Este documento presenta información sobre varios modelos de atención integrada para personas mayores. Describe modelos de atención integrada en cuatro países y resume los resultados clínicos de estos modelos. También discute el modelo de atención integrada de BSA en Barcelona y los proyectos europeos en los que han participado para mejorar la atención a personas mayores.

1. Sebastià J. Santaeugènia
Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives
¿Cómo abordar los
cambios
organizativos?
El modelo BSA
www.bsa.cat
V Jornadas TIC de Badalona
Serveis Assistencials (BSA)
Barcelona, 12 y 13 de Noviembre 2015

2. 2
1

3. Diapositiva 2
1 Descripció corporativa comuna a la totes les presentacions, que ha d'anar després de la portada.
; 29/05/2015

4. 3
Saber afrontar
positivament els canvis
Plan Estatégico 2011-2015

5. 4
Saber afrontar
positivament els canvis
Evolucionar en atención integrada
Desarrollar/ Participar en experiencias de
atención integrada, mediante:
Avanzar en modelo de Integración organizativa
Participar en proyectos Europeos sobre
atención Integrada y Telehealthcare
Sentar las bases y explorar las posibilidades de
una integración real social y sanitaria

6. 5
Saber afrontar
positivament els canvis
¿Orientados a quién?

7. 6
Saber afrontar
positivament els canvis
Osteoporosis
Dolor
crónico
Demencias
CáncerICTUSArtrosis
¿Orientados a quién?

8. 7
Santaeugenia S (2015). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atención geriátrica integrado en el marco de una OSI. Universitat
Autònoma de Barcelona, Barcelona.
Tomado de Providing integrated care for older people with complex needs – Lessons from seven internationals case studies – N Goodwin The
King’s Fund. 2014
Australia
HealthOne
Gestión de caso
Base comunitaria
Ancianos necesidades
Sanitarias complejas
Riesgo hospitalización
SI
SI
Limitado
SI
Reducción nº UCIAS
Menor E. Media
Modelo
Descripción
General
Población
Diana
Gestor Caso
PTI
Equipo
Multidiscipl
Valoración
Holística
Resultados
Canadá
PRISMA
Red de atención
integrada
Mayores 65 años
Discapacidad con
necesidad At Domicilio
SI
SI
Limitado
SI
Reducción nº UCIAS
y Hospitalizaciones
Netherlands
Geriant
Equipos multidisc.
base comunit. Demencia
Todo paciente anciano
con demencia
en domicilio
SI
SI
SI
SI
Menor Hospitalización
Menor institucionaliza.
New Zealand
Te Whiringa Ora
Equipos multidisc. de base
comunitaria
Ancianos necesidades
Sanitarias complejas
Riesgo hospitalización
SI
SI
Limitado
SI
Reducción uso cama hosp
en EPOC
Saber afrontar
positivament els canvis
¿Sabiendo qué…?

9. 8
Santaeugenia S (2015). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atención geriátrica integrado en el marco de una OSI. Universitat
Autònoma de Barcelona, Barcelona.
Tomado de Providing integrated care for older people with complex needs – Lessons from seven internationals case studies – N Goodwin The
King’s Fund. 2014
Australia
HealthOne
Gestión de caso
Base comunitaria
Ancianos necesidades
Sanitarias complejas
Riesgo hospitalización
SI
SI
Limitado
SI
Reducción nº UCIAS
Menor E. Media
Modelo
Descripción
General
Población
Diana
Gestor Caso
PTI
Equipo
Multidiscipl
Valoración
Holística
Resultados
Canadá
PRISMA
Red de atención
integrada
Mayores 65 años
Discapacidad con
necesidad At Domicilio
SI
SI
Limitado
SI
Reducción nº UCIAS
y Hospitalizaciones
Netherlands
Geriant
Equipos multidisc.
base comunit. Demencia
Todo paciente anciano
con demencia
en domicilio
SI
SI
SI
SI
Menor Hospitalización
Menor institucionaliza.
New Zealand
Te Whiringa Ora
Equipos multidisc. de base
comunitaria
Ancianos necesidades
Sanitarias complejas
Riesgo hospitalización
SI
SI
Limitado
SI
Reducción uso cama hosp
en EPOC
Saber afrontar
positivament els canvis
¿Sabiendo qué…?

10. Saber afrontar
positivament els canvis
¿Y con que intención?
“Pasar de atender a personas que se adaptan a
servicios a servicios flexibles que se adaptan a las
personas en base a sus valores, preferencias y
creencias”
Tomado de P. Rodríguez en La atención integral y centrada en la persona –
Colección Papeles de la fundación – Fundación Pilares

11. 10
Saber afrontar
positivament els canvis
Avanzar en el modelo organizativo
Atención integrada en Geriatría
Atención integrada en Demencias
Hospitalización Domiciliaria Integral
Desarrollar modelo efectivos
y eficientes orientados a
mejorar la atención de las
personas mayores en
Badalona

12. Modelo de atención integrada de
base geriátrica
En base a integrated care pathways
Pasando de centro sociosanitario a
Hospital de Atención Intermedia
basado en IC británico
Estudio Quasi-experimental pre-post
con grupo control no sincrónico
Saber afrontar
positivament els canvis
Avanzar en el modelo organizativo

13. • N= 2.377 pacientes admitidos en 4 años (2 años bajo modelo tradicional y 2 modelo
de atención intermedia), período de “wash-out” de 3 años.
• Efectividad clínica superior al modelo tradicional
• A pesar de mayor complejidad clínica, no diferencias en mortalidad ni prolongación
de estancia media.
• Disminución significativa del consumo de estancias hospitalarias agudas (media de
3 días por ingreso)
• Una menor tasa de reingresos de pacientes admitidos en el hospital de atención
intermedia (reducción del 50% significativa)
• Alta tasa de retorno a domicilio
• Mayor eficiencia rehabilitadora (dobla los resultados) y ganancia funcional a pesar
de los condicionantes clínicos mencionados con anterioridad
Saber afrontar
positivament els canvis
Avanzar en el modelo organizativo

14. Saber afrontar
positivament els canvis
Avanzar en el modelo organizativo
10 YEARS EXPERIENCE OF DEVELOPING AN INTEGRATED
CARE MODEL FOR PEOPLE WITH DEMENTIA IN CATALONIA
Desarrollo de objetivos comunes y únicos entre Atención Especializada, Sociosanitaria y
Atención primaria
Creación de una ruta asistencial (Chain of care) específica para las personas con
demencia
Cuádruple integración:
Organizativa: todo dependen de de una misma organización
Funcional: liderazgo único, no jerárquico
Clínica: orientado a un tipo de paciente con objetivos únicos
Servicio: integración de las estructuras del S. de Geriatría orientadas a la persona con
demencia en una única Unidad

15. Saber afrontar
positivament els canvis
Atención integrada y mayores
Objetivo: dar atención integral y de forma integrada a las
personas con demencia en todas las etapas de la
enfermedad desde la detección y diagnóstico del deterioro
cognitivo hasta el final de vida
Integración de la atención primaria en el seguimiento de la
demencia
Centralización dl diagnóstico en un único punto de acceso
especializado en función de las necesidades o
características del paciente
Atención centrada en la persona, respetando sus valores y
voluntades
Atención integrada social y sanitaria
Seguimiento proactivo a lo largo de todos los estadios de la
enfermedad
Ventanilla única para el acceso urgente a pacientes con
trastornos de conducta o empeoramiento rápidamente
progresivo
10 YEARS EXPERIENCE OF DEVELOPING AN
INTEGRATED CARE MODEL FOR PEOPLE WITH
DEMENTIA IN CATALONIA

16. Saber afrontar
positivament els canvis
Avanzar en el modelo organizativo
H.D.I.
PARA ALTA PRECOZ
HOSPITALARIA
H.D.I.
PARA PREVENCIÓN
DE INGRESO
HOSPITALARIO
ATDOM PREVENTIVO
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
Y TERCIARIA
E.A.R. RESIDENCIAL
SOPORTE
AL ÁMBITO
RESIDENCIAL
Hospital
Manejo
continuado
residencialPrimaria o
ATDOM
Manejo
Continuado
domiciliario
Alternativa a estancias
en hospitalitzación convencional
PROGRAMAS DE HOSPITALITZACIÓN
DOMICILIARIA INTEGRAL
PROGRAMAS PREVENTIVOS
EN LA COMUNIDAD
“Impact of preventive home care for older patients
in an integrated social and health organization”

17. Aparte de esquemas sanitarios centrados en agudizaciones de enfermedades
crónicas en ancianos más jóvenes, mayoritarios en nuestro país, destacan
otros esquemas integrales basados en equipos interdisciplinares de base
geriátrica orientados a intervenciones complejas.
El desarrollo de esquemas de hospitalización domiciliaria integral, con equipos
liderados por geriatras, es una oportunidad como alternativa a la
hospitalización convencional adaptada a pacientes ancianos en nuestro
entorno asistencial.
Avanzar en el modelo organizativo
Saber afrontar
positivament els canvis

18. • Modelo innovador de atención alternativo a hospitalización convencional
• Para personas mayores de características Geriátricas no necesitadas de
alta tecnología diagnóstica
• Bajo % de reingreso (5.5% por misma razón y 7.8% por cualquier otro
motivo)
• Permitiendo atención individualizada con estancias más prolongadas en
un entorno experto en atención geriátrica
Saber afrontar
positivament els canvis
Avanzar en el modelo organizativo

19. 18
Saber afrontar
positivament els canvis
Participar en proyectos Europeos
Aprendiendo en base a compartir experiencias
Implementar la Telemedicina como herramienta
clave en la atención de personas mayores

20. 19
Saber afrontar
positivament els canvis
“Un primer proyecto europeo
orientado a mejorar la
atención de la persona
mayor en domicilio”
HOME SWEET HOME
Health monitoring and sOcial integration environMEnt for
Supporting WidE ExTension of independent life at HOME
Trial a new, economically sustainable comprehensive set of
home assistance services which is expected to substantially
extend the independent living of elderly people
The HOME SWEET HOME service is based on various
subsystems which have been merged into a single,
comprehensive, elderly-friendly service.
A RCT trial to investigate implementation, use and clinical
impact.

21. 20
Saber afrontar
positivament els canvis
“Tratando de mejorar la
atención a la persona mayor
con demencia y sus
cuidadores en el domicilio”
TeleHomeCare in Dementia
A technology pLatform for the Assisted living of Dementia
elDerly Individuals and their carers
It aims to develop an integrated solution for the self-management
of dementia patients
A platform with the objective of health promotion, prevention and
early detection on dementia patients, as well as relieving burden
in caregivers.

22. 21
Saber afrontar
positivament els canvis
“Tratando de mejorar la el
manejo de las enfermedades
crónicas en la persona
mayor”
Catalan Remote Management
Evaluation
Experiencias como la plataforma CARME, proyecto focalizado en
el manejo proactivo de pacientes con insuficiencia cardíaca y/o
EPOC como forma innovadora de atención especializada no
presencial.
CARME:
CAtalan Remote
Management
Evaluation

23. 22
Saber afrontar
positivament els canvis
Frailty
indicators
Frailty
CHF
COPD
DM
Disability
Alzheimer
Vascular
Lewy Bodies
Chronic
Disease Dementia
CARME: CAtalan Remote
Management Evaluation
Telemedicina, Fragilidad y Dependencia

24. 23
Saber afrontar
positivament els canvis
• “Todavía hay poco conocimiento sobre desarrollo tecnológico e intervenciones en
el marco de la atención a mayores frágiles”.
• “Queremos remarcar la necesidad de desarrollar tecnología “age friendly” para
poder desarrollar estudios y nuevas evidencias alrededor del concepto de fragilidad
con la intención de evitar el inicio de la discapacidad y prevenir resultados
negativos”
• Las TIC han obtenido resultados positivos en la telemedicina i la teleasistencia
mediante la monitorización de constantes, el soporte social al enfermo y cuidador y
la rehabilitación en las demencias. Las iniciativas que se llevan a cabo, como el
proyecto ALADDIN o HOME SWEET HOME, son una experiencia sobre la validez
de las TIC y su aplicabilidad en el contexto del envejecimiento, como también
sobre la buena aceptación de las nuevas tecnologías por parte de los usuarios.
Mas MA, Santaeugenia S et al. Frailty and Gerontechnology Research. Gerontechnology 2014;12(2)
Ciudad MJ, Sáez I. Aplicacions de les TIC per al suport a l’envelliment i a la demència: estat actual i experiències. Aloma
2012;30(1):145-155
Telemedicina, Fragilidad y Dependencia (II)

25. 24
Saber afrontar
positivament els canvis
The study aims to find out
about the best way to deliver
care to people who have
advanced cancer, heart
failure or lung disease as
they come towards the end
of their lives. This is called
integrated palliative care
Integrated Palliative Care
InSup-C
Colaboración aportando la
experiencia de BSA en atención paliativa
integrada
Integración vertical, virtual en base a una
reorganización e integración de todos los
equipos de cuidados paliativos de la región
sanitaria con eje central la UCP de BSA

26. 25
Saber afrontar
positivament els canvis
Strategic Intelligence Monitor
on Personal Health Systems
Phase 3 (SIMPHS3) – BSA
Case Study Report
Disponible en:
http://publications.jrc.ec.euro
pa.eu/repository/bitstream/J
RC94484/jrc94484.pdf
Study of Integrated Care in European
Regions: Case Studies
Study of Integrated Care in European Regions:
Case Studies - JRC/SVQ/2013/J.3/0043/NC
Systematic review case study

27. 26
Saber afrontar
positivament els canvis
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sed diam nonnumy eiusmod
tempor incidunt ut labore et
dolore magna aliquam eral
voupat.
Advancing Care Coordination
and Telehealth Deployment
Objetivo: Investigar sobre el envejecimiento de la
población y la carga de las enfermedades crónicas
Investigación centrada en cuatro elementos clave:
Estratificación de pacientes
Implicación de los pacientes
Optimización estructuras organizacionales
Eficacia y eficiencia

28. 27
Saber afrontar
positivament els canvis BeyondSilos
Objetivo: analizar si el sistema de monitorización facilita la vida
independiente de las personas y si mejora la coordinación entre la
gente mayor, sus familiares y los cuidadores profesionales.
Investigación centrada en cuatro elementos clave:
Contribuir a un despliegue más amplio de atención integral
para mejorar la salud y el bienestar
Implementar y validar nuevos (las vías de atención y
organización) modelos de atención integral
Contribuir a un plan replicable para la implementación
sostenible de los servicios de atención integral de toda
Europa.

29. 28
Saber afrontar
positivament els canvis
Elementos facilitadores
Liderazgo (acciones top-down)
Participación de los expertos – asistenciales
(acciones bottom up)
Implicación y participación de las personas
Oportunidades
Mejorar el conocimiento de la telemedicina y
su relación con las personas mayores
Estimular el desarrollo de nuevas formas de
interacción profesional-paciente
El escenario futuro a nivel Europeo – Horizon
2020

30. 29
Conclusiones
La atención integrada como escenario
presente y futuro para mejorar la atención a las
personas
Las TIC como herramientas transformadoras
de la relación profesional-paciente
Necesidad de mayor estudios y conocimiento
más allá de enfermedades concretas
El reto: Age-friendly World
Saber afrontar
positivament els canvis

31. 30
www.bsa.cat
Gracias
por vuestra
atención