así como el manejo básico inicial. Contrario a lo
que pudiera suponerse, el manejo realizado en esta forma es más útil en los
pacientes quemados que en cualquier otra víctima de trauma, como se verá
a continuación.
Por facilidad didáctica, se describe en forma separada y secuencial.
2 1 Manejo
24
Como en todo paciente traumatizado, el manejo inicial debe incluir la valo­
ración descrita en elAdvanced Trauma Lije Support (ATLS) por elAmerican
MANEJO INICIAL
En los cuatro primeros, se debe considerar la posibilidad de hospitalizar en
cuidados intensivos.
También se debe hospitalizar silos pacientes son:
• Niños o ancianos (<5 o >50 años) con quemaduras profundas demás del5%.
• Niños o ancianos (<5 o >50 años) con quemaduras superficiales de más
del 10%.
• Adultos con quemaduras profundas de más del 10%o superficiales de más
del20%.
Con base en los cálculos anteriores de superficie quemada y de índice de gra­
vedad, se debe identificar a los pacientes con quemaduras graves o con riesgo
de complicaciones.
Este ejercicio de identificación es muy importante, porque los pacientes
con quemaduras leves se pueden manejar en forma ambulatoria, con lo cual
se reducen drásticamente los costos y también el riesgo de sufrir una infec­
ción por gérmenes multirresistentes. Sin embargo, una mala diferenciación
puede resultar en el alta de un paciente con riesgo de complicaciones, con el
aumento subsecuente de la morbilidad y, aun, de la mortalidad.
En términos generales, se acepta que se debe hospitalizar si el paciente tie­
ne (27, 28, 37):
• Índice de gravedad mayor a 100 puntos.
• Quemaduras por electricidad o por rayo, de cualquier magnitud. ·
• Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un órgano.
• Quemaduras por inhalación.
• Problemas asociados. Ejemplos: maltrato, intento de suicidio.
• Quemaduras oculares.
• Quemaduras profundas (grado III o B) de cara, cuello, manos, pies, geni­
tales y áreas de flexión.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

18. 27
Una vez asegurada la vía aérea y laventilación, el manejo de la hidratación se
realiza al instalar dos infusiones de líquidos con aguja por punción en una ex­
tremidad superior no afectada por quemaduras. Se debe preferir la punción a
la disección y se debe tratar de no utilizar una extremidad inferior para acceso
venoso debido al riesgo de tromboflebitis séptica (48).
En pacientes con quemaduras superficiales de más del 30%, o profundas
de más del 15%, se debe:
• Colocar un catéter venoso central y controlar la presión venosa central
(PVC) cada una hora.
II Colocar un catéter vesical y controlar la diuresis cada una hora.
,. Colocar una sonda nasoyeyunal para nutrición.
'" Colocar una sonda nasogástrica para descompresión. Se vuelve a evaluar
a las 24 horas.
II Aplicar líquidos endovenosos en la siguiente forma:
­ Ringer lactato a 2 a 4 mL/kg de peso corporal por porcentaje de super­
ficie quemada. Por encima del 50%, se calcula sobre esa cifra (50%).
Se ordena la mitad para las primeras 8 horas y la otra mitad para las
siguientes 16horas, contadas a partir de la hora de la quemadura, prefe­
riblemente con bomba de infusión (49, SO).
­ Con la medición horaria de la diuresis y PVC, ajustar el goteo de los
líquidos endovenosos (LEV) de tal forma que la diuresis sea de entre
30 y SO mL/hora en adultos y de 0,5 a 1 mL/kg de peso en niños. Si
la diuresis es escasa o hay hipotensión, se ordena un bolo de 250 mL
en adultos y de 20 mL por kilo en niños, a solo una dosis. Los bolos se
deben evitar, porque se asocian con edema por exceso de suministro de
líquidos. Es preferible reevaluar al paciente para detectar el motivo del
C: circulación
sos, la quemadura puede resultar en caídas de altura o en lesión directa de la
pared torácica debido a la energía (42, 43).
En los pacientes con quemaduras producidas en recintos cerrados, existe
la posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono (CO), el cual tiene
una afinidad por lahemoglobina 240 veces superior a la del oxígeno.Además,
la disociación es muy lenta: 250 minutos con una fracción de oxígeno inspi­
rado (FIO) del 21%, es decir, aire ambiente, y 40 minutos si la FIO es del
• 2
100%. Luego, si hay sospecha de intoxicación por CO o inhalación, se debe
colocar oxígeno, preferiblemente con máscara y reservorio a 12 litros por mi­
nuto (44­47). Este tipo de lesiones y su manejo se describen en otro capítulo.
26
El trauma cerrado de tórax es frecuente en los pacientes quemados, en parti­
cular cuando se trata de quemaduras eléctricas por alto voltaje. En estos ca­
B: buena ventilación
Asimismo, como el edema facial va a aumentar en las siguientes horas,
la extubación accidental puede resultar en la imposibilidad de ventilar y de
reintubar, con riesgo de mortalidad inmediata. Por este motivo, la fijación del
tubo endotraqueal debe ser preferiblemente doble, por debajo de la máscara
de protección, y se debe comprobar la posición del tubo mediante radiografía.
La técnica de lafijación del tubo se describe en el capítulo sobre vías aéreas.
FI02: fracción de oxígenoinspirado; FR: frecuencia respiratoria.
Estridor laríngeo
Signos de dificultad respiratoria:
Polipnea con FR >35 por minuto
Pa02 por debajo de 50 mm (FIO 21%)
PaC02 por encima de 50 mm
2
Falta de respuesta con Fl02 >0,4 (Sp02 <90%)
Edema en laringoscopia inicial
Tabla S. Indicaciones de intubación
Consecuentemente, la intubación debe ser precoz y, durante el procedi­
miento, se debe estar preparado para una cricotirotomía de urgencia. Son in­
dicaciones de intubación inmediata el edema observado en la laringoscopia
directa, estridor laríngeo y la dificultad respiratoria según parámetros con­
vencionales (41). Estos últimos se describen en la Tabla 5.
Quirúrgica:
Cricotiroidotomía
No quirúrgicas:
Cánula orofaríngea
Intubación endotraqueal
Maniobras invasivas
Protruir la mandíbula
Levantar el mentón
Maniobras no invasivas
Tabla 4. Manejo de la vía aérea
1•--m Manejo de quemaduras. Básicoy avanzado

19. Dieta líquida con electrólitos, por ejemplo, suero casero, líquidos completos
sin incluir jugos, bebidas gaseosas ni agua. Los líquidos sin electrólitos es­
tán contraindicados en las primeras 48 horas por el riesgo de hiponatremia.
La reanimación por vía oral, o incluso rectal, es posible para pacientes con
lesiones de extensión moderada. Sin embargo, estas rutas se asocian con fre­
cuencia a vómitos y diarrea que pueden complicar el manejo del paciente con
quemaduras. Con base en las experiencias de epidemia por cólera y en lapo­
sibilidad de quemaduras en escenarios de guerra, se han establecido algunos
lineamientos en publicaciones recientes (62).
Vía oral
ÓRDENES MÉDICAS INICIALES
En estos casos, se deben considerar rápidamente las siguientes medidas:
" Reevaluación del ABC del paciente.
II Búsqueda de lesiones ocultas no diagnosticadas, o sea, sangrado oculto.
• Colocación de un elemento de medición de la presión intraabdominal
para detectar compartimiento.
• Reevaluación de la función cardiaca y el volumen, de preferencia con
ecocardiografía.
" Prevención de la sobrerreanimación.
" Reflexión sobre eluso de vasopresores e inotrópicos.
Es importante reconocer en forma temprana cuando la reanimación no evo­
luciona bien. Esta situación se manifiesta por lo siguiente:
" Episodios repetidos de baja diuresis a pesar de incrementar el aporte de
líquidos.
" Episodios repetidos de hipotensión orequerimiento de soporte vasoactivo.
" Empeoramiento del déficit de base por debajo de 6,0.
" Líquidos endovenosos suministrados por encima de 200 mL/kg, cerca de
250mL/kg.
REANIMACIÓN DIFÍCIL
Aun cuando existen reportes favorables, su uso es aún motivo de controversia
(60, 61).
28
Existen varias fórmulas que permiten realizar una reanimación adecuada en
los pacientes con lesiones por quemaduras, con variaciones que no modifican
el contexto (SO). Las más utilizadas son la de Parkland (4 mL x kg x % de
quemadura) y la de Brooke modificada (2 mL x kg x % de quemadura). Por
esta razón, la American Burn Association (ABA), en una reunión de consenso,
estableció como guía administrar de 2 a 4 mL x kg x %SCQ
Sin embargo, existen algunas variaciones importantes. Por ejemplo, en los
lactantes, se deben incluir líquidos con glucosa por su tendencia a desarrollar
hipoglucemia y, en general, estos pacientes requieren más líquidos· que los
adultos con quemaduras de extensión similar (S 1).
En los pacientes con lesiones por inhalación, se ha observado que también
requieren un volumen mayor que el promedio (52). En los pacientes con
quemaduras graves y reanimados con base en presiones de llenado capilar
pulmonar, se ha determinado que el volumen necesario para una reanimación
adecuada supera en casi un 50% el volumen estimado según la fórmula de
Parkland (53).
El exceso de líquidos es tan ominoso como el suministro insuficiente. En
efecto, se ha demostrado que un volumen excesivo de líquidos se asocia con
síndrome de compartimiento abdominal, elevación de la presión intraocular,
edema cerebral, congestión pulmonar y profundización de la lesión, con un
incremento significativo en la mortalidad (54­56). Asimismo, se ha demos­
trado que la reanimación con metas supranormales y el uso de monitoriza­
ción invasiva no mejoran los resultados y tampoco conducen a un exceso de
líquidos (57).
Por todas estas razones, parece claro que las fórmulas sirven únicamente
como guías de manejo, y que la reposición exacta, tanto en cantidad como
en el tipo de líquidos, se debe fundamentar en la evolución clínica de cada
paciente (58).
El uso de coloides no ha demostrado ventajas sobre los cristaloides (59).
Las soluciones hipertónicas tienen utilidad en los pacientes con reserva car­
diovascular limitada y en los casos con quemaduras por inhalación, pero pre­
sentan un mayor riesgo de hipernatremia con sus complicaciones inherentes.
requerimiento adicional de líquidos. Las causas más frecuentes son la
inhalación, infección y un cálculo inicial equivocado.
• La PVC debe permanecer por debajo de 12 cm. La PVC representa la ca­
pacidad de respuesta del ventrículo derecho y, por lo tanto, no existe una
cifra límite inferior.
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

20. 31
El dolor por quemaduras es muy intenso, tal vez uno de los peores en la prác­
tica quirúrgica. El dolor sin tratamiento incrementa la tasa metabólica debido
al estrés no controlado y resulta en angustia y depresión. Por ambas vías, se
produce una inmunodepresíón, la cual es responsable de un aumento en las
probabilidades de infección, profundización de las heridas y, por lo tanto, del
retraso en la curación definitiva (68). Por todo lo anterior, la analgesia en el
paciente quemado debe ser generosa y en ella debe participar todo el equipo
Analgésicos
La úlcera duodenal y la hemorragia digestiva son complicaciones frecuentes
en los pacientes con quemaduras de más del 20% de la superficie corporal. El
riesgo es mayor en los casos de hipotensión por reanimación inadecuada, con
trauma craneoencefálico, así como en los pacientes con coagulopatía o insu­
ficiencia renal asociada. Si bien es cierto que la acidez gástrica es una barrera
antimicrobiana protectora, se ha determinado que los pacientes con sangra­
do y úlceras tienen mayor producción de ácido, y que el manejo con terapia
antiácida reduce la tasa de sangrado por estrés de un 28% o 30% a menos del
5%. Sin embargo, se ha demostrado que la nutrición entera! temprana reduce
la probabilidad de sufrir estas complicaciones (66, 67). Por estas razones, el
manejo de protección de la mucosa gastrointestinal incluye nutrición enteral
temprana y bloqueadores H2• No obstante, como los antiácidos se asocian
con neumonía e infecciones por Clostridium difficile, se deben suspender
apenas sea posible. El antiácido más utilizado en la mayoría de las unidades
de quemados es la ranitidina. La dosis es de una ampolla de SO mg por vía
endovenosa (EV), diluida a SO mL para pasar en 20 minutos por buretrol
cada 8 horas. Una vezque se estabiliza el tubo digestivo, es decir, que no hay
distensión y que la tolerancia a la dieta es adecuada, se puede iniciar ranitidi­
na por vía oral a 150 mg cada 12 horas. Aparentemente, los citoprotectores
tipo sucralfato tendrían alguna ventaja al evitar la colonización gástrica y re­
ducir así la neumonía nosocomial, pero este concepto no está bien demos­
trado. Los bloqueadores de la bomba de protones aún no están claramente
probados, pero, por su bajo costo y facilidad de administración, se utilizan
con más frecuencia.
Protección de la mucosa gástrica
2 1 Manejo
30
Los antibióticos profilácticos no están indicados porque se ha demostrado
que no mejoran el pronóstico ni reducen la posibilidad de colonización e in­
fección. En cambio, su aplicación produce una variación nefasta en el tipo
de flora contaminante de la lesión, la cual resulta colonizada por bacterias
resistentes o multirresistentes (64, 65). Por lo anterior, los antimicrobianos
se suministran solo en las siguientes situaciones:
• Contaminación grave de la quemadura. Por ejemplo, si el paciente, para
apagarse, se lanzó a un caño de aguas negras o se revolcó en la tierra. En
estos casos, los gérmenes involucrados provienen de la flora ambiental:
cocos Grampositivos y bacilos Gramnegativos. Por lo tanto, se puede uti­
lizar una cefalosporina de primera generación, o bien penicilina más un
aminoglucósido.
• Infección preexistente, con riesgo para la quemadura. Ejemplos: piodermi­
tis, otitis media. Se debe tomar un cultivo de estos focos e iniciar antimi­
crobianos según sospecha clínica.
• Remisión de otra institución por infección. En estos casos, se debe tomar
una muestra para cultivo e iniciar antibióticos según sospecha clínica.
Cuando se trata de una infección nosocomial, los gérmenes más frecuentes
son la Pseudomonas aeruginosa y el Acinetobacter baumannii, seguidos por
elStaphylococcus aureus. La terapia empírica, es decir, mientras se obtienen
los resultados del examen bacteriológico, debe ofrecer cobertura para los
Gramnegativos, cuyo compromiso sistémico es más rápido. Por lo tanto,
mientras llegan los cultivos, se inicia un aminoglucósido combinado con
piperacilina­tazobactam o un carbapenem, y, al llegar los cultivos, se des­
escala, es decir, se ajusta el tipo y la dosis. Siempre que sea posible, se de­
ben evitar los antimicrobianos inductores de betalactamasas de espectro
extendido, porque pueden resultar en un paciente de muy difícil manejo.
Antimicrobianos
También:
II Líquidos endovenosos según se describió en el párrafo anterior.
• Consulta por medicaciones previas y receta de estas.
• Toxoide tetánico (Tetanol") en O,S mL: aplicar una ampolla intramuscular.
" Antitoxina tetánica (Tetuman' o Tentanogam'}: aplicar una ampolla intra­
muscular en un glúteo diferente al que se aplicó el toxoide.
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

21. 33
Si la orina tiene aspecto colúrico o se trata de una quemadura eléctrica, se
debe aplicar manito! a 25 gramos iniciales (Osmorín' al 20% a 125 mL) y
agregar otros 12,5 gramos por cada litro de LEV ordenado. En estos casos, la
diuresis se debe manteneren 100 mL/hora en el adulto y en 2 mL/kg de peso
en los niños, a efecto de prevenir el depósito de mioglobina y la insuficiencia
Coluria
Las arritmias posquemadura eléctrica se deben manejar según el procolo del
ACLS (72): lidocaína al 2% sin epinefrina (cardiológica) a 3 mL por vía in­
travenosa en 2 minutos, cada 15 minutos por 3 dosis. Luego, lidocaína al 2%
sin epinefrina (cardiológica) a 30 mL disueltos en 100 mL de dextrosa en
agua (AD) al 5%.El goteo se coloca a 10­40 mL/hora durante 48 a 72 horas
como mínimo. En niños, se aplican bolos de 0,5 a 1 mg/kg por vía intraveno­
sa. Sino hay respuesta, se debe realizar cardioversión sincronizada a 2Julios/
kg de peso en niños de hasta 25 kg (1 Julio= 1 watt). En adultos, se inicia
con SO Julios y, si no hay respuesta, se incrementa a 100, 200 y 360 Julios.
Generalmente la respuesta es buena al tratamiento farmacológico.Rara vez
se requiere cardioversión.
Manejo de arritmias
En quemaduras eléctricas, existen dos riesgos asociados: la arritmia cardíaca
y la mioglobinuria. Ambas pueden no estar presentes o no ser manifiestas
cuando el paciente ingresa. Por este motivo, en toda quemadura eléctrica, sin
importar la extensión o la profundidad aparente, se debe realizar un electro­
cardiograma (ECG) y, preferiblemente, establecer una monitorización car­
diaca continua (70, 71). Sihay arritmia, se inicia tratamiento antiarrítmico, el
cual no debe ser suspendido sin un ECG de control. Además, se debe incre­
mentarla diuresis como si existiera mioglobinuria (ver más adelante).
Quemaduras eléctricas
entonces se puede incrementar la dosis de analgesia, previa valoración crite­
riosa del caso individual. Por ejemplo, pueden ser causas de dolor las vendas
demasiado ajustadas o una arruga en el colchón de un paciente con capacidad
limitada para movilizarse por símismo. Por otra parte, los analgésicos,en par­
ticular los opioides, producen vasodilatación, y, en presencia de hipovolemía,
pueden resultar en choque distributivo y muerte inmediata.
2 1
Si bien es cierto que la analgesia en el paciente quemado debe ser generosa
por las razones expuestas, cuando el paciente exigemás analgésicos o está in­
quieto, apesar de una dosificación apropiada, se debe sospechar hipoxia o hi­
povolemia. Por lo tanto, antes de incrementar la dosis de analgésicos, se debe
aumentar lavelocidad de los líquidos endovenosos, aplicar oxígeno yverificar
la perfusión y la oxigenación. Si estas medidas no producen resultado, solo
32
de manejo. Asimismo, las dosis de los medicamentos se deben espaciar de
acuerdo con la vida media del fármaco utilizado, de tal forma que no existan
espacios sin analgesia. Por otra parte, se ha demostrado que la farmacodepen­
dencia se produce más frecuentemente poruna analgesiainsuficiente que por
el uso de opioides en dosis terapéuticas (69). La analgesia en el paciente con
quemaduras recientes se debe ordenar porvía endovenosa (EV). No se debe
usar la vía intramuscular (IM), porque en el período inicial posquemadura
existe un paso de líquidos del espacio intravascular (LIV) alintersticial (LIS),
y, por lo tanto, no se produce absorción. Además, después de las 72 horas, se
produce una reabsorción masiva e incontrolada debido al fenómeno de re­
distribución hidroelectrolítica que en los pacientes quemados es más intensa
que en otros pacientes críticos con tercer espacio.
El esquema analgésico utilizado con más frecuencia es:
• Analgésicono opioides. Ejemplos: antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
tipo COX­2, dipirona o paracetamol. Se pueden combinar con un analgé­
sico opioide. Es preferible evitar el uso inicial de los AINE tipo COX­1, los
cuales son menos costosos, pero implican un riesgo de insuficiencia renal y
de hemorragia digestiva.Las ventajas de usar en primer lugar un analgésico
de este tipo incluyen la reducción en la dosis, o incluso la ausencia del uso
de opioides, los cualesproducen una mayor frecuencia de íleo con mayores
dificultades en la nutrición enteral y mayor riesgo de broncoaspiración.
• Analgésicos opioides. Los analgésicos opioides utilizados con más fre­
cuencia son:
­ Tramadol más paracetamol. Es el medicamento utilizado con mayor
frecuencia después de los procedimientos quirúrgicos menores. Por lo
general, se requieren 24 a 48 horas de medicación.
Morfina. Ampollas de 10 mg. Dosis: 0,05 a O, l mg diluidos/kg por vía
intravenosa. Se repite la dosis cada 4 horas.
Meperidina (Demerol'), Ampollas de 100 mg. Se considera un analgési­
co de segunda línea debido a los metabolitos y a su efecto cardiodepre­
sor. Dosis: 1 mg diluido/kgpor vía intravenosa. Se repite la dosis cada
cuatro horas.
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado
.....­­­­­­­­­­­­·­­­­·

22. 35
• Si el índice es menor de 100 puntos, se debe ordenar cuadro hemático y
creatinina al tercer día y luego en forma semanal.
" Si el índice es mayor de 100 puntos, se debe ordenar cuadro hernático,
electrólitos básicos (sodio, potasio, cloro) ycreatinina alsegundo díaylue­
go dos veces por semana.
Si es menor de 5 años, sin importar el índice, se agrega sedimento urinario
cada una semana.
Exámenes de laboratorio
Una vez que se completa el manejo inicial descrito, se debe diagnosticar y
manejar la herida. La herida no es una urgencia inmediata y, por lo tanto,
debe atenderse después de completar el ABC del manejo inicial. Si el paciente
va a derivarse a un centro especializado y se espera que llegue en menos de
dos horas, se puede cubrir con sábanas limpias, realizar el contacto telefóni­
co y enviar al paciente con una nota escrita donde consten los hallazgos y el
manejo realizado. Sila llegada al centro especializado puede tardar más de 4 a
6 horas, entonces se debe cubrir con sulfadiazina de plata, compresas o gasas
estériles yproceder a su remisión. Todo el procedimiento se debe realizar en
condiciones estériles. Si no es posible un procedimiento estéril, es preferible
cubrir con una sábana limpia y remitirlo sin manipular la herida, pues la in­
fección resulta en una mayor morbilidad y mortalidad.Durante esta revisión,
se debe palpar el tronco y las extremidades para determinar si hay síndrome
compartimenta!y, en tal caso, proceder a la escarotomía respectiva. El manejo
en detalle de este procedimiento se describe en el capítulo de heridas.
Herida
También se requiere cuadro hemático, creatinina, electrólitos y sedimento
urinario.
Además:
" Si es mujer en edad fértil, se agrega una prueba de embarazo.
e Si esmayorde SO añosde edad, seagregaECG1 radiografíade tóraxyglucemia.
m Si es quemadura eléctrica, se agregaECG1 CPK y CPK fracción MB. A las
24 horas, se repite eluroanálisis y la CPK MB.
• Si el índice es mayor a 100 puntos, se agrega TP, TPT, albúmina, proteínas
totales, calcio y fósforo.
• Si hay sospecha de inhalación o riesgo de insuficiencia respiratoria, se agre­
ga radiografíade tórax, gases arteriales y broncoscopia.
34
Es necesaria para descartar lesiones asociadas, aunque tiene escaso valor pre­
dictivo para inhalación. Si es necesaria, se toma cuando el paciente se estabili­
za o después de colocar el catéter venoso central, cuando corresponda.
Radiografía de tórax
En los casos de sospecha de quemaduras por inhalación, se debe solicitar ga­
ses arteriales y radiografía de tórax. La radiografía de tórax solo sirve para
detectar lesiones asociadas, porque no es útil para el diagnóstico de inhala­
ción. Se debe practicar una laringoscopia directa y, con base en esta, decidir la
intubación orotraqueal. La intubación debe ser precoz, pues el edema puede
resultar en una obstrucción aguda de muy difícil manejo, con un riesgo alto
de muerte por imposibilidad de acceder a una vía aérea. Además, la mayoría
de estos pacientes va a requerir alguna forma de soporte ventilatorio poste­
rior. Los pacientes con lesión por inhalación generan una gran cantidad de
secreciones en las siguientes horas. Por este motivo, la intubación se debe
realizar preferiblemente porvía orotraqueal para introducir el tubo del mayor
calibre posible que permita una aspiración adecuada. El soporte ventilatorio
se describe en un capítulo aparte.
Inhalación
La profilaxis para la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pul­
monar es controversial. No hay estudios en fase I, como los hay en pacientes
quirúrgicos no quemados. Coleman (74)1 en un estudio retrospectivo (fase
III)i determinóque la incidencia es muybaja en los pacientes quemados. Poco
después, Rue (75), en un estudio en fase Il, concluyó que la profilaxis con he­
parina en bajas dosis no está indicada en todos los pacientes, sino únicamente
en aquellos con factores de riesgo. De acuerdo con lo anterior, en los pacientes
ancianos con quemaduras en las piernas, con poca posibilidad de movilización
(por ejemplo, por estar bajo sedación y con ventilación mecánica), así como
con otros riesgos detectables,deben recibirheparina debajopeso molecularen
dosis profilácticas. En todos los pacientes se deben aplicar medidas universales
de profilaxis. Estas recomendaciones continúan vigentes (76).
Tromboprofilaxis
renal subsecuente. Se debe tener cautela de no ordenar manito! sin LEV, por­
que se induciría una deshidratación iatrogénica (73).
Manejo de quemaduras Básico y avanzado

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Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

25. 41
La lesión térmica constituye unas de las agresiones más violentas capaces de
modificar todos los mecanismos de la homeostasis del organismo.
El contacto directo con fuego, una superficie o líquido calientes, genera un
daño celular que es proporcional a la temperatura del agente y al tiempo de
exposición.
Al aumentar la temperatura, se produce una disfunción de las membranas
y de los canales iónicos, lo cual conduce a un ingreso masivo de agua e iones,
desnaturalización de las proteínas, formación de radicales libres y muerte ce­
lular en la escara.
La lesión térmica conduce a una alteración masiva de la permeabilidad ca­
pilar, tanto a nivel de la quemadura como en tejidos no quemados.
La situación fisiopatológica del gran quemado es única y coincide con una
situación hemodinámica de hipovolemia extrema con formación de edema.
El desarrollo y la magnitud del edema dependen del grado de profundi­
En una quemadura de espesor parcial, existe un incremento del flujo san­
guíneo en el área lesionada que produce una mayor filtración a través de los
La resolución ocurre en el término de cuatro días, dado que existe
conservación del sistema linfático debajo del área quemada.
En el caso de quemaduras de espesor total, el edema se desarrolla y se re­
más lentamente, dado que existe un daño del sistema vascularylinfático.
La reposición conduce a la formación de un edema en el tejido quemado
no quemado.
INTRODUCCIÓN
Julio Cabrera, MO
paciente quemado

26. La reposición excesivano es inocua y está asociada con morbilidad y aumen­
to de la mortalidad. Predispone al desarrollo de síndrome compartimenta!
posible de escarotomía, fasciotomía y edema pulmonar.
lesión térmica no es homogénea ya que, al igual que en una evento co­
agudo o en un accidente cerebrovascular isquémico, existe una zona
de necrosis rodeada por una de estasis y, en forma más alejada, por
zona de hiperemia (Figura 1).
Una reposición inadecuada conduce a una expansión de la zona de necro­
por reclutamiento de la zona de estasis, a la inversa de una correcta reposi­
que torna viable la zona de estasis (Figura 2).
debe iniciar la reanimación lo antes posible.
Avances en el manejo prehospitalario permitieron disminuir el intervalo
terapéutico, entre lahora O de la quemadura y elinicio de lareanima­
en volumen y calidad adecuada.
Sostén hemodinámico durante las primeras 36a SO horas: período de
máxima hipovolemia.
" Reemplazo de los líquidos secuestrados como consecuencia de la lesión
térmica (existe una translocación masiva de líquidos entre los distintos
compartimientos).
• Administración de la mínima cantidad de líquidos para mantener una per­
fusión adecuada.
• Prevención de una rehidratación excesiva por el riesgo de edema tisular,
pulmonar y cerebral.
OBJETIVOS DE LA REANIMACIÓN
El choque posquemadura era considerado la principal causa de muerte en
el pasado. La utilización adecuada de la reposición de líquidos generó una
disminución importante de la mortalidad. Se considera que el manejo ade­
cuado de los líquidos es crítico para la supervivencia, y los estudios en mÓ­
delos animales que miden la contractilidad del músculo papilar demostraron
que, cuanto más se difería la reposición, considerando como hora O la de la
quemadura, más se afectaba lavelocidad ylatensión generada por el músculo.
Nosotros estudiamos la demora en la reposición y el índice de contracti­
lidad ventricular izquierda en 40 pacientes grandes quemados a través de la
sonda balón de Swan Ganz y de ecocardiografía, con lo cual confirmamos en
la clínica los datos provenientes de los modelos animales.
3 1 Reposición l1idroelectrolítica en el paciente quemado
..
42
Por ejemplo, el coeficiente de filtración está dos o tres veces incrementado por
factores vasodilatadores, lo que conduce a un aumento de la permeabilidad.
La presión intersticial disminuye debido a la ruptura de las proteínas y al
aumento de la presión osmótica y el enrollamiento entre las moléculas de
colágenos y ácido hialurónico, lo cual un efecto de succión del líquido intra­
vascular al intersticio.
La presión hidrostática también incrementa, fundamentalmente en que­
maduras de espesor parcial, y duplica la normal.
El efecto agudo de la quemadura conduce a un choque hipovolémico de
duración variable (24 a SO horas).
Existe inicialmente un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS) de origen traumático por la liberación de citocinas proinflamatorias:
ILl, IL6, IL8, FNT.
La magnitud de la lesión se ve influenciada por la rapidez de la terapia de
reposición hidroelectrolítica. En efecto, cuanto más precoz se inicie, se obser­
va una menor liberación de citocinas. Se entiende por reanimación correcta
la efectuada en volumen y calidad adecuados.
K: coeficientede filtración,habla delaspropiedades hidráulicasde lamembrana
Pp: presión hidrostática
Pi: presión intersticial
Sigma: coeficiente de reflexión, habla de las propiedades de permeabilidad
de la membrana
Op: presión oncótica plasmática
Oi: presión oncótica intersticial
donde:
Ecuación de Starling: K { (Pp ­Pi) ­ SIGMA (Op ­ Oí)}
Existe una rápida formación de edema y ganancia de peso desde laprimera
hora y hasta varios días posteriores.
El edema ocurre tanto en zonas quemadas como en no quemadas, y el 50%
del líquido que administramos pasa a formar parte del edema en tejidos no
quemados.
Esto ocurre porque se observa, en función de la ecuación de Starling, que
en el paciente quemado: todas las variables están dirigidas al incremento de
la filtración.
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado
.­­­­­­­­~­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

27. 45
Figura 3. Doppler que muestra bajas velocidades de arteria cerebral media y un índice de
pulsatilidad elevado.
Son particularmente sensibles al exceso de líquidos los ancianos y los pacien­
tes con enfermedades cardíacas preexistentes.
La reposición en exceso conduce a una sobreformación de edema en la
quemadura, al desarrollo del síndrome compartimenta! abdominal de miem­
bros y de tórax con dificultad para lograr una correcta ventilación, además de
al desarrollo de edema pulmonar.
Seobservaron,además, a nivel del cuello, elementos del síndrome compartí­
mental, no solamente con dificultad para el mantenimiento de la permeabilidad
de lasvías respiratorias, sino también con elementos de hipoflujo cerebral con
hipertensión endocraneana, observados en el Dopplertranscraneano.
En la Figura3 se observa el patrón de velocidades bajas de la arteria ce­
rebral media (ACM) de 39 cm/s, con un índice de pulsatilidad (IP) elevado
de 1,59.
Cuando la reposición comienza antes de transcurrida una hora de la lesión, el
porcentaje de sobrevida es aproximadamente del 75%, y disminuye a alrede­
dor del 20% entre una y cuatro horas, para llegar a menos del 10% al diferirse
durante más de cuatro horas.
El exceso de la reposición tiene también consecuencias deletéreas, tales
como las siguientes:
• Exagera la formación del edema tanto en tejidos quemados como en no
quemados.
• Compromete el suministro local de sangre al aumentar la distancia entre
el capilar y las células.
• Supone un riesgo de edema tisular, pulmonary cerebral.
3 1 Reposición hidroelectrolítica en el paciente quemado
44
En un estudio publicado en elJournal of Trauma en 2003, se muestra cla­
ramente que el inicio de la reposición se asocia con una mayor mortalidad.
Figura2. Esquema de Jackson: una reposición inadecuada provoca que la zona de estasis
sea reclutada en la de necrosis, lo que incrementa la profundidad y la extensión de la que­
madura. A la inversa, una adecuada reposición recluta el área de estasis a la de hiperemia.
Reanimación/
inadecuady
­­­­ '
Hiperemia
Estas is
Necrosis
Figural. Se observa un área quemada con las tres zonas: a, necrosis; b, estasis: e, hiperemia.
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado
11

28. Inicie la reanimación mediante los siguientes cálculos según las necesidades
de líquidos:
En la fase prehospitalaria: 500 a 1000 mL/hora
En la fase de la unidad de quemados o si el paciente tiene que permanecer
internado en un centro hospitalario previo al ingreso, se utiliza la fórmu­
la de Parkland. Para el efecto, previamente se debe realizar un cálculo de
la superficie corporal quemada mediante la regla de los 9, en la que cada
sector del cuerpo se convierte en un múltiplo de 9, con lo cual la cabeza re­
presenta ­en su sector anterior y posterior­ un 9%, el tronco ­en su sector
anterior­ un 18%, y al posterior le corresponde la misma extensión. Cada
miembro superior representa un 9%, y cada miembro inferior un 18%. El
periné se estima en un 1% (Tabla 1 y Figura 5).
Cálculo del volumen de líquido que se administrará
Se deben administrar soluciones salinas isotónicas (suero Ringer lactato
[SRL] o solución clorurada isotónica). En el paciente quemado, la solución
ideal es el SRL, dado que los volúmenes de reposición son elevados. Con el
suero clorurado isotónico, existe la posibilidad de acidosis hiperclorémica.
La SRL es la que más se asemeja a los fluidos corporales normales. Los
factores que determinan elvolumen de reposición son elporcentaje de SCQ.
la profundidad, la presencia de lesión inhalatoria, la edad, el retraso de la
reanimación, la necesidad de realizar una escarotomía o fasciotomía y las le­
siones asociadas. No hay que olvidar que el paciente quemado es un paciente
poli traumatizado.
No se deben administrar coloides debido a la presencia de permeabilidad
capilar aumentada.
TIPO DE SOLUCIÓN HIDROELECTROLÍTICA
En quemaduras mayores al30% de la superficie corporal quemada (SéQ);
se debe colocar una vía venosa central, en condiciones de asepsia, preferi­
blemente sobre una zona no quemada. Este procedimiento se debe realizar
cuando el paciente debe permanecer en un centro asistencial previo a su in­
greso al centro de quemados o directamente en el centro.
3 1 Reposición hidroelectrolítica en el paciente quemado
46
Para la elección del acceso vascular a fin de iniciar la reposición, no es in­
dispensable colocar una vía venosa central, ya que las vías venosas de circula­
ción periférica cumplen el objetivo inicialmente.
En pacientes que presenten quemaduras menores al 20%, una sola vía ve­
nosa periférica de grueso calibre permite un flujo suficiente para la reposi­
ción. Para quemaduras mayores al 20%, se utilizan dos vías venosas periféri­
cas de iguales características.
Ante la imposibilidad de lograr accesos periféricos en la emergencia pre­
hospitalaria, se puede recurrir a la colocación de una vía venosa femoral me­
diante la técnica de Seldinger.
Las vías deben colocarse preferentemente sobre una zona no quemada.
Ante la imposibilidad lograrlo, pueden atravesar la piel quemada, pero una
vez en el hospitalo centro de quemados, se las sustituirá.
La elección inicial de lasvías periféricas se basa en que los calibres 18, 16y
14permitenflujos de líquidos de SS, 75 y93 mL/min, los cuales son suficien­
tes para una Correcta reanimación inicial.
Figura 4. Mejora de las velocidades en la ACM y disminución del IP.
La escarotomía lateral de cuello mejoró la situación y generó un aumento
de las velocidades y la disminución del índice de pulsatilidad (Figura 4).
iilili­ Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

29. 49
Para pacientes de más de 70 kg, se deben agregar 100 mL de SRLpor hora.
La fórmula de Parkland es: 2 a 4 mL x kg de peso x % de superficie corpo­
ral total quemada.
Se considera como límite el 50% de la superficie corporal quemada para
su cálculo.
La fórmula de Parkland fue publicada en 1974 y, hasta la fecha, es la que se
utiliza con mayor frecuencia.
Otra posibilidad de cálculo rápido del volumen que se va a infundir es la
regla de los 1 O, que es aplicable en pacientes de entre 40 y 70 kg:
" Se calcula el porcentaje de SCQy se aproxima a la decena más próxima.
,. Al valor obtenido se lo multiplica por 10.
,. Se obtienen los mL de SRL que deben administrarse por hora.
Figura 6. Regla de la palma de la mano.La palma de la mano con dedos incluidos repre­
senta el 1% de la superficiecorporal.
Una manera práctica y rápida para determinar elárea quemada eslautilización
de la regla de la palma de la mano del paciente, con dedos incluidos (Figura 6).
Esta representa aproximadamente el 1 % de la superficie corporal, con lo cual
proyectamos la mano sobre las zonas quemadas y, luego, obtenemos su su­
matoria. Esta forma de determinación es útil, además, en las quemaduras en
mosaico en las que su forma no sigue una distribución geométrica definida.
3 1 Reposición hidroelectrolítica en el paciente
48
Figura 5. Reglade los 9 o de Wallace.
............
9% 9% 9% 9%
1%
Periné
18%
Miembro Inferior
18%
Tronco posterior
18%
Tronco anterior
9%
Miembro superior
9%
Cabeza + cuello
Superficie corporal quemada(%)
Zona de la quemadura
Tabla l. Porcentajes correspondientes a las diferentes zonas quemadas de acuerdo
con la regla de Wallace
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

30. 51
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La diuresis continúa siendo ­en la clínica­ uno de los mejores parámetros
de reposición. Una diuresis de entre 0,5 y 1 mL/kg/hora es un objetivo desea­
do. La caída de la diuresis durante dos horas requiere suplemento de volumen.
Se debe aumentar o disminuir la velocidad de infusión intravenosa de
acuerdo con la diuresis por hora. Colocar una sonda vesical permite un me­
jor control de la diuresis. La oliguria, generalmente, es el resultado de una
reanimación inadecuada y requiere suplemento de volumen.
Herdon determinó que se necesita aproximadamente un 60% más de vo­
lumen calculado en la primera etapa para lograr una reanimación adecuada.
La fórmula de Parkland subestima los requerimientos en la mayoría
de los adultos grandes quemados en un rango que oscila entre 5,6 y 7,7±
3,1 mL/kg/%SCQ
3 1 Reposición hidroelectrolítica en el paciente
50
Lasfórmulasconstituyen guías, pero elvolumen realmente requerido de líquidos
depende del paciente. Es más fácil infundirmás líquido que extraer el exceso.
• Diuresis de entre 015 y 1 mL/kg/hora (si hay una caída de la diuresis du­
rante dos horas, se requiere suplemento de volumen).
• Presión arterial sistólica de 90 a 120 mm Hg (en pacientes hipertensos,
pueden requerirse niveles mayores si la diuresis no es adecuada). Esto pue­
de ser poco confiable como parámetro, fundamentalmente cuando existe
edema o se toma sobre una extremidad quemada. No o debe utilizarse ex­
clusivamente para guiar la reposición.
• Déficit de base menor a 2.
• Lactatemia normal.
• Correcta perfusión, evaluada a través del relleno capilar, cuando sea po­
sible, el estado mental, la temperatura y la coloración de zonas de piel no
quemadas, fundamentalmente, pies, manos, rodillas, lóbulos de las orejas,
y la diuresis.
• El paciente quemado correctamente repuesto sufre un incremento del
peso entre un 10% y un 20%.
• Inicialmente se observa un incremento del hematocrito en el paciente gran
quemado, que disminuyea valores cercanos al 40% en eltérminode 48 horas.
PARÁMETROS DE GUÍA PARA LA REPOSICIÓN
Infundir la mitad del volumen calculado durante las primeras ocho horas
después de la quemadura (desde la hora 0)1 que se considera el período de
máxima alteración de la permeabilidad.
Posteriormente, se infunde la mitad del volumen calculado durante las si­
guientes 16 horas después de la quemadura. El período que se considera de
reanimación ha variado y se considera que puede extenderse hasta las SO horas.
Si elpaciente debe permanecer en un centro hospitalario previo al ingreso,
comuníquese con el centro de quemados para guiar la reposición y brindar
las pautas terapéuticas.
No debemos olvidar que las fórmulas constituyen guías de reposición,
por lo cual deben adaptarse a las condiciones individuales del paciente. Su
aplicación estricta no necesariamente conduce a buenos resultados; hay que
evaluarlas de forma clínica con objetivoshemodinámicos.
Velocidad de infusión
Manejo de quemaduras. Básico y avanzado

31. La quemadura por inhalación de vapores o aire caliente genera un rápido y
severo edema de las mucosas de estructuras como lengua, epiglotis, laringe,
tráquea y bronquios. Como resultado se produce un cuadro de rápida obs­
trucción de la vía aérea, según se describió en detalle en el capítulo corres­
pondiente (1,2). El edema en la zona quemada y en tejidos no quemados se
incrementa en las primeras 6 horas después de la lesión, el cual continúa en
menor medida durante las primeras 24 horas y se prolonga hasta las 72 horas.
No todas las lesiones de vía aérea se manifiestan inicialmente, pueden ser más
tardías como resultado del volumen de líquidos administrados para reanimar.
Por esta razón existelanecesidad de intubar a estos pacientes tempranamente
en su ingreso y no de forma tardía. Por otra parte, si estas maniobras se demo­
ran, la distorsión anatómica por el edema masivo puede resultar en una intu­
bación muy difícil o imposible de realizar.En efecto,la intubación con edema
facialy laríngeo establecido es mucho más difícily riesgosa, puede llevar a la
INTRODUCCIÓN
El paciente quemado que se decida intubar debe ser considerado como vía
aérea difícil. Para esto, deben organizarse los equipos e insumos requeridos
para realizar la intubación. Este procedimiento será llevado a cabo por la per­
sona con mayor experiencia. La fijación del tubo se hará con cinta umbilical o
híladilla. No se recomienda la fijación a los dientes. Si es posible, minimice el
riesgo de extubación accidental.
RESUMEN
Luis Antonio Delgado Mela, MD