El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un agente patógeno que ha sido motivo de preocupación global desde su descubrimiento en la década de 1980. A lo largo de los años, se ha avanzado significativamente en la comprensión, prevención y tratamiento del VIH, pero sigue siendo un problema de salud pública en muchas partes del mundo. Este informe proporcionará una visión general de la epidemiología, transmisión, prevención y tratamiento del VIH.
2. Índice
Virología y Patogenia de la infección por el VIH
Historia natural de la infección por el VIH
Enfermedades no definitorias de sida asociadas al VIH
Enfermedades definitorias de sida
4. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• Retrovirus humano de la familia de los lentivirus. Tiene una envoltura
con tres capas concéntricas:
– Interna o Core: ARN de una sola cadena, la nucleoproteína y las
enzimas de las fases precoces de la replicación, que son:
• Proteasa: da lugar a proteínas estructurales para el virus
maduro
• Transcriptasa inversa: convierte el ARN viral en ADN proviral
• Integrasa: necesaria para la inserción del ADN proviral en el
ADN genómico celular
– Intermedia: nucleocápside proteica, de forma icosaédrica
– Externa o envoltura: membrana lipídica con una matriz proteica, y la
glicoproteína de envoltura que protruye a través de la membrana.
5.
6. Grupos, tipos y subtipos
• VIH-1: agente causante del SIDA descrito en primer lugar.
– Tiene 9 genotipos: A, B, C, D, E, F, G, H y U, basados en la secuencia del
gen env (en el mundo occidental el más importante es el B)
– Estos 9 genotipos se engloban dentro del subtipo M (VIH-1, subtipo M)
– Subtipo O del VIH-1 se clasifica aparte por diferencias estructurales (pocos
casos descritos)
• VIH-2: descubierto en pacientes africanos en 1986
– Fundamentalmente en África Occidental
– Menos patógeno, evolución más lenta, menos infectividad, menor
transmisión perinatal
– En España descritos pocos casos
7. Mecanismo de la infección
• Comienza cuando un virus encuentra una célula con un
receptor para ese virus: la molécula CD4 (su ligando
natural son las moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad de clase II).
• Se unen la molécula CD4 y la gp120, entrando el virus
en la célula
• Otras células que expresan CD4 y se pueden infectar
son:
– Monocitos
– Macrófagos
– Células dendríticas presentadoras de antígeno
– Células de Langerhans de la epidermis
– Muchas otras distribuidas por todo el organismo
8. • Una vez que entra el virus, su ARN se convierte en ADN de
doble cadena por la acción de la enzima transcriptasa
inversa.
• Posteriormente, el ADN viral se integra en el genoma del ADN
del huésped (en esta fase se denomina provirus), mediado
por la enzima integrasa.
• Esto le permite al virus un mecanismo de replicación
indefinido, pudiendo codificar todas las proteínas del virus,
hasta formar nuevos viriones con proteínas precursoras que
se transformarán en maduras gracias a la acción de la
enzima proteasa.
Mecanismo de la infección
9.
10. • Son moléculas que están en la superficie celular y
ayudan al VIH a entrar en esa célula, tras unirse a
la molécula CD4
• Esas moléculas tienen una función fisiológica en
esas células y es la de servir de receptores para
una proteínas llamadas Quimioquinas que:
– Actúan en los fenómenos de migración leucocitaria, en
la expresión de moléculas de adhesión y en la
generación de la respuesta inflamatoria.
– Son sintetizadas por linfocitos, monocitos y células
polimorfonucleares.
Correceptores
11. • Se dividen en 3 grupos:
– CC quimioquinas (virus con tropismo CCR5)
– CXC quimioquinas (virus con tropismo CXCR4)
– C quimioquinas
• Esto tiene implicaciones terapéuticas muy
importantes: la inhibición o bloqueo de los
correceptores puede evitar la entrada del virus
dentro de la célula.
Correceptores
12.
13. • Severa inmunodeficiencia derivada del déficit
progresivo cuantitativo y cualitativo de la
subpoblación de linfocitos T CD4+ lo que
expone al paciente a sufrir infecciones
oportunistas y neoplasias
Fisiopatología y patogenia
15. 1. Primoinfección por VIH:
• Ocurre en el momento del contagio, aunque no da síntomas en
todos los pacientes
• Da lugar a diseminación del VIH hacia los órganos linfoides, donde
la infección va a quedar latente
• Se infectan las células CD4+, se replica el VIH dentro de ellas
dando lugar a un pico en la viremia y a su vez diseminación hacia
otros ganglios y a SNC
2. Infección crónica o latente: a pesar de la vigorosa respuesta
inmunitaria, no es posible eliminar el virus y queda como
infección latente clínicamente, que puede durar 10 años hasta
que se desarrolla enfermedad clínica. En todo este tiempo
están asintomáticos.
3. Enfermedad avanzada por VIH: tras ese periodo de latencia, la
cifra de CD4 baja y aparecen las complicaciones y la muerte si
no se tratan.
16. • Ocurre en <5% de los infectados:
– >10 años de infección
– Cifras normales de CD4 sin tratamiento
– Carga viral baja
– Inmunidad normal
– ¿Respuesta inmunitaria vigorosa?
– ¿Virus defectuoso?
Pacientes no progresores a largo plazo
17.
18. • La respuesta disminuye la viremia plasmática y enlentece la
progresión, pero no consigue la erradicación
1.- Humoral: los Ac aparecen a las 3 semanas de la infección (a
veces 3 meses): “periodo ventana”
– Van dirigidos contra todos los Ag: los primeros contra p24 y p17
2.- Celular: se forman linfocitos T CD4+ y CD8+ dirigidos frente
al VIH
Respuesta inmunitaria al VIH
19.
20. • Categoría A: incluye:
– Infección asintomática por el VIH
– Linfadenopatía generalizada persistente
– Infección aguda
Clasificación
21. • Categoría B: incluye pacientes con síntomas no incluidos en la
categoría C o con síntomas no relacionados pero que puede verse
complicado por el VIH:
– angiomatosis bacilar
– candidiasis oral
– endocarditis, meningitis, sepsis, neumonías
– candidiasis vulvovaginal
– displasia de cervix
– fiebre o diarrea de más de 1 mes
– leucoplaquia vellosa
– herpes zóster (2 ó más episodios o multidermatómico)
– PTI
– Listeriosis
– Polineuropatíam periférica
– Enfemedad pélvica uinflamatoria
– Nocardiosis
Clasificación
25. • Suele aparecer entre 3-6 semanas después del contagio
• Síntomas en 50-70% de los individuos, similares a una
mononucleosis infecciosa (¡ojo, no se relaciona con VIH!)
• Persisten de una a varias semanas, remiten espontáneamente y
tras ellos suele aparecer la fase de latencia clínica.
• Síntomas generales:
– Fiebre
– Adenopatías
– Cefalea, artralgias, mialgias
– Malestar general
– Anorexia, pérdida de peso
• Náuseas, vómitos, diarrea
• Neurológicos
– Meningitis aséptica, encefalitis
– Neuropatía periférica
– Mielopatía
• Dermatológicos
– Exantema de diversas características
Clínica de la primoinfección
26. Pueden aparecer multitud de cuadros clínicos
• Linfadenopatía generalizada persistente: ganglios
linfáticos aumentados de tamaño (>1 cm) en dos o
más localizaciones extrainguinales durante más de 3
meses y sin causa evidente
• Candidiasis oral
• Leucoplaquia vellosa
• Herpes zóster
• Trombocitopenia
• Molluscum contagiosum
• Herpes simple recidivante
• Condilomas acuminados
• Aftas orales
Enfermedad sintomática precoz
27. • Microorganismo comensal de la cavidad oral
(la mayoría son C. albicans)
• Muy frecuente en los pacientes VIH+ en todos los estadios.
• Muy buena respuesta al tratamiento
Clínica
– Problemas para tomar alimentos fuertes
– Cambios en el gusto
Apariencia
• Pseudomembranosa: placas blancas en mucosa oral que dejan
superficie sangrante al desprenderse
• Eritematosa: placas eritematosas en paladar y en superficie dorsal
de la lengua
• Hiperplásica: lesiones blanquecinas que no se pueden quitar con
raspado. Diagnóstico diferencial con leucoplaquia vellosa
• Queilitis angular: eritema con fisura o ulceración en las comisuras
de la boca
Candidiasis Oral
28. Diagnóstico:
• Por la apariencia clínica. El cultivo no ayuda al diagnóstico aunque
sea positivo, sólo sirve para identificación de la especie.
Tratamiento:
• Tópico con Nistatina en enjuagues, 7 días
• Sistémico con Fluconazol en solución o en comprimidos, 7 días.
Profilaxis
• Primaria no indicada
• Secundaria indicada si episodios muy repetidos.
Fluconazol 100 mg una vez a la semana
Candidiasis Oral
29. Leucoplaquia vellosa oral
• Ocurre en el 20% de los pacientes asintomáticos
• En cualquier estadio de la enfermedad
• Etiología poco clara, se ha relacionado con el virus de Epstein-Barr,
con el virus del papiloma humano y con candidiasis.
Clínica
• Generalmente asintomática
• Apariencia de lesiones blanquecinas en márgenes laterales de la
lengua, con pliegues o salientes, a veces con aspecto de vellosidades
Diagnóstico
• Por la apariencia
• Biopsia: hiperplasia epitelial con capas de paraqueratina engrosadas,
con células espinosas vacuoladas
• Definitivo: requiere demostración del virus de Epstein-Barr
Tratamiento
• No requiere
32. Candidiasis esofágica
• Es la causa más frecuente de disfagia en pacientes VIH+ (42-79%)
• Generalmente producida por C. albicans
• No amenaza la vida pero produce importante morbilidad.
Clínica
• Disfagia a cualquier nivel, para sólidos y/o líquidos.
• No suele producir fiebre ni otros síntomas, aunque puede haber pérdida de peso
por disminución de la ingesta
• Suele acompañarse de candidiasis oral
Diagnóstico
• Presuntivo, por la presencia de candidiasis oral y disfagia.
• Definitivo, por endoscopia y visión de las lesiones exudativas blanquecinas focales
o difusas, en asociación con hiperemia de la mucosa y friabilidad.
• Si se recogen muestras se pueden ver los hongos en la biopsia. Un cultivo positivo
de una biopsia esofágica no es diagnóstico de candidiasis.
Tratamiento: muy buena respuesta
• De elección, Fluconazol por vía oral, dos semanas.
Profilaxis
• Primaria, no indicada
• Secundaria, depende del número de episodios y la gravedad. No indicada de
rutina.
34. Neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes carinii)
• Hongo con 3 estadios de desarrollo: trofozoito, prequiste y quiste.
• Causa de fallecimiento en el 15-20% de SIDA
• Incidencia:
– <200 CD4: 8% a los 6 meses, 18% al año
– >200 CD4, 0,5% a los 6 meses
Clínica:
• Forma de presentación insidiosa a lo largo de varias semanas con:
– Fiebre
– Tos seca
– Dolor retroesternal
– Disnea
• Expl. física: no signos típicos de neumonía en la auscultación
• Expl. comp.: discreta leucocitosis, aumento de LDH, hipoxemia con
alcalosis respiratoria
• Rx. tórax:
– Normal en el 39%
– Pueden aparecer diferentes patrones, pero lo más frecuente es el
infiltrado intersticial bilateral.
37. Neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes carinii)
Diagnóstico:
• Clínico: de forma presuntiva ante la presencia de fiebre, tos seca y disnea de >2
semanas de evolución, con Rx tórax sugerente. Iniciar tratamiento.
• Lavado broncoalveolar por broncoscopia: hallazgos de quistes de P. jiroveci por
tinción de plata o de Giemsa.
• Esputo inducido
Tratamiento:
• Cotrimoxazol: tratamiento de primera elección, respuestas del 67-97%
– Si neumonía leve-moderada, usarlo por vía oral
– Si neumonía grave, vía i.v.
– Dosis de 15-20 mg/Kg/día del componente trimetroprim (1/5 sulfametoxazol),
repartido cada 6 horas, durante 21 días.
– Efectos secundarios:
• Exantema
• Fiebre medicamentosa
• Náuseas, vómitos
• Pancitopenia
– Usar ácido folínico a dosis de 15 mg día para contrarrestar toxicidad medular
38. • Pentamidina, de segunda elección
– Vía i.v, 4 mg/Kg, en una sola dosis, durante 21 días
– Efectos secundarios
• Hipotensión
• Hipoglucemia
• Pancreatitis
• Nefrotoxicidad
• Corticoides: administrarlos en las primeras 72 h del tratamiento. En
casos moderados o graves (pO2 <75 mm Hg), tienen resultado
beneficioso con mejoría de la evolución y de la supervivencia. Dosis y
tiempo variable según estudios.
Profilaxis
• Primaria, en pacientes con CD4<200 y que nunca la hayan padecido.
– Cotrimoxazol: 1 comprimido de la presentación Forte, 3 días en
semana, primera elección
• Secundaria, en pacientes que ya hayan padecido un episodio, las
mismas pautas que para la primaria.
• Puede suspenderse cuando alcancen más de 200 linfocitos CD4+ con el
tratamiento.
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes carinii)
39. Toxoplasmosis cerebral
• Producida por Toxoplasma gondii, parásito intracelular de
distribución universal.
• El gato es el huésped definitivo, el resto de mamíferos y aves son
huéspedes intermediarios.
• Vías de transmisión: generalmente por vía oral, por ingesta de
ooquistes presentes en excrementos de gatos, carne poco cocinada,
verduras o agua contaminada con quistes
• Patogenia: tras la ingesta de quistes, las enzimas digestivas rompen
la pared y se liberan los bradizoítos y esporozoítos, que invaden
sangre y otros tejidos. Se quedan los quistes en estado latente en
cerebro, músculo y corazón y se reactivarán ante inmunodepresión
severa.
• Respuestas cercanas al 90% en primer episodio
Clínica:
• Curso subagudo
• Fiebre, cefalea, alteración del estado mental, convulsiones y signos de
focalidad neurológica (paresias de extremidades, de pares craneales,
inestabilidad de la marcha, etc)
• Áreas más afectadas: tronco del encéfalo, ganglios basales.
40. Diagnóstico:
• Definitivo: biopsia de las lesiones cerebrales, pero esto no se hace
prácticamente nunca.
• De presunción:
– Presentación clínica característica
– Hallazgos radiológicos
– Serología para toxoplasma positiva (ELISA IgG), aunque un resultado negativo
al comienzo del episodio no lo excluye
– Respuesta adecuada al tratamiento
Hallazgos radiológicos:
• TAC cerebral con contraste o RMN cerebral: lesiones hipodensas, casi
siempre múltiples, rodeadas por captación anular de contraste.
ANTE UN PACIENTE VIH+ CON SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS Y
LESIONES CEREBRALES QUE CAPTAN CONTRASTE, INICIAR
TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTI-TOXOPLASMA.
Toxoplasmosis cerebral
42. Tratamiento:
• De primera elección: Sulfadiazina + Pirimetamina por vía
oral. Debe administrarse ácido folínico a dosis de 15 mg/día
para contrarrestar la toxicidad hematológica de ambos
preparados. El tratamiento debe mantenerse durante 6-8
semanas.
– Efectos secundarios:
• Pancitopenia
• Exántema cutáneo
• Insuficiencia renal
• Cristaluria por sulfadiazina
• De segunda elección: Clindamicina asociado a
Pirimetamina y ácido folínico
– Efectos secundarios: Diarrea por Clostridium difficcille
• Corticoides si hipertensión intracraneal
Toxoplasmosis cerebral
43. Profilaxis
• Primaria
– Si nunca han padecido un episodio y tienen serología IgG
negativa para toxoplasma, evitar contactos con gatos o ingesta
de carne poco hecha.
– Si tienen serología positiva y <200 CD4, Cotrimoxazol 1
comprimido Forte 3 veces en semana. Cuando >200 CD4 puede
retirarse.
• Secundaria: si ya han tenido un episodio, tras el
tratamiento de inducción de 6-8 semanas, se mantiene
tratamiento preventivo con Sulfadiazina + Pirimetamina
+ ácido folínico a mitad de dosis.
• Cuando alcancen >200 linfocitos CD4+ con el
tratamiento antirretroviral, puede suspenderse.
Toxoplasmosis cerebral
44. • Producida por Cryptococcus neoformans,
hongo levaduriforme.
• Distribución universal, se adquiere por
inhalación de esporas presentes en las heces
de palomas
• La infección se disemina desde un foco
pulmonar, afectando al sistema nervioso
central en el 85% de los pacientes
Criptococosis
45. Clínica:
• Meningoencefalitis subaguda, con síntomas inespecíficos:
– Fiebre 65%
– Malestar general 76%
– Cefalea 73%
– Náuseas y vómitos 42%
– Rigidez de nuca 22%
– Deterioro cognitivo 28%
– Convulsiones 4%
• Criptococomas: lesiones cerebrales múltiples con captación de contraste en anillo.
Provocan déficits neurológicos focales
• Infección pulmonar: en el 40%, casi siempre asociada a meningoencefalitis. Tos,
fiebre y disnea. Hallazgos radiográficos variables: derrame pleural, infiltrados
alveolares, infiltrados intersticiales.
• Lesiones cutáneas: de características inespecíficas, en el 10% de los pacientes.
• Otras localizaciones: prostatitis, endoftalmitis, pericarditis. La próstata puede
actuar de reservorio de infección latente.
• SIEMPRE QUE SE ENCUENTRE CRIPTOCOCOSIS EN CUALQUIER
LOCALIZACIÓN, DESCARTAR QUE HAYA AFECTACIÓN MENINGEA. LA
NORMALIDAD DEL LCR NO EXCLUYE MENINGITIS CRIPTOCÓCICA.
Criptococosis
46. • Protozoo que produce diarrea en huéspedes sanos, sobre todo en viajeros y
cuidadores de animales.
• Se considera diagnóstico de SIDA cuando dura más de 1 mes
Clínica
• Diarrea de diferente gravedad: desde leve autolimitada, hasta diarrea grave que
puede comprometer la vida
• Dolor abdominal espasmódico
• Náuseas y vómitos
• Importante pérdida de peso, a veces se acompaña de malabsorción
• Es rara la fiebre
Diagnóstico
• Examen de las heces con método de Ziehl-Nielsen modificado
• Biopsia yeyunal: partículas esféricas adheridas al borde en cepillo de la
mucosa, atrofia de vellosidades, ensanchamiento de criptas e infiltrado de
células mononucleares de la lámina propia.
Tratamiento
• Se debe hacer tratamiento sintomático: dieta, sueroterapia, nutrición parenteral
• Se han ensayado Paromomicina, azitromicina, espiramicina, Nitazoxanida, que
pueden probarse en todos los casos
Diarrea por Cryptosporidium
47. • Era una de las I.O. más frecuentes, con prevalencia del 20-25% en los
pacientes con SIDA, hasta la aparición de los inhibidores de la
proteasa
• Aparece en pacientes con <50 CD4
Clínica
• En algunos casos puede ser asintomática
• Afectación uni o bilateral
• Fotopsias, miodesopsias, defecto campimétrico y disminución de la
agudeza visual
• Produce ceguera rápidamente si no se trata
Diagnóstico
• Inspección del fondo de ojo. Hacerla de rutina en pacientes con <50
CD4 por la frecuencia de infección asintomática.
• Edema, necrosis retiniana, hemorragias, perivasculitis (imagen en
queso y tomate)
• No sirve la serología para CMV ni el cultivo ni la antigenemia de CMV.
Retinitis por Citomegalovirus
48. Tratamiento
• Inducción: Ganciclovir por vía i.v. durante 21 días,
valganciclovir oral, tratamientos intravítreos on
ganciclovir…
• Este tratamiento debe seguirse del tratamiento de
mantenimiento:
– de por vida
– con el mismo fármaco con el que se hizo el tratamiento de
inducción, aunque a mitad de dosis
Profilaxis
• Secundaria: el tratamiento de mantenimiento
• Primaria: no indicada
Retinitis por Citomegalovirus
50. Tuberculosis
• Los síntomas dependen del grado de inmunosupresión
– Cifra de CD4 >200, cuadro clínico y radiológico (pulmonar) similar a
la población normal
– Cifra de CD4 <200, frecuente la diseminación extrapulmonar, con o
sin afectación pulmonar concomitante y con cuadro radiológico
atípico.
• En la extrapulmonar puede afectarse cualquier órgano (cerebro, riñón,
ganglios...)
• Mayor frecuencia de micobacteriemia (hasta 40%)
• Mayor frecuencia de tuberculosis multirresistente al tratamiento. Hacer
estudio de sensibilidad.
• Diagnóstico como en no VIH, aunque a veces se necesitan estudios
más agresivos (biopsias) por negatividad de las pruebas habituales
• Tratamiento por lo general más prolongado, dependiendo de la
localización, y con 4 fármacos (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y
etambutol).
51. Micobacterias atípicas
• Poco frecuentes en nuestro medio
• Más frecuentes en varones y drogadictos
• El 89% de los casos tienen <50 CD4
Especies patógenas:
• Micobacterium avium intracelullare 73%. También llamado Complejo
MAI o MAC
• Micobacterium xenopi 21%
• Micobacterium kansasii 6%
Patogenia
• El complejo MAI se encuentra en las heces de los pájaros, de donde
puede pasar al suelo y al agua potable
• A pesar de estos hallazgos, no está claro cuál es la fuente de
infección
• Tampoco se conoce con claridad si la infección que produce
enfermedad es una infección reciente o es una reactivación de un
reservorio endógeno
52. Micobacterias atípicas-Clínica
LINFADENITIS
• Aumento localizado o generalizado de adenopatías con o sin fiebre
• Granulomas típicos en biopsia sólo en 1/3
• Bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en ganglio:
– >100 CD4, pensar en Tuberculosis
– <100 CD4, pensar en tuberculosis y MAC
INFECCIÓN PULMONAR
• Síntomas leves: tos, expectoración, disnea, fiebre, sudoración
• RX de tórax:
– Infiltrado intersticial o retículo-nodular 50%
– Infiltrado alveolar 20%
– Afectación sólo de lóbulos superiores <10%
– Adenopatías hiliares <15%
– Cavitación <5%
– Derrame pleural: raro
53. Micobacterias atípicas-Clínica
GASTROINTESTINAL
• Diarrea, dolor abdominal, signos de malabsorción, pérdida de peso
• Adenopatías retroperitoneales
• Úlceras en la mucosa intestinal
INFECCIÓN DISEMINADA
• Fiebre, escalofríos, sudoración
• Debilidad
• Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal
• Pérdida de peso
• Hepatoesplenomegalia
• Linfadenopatía
• Anemia, trombopenia, aumento de fosfatasa alcalina
• Hemocultivos + en 86-98%
• Puede aislarse en casi todos los órganos
54. Micobacterias atípicas
Diagnóstico
• Aislamiento e identificación en cultivo de un sitio estéril:
sangre, hígado, médula ósea, LCR
• Siempre hay que descartar que se trate de una contaminación
de laboratorio
• Aislamiento en esputo, broncoaspirado, heces, descartar que
se trate de una colonización (la micobacteria no está
produciendo síntomas) y buscarlas en otros órganos (sangre,
médula ósea…)
• PACIENTE VIH+ CON AFECTACIÓN PULMONAR Y MAC EN
3 Ó MÁS MUESTRAS (ESPUTO, BRONCOASPIRADO,
LAVADO BRONCOALVEOLAR), SIN OTRA CAUSA
APARENTE, INICIAR TRATAMIENTO ANTI-MAC
55. Micobacterias atípicas
Tratamiento
• Claritromicina 500 mg/12 h ó Azitromicina 600 mg/día +
• Otro antimicobacteriano:
– Etambutol 600-1000 mg/ 12 h
– Ciprofloxacino
– Rifampicina, Rifabutina
– Amikacina
• Puede ser útil la asociación de 3 fármacos (para MAC Claritromicina
+ Etambutol + Rifabutina)
• Tratamiento de por vida, recaídas si abandono, aunque se puede
plantear la retirada tras 12 meses si CD4 >100
Profilaxis
• No indicada en España por la baja prevalencia
57. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Ocurre en la enfermedad por VIH muy avanzada
Etiología: virus JC
• Produce una enfermedad desmielinizante, con lesiones confluyentes en
sustancia blanca subcortical
• Histología: edema de oligodendrocitos, con inclusiones intranucleares que
son las partículas del virus JC
Clínica
• Déficits focales de curso subagudo, en principio sin alteración del nivel de
conciencia
Diagnóstico:
• Por los síntomas, asociado a hallazgos radiológicos en RMN cerebral:
lesiones en sustancia blanca, hiperintensas en T2, y tras haber descartado
otras etiologías
• Estudio por PCR en LCR. Resultados poco sensibles
Tratamiento
• No existe un tratamiento eficaz, la mejor opción es iniciar u optimizar el
TAR con pautas potentes y con buena penetración en SNC
59. Sarcoma de Kaposi
• El tumor maligno más frecuentemente encontrado en los pacientes
VIH+
• A diferencia del Sarcoma de Kaposi no asociado al SIDA, tiene un
curso clínico agresivo y diseminado en la mayoría de los pacientes.
• Patogénesis incierta.
• Puede presentarse con cualquier grado de inmunosupresión
• Se origina en las células mesenquimales (endoteliales y musculares
lisas)
• Característicamente multicéntrico
• El 94% de los casos son varones homosexuales, 4% ADVP y 1%
heterosexual
Etiología: por ser predominante en varones homosexuales, se ha
barajado siempre un agente transmisible y probablemente a través
de las relaciones sexuales. El agente implicado es el Virus Herpes
asociado al Sarcoma de Kaposi (KSHV) o Herpes virus tipo 8 (HHV-
8)
60. Sarcoma de Kaposi-Clínica
• En >90% la localización es cutánea, y puede coexistir con otras
localizaciones
• En 5% afectación exclusiva de la mucosa oral
Cutánea: nódulos, placas, lesiones en látigo, de color rojo-violáceo,
diseminadas en el 70%, en cabeza, cuello y parte superior de tronco
sobre todo, de 0,5-2 cm de diámetro. Al principio asintomáticas, pero
tienden a confluir, dando:
– Edema y equímosis perilesional
– Masas exofíticas con necrosis y ulceración
– Hemorragias
– Sobreinfección
Orales: en 50%, sobre todo en paladar y en mucosa gingival
Adenopatías: 10-60%. Puede ser exclusiva, con buen pronóstico
Visceral: hasta en 50% en su evolución. A veces sólo visceral, puede ser
la forma inicial. Los órganos más afectados son: estómago, duodeno,
colon (hemorragias), pulmonar (suele ser asintomática)
Diagnóstico: histológico o de visu por una persona experta.
61. Sarcoma de Kaposi
Tratamiento
• No siempre se debe iniciar, sólo si hay afectación
visceral, si produce síntomas o si es estéticamente
inaceptable para el paciente.
– Radioterapia local, para lesiones no muy numerosas y sólo
cutáneo
– Tratamiento antirretroviral, hay muchos casos descritos de
respuesta a este tratamiento, sobre todo en pacientes con CD4
muy bajos (<200)
– Quimioterapia: actualmente de elección para lesiones cutáneas
múltiples, que progresan o si hay afectación visceral, con
Doxorrubicina liposomal (Adriamicina liposomal). Permite dosis
mayores del agente mientras se minimiza la toxicidad sistémica.
64. Linfomas no Hodgkin
• Incidencia entre 6-10%
• 75% en pacientes con <50 CD4
• 20% en pacientes con >200 CD4
• Casi siempre son de estirpe B y de alto grado o intermedio
• Diagnostican SIDA:
– LNH-B o fenotipo inmunológico desconocido
– Linfoma de células pequeñas hendidas de alto grado (Burkitt o no)
– Linfoma de células grandes
– Linfoma cerebral primario: éste aparece en pacientes con <50 CD4, con
diagnóstico de SIDA previo y produce síntomas como confusión, letargia.
Radiológicamente puede ser indistinguible de la toxoplasmosis cerebral.
Asociado a infección por virus de Epstein-Baar.
• Factores de buen pronóstico:
– Escasa afectación del estado general (Karnosfsky >60)
– Ausencia de otras enfermedades diagnósticas de SIDA
– CD4 >100
• Tratamiento: como en pacientes no VIH+
Notas del editor
Por lo tanto, el genotipo más frecuente es el VIH-1, subtipo M, genotipo B
La infección de los linfocitos CD4+ es la que da la clínica, ya que la infección de las otras células no tiene expresión clínica importante
En esta diapositiva vemos la acción de las tres enzimas importantes de la replicación, y por tanto las dianas de las clases terapéuticas más importantes.
Ciclo replicativo del VIH
Es necesaria la unión a los correceptores para que el Vih pueda entrar dentro de la célula a infectar.
Es posible determinar el tropismo del VIH de un paciente determinado para saber si tiene afinidad por los receptores CCR5 o CXCR4. De este modo podremos poner un fármaco que bloqueo los correceptores solo en caso de que tenga tropismo CCR5, ya que solo disponemos de fármacos para bloquear estos receptores, no los CXCR4.
Esquema de la unión a los correceptores
Los mecanismos de daño celular son muy variados: formación de sincitios, apoptosis, lisis celular…
Estos pacientes son importantes en el diagnóstico tardío ya que al estar asintomáticos puede tardarse más tiempo en ser diagnosticados.
Como en toda infección, se forman anticuerpos que intentan vencerla aunque no lo consiguen. Por lo tanto, la presencia de anticuerpos no indica infección pasada, si no infección activa.
Esquema de evolución de la respuesta inmune en función del tiempo
En Europa solo se aceptan como casos de sida los englobados en la categoría C, mientras que en USA también se engloban los de categoría 3 (todos los sombreados)
PTI: púrpura trombopénica idiopática
Estas son las enfermedades definitorias de sida.
La presencia de una mononucleosis sobre todo en pacientes jóvenes debe hacernos descartar una infección por VIH
La forma más frecuente es la pseudomembranosa
No es preciso hacer cultivo para diagnosticar una candidiasis oral. Hay que tener en cuenta que Candida albicans es comensal de la boca y se puede cultivar en un exudado en condiciones normales
No confundir leucoplaquia con leucoplasia, ya que esta es una lesión preneoplásica y la leucoplaquia vellosa no.
Si aparece disfagia en paciente VIH+ con candidiasis oral, tratar como candidiasis esofágica. Si no mejora, realizar gastroscopia.
Multicéntrico: se origina en varios sitios a la vez