Exploración Neurológica y de Extremidades

1. BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA
PRÁCTICA CLÍNICA I
“EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Y DE EXTREMIDADES”
MPSS: NARDA HERRERA GARCÍA

2. La exploración neurológica (EN) es la herramienta clínica más importante con que se cuenta
en medicina para la detección y diagnóstico de las enfermedades del sistema nervioso
Propósitos:
Establecer si existe o no, una lesión o una alteración funcional en
el SNC o SNP
Señalar la topografía de esta lesión o alteración funcional (tallo
cerebral, corteza cerebral, nervio, etc.).
Conocer cuál es la naturaleza o etiología de la lesión (hemorragia,
infarto, absceso, tumor, etc.).

3. Alerta o despierto: El paciente
tiene los ojos abiertos,
interactúa y responde
adecuadamente a los estímulos
verbales.
Obnubilación: El paciente tiene
los ojos abiertos e interactúa,
pero tiene disminuida su
capacidad de atención, por lo
que es posible que responda
inadecuadamente a las
preguntas.
Somnolencia o letargo: El
paciente tiende a quedarse
dormido si no es estimulado de
alguna manera
Estupor: El paciente tiene los
ojos cerrados y solo tiene
alguna respuesta cuando el
estímulo es muy intenso o
doloroso.
Coma: No existe
respuesta alguna a
estímulos.
Estado de
alerta

4. Funciones cerebrales superiores
1.Orientación: Persona (nombre completo), lugar (dónde) y tiempo (fecha actual).
2.Lenguaje: Lenguaje espontáneo, si está bien articulado o si algunas palabras no se entienden bien (disartria);
respuesta coherente, adecuada estructura gramatical. Repetir frases complicadas, nombre objetos al mostrárselos
(reloj, una pluma, etc.). Para evaluar la comprensión, dar la indicación de realizar algún acto que implique varios
pasos
3.Memoria: Corto plazo: memorizar una lista de tres objetos que no estén relacionados ni fonológica ni
semánticamente y unos minutos después se le pide que los recuerde. A mediano y largo plazo se le puede preguntar,
por ejemplo, ¿a dónde fue o que comió el día de ayer?, ¿en donde nació?, ¿cuál es su fecha de nacimiento?
4.Cálculo: Se le pide al paciente que a 100 le reste 7 de manera consecutiva en 5 ocasiones

5. EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES
§ Nervio olfatorio (I)
§ Nervio óptico (II)
Agudeza visual (lejana y cercana):
Lejana: Tabla de Snellen: Serie de letras de tamaño decreciente colocadas a una
distancia de seis metro
Cercana:
Tabla de Jaeger: Serie de texto en tamaño decreciente
Rosenbaum: Letras y números que deben colocarse a 30 cm de distancia y se
identifica cuál es la línea de tipo más pequeño que puede leer correctamente. Si no
se tiene este instrumento, también puede ser de utilidad pedirle al paciente que lea
cualquier otro texto.
Deberá realizarse en forma
ordenada, bilateral y comparativa.

7. Visión cromática
Mostrarle al paciente objetos de colores primarios (azul, amarillo, rojo y verde), evaluando cada ojo por
separado. Primero se le pregunta si distingue el color y después se le pide que lo nombre. Prueba de
Ishihara

8. Campos visuales
Campimetría por confrontación, en la que el médico compara
sus campos visuales con los del paciente. Se colocan frente a
frente (sentados y a una distancia de aproximadamente 1 metro),
ambos cubren un ojo de manera contralateral y deberán
mantenerse mirando fijamente el ojo descubierto del otro. El
médico desplaza su dedo índice (o algún otro objeto) a lo largo
de los ejes principales del campo visual
Permite detectar defectos importantes del campo visual, como
las hemianopsias y algunas cuadrantanopsias.

9. Nervios oculomotores (III, IV y VI)
Estos nervios se evalúan en conjunto, ya que todos inervan a los músculos relacionados con los movimientos
oculares.
Motilidad extrínseca del ojo
Evaluar si son conjugados y simétricos.
a) Inspeccionar la amplitud y simetría de la hendidura palpebral La paresia completa del III nervio
produce ptosis palpebral.
b) Inspeccionar que la mirada conjugada sea normal: ambos globos oculares simétricos, centrales en reposo y
sin desviación. Para explorar los movimientos oculares, se pide al paciente que siga con la vista un objeto o
dedo del explorador, el cual deberá moverse en las direcciones de la mirada: lateral (músculo recto externo
[inervación: VI nervio]), medial (músculo recto interno [inervación: III nervio]), arriba y lateral (músculo
recto superior [inervación: III nervio]), abajo y lateral (músculo recto inferior [inervación: III nervio]), arriba
y medial (músculo oblicuo inferior [inervación: III nervio]), y abajo y medial (músculo oblicuo superior
[inervación: IV nervio]).

11. Motilidad intrínseca del ojo (III nervio)
a) Morfología y diámetro de las pupilas: Forma (circular), contorno (regular), situación (central), tamaño
(2-5 mm) y simetría (iguales en tamaño [isocoria], asimetría en el diámetro [anisocoria]).
b) Reflejos pupilares (preferentemente oscurecer la habitación): Se trata de reflejos mixtos en los que
participa tanto el II nervio (componente aferente), como el III nervio (componente eferente).
Reflejo fotomotor directo: Se dirige un haz luminoso a la oreja del paciente y se desplaza medialmente hasta
que incide sobre la pupila. Deberá observarse contracción de la pupila (miosis) en el ojo estimulado
Reflejo consensual o fotomotor indirecto: El estímulo y la respuesta son los mismos, sólo que esta vez
deberá ponerse atención en el ojo contralateral, en el cual deberá observarse la contracción de la pupila
contralateral.

12. Nervio trigémino (V)
Se trata de un nervio mixto. Sensibilidad de la cara y dar la inervación motora a los músculos de la
masticación (pterigoideos, temporales y maseteros). Se evalúan sus funciones motora y sensitiva:
Motora
Por inspección se valora el trofismo de los músculos masetero y temporal. Posteriormente se le
pide al paciente que apriete fuertemente sus dientes mientras se palpan ambos músculos maseteros,
y después se hace lo mismo palpando ambos músculos temporales con el fin de evaluar el tono y la
fuerza. Puede también explorarse solicitando al paciente que realice movimientos contra resistencia
(puesta por la mano del médico), por ejemplo, abrir la boca o mover la mandíbula lateralmente
(músculos pterigoideos).

14. Sensitiva
Se explora la sensibilidad facial táctil de las tres ramas del nervio (1.a oftálmica, 2.a maxilar y
3.a mandibular).
Evaluación de la sensibilidad al tacto grueso superficial, con un objeto delgado y romo (cepillo de cerdas
suaves, algodón, papel higiénico, etc.); al dolor con un objeto puntiagudo, y a la temperatura.
Se pide al paciente que cierre los ojos y con el objeto elegido se toca suavemente en el territorio inervado
por cada una de las ramas de manera bilateral, comparativa y de arriba a abajo. En primera instancia el
paciente deberá indicar sólo si siente o no (se identifican áreas de probable anestesia), y en un segundo
momento se preguntará si existe una diferencia entre la sensación de un lado y otro de la cara (áreas de
hipoestesia).
“Cada vez que sienta algo en la cara, indíquemelo”.
La exploración del reflejo corneal: se produce cierre palpebral rozando suavemente el borde de la cornea
con un objeto limpio y romo.

15. Nervio facial (VII)
Es también un nervio mixto cuya función es la
inervación motora de la mayoría de los músculos de la
cara y la sensación gustativa de los dos tercios
anteriores de la lengua. Identificar asimetrías faciales
que sugieran paresia o parálisis de la musculatura
facial

16. Serie de fotografías que representan los movimientos faciales (gesticulaciones) que se realizan
durante la exploración de la porción motora del nervio facial.

17. Nervio vestíbulo-coclear (VIII)
Está formado por dos nervios: el nervio vestibular (transmite impulsos relacionados con el equilibrio y
la orientación espacial del cuerpo) y el nervio coclear (nervio sensorial encargado de la audición). Una
manera de explorar rápidamente el componente acústico es evaluando la capacidad del paciente de
percibir el sonido del frote de los dedos del médico. Para ello, primero se le muestra al paciente el sonido
que debe detectar, después se le pide que cierre los ojos, el médico frotará sus dedos cerca del conducto
auditivo externo y los alejará poco a poco, el paciente debe indicar el momento en que deje de escuchar el
sonido. Se realiza lo mismo en el oído contralateral y se compara la distancia a la que escucha tanto uno
como otro. En caso de que el paciente no perciba el sonido o lo perciba menos de un lado, deberá
valorarse -con ayuda de un diapasón- la conducción aérea y ósea del sonido mediante las pruebas de
Rinne y de Weber, lo cual permitirá distinguir entre una alteración de origen conductivo (oído externo y
medio) vs. alteración sensorio-neural (daño coclear o del nervio coclear).

18. Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X)
Se le solicita al paciente que diga el fonema “A” de manera
prolongada (debe observarse si la elevación del velo del
paladar es simétrica y si la úvula se encuentra en posición
central, además de evaluar si existen problemas en la
fonación).
En caso de una paresia unilateral de los nervios IX y X, se
observa que uno de los pilares del paladar no se eleva, lo
cual produce una deviación de la úvula hacia el lado sano.
En segundo término se pide al paciente que abra la boca y se
toca la pared posterior de la faringe con un abatelenguas
(debe observarse la contracción de los pilares
simultáneamente y el reflejo nauseoso).

19. Nervio accesorio (XI)
Se encarga de la inervación motora de los músculos
trapecio y esternocleidomastoideo, por lo tanto, su
exploración consiste en evaluar el trofismo (por
inspección), tono y fuerza (pidiendo al paciente que eleve
los hombros y gire la cabeza contra resistencia) de ambos
músculos.

20. Nervio hipogloso (XII)
Al dar inervación motora de la lengua, se explora
solicitando al paciente que la protruya y la
movilice en todas las direcciones.

21. EXPLORACIÓN DE EXTREMIDADES
Una exploración de extremidades incluye la evaluación de la fuerza muscular esquelética y de la movilidad articular.
MIEMBRO SUPERIOR
ARTICULACIÓN DE HOMBRO
Inspección
Inspeccione los hombros de frente, con la persona parada o sentada, observe la simetría de los dos, derechos e
izquierdo. Inspeccione la piel sobre las clavículas en busca de abultamientos. Observe la postura de los hombros
(erectos, caídos, encorvados).
Movilidad
Los arcos de movilidad normal, medidos en grados, son:
Flexión: 180°
Extensión: 50°
Abducción: 180°
Aducción: 50°
Rotación externa: 360°
Rotación interna: 360°

22. Flexión: pida a la persona que levante los brazos
por delante, hasta puntear por encima de la cabeza.
Extensión: pida que extienda los brazos hacia atrás
y arriba, desde su posición de reposo (brazos hacia
abajo, con los dedos apuntando el suelo).
Abducción: indique a la persona que separe los
brazos alejándolos lateralmente hasta que los dedos
punteen en direcciones opuestas lateralmente.
Aducción: indique que traiga su mano sobre su
hombro contrario.

24. Palpación
Palpe a lo largo de la clavícula desde dentro hacia afuera, hacia el hombro, y precise si hay
molestias o deformidades.
Fuerza muscular
Aplique resistencia a la porción anterior del brazo por encima del codo y pida que realice de
nuevo la flexión. Después aplique la presión sobre la superficie posterior encima del codo y
explore la fuerza muscular durante la extensión del hombro. Para explorar la fuerza muscular
durante la abducción, aplique resistencia colocando su mano en la región externa del brazo
encima del codo. Para explorar la fuerza muscular durante la aducción. aplique resistencia en la
porción medial del brazo encima del codo.

25. ARTICULACIÓN DEL CODO
Inspección
Inspeccione la existencia o no de cualquier deformidad
Movilidad
Flexión-extensión, indique a la persona que mantenga el brazo estirado mientras dobla el codo de una forma que
permita a los dedos tocar el hombro. Lo opuesto a este movimiento es la extensión.
Prono-supinación, la supinación ocurre cuando la persona rota el antebrazo, de manera que la palma de la mano mire
hacia arriba, y la pronación, cuando rota el antebrazo y la palma de la mano mira hacia abajo.

26. Palpación
Se palpará a nivel del epicóndilo, del olécranon y en las inserciones de los músculos extensores, para ver
si hay o no dolor o masa palpable. Palpe la superficie posterior del codo, con el índice y el pulgar,
mientras la persona dobla el codo en un ángulo de flexión mayor que 90 grados, mientras usted soporta
el antebrazo con su otra mano.
Fuerza muscular
Durante la flexión-extensión, pida a la
persona que repita estos movimientos y
aplique su mano sobre la superficie anterior y
después, sobre la dorsal de la muñeca,
durante la flexión y la extensión,
respectivamente

27. Exploración de reflejos osteotendinosos
Bicipital:
El paciente flexiona el antebrazo en ángulo recto a la altura del
codo. El examinador coloca el índice o el pulgar sobre el tendón
del bíceps braquial y percute el martillo sobre su propio dedo.
La respuesta es la flexión del antebrazo con ligera supinación
sobre el antebrazo.
Tricipital:
El paciente flexiona el antebrazo formando un ángulo de 120 º
con el brazo. Se golpea con el martillo directamente sobre el
tendón del músculo a la altura de su inserción en el codo. La
respuesta es la extensión del antebrazo sobre el brazo.

28. ARTICULACIONES DE LA MANO Y LOS DEDOS
Inspección
Observe la piel de las manos y los relieves musculosqueléticos, de una y otra mano
y en forma comparativa, para descartar cambios de coloración y la ausencia o no de
deformidades, tumefacción o nodulaciones.

29. Movilidad
Se exploran la flexión-extensión y la abducción adducción de todos los dedos, y la oposición
del pulgar.
1. Flexión del pulgar y el resto de los dedos: pida al sujeto que abra y cierre la mano (que
cierre para hacer un puño y después, extienda los dedos).
2. Abducción: pidiéndole a la persona que separe los dedos y la adducción, indicando que los
una de nuevo fuertemente uno al lado del otro.
3. Abducción y adducción del pulgar: pídale que mueva el pulgar alejándolo de la mano y
después, lo acerque lo más posible a ella, respectivamente. Explore la oposición del pulgar
pidiendo al sujeto que toque con el pulgar la punta de cada uno del resto de los dedos de la
misma mano.

31. MIEMBRO INFERIOR
ARTICULACIÓN DE LA CADERA
La articulación de la cadera tiene una gran importancia , por su situación profunda y su
función de apoyo.
Inspección
Explore la marcha y la bipedestación durante la inspección general. La cadera puede
explorarse con la persona parada o acostada

32. Movilidad
§ Flexión. Aproximación del muslo al abdomen; el arco
de movimiento es superior a los 120°.
§ Extensión. Es el movimiento inverso; alcanza 15°.
§ Abducción. Separación del muslo del eje del cuerpo.
Como mínimo alcanza los 45°.
§ Adducción. Es el movimiento inverso al anterior. Debe
flexionarse ligeramente el muslo y llegar a los 30°.
Fuerza muscular
Palpación
Sitúe la punta de sus dedos sobre el borde lateral de la
cresta iliaca, con la palma de sus manos sobre la cadera
lateral. Palpe y note alguna inflamación articular o dolor.

33. ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
Se explora con mayor facilidad en sedestación, con las caderas y rodillas flexionadas. Sin embargo,
puede realizarse con el sujeto acostado.
Inspección
Inspeccione las rodillas de frente y valore la alineación, relieves, depresiones, presencia de deformidades,
atrofia. Un ligero valgo de rodilla es aceptable.

34. Movilidad
Flexión: pida a la persona que se pare y doble la
rodilla, llevando el talón contra los glúteos.
Extensión: se observará cuando la persona
regresa la rodilla a su posición neutral.
Fuerza muscular
Durante la flexión, coloque su mano contra la parte
posterior del tobillo. Durante la extensión, mueva su
mano al frente del tobillo.
Palpación
La palpación se realiza en busca de cambios de
temperatura y alteraciones osteotendinosas.

35. Exploración de reflejos osteotendinosos
Rotuliano (cuádriceps): El paciente debe estar sentado con las piernas péndulas o entrecruzadas. Se
percute sobre el tendón del rotuliano por debajo de la rótula. La respuesta consiste en la extensión de
la pierna sobre el muslo.

36. TOBILLO
El tobillo se explora con la persona sentada o, preferentemente, en decúbito
supino, para la región anterior, y prono, para la posterior.
Inspección
Compare el contorno de ambos tobillos, para descartar la existencia de
inflamación o deformidades.

37. Movilidad
La flexión acerca el dorso del pie a la pierna y la extensión lo aleja.
Flexión: pida a la persona que doble el tobillo, dirigiendo los dedos hacia las rodillas. Observe la
amplitud del movimiento (normal: 20°).
Extensión: pida al sujeto que puntee los dedos (normal: 45°).
Inversión del tobillo: pida al sujeto que gire la planta del pie hacia adentro, en la articulación del tobillo
(normal: 45°).
Eversión del tobillo, mientras la persona gira la planta hacia afuera, en la articulación del tobillo
(normal: 30°).

38. Palpación
Para palpar, estabilice el tobillo colocando una de sus manos detrás del talón. Palpe con los dedos de la
otra mano. Aproveche para palpar pulso tibial posterior, situado ligeramente por debajo y detrás del
maléolo interno.
Fuerza
Evalúe la resistencia a la dorsiflexión, con su mano sobre la superficie dorsal del pie. Evalúe la fuerza
muscular a la flexión plantar, aplicando resistencia con la mano en la planta del pie y para el caso de la
eversión del tobillo, aplique su mano contra los huesos del quinto metatarsiano.
Exploración de reflejos osteotendinosos
Aquíleo (tríceps sural): El paciente se acuesta boca abajo, se flexiona la rodilla del miembro inferior a
explorar y el pie en semiflexión dorsal. Se percute el tendón de Aquiles cerca de su inserción en el
calcáneo. La respuesta es una ligera flexión plantar del pie.

40. PIE
Inspección
Inspeccione los pies y observe la integridad de la piel, condiciones de las uñas y si existen
alteraciones que lo apartan de su morfología normal y su posición con respecto a la línea media.
Movilidad
v Aducción, el antepie se dirige hacia dentro; la abducción es el movimiento contrario.
v Supinación, la planta mira hacia dentro; en la pronación, realiza el movimiento contrario.
Estabilice el pie, ahuecando una de sus manos alrededor del talón. Pida que gire el pie hacia
dentro (aducción) y hacia fuera (abducción). Evalúe la flexión y la extensión de los dedos
pidiendo a la persona que los doble y los estire, respectivamente.
v Abducción de los dedos, pida que los separe en abanico y para la aducción, observe el retorno de
los dedos a su posición neutral.

41. Palpación
Se realizará con el sujeto sentado. Observará si la palpación es o
no dolorosa, palpar el pulso pedio dorsal, que se percibe justo
lateral al tendón extensor del primer dedo.

42. BIBLIOGRAFÍA
Carrillo Mora, P., & Barajas Martínez, K. G. (2016). Exploración neurológica básica para el médico
general. Regreso por las sendas ya visitadas, 59(n° 5).
Ballesteros, J. G., Robres, J. G., & Villuendas, A. M. (2011). Exploración neurológica y atención primaria.
Bloque I: pares craneales, sensibilidad, signos meníngeos. Cerebelo y coordinación. Medicina De Familia.
Semergen, 37(6), 293-302. https://doi.org/10.1016/j.semerg.2011.02.009
Robres, J. G., Ballesteros, J. G., & Villuendas, A. M. (2011). Exploración neurológica y atención primaria.
Bloque II: motilidad voluntaria, funciones corticales superiores y movimientos anómalos. Medicina De Familia.
Semergen, 37(8), 418-425. https://doi.org/10.1016/j.semerg.2011.06.010
Valoración músculo esquelética. (s. f.). Guías valoración del estado de la Salud.