9 Manejo anemias carenciales 07112023.pptx

Dra. Catalina Altamirano Tinoco
MSc. Farmacología Clínica y Farmacogenética / MSc. En Salud Pública
Profesora Titular ¾ de Tiempo / Sección de Farmacología
Departamento de Ciencias Fisiológicas / Facultad de Ciencias Médicas
UNAN – León
Martes, 07 de noviembre del 2023
Manejo farmacológico de las
anemias carenciales

MSc. Farmacología Clínica y Farmacogenética
MSc. En Salud Pública
Anemia
 Estado en el que la cualidad y/o cantidad de los hematíes circulantes está por debajo
de los parámetros normales.
 Disminución de hemoglobina (Hb) o hematocrito (Hct) menor de dos desviaciones
estándar por debajo de la media correspondiente para la edad, sexo, estado fisiológico
y altitud.
La OMS considera anemia a la concentración sanguínea de Hb <130 g/L (<13 g/100
mL) o Hct <39% en varones adultos; Hb <120 g/L (<12 g/100 mL) o Hct <37% en
mujeres adultas y Hb <110 g/L (<11 g/100 mL) en mujeres embarazadas.

Anemia
Las causas más frecuentes son:
 Pérdida de sangre relacionada con la menstruación, los tratamientos
farmacológicos (p. ej., con ácido acetilsalicílico u otros AINEs; o procesos
patológicos tales como el carcinoma de colon o las infestaciones
parasitarias).
 El embarazo, la lactancia, la niñez y adolescencia son otras causas
fisiológicas importantes de pérdida de reservas de hierro.

Anemias carenciales
 Ocurren por déficit de constituyentes esenciales para la formación
de los glóbulos rojos, como el hierro, la vitamina B12 y el ácido fólico.

Anemias carenciales
 El hierro, la vitamina B12 y el ácido fólico desempeñan un papel importante en
algunos procesos fisiológicos del organismo, como la síntesis de ADN y reacciones
metabólicas claves en la hematopoyesis.
 Se debe iniciar tratamiento farmacológico al momento del diagnóstico,
simultáneamente con el inicio de las modificaciones en el hábito alimenticio.
 La corrección terapéutica de un estado de deficiencia específico depende del
diagnóstico preciso del estado anémico y del conocimiento sobre la dosis correcta, el
uso de estos agentes en las combinaciones apropiadas y la respuesta esperada.

Anemias carenciales
Para la selección del tratamiento farmacológico se deberán tomar en
cuenta:
 Características de la anemia carencial (ferropénica, megaloblástica,
perniciosa)
 Características del paciente (edad, sexo, estado fisiológico, etc.)
 Características farmacológicas del medicamento a utilizar, considerando
los beneficios, efectos adversos, interacciones y costos del tratamiento.

Anemia

Anemias carenciales
Manifestaciones clínicas
Generales: Astenia, fatiga, disnea, debilidad muscular, etc.
Cutáneas: Palidez de las mucosas.
Cardiovasculares: Taquicardia, edema, angina.
Neurológicas: Cefalea, acúfenos, vértigo, adormecimiento, hipotensión
ortostática, alteraciones del sueño.
Gastrointestinales: Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento,
etc.
Trastornos menstruales

Objetivos del tratamiento
 Restaurar las cifras de hemoglobina y el VCM
 Reponer los depósitos de hierro
Para ello es fundamental:
1) Tratar la causa subyacente
2) Administrar hierro

Anemia ferropénica
 Es el tipo de anemia más frecuente en la población general.
 Está caracterizada por la disminución o ausencia de los depósitos de
hierro, baja concentración de hierro sérico, baja saturación de
transferrina y baja concentración de la hemoglobina o del hematocrito.
 Es la anemia más frecuente del 2-4% de la población, especialmente en
mujeres.

Anemia ferropénica
Se manifiesta con un síndrome caracterizado por:
• SNC: irritabilidad, labilidad emocional, disminución de la concentración y
la memoria, cefalea, ataxia, parestesias, trastornos del sueño (insomnio) y la
alimentación (PICA: apetencia desmedida por sustancias poco habituales. Es
muy característica la pica de hielo o pagofagia), aumento de la sensibilidad
al frío, síndrome de piernas inquietas, etc.

Anemia ferropénica
Se manifiesta con un síndrome caracterizado por:
• Piel y mucosas: coloración azulada de la esclerótica, fragilidad de uñas y
cabello, coiloniquia o aspecto cóncavo de las uñas, glositis, queilitis angular
o rágades, atrofia gástrica, en casos graves producción de membranas
esofágicas (síndrome de Plummer-Vinson).

Anemia ferropénica
 El tratamiento debe realizarse por vía oral con preparados de sales de
hierro que contengan altas concentraciones del metal y durante períodos
prolongados.
 Ningún alimento contiene concentraciones suficientes de hierro para
poder restituir los estados de carencia del mismo. La absorción de hierro
intestinal es baja, aun en condiciones de absorción aumentada.
 Se requieren concentraciones muy elevadas de hierro en la luz intestinal
para conseguir la absorción de la cantidad necesaria.

Tomada de: Rang y Dale Farmacología. 8va edición.
2016. Elsevier Barcelona, España

La hepcidina es el principal regulador del metabolismo del hierro y el factor
patogénico más importante en sus trastornos. La deficiencia de hepcidina
provoca sobrecarga de hierro, mientras que su exceso da lugar o
contribuye al desarrollo de anemias por déficit o restricción de hierro en las
enfermedades crónicas.
La hepcidina es la hormona
principal que regula el
metabolismo del hierro. Se
sintetiza en el hígado y su
misión principal es controlar la
llegada del hierro al plasma
desde los alimentos, a través
de los enterocitos, de los
macrófagos, que contienen el
hierro proveniente del reciclaje
de los hematíes senescentes, y
el que se libera de los
depósitos. La ferroportina es la
responsable de la salida del
hierro desde los enterocitos,
macrófagos y hepatocitos al
plasma.

Anemia ferropénica
 Se recomienda iniciar el tratamiento con 150-200 mg de hierro elemental
al día repartido en tres tomas (3-5 mg/kg/día en niños). El preparado
químico de mejor absorción es el sulfato ferroso. La absorción es máxima
en ayunas y se incrementa con dosis altas de ácido ascórbico.
 Para valorar la respuesta al tratamiento se puede realizar una biometría
hemática completa a los 10-20 días de iniciado el tratamiento.

Anemia ferropénica
 Después de una o dos semanas de iniciado el tratamiento se debe
observar un incremento en la cifra de reticulocitos en sangre (“crisis
reticulocitaria”).
 La cifra de Hb debe incrementarse de forma significativa en 3-4 semanas
y se debe alcanzar una cifra normal de Hb en 2-4 meses.

Anemia ferropénica
 Si no se normaliza la cifra de Hb a las 4-6 semanas de iniciado el
tratamiento debe considerarse: persistencia de pérdidas, dosis o
cumplimiento del tratamiento incorrectos, posibilidad de malabsorción
y/o diagnóstico incorrecto.
 Una vez corregida la anemia, la ferroterapia debe mantenerse durante 3-
6 meses para replecionar los depósitos de hierro.

Hierro
Tomada de: Rang y Dale Farmacología. 8va edición. 2016. Elsevier Barcelona,
España

Tratamiento de la anemia ferropénica
Debida a:
• Pérdidas crónicas de sangre (p. ej., por menorragias, esquistosomiasis, cáncer de colon).
• Aumento de las necesidades (p. ej., en la gestación y el período inicial del lactante).
• Aporte dietético insuficiente (p.ej. Vegetarianos, pacientes con enfermedades crónicas).
• Absorción insuficiente (p. ej., tras gastrectomía o en enfermedades como la celiaquía,
en la que la mucosa intestinal está dañada por intolerancia inmunitaria al gluten, proteína
contenida en el trigo).

Tratamiento de la anemia ferropénica
El hierro se suele administrar por vía oral en forma de:
Sulfato ferroso
Succinato ferroso
Gluconato ferroso
Fumarato ferroso
El hierro por vía parenteral (p. ej., hierro dextrano, hierro sorbitol), puede ser necesario
en sujetos incapaces de absorber el hierro administrado por vía oral, debido a síndromes
de malabsorción, o a intervenciones quirúrgicas o trastornos inflamatorios que afecten al
tubo digestivo.

Contenido en hierro de las diversas formulaciones
orales de las sales de hierro
Tomada de: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología Humana. 6ta edición. 2014,
Salvat-Masson. Elsevier España

Hierro – Pautas de administración
• Vía oral, 100 - 200 mg/día de hierro elemental preferentemente con el
estómago vacío, 1 hora antes o 2 horas después de las comidas, para
aumentar la absorción. Se acepta tomarlo con alimentos en caso de
intolerancia digestiva, pero evitando los lácteos, huevos, café, té y pan
porque forman complejos insolubles que reducen su absorción.
• La duración del tratamiento depende del tiempo que se tarde en
restablecer el nivel normal de Hb y reponer los depósitos de hierro,
como mínimo 3-4 meses.

Hierro – RAM
• Los efectos adversos del hierro por vía oral dependen de la dosis y
consisten en náuseas, dolor abdominal tipo cólico, sabor metálico,
pirosis, estreñimiento o diarrea, coloración oscura de las heces.
• En el tratamiento profiláctico la tolerancia mejora si el hierro se toma
con alimentos, se empieza a dosis bajas y se aumenta paulatinamente, y
se reparte la dosis diaria en varias tomas.
• El hierro por vía parenteral puede provocar reacciones anafilactoides.

Hierro – Seguimiento de la administración

Vitamina B12 y ácido fólico
 La vitamina B12 y el ácido fólico son imprescindibles para la síntesis de
ADN y, por tanto, para la proliferación celular.
 Sus acciones bioquímicas son independientes, por lo que el tratamiento
con ácido fólico corrige algunas de las manifestaciones de las anemias
megaloblásticas. Anemia ferropénica Anemia megaloblástica

Vitamina B12 y ácido fólico
La deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico afecta a los tejidos de
recambio celular rápido, sobre todo a la médula ósea, mientras que la de
vitamina B12 provoca también trastornos neurológicos importantes.
El déficit de vitamina B12 afecta sobre todo a la eritropoyesis, al epitelio
digestivo y al sistema nervioso.

Ácido fólico – Mecanismo de acción
Los folatos se captan de manera activa hacia el interior de las células, en
las que se convierten en poliglutamatos. A fin de actuar como coenzimas,
los folatos se deben reducir a tetrahidrofolato (FH4).
Esta reacción es catalizada por la dihidrofolato reductasa y tiene lugar en
dos etapas: en primer lugar se forma dihidrofolato (FH2) y
posteriormente FH4.

Ácido fólico – Mecanismo de acción
El FH4 actúa como cofactor en la transferencia de unidades
monocarbonadas, un proceso que es esencial para la metilación del 2’-
desoxiuridilato (DUMP) para formar 2’-desoxitimidilato (DTMP) y, por
tanto, para la síntesis de ADN y de purinas.
Durante la formación de DTMP a partir de DUMP, el FH4 se convierte de
nuevo en FH2, lo que permite que se repita el ciclo.

Ácido fólico – Acciones
La reducción del ácido fólico está catalizada por la dihidrofolato reductasa
en dos fases en las que se producen dihidrofolato (FH2) y tetrahidrofolato
(FH4), cofactores que transfieren grupos metilo en diferentes vías
metabólicas importantes.
El FH4 es esencial para la síntesis del ADN, debido a su función como
cofactor en la síntesis de purinas y pirimidinas.
Es necesario para las reacciones implicadas en el metabolismo de los
aminoácidos.

Ácido fólico – Farmacocinética
 Vitamina del grupo B (Vit B9)
Se administra por vía oral y se absorbe en el íleon.
 En la sangre, el folato es transportado en la forma metil-FH4, que es la
que entra en las células.
 Es funcionalmente inactivo hasta ser desmetilado en una reacción
dependiente de la vitamina B12.

Ácido fólico – Farmacocinética
El folato es captado por los hepatocitos y las células de la médula ósea
mediante transporte activo.
Se metaboliza en el hígado dando lugar a la forma activa, el
tetrahidrofolato, por acción de la dihidrofolato reductasa.
 Dentro de las células, el ácido fólico se reduce y formila antes de ser
convertido en la forma poliglutamato activa.

Ácido fólico – RAM
 No se observan efectos adversos, ni siquiera con dosis altas de ácido
fólico, salvo quizá en caso de carencia de vitamina B12, en el que la
administración de ácido fólico puede mejorar la anemia megaloblástica
pero exacerbar la lesión neurológica.
Por tanto, es importante determinar si una anemia megaloblástica está
causada por deficiencia de folato o de vitamina B12, e instaurar el
tratamiento pertinente.

Ácido fólico – Indicaciones clínicas
• Tratamiento de la anemia megaloblástica secundaria a deficiencia de
folato, que puede deberse a:
 Dieta inadecuada (frecuente en alcohólicos).
 Síndromes de malabsorción.
 Fármacos (p. ej., fenitoína, metrotexato).

• Tratamiento o prevención de la toxicidad por metotrexato, un
antagonista del folato.
• Profilácticamente en individuos con riesgo de presentar una deficiencia
de folato, por ejemplo:
 Mujeres gestantes y antes de la concepción (sobre todo si existe un
mayor riesgo de anomalías congénitas). Durante el embarazo puede
causar defectos del tubo neural en el recién nacido.

• Profilácticamente en individuos con riesgo de presentar una deficiencia
de folato, por ejemplo:
 Lactantes prematuros.
 Pacientes con anemias hemolíticas crónicas graves, como
hemoglobinopatías (p. ej., anemia drepanocítica).
 Dietas estrictas.

• Prevención y tratamiento de la deficiencia de ácido fólico: anemia
megaloblástica folato-deficiente, malnutrición, embarazo, hemodiálisis,
alteraciones hepáticas graves, alcoholismo, uso de anticonvulsivantes.
El ácido fólico no es eficaz cuando la deficiencia se debe a la inhibición de
la enzima dihidrofolato reductasa causada por metotrexato o
fluorouracilo, en cuyo caso debe administrarse ácido folínico.
El ácido folínico, un FH4 sintético, pasa con mucha mayor rapidez a la forma
poliglutamato.

Ácido fólico – Pautas de administración
• Vía oral, preferiblemente antes de las comidas.
Condición clínica Dosis y duración del tratamiento
Anemia megaloblástica 5 mg/24h durante 4 meses.
Estados carenciales 5-15 mg/24h.
Profilaxis de defectos del
tubo neural
0,4 mg/24h en casos de bajo riesgo y 5 mg/24h en casos de alto
riesgo (antecedentes de estos defectos en embarazos anteriores).
Se recomienda empezar 4 semanas antes de la concepción y
continuar durante el primer trimestre de la gestación.

Vitamina B12 – Mecanismo de acción
La vitamina B12 es necesaria para dos reacciones bioquímicas
fundamentales en los seres humanos.
1. Conversión de metil-FH4 en FH4.
La reacción supone la conversión de metil-FH4 en FH4 y de homocisteína
en metionina. La enzima que lo cataliza (homocisteína-metionina
metiltransferasa) necesita vitamina B12 como cofactor y metil-FH4 como
donante de metilo.

Vitamina B12 – Mecanismo de acción
La vitamina B12 es necesaria para dos reacciones bioquímicas
fundamentales en los seres humanos.
2. Isomerización de metilmalonil-CoA a succinil-CoA.
Esta reacción de isomerización forma parte de una vía mediante la cual el
propionato se convierte en succinato.
En la deficiencia de vitamina B12 se acumula metilmalonil-CoA.
(Neuropatía)

Vitamina B12 – Farmacocinética
 Vitamina hidrosoluble del grupo B.
Su absorción requiere factor intrínseco (una glucoproteína secretada
por las células de la pared gástrica).
La vitamina B12, al formar un complejo con el factor intrínseco, es
absorbida por transporte activo en el íleon terminal.

Vitamina B12 – Farmacocinética
Se almacena principalmente en el hígado y la cantidad total en el
organismo es de unos 4 mg. Esta cantidad es tan alta en comparación
con las necesidades diarias que los signos de deficiencia tardan 2-4 años
en manifestarse.

Vitamina B12 – Indicaciones clínicas
Vitamina B12 (hidroxicobalamina)
• Tratamiento de la anemia perniciosa y otras causas de carencia de
vitamina B12.
• Profilácticamente, después de intervenciones quirúrgicas con exéresis
del lugar de síntesis del factor intrínseco (estómago) o de absorción de la
vitamina B12 (íleon terminal).

Vitamina B12 – Pautas de administración
• Pauta en adultos y niños mayores de 3 años:
- Vía intramuscular: 1 ampolla al día o cada 2 días durante 1-2 semanas, y
después 1 ampolla cada 1-3 meses.
- Vía oral: 1 ampolla/día. Esta vía sólo es útil siempre que el paciente no
carezca de factor intrínseco gástrico, ni padezca síndrome de
malabsorción u otras patologías que puedan afectar su absorción.

Vitamina B12 – RAM
• Reacciones de hipersensibilidad, urticaria, erupción exantemática,
náuseas, cefalea, mareos, fiebre, dolor en el lugar de la inyección.
Se han descrito casos de hipopotasemia, arritmia, edema pulmonar,
shock anafiláctico y muerte. Por este motivo es importante vigilar el
potasio sérico al inicio del tratamiento.

GRACIAS
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