Este documento resume un informe sobre una situación de acoso escolar. Identifica a la víctima por nombre, edad y curso, así como a los agresores involucrados. Describe los antecedentes recopilados sobre el acoso, incluyendo entrevistas y evaluaciones psicológicas. Relata los detalles del acoso, como lugar, personas involucradas y tipo de acoso. Finalmente, evalúa factores como la reiteración del acoso y cambios en la conducta o actitud de la víctima.

1. N° REGISTRO
FECHA
INFORME CONCLUYENTE
(Confidencial)
I. IDENTIFICACIÓN VÍCTIMA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
CURSO
EDAD
PROFESOR(A) JEFE(A)
REGISTRO DE INCIDENTES RELEVANTES (Hoja de vida del estudiante)
MEDIDA PREVENTIVA IMPLEMENTADA
II. IDENTIFICACIÓN DE AGRESOR(ES)
NOMBRE
CURSO
EDAD
1

2. MEDIDA DISCIPLINARIA IMPLEMENTADA
II. ANTECEDENTES DE SITUACION DE ACOSO
FUENTES (Adjuntar a expediente)
Certificado Médico
Entrevista Docentes
Amenazas escritas
Entrevista familia
Entrevista alumnos
Correos electrónicos
Evaluación Psicológica
Pauta 1
Otros (especificar)
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III. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN
DETALLAR TIPO DE ACOSO (Realizar relato detallado de los hechos indicando lugar,
involucrados, tipo de acoso, intensidad y consecuencias).
2

3. IV. VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN DE ACOSO (Indicar registros disponibles, fecha y
acciones implementadas)
FACTORES
SI
NO DESCRIPCIÓN
Situación reiterada
Antecedentes
previos
agresión (física, verbal
psicológica) en la victima
de
y/o
Antecedentes
de
cambios
conductuales observados en la
víctima
Antecedentes de cambios en la
actitud de la víctima
Antecedentes de solicitud de
ayuda y/o apoyo por parte de
la víctima
Reportes
de
estudiantes
indicando existencia de acoso
escolar
Reportes
de
la
familia
señalando existencia de acoso
Reportes de docentes y/o co
docentes que informan de la
situación
V. CONCLUSIÓN
Nombre y firma de funcionario que
recepciona antecedentes
Fecha
3