SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 55
Descargar para leer sin conexión
Atención continua
Ambulatoria
MEDICINA FAMILIAR
Actualización: 03 de Septiembre del 2023.
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD.
Revisión clínica:
Anemia en enfermedad renal crónica.
Dr. Jhan Sebastian Saavedra
Residente de Medicina Familiar en Cali
La ciencia es de DIOS.
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD
Residente de Medicina Familiar en Cali
Proverbios 15:4
4 La sana lengua es árbol de vida, pero la perversidad de ella es
quebrantamiento de espíritu. 5 El necio menosprecia la disciplina de su
padre, pero el que acepta la corrección es prudente. 6 En la casa del justo hay
gran abundancia, pero turbación en las ganancias del malvado.
Revisión clínica: la ciencia es de DIOS.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• La anemia es la manifestación de la disminución de los hematíes circulantes, usualmente por un
bajo nivel de concentración sérica de hemoglobina.
• En el paciente adulto se establece el diagnostico de anemia, cuando el valor de hemoglobina es
menor de 13.5 mg/dl en varón y en mujer por debajo de 12, independiente de la edad.
• Según el tamaño medido de los glóbulos rojos (MCV), la anemia se clasifica en microcítica,
normocítica o macrocítica.
• Los parámetros de hierro (hierro sérico, ferritina sérica, etc.).
• El recuento de reticulocitos, el examen de la médula ósea, la prueba de Coombs, el nivel sérico
de vitamina B12 y la prueba de Ham también son útiles en el diagnóstico diferencial de la
anemia.
ANEMIA
Ozawa K. (2008). Nihon rinsho. Japanese journal of clinical medicine, 66(3), 423–428.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• Los diagnósticos de anemia en estadio 1 y 2 de la ERC siguen los mismo parámetros del diagnostico de
la anemia en la población adulta es decir Hb menor de 12.
• Los pacientes con estadio 3,4 y 5 de la ERC, el diagnostico se efectúa con una Hb menor de 11.
Los adultos y niños menores de 15 años, con ERC cuando la concentración menor de HB es de 13 g/dl-
Según el Grupo de Trabajo sobre Anemia para la Mejora de los Resultados Globales de la Enfermedad
Renal (KDIGO), la anemia en la ERC ocurre cuando el nivel de Hb es <13 g/dL para los hombres y <12
g/dL para las mujeres .
Escobar C et al. Epidemiología, perfil clínico, manejo y riesgo de complicaciones a 2 años en pacientes con
enfermedad renal crónica en España. Nefrología 2021; https://doi.org/10.1016/j.nefro.2021.03.006
Resultados Globales de la
Enfermedad Renal (KDIGO):
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• La población que sufre ERC es predominantemente mayor y con una prevalencia de casos
identificados/diagnosticados inferior al 5%.
• La ERC es una enfermedad muy relacionada con la edad, con un porcentaje de casos
diagnosticados en nuestro país muy inferior a lo que se estima en la población general, es
decir hay una importante parte de la población que tiene ERC y no lo sabe.
ERC es una enfermedad muy
relacionada con la edad:
Gorostidi M et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para
la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2014; 34(3):302-16
doi:10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12464
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Factores de riesgo
No modificables:
•La edad avanzada (a partir de los 60/65 años)
•El sexo masculino representa aproximadamente al 60% de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo.
•Bajo peso al nacer, asociado a un reducido número de nefronas y al desarrollo posterior de ERC.
Martínez Candela J et al. Enfermedad renal crónica en España: prevalencia y factores
relacionados en personas con diabetes mellitus mayores de 64 años. Nefrología 2018;
38(4):401-13doi: 10.1016/j.nefro.2017.11.025.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Sin embargo, este criterio para definir anemia no seria estrictamente aplicable ante ciertas situaciones
especiales, tales como:
• Altitud de residencia, mayor a los 1000 metros sobre el nivel del mar.
• Historia o persistencia actual de tabaquismo.
• Varones mayores de 70 y las mujeres embarazadas.
• Enfermedades asociadas, hemoglobinopatías y cáncer de pulmón, entre otras.
Recomendaciones
Sharma, A. J., Addo, O. Y., Mei, Z., & Suchdev, P. S. (2019). Reexamination of hemoglobin adjustments to define anemia: altitude and
smoking. Annals of the New York Academy of Sciences, 1450(1), 190–203. https://doi.org/10.1111/nyas.14167
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Etiología de la
anemia en ERC
Pontificia Universidad Javeriana Cali
La causa principal de la anemia en los pacientes con ERC es la producción insuficiente de la
eritropoyetina (EPO) por los riñones.
• Desnutrición
• Déficit de hierro
• Hiperparatiroidismo severo
• Hemorragia Gastrointestinal
• Procesos Inflamatorios agudos o Crónicos
• Diálisis inadecuada
• Toxicidad por aluminio
• Déficit de folato o vitamina B12
• Vida media del hematíe acortado
• Comorbilidades
• Fármacos (IECAS+ ARA II)
ETIOLOGÍA DE LA ANEMIA EN ERC:
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• Cuando los riñones están dañados, producen menos eritropoyetina (EPO), una
hormona que le indica a la médula ósea (el tejido esponjoso dentro de la mayoría
de los huesos) que produzca glóbulos rojos.
• Con menos EPO, su cuerpo produce menos glóbulos rojos y llega menos
oxígeno a sus órganos y tejidos.
Consecuencia de la anemia en ERC
Chronic Kidney Disease in the United States, 2019. Centers for Disease Control and Prevention. US Department of Health and
Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2019. Accessed July 6,
2020. www.cdc.gov/kidneydisease/pdf/2019_National-Chronic-Kidney-Disease-Fact-Sheet.pdf External link (PDF, 1.55 MB)
Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) presentan anemia normocítica normocrómica.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
-Albuminuria (Cociente albumina/Creatinina mayor a 30mg/g)
*Albumina en orina de 24 horas mayor de 30mg/24h.
Proteinuria (Cociente proteína/ creatinina mayor de 150mg/g)
*Proteína en orina de 24 horas mayor de 150mg/24 horas.
-Alteraciones en el sedimento urinario.
-Alteraciones estructurales en técnicas de imagen.
-Trastorno hidroelectrolíticos o de origen tubular
-Historia de trasplante renal.
Marcadores de daño renal:
Daño renal crónica es cuando la TFG disminuye y han pasado MÀS DE TRES MESES.
Krstic, D., Tomic, N., Radosavljevic, B., Avramovic, N., Dragutinovic, V., Skodric, S. R., & Colovic, M. (2016). Biochemical Markers of
Renal Function. Current medicinal chemistry, 23(19), 2018–2040. https://doi.org/10.2174/0929867323666160115130241
Enfermedad Renal Crónica
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Proteínas que
participan en el
equilibrio del hierro.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
La transferrina es la principal proteína de la sangre con capacidad de
unión al hierro, para transportarlo por todo el organismo.
• Transferrina es una proteína ligada al Fe.
• Se liga a receptores de transferrina tipo 1 y 2.
• Esta proteína se ubica en plasma.
Proteínas que participan en el
equilibrio del hierro.
TRANSFERRINA Iron Deficiency Anemia in Chronic Kidney Disease:Acta Haematol (2019) 142 (1): 44–50.
https://doi.org/10.1159/000496492- Article history
Receptor de transferrina 1
Se encarga de la función de captación celular de Fe unido a la transferrina.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Proteínas que participan en el
equilibrio del hierro.
Receptor de transferrina 2
• Es una proteína sensor de transferrina dinámica: regula la expresión de Hepcidina.
• Se localiza este sensor en el hepatocito, Enterocito, Eritrocito.
El receptor de transferrina celular es un marcador de mayor sensibilidad y especificidad en la deficiencia
de hierro frente a otros indicadores como la ferritina, hierro sérico, transferrina y hemoglobina, su
dosificación permite apreciar reservas fisiológicas de hierro y evidenciar una carencia asociada.
Determinación del receptor soluble de transferrina: su utilidad en el diagnóstico de anemias-
LABORATORIO EN HEMATOLOGÍA- Publicado 2019-01-15- Vol. 22 Núm. 2 (2018)
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Proteínas que participan en el
equilibrio del hierro.
El receptor de transferrina soluble- RTf -
Aumenta cuando existe deficiencia de hierro
RTf se expresa en las células progenitoras eritroides
RTfs se encuentra elevada en una anemia por déficit de Fe y también en aquellos sujetos con hiperplasia
eritroide (por ejemplo: anemia hemolítica, policitemia, talasemias).
Se encuentra disminuida en pacientes con hipoplasia eritroide (insuficiencia renal crónica, anemia aplásica
o anemia post-trasplante).
Determinación del receptor soluble de transferrina: su utilidad en el diagnóstico de anemias-
LABORATORIO EN HEMATOLOGÍA- Publicado 2019-01-15- Vol. 22 Núm. 2 (2018)
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Proteínas que participan en el
equilibrio del hierro.
El receptor de transferrina soluble- RTf -
Aumenta cuando existe deficiencia de hierro
RTf se expresa en las células progenitoras eritroides
RTfs se encuentra elevada en una anemia por déficit de Fe y también en aquellos sujetos con hiperplasia
eritroide (por ejemplo: anemia hemolítica, policitemia, talasemias).
Se encuentra disminuida en pacientes con hipoplasia eritroide (insuficiencia renal crónica, anemia aplásica
o anemia post-trasplante).
Díaz de Domingo, N. B., Lardo, M. M., Gasparini, S., Grinspon, D., Cantenys, N., Carbia, C. D., Merelli, A., & Sánchez Avalos, J. C. (2001).
Receptor soluble de transferrina y eritropoyetina en la anemia de los procesos crónicos con y sin deficiencia de hierro [Soluble transferrin
receptor and erythropoietin in chronic disease anemia with or without iron deficiency]. Medicina, 61(5 Pt 1), 552–556.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Hepcidina
• Es una hormona reguladora del Fe.
• Se une a la ferroportina para causar su internalización y degradación.
• Se encuentra en el hepatocito, enterocito, Adipocito.
• La deficiencia de hepcidina provoca sobrecarga de hierro en la hemocromatosis y
anemias con eritropoyesis ineficaz .
• El exceso de hepcidina causa anemias restrictivas de hierro, incluida anemia por
inflamación.
• El desarrollo de agonistas y antagonistas terapéuticos y diagnósticos de hepcidina
debería mejorar el tratamiento de los trastornos del hierro.
Nemeth, E., & Ganz, T. (2023). Hepcidin and Iron in Health and Disease. Annual review of
medicine, 74, 261–277. https://doi.org/10.1146/annurev-med-043021-032816
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Ferritina:
• Es una proteína de deposito de Fe. Cadenas H y L. Tiene una actividad ferroxidasa.
• Se localiza la Ferritina en el eritrocito, eritroblasto, Macrófago, Hepatocito, mastocito y cardiomiocito.
¿Cuál es el rango de ferritina para la anemia por deficiencia de hierro?
• El déficit de hierro se definió como un valor de ferritina < 100 ng/ml o una saturación de
transferrina < 20% puede considerarse diagnóstico de deficiencia de hierro:
❑ La insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)
❑ Enfermedad crónica de los riñones (CKD)
❑ Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)
• Si la ferritina sérica es de 100 a 300 μg/L, se requiere TSAT <20% para confirmar la deficiencia
de hierro.
Dignass, A., Farrag, K., & Stein, J. (2018). Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron
Deficiency in Inflammatory Conditions. International journal of chronic diseases, 2018,
9394060. https://doi.org/10.1155/2018/9394060
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Eritropoyetina: EPO
• Favorece la expresión de la ferroportina en los macrófagos,
Receptor de transferrina 1 en eritroblastos.
• Desfavorece expresión de hepcidina en hepatocitos.
• Localización Riñón (Células peritubulares intersticiales)
• Hepatocito (Bajo secreción)
Definición del déficit de hierro en la enfermedad renal crónica
• Déficit absoluto: depleción de reservas férricas. Concentración sérica de ferritina < 100 ng/ml e
IST < 20%.
• Déficit funcional: IST < 20% y una concentración de ferritina normal/alta. En este caso las necesidades
de hierro para la eritropoyesis en la médula ósea exceden la capacidad de liberación desde el sistema
retículo-endotelial.
Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a
Nefrología- DOI: 10.1016/j.nefro.2017.09.004-
Diagnóstico de la anemia de la
enfermedad renal crónica
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Diagnóstico:
La anemia asociada a la ERC es habitualmente normocítica y normocrómica y sin ferropenia
(ferritina> 100 ng/ml e índice de saturación de transferrina [IST]> 20%). Si no es así, deben sospecharse
otras causas de anemia.
Debe recordarse que el diagnóstico de anemia de causa renal es un diagnóstico de exclusión, es decir,
cuando un paciente presenta ERC y anemia y se han excluido otras causas.
Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a
Nefrología- DOI: 10.1016/j.nefro.2017.09.004-
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Ferroproteína:
FPN: Transporte de Fe transmembrana.
Se localiza en el enterocito en membrana basolateral.
Compuestos de hierro oral disponibles
Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de
estudio, manejo y derivación a Nefrología- DOI:
10.1016/j.nefro.2017.09.004-
En pacientes con ERC no diálisis o diálisis peritoneal se preferirá iniciar el tratamiento con hierro oral. Las dosis prescritas
en un paciente adulto serán de alrededor de 200mg/día de hierro elemental repartido en 2-3 dosis (preferentemente sales
ferrosas por su mejor absorción), y preferentemente en ayunas.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
En casos de anemia e hipoxia
crónica se puede presentar
hipertrofia del VI (HVI).
• Una disminución en la hemoglobina de 1gr/dl incrementa el riesgo de mortalidad de 18 a 25% y
de HVI un 50%.
• Mejoría en la sobrevida asociada a incrementos sostenidos en el hematocrito.
• La terapia con eritropoyetina se asocia a una reducción del 30% en el riesgo relativo de
mortalidad.
• Los resultados agregados de múltiples estudios sugieren que en la anemia grave, se debe corregir
los objetivos de Hb convencionales para la terapia con EPO. No tener Hb menores de 10, el cual si
se corrige. Se asocian con una reducción del el índice de masa ventricular izquierda.
Parfrey, P. S., Lauve, M., Latremouille-Viau, D., & Lefebvre, P. (2009). Erythropoietin therapy and
left ventricular mass index in CKD and ESRD patients: a meta-analysis. Clinical journal of the
American Society of Nephrology : CJASN, 4(4), 755–762.
https://doi.org/10.2215/CJN.02730608
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• La corrección parcial de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)
reduce la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), que es un factor de riesgo de
morbilidad cardiovascular (CV), pero la corrección completa de la anemia no mejora los
resultados morbilidad cardiovascular (CV).
• Niveles de hemoglobina (Hb) menores de 10 puntos. Predicen el grado de HVI en
pacientes en diálisis a largo plazo , y cada disminución de 1 g/dl en la Hb se asocia
con un aumento de aproximadamente el 50 % en el riesgo de dilatación del VI y
disfunción sistólica y riesgo de complicaciones cardiovasculares.
La geometría del ventrículo
izquierdo predice los resultados
cardiovasculares asociados con la
corrección de la anemia en la ERC:
Eckardt, K. U., Scherhag, A., Macdougall, I. C., Tsakiris, D., Clyne, N.,
Locatelli, F., Zaug, M. F., Burger, H. U., & Drueke, T. B. (2009). Left
ventricular geometry predicts cardiovascular outcomes associated
with anemia correction in CKD. Journal of the American Society of
Nephrology : JASN, 20(12), 2651–2660.
https://doi.org/10.1681/ASN.2009060631
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Posible secuencia de eventos implicados en la patogénesis de
la insuficiencia cardíaca en la anemia crónica grave Aunque estas respuestas
hemodinámicas y neurohormonales se
observaron en pacientes con anemia
grave, no está claro si estos
mecanismos también funcionan en
pacientes con insuficiencia cardíaca y
anemia menos grave.
Anemia and Chronic Heart Failure:
Implications and Treatment Options:
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.04.044
Pontificia Universidad Javeriana Cali
*El estudio de la anemia en el paciente con ERC
tiene como objetivo definir su etiología, su
magnitud, así como impacto clínico.
Realizar evaluación básica de laboratorio:
*Hemoglobina
Índices de glóbulos rojos, volumen, HCM.
Ferritina Sérica
Índice de saturación de ferritina (IST)
Lerma EV. Anemia of chronic disease and renal failure. Medscape. Updated November 27,
2018. Accessed July 6, 2020. https://emedicine.medscape.com/article/1389854-overview
Evaluación y diagnóstico de la Anemia en ERC.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• Proteína c reactiva
• Nivel sérico de vitamina B12 y de folatos.
• Prueba de hemolisis: haptoglobina, Lactato deshidrogenasa láctica,
Bilirrubina indirecta, Coombs.
• Hormona Paratiroidea intacta (PTH)
• Electroforesis de proteínas séricas
• Aluminio sérico
• Búsqueda de sangre oculta en materia fecal
• Examen parasitológico de materia fecal con 3 coprológicos.
• Mielograma.
Anemia of chronic kidney disease: Protocol of study, management and referral to Nephrology-
DOI: 10.1016/j.nefroe.2018.01.007
En casos especiales puedes pedir
pruebas especiales:
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Fisiopatología
REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA de los factores
implicados en la fisiopatología de la anemia en pacientes
con enfermedad renal crónica.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
En condiciones fisiológicas, no estimuladas, un pequeño número de
Células progenitoras endoteliales renales son responsables de la
producción renal de eritropoyetina.
La señalización HIF-2, que se activa por hipoxia e
induce a activar la síntesis de eritropoyetina.
Primero aumentan las células productoras de renina.
La prorrenina y la renina se sintetizan y almacenan en las células yuxtaglomerulares del riñón, desde donde son liberadas a la
circulación sistémica en respuesta a la estimulación de los barorreceptores de la arteriola glomerular aferente en respuesta a una
reducción de la presión de perfusión renal secundaria.
Koury, M., Haase, V. Anaemia in kidney disease: harnessing hypoxia responses for therapy. Nat
Rev Nephrol 11, 394–410 (2015). https://doi.org/10.1038/nrneph.2015.82
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Deterioro de la absorción de hierro.
Esto se relaciona principalmente con
niveles elevados de hepcidina.
La inflamación crónica es una
característica de la ERC.
Se une a la ferroportina en la superficie basolateral de
los enterocitos intestinales, inhibiendo de ese modo la
absorción de hierro de la luz intestinal.
Contribuyen aún aumento de los niveles de
hepcidina en ERC que a su vez conduce a una
reducción de la absorción de hierro .
Colin C. Geddes. Glasgow Renal and Transplant Unit, Reino Unido
Nephrol Dial Transplant (2018) 1–2 doi: 10.1093/ndt/gfy266
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Koury, M., Haase, V. Anaemia in kidney disease: harnessing hypoxia responses for therapy. Nat
Rev Nephrol 11, 394–410 (2015). https://doi.org/10.1038/nrneph.2015.82
Mechanisms of renal anaemia.
Las citocinas inflamatorias
suprimen la eritropoyesis en la
médula ósea, la producción de
EPO en el riñón y estimulan la
producción de hepcidina en el
hígado, lo que afecta
negativamente la absorción y
movilización del hierro.
La deficiencia de eritropoyetina asociada con la enfermedad renal aumenta la apoptosis de los
progenitores eritroides en el período de dependencia de la eritropoyetina, lo que conduce a una
disminución de la producción de reticulocitos.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Diagnostico
Enfermedad renal crónica.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
El déficit de Hierro en los estadios 1 y 3 de la ERC se define igual que el déficit de
hierro en la población general:
*Ferritina menor 12 ng/ml
*Porcentaje de saturación de transferrina (TSat) menor de 16%
*Recomendación débil
Déficit de hierro en los estadios 3, 4, 5 se define como:
*Ferritina: menor de 100 ng/ml
*Porcentaje de TSat menor de 20%
Recomendación fuerte.
DÉFICIT DE HIERRO
Cases, A., Egocheaga, M. I., Tranche, S., Pallarés, V., Ojeda, R., Górriz, J. L., & Portolés, J. M.
(2018). Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a
Nefrología [Anemia of chronic kidney disease: Protocol of study, management and referral to
Nephrology]. Atencion primaria, 50(1), 60–64. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2017.09.007
Pontificia Universidad Javeriana Cali
En pacientes anémicos con Hb menor de 11 g/dl en hemodiálisis crónica, los valores
adecuados a alcanzar y mantener son:
• Ferritina sérica entre 200 a 500 mcg/L
• IST entre 30 y 40%
Los valores adecuados a
alcanzar y mantener:
Cases, A., Egocheaga, M. I., Tranche, S., Pallarés, V., Ojeda, R., Górriz, J. L., & Portolés, J. M.
(2018). Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a
Nefrología [Anemia of chronic kidney disease: Protocol of study, management and referral to
Nephrology]. Atencion primaria, 50(1), 60–64. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2017.09.007
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Estrategias terapéuticas para alcanzar un
nivel adecuado de hemoglobina.
Si la Hb es menor de 11 g/dl, con un IST menor de 20% y/o ferritina menor de 100
mcg/L se recomienda administrar Fe. Cuya vía de administración y dosis dependerá
de la etapa de la ERC y de la situación clínica del paciente.
Cuando la Ferritina y el IST se encuentren en niveles adecuado y la Hb es inferior a
11g/dL, se recomienda iniciar la indicación en el profesional de atención médica
puede recetarle al paciente un agente estimulante de la eritropoyesis (AEE) para
tratar la anemia.
Tomosugi, N., & Koshino, Y. (2020). Tips for erythropoiesis-stimulating agent treatment of renal
anemia. Clinical and experimental nephrology, 24(1), 105–106.
https://doi.org/10.1007/s10157-019-01791-w
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• La deficiencia Férrica, ya sea absoluta o relativa, juega un rol patogénico en la
anemia renal y es la causa màs frecuente de ausencia de respuesta agente
estimulante de la eritropoyesis (AEE), debe ser tratada con aporte suficiente de
hierro.
• El comité de anemia de SLANH opina que es necesario que el hierro disponible para
la eritropoyesis se encuentre en niveles adecuados, antes y durante el uso de
agente estimulante de la eritropoyesis (AEE).
Estrategias terapéuticas para alcanzar
un nivel adecuado de hemoglobina:
Tomosugi, N., & Koshino, Y. (2020). Tips for erythropoiesis-stimulating agent treatment of renal
anemia. Clinical and experimental nephrology, 24(1), 105–106.
https://doi.org/10.1007/s10157-019-01791-w
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Hierro
Enfermedad renal crónica.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Tomosugi, N., & Koshino, Y. (2020). Tips for erythropoiesis-stimulating agent treatment of renal
anemia. Clinical and experimental nephrology, 24(1), 105–106.
https://doi.org/10.1007/s10157-019-01791-w
Vías de administración de hierro:
• Administración oral: En pacientes con ERC en etapa 3 a 4 de la Clasificación NKF-
KDOQI y en pacientes en diálisis peritoneal se recomienda comenzar la
administración de la Fe por vía oral.
• La dosis de hierro vía oral oscila entre 100 y 200 mg de Fe elemental por día.
• En pacientes con hemodiálisis la vía de administración recomendada es la
endovenosa, especialmente si quieren agente estimulante de la eritropoyesis (AEE).
• En pacientes en hemodiálisis, el Fe endovenoso debe ser administrado en infusión
lenta durante la ultima hora o las dos ultimas horas de la sesión de la hemodiálisis.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Tomosugi, N., & Koshino, Y. (2020). Tips for erythropoiesis-stimulating agent treatment of renal
anemia. Clinical and experimental nephrology, 24(1), 105–106.
https://doi.org/10.1007/s10157-019-01791-w
Dosis inicio y de mantenimiento EV:
• Administración oral: En pacientes con ERC en etapa 3 a 4 de la Clasificación NKF-
KDOQI y en pacientes en diálisis peritoneal se recomienda comenzar la
administración de la Fe por vía oral.
• La dosis de hierro vía oral oscila entre 100 y 200 mg de Fe elemental por día.
• En pacientes con hemodiálisis la vía de administración recomendada es la
endovenosa, especialmente si quieren agente estimulante de la eritropoyesis (AEE).
• En pacientes en hemodiálisis, el Fe endovenoso debe ser administrado en infusión
lenta durante la ultima hora o las dos ultimas horas de la sesión de la hemodiálisis.
• En los primeros meses de reposición férrica por vía endovenosa, la dosis puede
oscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana, adecuándola de acuerdo a la situación
clínica de cada paciente. Luego de esa etapa de reposición inicial, la dosis de
mantenimiento suele de 25 a 200 mg por mes.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Dosis inicio y de mantenimiento EV:
La prescripción de dosis elevadas de Fe sacarato en bolo endovenosa suele asociarse a
efectos secundario, calor, mareo, nauseas, incluso hipotensión severa, por lo que la
dosis máxima recomendada es de 500m en infusión lenta.
Hierro sacarosa intravenoso en el paciente con enfermedad renal crónica: Es segura y
bien tolerada, y por ello es una buena elección para el tratamiento y la prevención de
la anemia con déficit de hierro.
Además los índices de reacciones de hipersensibilidad por administración de hierro
sacarosa son extremadamente bajos en comparación con los de las demás
preparaciones de hierro parenteral como hierro dextrano o hierro gluconato.
Hierro sacarosa intravenoso en el paciente con enfermedad renal crónica:
DOI: 10.1016/S1886-2845(07)71347-4
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• En pacientes con ERC con Hb en rango recomendado, que no reciben agente
estimulante de la eritropoyesis -AEE, con ferritina 100 mcg/L e IST mayor al
20%, se debe realizar control de ferrocinética cada 6 meses.
• En pacientes que reciben AEE en fase de corrección, mientras no se obtiene la
Hb deseada, la ferrocinética debe realizarse cada 1 a 3 meses si reciben hierro
endovenoso.
• Una vez logrado el nivel de Hb recomendado, el IST y la ferritina sérica podrían
medirse cada 3 a 6 meses.
Estrategias terapéuticas para alcanzar
un nivel adecuado de hemoglobina:
Anumas, S., Chatkrailert, A., & Tantiyavarong, P. (2023). Maintenance intravenous iron in
hemodialysis patients to minimize erythropoietin doses: a double-blinded, randomized
controlled trial (the MAINTAIN IRON trial). Scientific reports, 13(1), 1287.
https://doi.org/10.1038/s41598-023-28440-3
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• La tasa de infección fue la misma en los dos grupos.
• Los pacientes sometidos a hemodiálisis, el uso de un régimen de dosis altas de hierro
intravenoso administrado de manera proactiva resultó en un riesgo significativamente
menor de muerte o eventos cardiovasculares importantes no fatales en comparación con
el observado con un régimen reactivo de bajo consumo.
Hierro intravenoso en pacientes sometidos a
hemodiálisis de mantenimiento:
Intravenous Iron in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis: January 31, 2019- N Engl J
Med 2019; 380:447-458- DOI: 10.1056/NEJMoa1810742
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Perlas en el
tratamiento
farmacológico
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Indicaciones de la ferroterapia
Balance riesgo-beneficio
de la ferroterapia
Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a
Nefrología- DOI: 10.1016/j.nefro.2017.09.004-
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• Usar agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) permite mejor adherencia a los
pacientes en diálisis peritoneal, con resultados entre el 45 y 65%.
• Los inhibidores de la prolil hidroxilasa del factor inducible por hipoxia (IPH-HIF), fármacos
que se administran por vía oral y que, como su nombre indica, en respuesta a la hipoxia
regulan la expresión de genes implicados en la eritropoyesis y en el metabolismo del
hierro. Permite mejorar la anemia en pacientes con ERC sin diálisis.
Los agentes estimulantes de la eritropoyesis y los suplementos de hierro constituyen el
tratamiento de elección para la anemia de la enfermedad renal crónica
¿Cuál es mejor para corregir la
anemia en pacientes con ERC?
Shaikh H, Hashmi MF, Aeddula NR. Anemia of Chronic Renal Disease. [Updated 2023 Feb 24].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539871/
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• Roxadustat permite el nivel de hemoglobina fue un aumento de 1,9 ± 1,2 g por decilitro en el
grupo de roxadustat y una disminución de 0,4 ± 0,8 g por decilitro en el grupo de placebo.
• La hiperpotasemia y la acidosis metabólica ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de
roxadustat que en el grupo de placebo.
• La eficacia de roxadustat en la corrección y el mantenimiento de la hemoglobina se mantuvo
durante el período abierto de la semana 18.
• La semana 9 se evidencia aporte clínico de mejoría al aumento de hemoglobina.
INHIBIDORES DE LA PROLIL HIDROXILASA DEL
FACTOR INDUCIBLE POR HIPOXIA (IPH-HIF)
Roxadustat for Anemia in Patients with Kidney Disease Not Receiving Dialysis:September 12,
2019- N Engl J Med 2019; 381:1001-1010- DOI: 10.1056/NEJMoa1813599
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• Roxadustat es un inhibidor oral de la enzima prolil hidroxilasa del factor inducible por hipoxia
que estimula la eritropoyesis y regula el metabolismo del hierro. Pacientes no tratados
actualmente con un agente estimulante de la eritropoyesis (AEE)
• Indicaciones terapéuticas: está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con anemia
sintomática asociada a enfermedad renal crónica (ERC).
• La dosis adecuada de roxadustat debe tomarse por vía oral tres veces a la semana y nunca en
días consecutivos.
• El tratamiento con roxadustat no debe continuarse más de 24 semanas si no se consigue un
aumento clínicamente significativo en los niveles de Hb.
INHIBIDORES DE LA PROLIL HIDROXILASA DEL
FACTOR INDUCIBLE POR HIPOXIA (IPH-HIF)
Roxadustat for Anemia in Patients with Kidney Disease Not Receiving Dialysis:September 12,
2019- N Engl J Med 2019; 381:1001-1010- DOI: 10.1056/NEJMoa1813599
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• Daprodustat (comercializado como Jesduvroq) aumenta los niveles de eritropoyetina, una
hormona que le indica al cuerpo que produzca glóbulos rojos, explicó la FDA, y está aprobado
para adultos que han estado sometidos a diálisis durante al menos 4 meses.
¿Cuál es el nuevo fármaco para la anemia en
pacientes con ERC?
FDA Approves First Oral Treatment for Kidney Disease–Induced Anemia
Emily Harris- JAMA. 2023;329(9):704. doi:10.1001/jama.2023.1556
Pontificia Universidad Javeriana Cali
¿Cuál es el fármaco de elección para la anemia
por enfermedad renal crónica?
• La terapia inicial preferida para la anemia de la enfermedad renal crónica
(ERC) es el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE).
• El uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) ha sido un pilar del
tratamiento desde 1990.
• Los AEE disponibles en los Estados Unidos incluyen epoetina alfa y
darbepoetina alfa (Aranesp).
Coyne, D. W., Goldsmith, D., & Macdougall, I. C. (2017). New options for the anemia of chronic
kidney disease. Kidney international supplements, 7(3), 157–163.
https://doi.org/10.1016/j.kisu.2017.09.002
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Darbepoetina alfa en la diabetes tipo 2
y la enfermedad renal crónica:
• La anemia se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y renales entre
pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica. En donde Darbepoetina alfa no
es la elección primaria para tratar la anemia con enfermedad renal que nace de la
enfermedad metabólica de la diabetes, Instaurando la enfermedad renal diabética crónica.
• -No redujo el riesgo de ninguno de los dos resultados compuestos primarios (muerte o un
evento cardiovascular o muerte o un evento renal) y se asoció con un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular.
Se tiene un índice de riesgo, 1,92 para presentar accidente
cerebrovascular fatal o no fatal.
A Trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease: November 19, 2009-
N Engl J Med 2009; 361:2019-2032- DOI: 10.1056/NEJMoa0907845
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Corrección de la anemia con epoetina alfa en la
enfermedad renal crónica:
Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease- November 16, 2006- N Engl J
Med 2006; 355:2085-2098- DOI: 10.1056/NEJMoa065485
• El uso de un nivel objetivo de hemoglobina de 13,5 g por decilitro (en comparación
con 11,3 g por decilitro) se asoció con un mayor riesgo y ninguna mejora incremental
en la calidad de vida.
• En el grupo de hemoglobina alta tuvieron al menos un evento adverso grave, peso si
se tiene insuficiencia cardiaca congestiva el índice de riesgo, 1,28 mas veces de
hospitalización al usar este medicamento.
• No mostró ningún beneficio adicional aparente en la calidad de vida, y dado que el
costo del tratamiento con epoetina alfa aumenta con dosis más altas, creemos que el
uso de un nivel de hemoglobina objetivo alto no proporciona ningún costo beneficio ni
para los pacientes.
Pontificia Universidad Javeriana Cali
• Varios estudios han demostrado que la corrección de la anemia en pacientes con
enfermedad renal crónica mejora la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio al tiempo
que reduce la necesidad de transfusiones.
• Los datos sobre los efectos de la corrección de la anemia sobre los resultados
cardiovasculares y la supervivencia han sido discordantes y controvertidos.
Corrección de la anemia con epoetina alfa en la
enfermedad renal crónica:
Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease- November 16, 2006- N Engl J
Med 2006; 355:2085-2098- DOI: 10.1056/NEJMoa065485
Anemia en paciente con enfermedad renal crónica - Nefrología
Anemia en paciente con enfermedad renal crónica - Nefrología

Más contenido relacionado

La actualidad más candente (20)

Síndrome Febril
Síndrome FebrilSíndrome Febril
Síndrome Febril
 
Anemia ferropénica
Anemia ferropénicaAnemia ferropénica
Anemia ferropénica
 
Anemia megaloblastica
Anemia megaloblasticaAnemia megaloblastica
Anemia megaloblastica
 
Caso clinico 1 IRC
Caso clinico 1   IRCCaso clinico 1   IRC
Caso clinico 1 IRC
 
Anemia Megaloblástica
Anemia MegaloblásticaAnemia Megaloblástica
Anemia Megaloblástica
 
Caso clínico sindrome insuficiencia renal
Caso clínico sindrome insuficiencia renalCaso clínico sindrome insuficiencia renal
Caso clínico sindrome insuficiencia renal
 
Anemia en enfermedad renal crónica 2
Anemia en enfermedad renal crónica 2Anemia en enfermedad renal crónica 2
Anemia en enfermedad renal crónica 2
 
Anemia de enfermedad renal cronica
Anemia de enfermedad renal cronicaAnemia de enfermedad renal cronica
Anemia de enfermedad renal cronica
 
Alzheimer
AlzheimerAlzheimer
Alzheimer
 
Insuficiencia cardiaca - Alfonso.pptx
Insuficiencia cardiaca - Alfonso.pptxInsuficiencia cardiaca - Alfonso.pptx
Insuficiencia cardiaca - Alfonso.pptx
 
anemia ferropenica
 anemia ferropenica anemia ferropenica
anemia ferropenica
 
Anemia y erc
Anemia y erc Anemia y erc
Anemia y erc
 
Hiponatremia.
Hiponatremia.Hiponatremia.
Hiponatremia.
 
Anemia Ferropenica
Anemia Ferropenica Anemia Ferropenica
Anemia Ferropenica
 
Tubulopatias
TubulopatiasTubulopatias
Tubulopatias
 
Sindrome nefrotico
Sindrome nefroticoSindrome nefrotico
Sindrome nefrotico
 
Anemia sideroblástica
Anemia sideroblástica Anemia sideroblástica
Anemia sideroblástica
 
Liquidos y electrolitos enarm
Liquidos y electrolitos enarmLiquidos y electrolitos enarm
Liquidos y electrolitos enarm
 
Acidosis tubular renal
Acidosis tubular renalAcidosis tubular renal
Acidosis tubular renal
 
Sindrome anemico Adultos
Sindrome anemico Adultos Sindrome anemico Adultos
Sindrome anemico Adultos
 

Similar a Anemia en paciente con enfermedad renal crónica - Nefrología

Complicaciones agudas en pacientes con insuficiencia renal crónica
Complicaciones agudas en pacientes con insuficiencia renal crónicaComplicaciones agudas en pacientes con insuficiencia renal crónica
Complicaciones agudas en pacientes con insuficiencia renal crónicaAdderly Cueva Sanchez
 
Anemia en Insuficiencia Renal
Anemia en Insuficiencia RenalAnemia en Insuficiencia Renal
Anemia en Insuficiencia RenalMartin Gomez
 
ANEMIA EN LA INSUFICIENCIA RENALjgrcz.pptx
ANEMIA EN LA INSUFICIENCIA RENALjgrcz.pptxANEMIA EN LA INSUFICIENCIA RENALjgrcz.pptx
ANEMIA EN LA INSUFICIENCIA RENALjgrcz.pptxrolo929742
 
Abordaje De Anemias
Abordaje De AnemiasAbordaje De Anemias
Abordaje De AnemiasUNAM HGE
 
Treatment of anemia in dialysis patients - UpToDate.pdf
Treatment of anemia in dialysis patients - UpToDate.pdfTreatment of anemia in dialysis patients - UpToDate.pdf
Treatment of anemia in dialysis patients - UpToDate.pdfJandii
 
Anemia Ferropenica.pptx
Anemia Ferropenica.pptxAnemia Ferropenica.pptx
Anemia Ferropenica.pptxssuser1e65e7
 
Seminario n° 10 insuficiencia renal sebastian diaz pollak
Seminario n° 10 insuficiencia renal   sebastian diaz pollakSeminario n° 10 insuficiencia renal   sebastian diaz pollak
Seminario n° 10 insuficiencia renal sebastian diaz pollakSebastian Diaz Pollak
 
Anemia Adultos mayores.pptx
Anemia Adultos mayores.pptxAnemia Adultos mayores.pptx
Anemia Adultos mayores.pptxClaudiaTabilo2
 
Anemia de Trastorno crónico.pptx
Anemia de Trastorno crónico.pptxAnemia de Trastorno crónico.pptx
Anemia de Trastorno crónico.pptxItzelLuna22
 
Insuficiencia renal cronica
Insuficiencia renal cronicaInsuficiencia renal cronica
Insuficiencia renal cronicaAlexis Carpio
 
enfermedad renal crónica
enfermedad renal crónicaenfermedad renal crónica
enfermedad renal crónicaprimeromiltar
 

Similar a Anemia en paciente con enfermedad renal crónica - Nefrología (20)

Complicaciones agudas en pacientes con insuficiencia renal crónica
Complicaciones agudas en pacientes con insuficiencia renal crónicaComplicaciones agudas en pacientes con insuficiencia renal crónica
Complicaciones agudas en pacientes con insuficiencia renal crónica
 
Anemia en Insuficiencia Renal
Anemia en Insuficiencia RenalAnemia en Insuficiencia Renal
Anemia en Insuficiencia Renal
 
Anemia ferropenica
Anemia ferropenicaAnemia ferropenica
Anemia ferropenica
 
ANEMIA EN ERC.pdf
ANEMIA EN ERC.pdfANEMIA EN ERC.pdf
ANEMIA EN ERC.pdf
 
ANEMIA EN LA INSUFICIENCIA RENALjgrcz.pptx
ANEMIA EN LA INSUFICIENCIA RENALjgrcz.pptxANEMIA EN LA INSUFICIENCIA RENALjgrcz.pptx
ANEMIA EN LA INSUFICIENCIA RENALjgrcz.pptx
 
Injuria renal aguda
Injuria renal agudaInjuria renal aguda
Injuria renal aguda
 
Marco teorico anemia
Marco teorico anemiaMarco teorico anemia
Marco teorico anemia
 
(2018 11-8) anemias (doc)
(2018 11-8) anemias (doc)(2018 11-8) anemias (doc)
(2018 11-8) anemias (doc)
 
Síndrome anemico
Síndrome anemicoSíndrome anemico
Síndrome anemico
 
Sesion anemia (3)
Sesion anemia (3)Sesion anemia (3)
Sesion anemia (3)
 
Abordaje De Anemias
Abordaje De AnemiasAbordaje De Anemias
Abordaje De Anemias
 
ANEMIAS.pptx
ANEMIAS.pptxANEMIAS.pptx
ANEMIAS.pptx
 
Treatment of anemia in dialysis patients - UpToDate.pdf
Treatment of anemia in dialysis patients - UpToDate.pdfTreatment of anemia in dialysis patients - UpToDate.pdf
Treatment of anemia in dialysis patients - UpToDate.pdf
 
Anemia Ferropenica.pptx
Anemia Ferropenica.pptxAnemia Ferropenica.pptx
Anemia Ferropenica.pptx
 
Seminario n° 10 insuficiencia renal sebastian diaz pollak
Seminario n° 10 insuficiencia renal   sebastian diaz pollakSeminario n° 10 insuficiencia renal   sebastian diaz pollak
Seminario n° 10 insuficiencia renal sebastian diaz pollak
 
Anemia ferropénica
Anemia ferropénicaAnemia ferropénica
Anemia ferropénica
 
Anemia Adultos mayores.pptx
Anemia Adultos mayores.pptxAnemia Adultos mayores.pptx
Anemia Adultos mayores.pptx
 
Anemia de Trastorno crónico.pptx
Anemia de Trastorno crónico.pptxAnemia de Trastorno crónico.pptx
Anemia de Trastorno crónico.pptx
 
Insuficiencia renal cronica
Insuficiencia renal cronicaInsuficiencia renal cronica
Insuficiencia renal cronica
 
enfermedad renal crónica
enfermedad renal crónicaenfermedad renal crónica
enfermedad renal crónica
 

Más de Jhan Saavedra Torres

Linfología 6to consenso latinoamericano.
Linfología 6to consenso latinoamericano.Linfología 6to consenso latinoamericano.
Linfología 6to consenso latinoamericano.Jhan Saavedra Torres
 
Enfermedad arterial periférica- aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéu...
Enfermedad arterial periférica- aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéu...Enfermedad arterial periférica- aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéu...
Enfermedad arterial periférica- aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéu...Jhan Saavedra Torres
 
Diabetes fenómenos asociados- Fenómeno del alba y Efecto Somogyi
Diabetes fenómenos asociados- Fenómeno del alba y Efecto SomogyiDiabetes fenómenos asociados- Fenómeno del alba y Efecto Somogyi
Diabetes fenómenos asociados- Fenómeno del alba y Efecto SomogyiJhan Saavedra Torres
 
Estrategia «treat to target» en la artritis reumatoide
Estrategia «treat to target» en la  artritis reumatoideEstrategia «treat to target» en la  artritis reumatoide
Estrategia «treat to target» en la artritis reumatoideJhan Saavedra Torres
 
Identificar y abordar el acoso (adolescentes)
Identificar y abordar el acoso (adolescentes)Identificar y abordar el acoso (adolescentes)
Identificar y abordar el acoso (adolescentes)Jhan Saavedra Torres
 
La comunicación asistencial prioridad para el médico familiar.
La comunicación asistencial prioridad para el médico familiar.La comunicación asistencial prioridad para el médico familiar.
La comunicación asistencial prioridad para el médico familiar.Jhan Saavedra Torres
 
LA COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA CLÍNICA
LA COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA CLÍNICA LA COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA CLÍNICA
LA COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA CLÍNICA Jhan Saavedra Torres
 
Fisiología del Agua- vasopresina, ADH
Fisiología del Agua- vasopresina, ADHFisiología del Agua- vasopresina, ADH
Fisiología del Agua- vasopresina, ADHJhan Saavedra Torres
 
Los efectos de los nuevos tratamientos terapéuticos para la diabetes mellitus...
Los efectos de los nuevos tratamientos terapéuticos para la diabetes mellitus...Los efectos de los nuevos tratamientos terapéuticos para la diabetes mellitus...
Los efectos de los nuevos tratamientos terapéuticos para la diabetes mellitus...Jhan Saavedra Torres
 
Acercamiento al paciente hipoglucémico 2023
Acercamiento al paciente hipoglucémico 2023 Acercamiento al paciente hipoglucémico 2023
Acercamiento al paciente hipoglucémico 2023 Jhan Saavedra Torres
 
Fisiopatología de las emergencias hipertensivas
Fisiopatología de las emergencias hipertensivasFisiopatología de las emergencias hipertensivas
Fisiopatología de las emergencias hipertensivasJhan Saavedra Torres
 

Más de Jhan Saavedra Torres (20)

Linfología 6to consenso latinoamericano.
Linfología 6to consenso latinoamericano.Linfología 6to consenso latinoamericano.
Linfología 6to consenso latinoamericano.
 
Enfermedad arterial periférica-
Enfermedad arterial periférica-Enfermedad arterial periférica-
Enfermedad arterial periférica-
 
Enfermedad arterial periférica- aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéu...
Enfermedad arterial periférica- aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéu...Enfermedad arterial periférica- aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéu...
Enfermedad arterial periférica- aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéu...
 
Diabetes fenómenos asociados- Fenómeno del alba y Efecto Somogyi
Diabetes fenómenos asociados- Fenómeno del alba y Efecto SomogyiDiabetes fenómenos asociados- Fenómeno del alba y Efecto Somogyi
Diabetes fenómenos asociados- Fenómeno del alba y Efecto Somogyi
 
Reflejo de Cushing
Reflejo de CushingReflejo de Cushing
Reflejo de Cushing
 
Volumen Corpuscular Medio.
Volumen Corpuscular Medio.Volumen Corpuscular Medio.
Volumen Corpuscular Medio.
 
Estrategia «treat to target» en la artritis reumatoide
Estrategia «treat to target» en la  artritis reumatoideEstrategia «treat to target» en la  artritis reumatoide
Estrategia «treat to target» en la artritis reumatoide
 
Artritis reumatoide 2023
Artritis reumatoide 2023Artritis reumatoide 2023
Artritis reumatoide 2023
 
Enfermedad de Crohn.
Enfermedad de Crohn.Enfermedad de Crohn.
Enfermedad de Crohn.
 
Identificar y abordar el acoso (adolescentes)
Identificar y abordar el acoso (adolescentes)Identificar y abordar el acoso (adolescentes)
Identificar y abordar el acoso (adolescentes)
 
La comunicación asistencial prioridad para el médico familiar.
La comunicación asistencial prioridad para el médico familiar.La comunicación asistencial prioridad para el médico familiar.
La comunicación asistencial prioridad para el médico familiar.
 
LA COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA CLÍNICA
LA COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA CLÍNICA LA COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA CLÍNICA
LA COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA CLÍNICA
 
Fisiología del Agua- vasopresina, ADH
Fisiología del Agua- vasopresina, ADHFisiología del Agua- vasopresina, ADH
Fisiología del Agua- vasopresina, ADH
 
Cirrosis- Generalidades universales
Cirrosis- Generalidades universalesCirrosis- Generalidades universales
Cirrosis- Generalidades universales
 
Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda
 
Diabetes insípida.
Diabetes insípida. Diabetes insípida.
Diabetes insípida.
 
Los efectos de los nuevos tratamientos terapéuticos para la diabetes mellitus...
Los efectos de los nuevos tratamientos terapéuticos para la diabetes mellitus...Los efectos de los nuevos tratamientos terapéuticos para la diabetes mellitus...
Los efectos de los nuevos tratamientos terapéuticos para la diabetes mellitus...
 
Acercamiento al paciente hipoglucémico 2023
Acercamiento al paciente hipoglucémico 2023 Acercamiento al paciente hipoglucémico 2023
Acercamiento al paciente hipoglucémico 2023
 
Fisiopatología de las emergencias hipertensivas
Fisiopatología de las emergencias hipertensivasFisiopatología de las emergencias hipertensivas
Fisiopatología de las emergencias hipertensivas
 
Enfermedad de Buerger.
Enfermedad de Buerger. Enfermedad de Buerger.
Enfermedad de Buerger.
 

Último

GRUPO 1 CRANEOTOMIA Y CRANIECTOMIA PPT FINAL.pptx
GRUPO 1 CRANEOTOMIA Y CRANIECTOMIA PPT FINAL.pptxGRUPO 1 CRANEOTOMIA Y CRANIECTOMIA PPT FINAL.pptx
GRUPO 1 CRANEOTOMIA Y CRANIECTOMIA PPT FINAL.pptxmuriespi1583
 
Clase 8 Miembro Superior Osteologia 2024.pdf
Clase 8 Miembro Superior Osteologia 2024.pdfClase 8 Miembro Superior Osteologia 2024.pdf
Clase 8 Miembro Superior Osteologia 2024.pdfgarrotamara01
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docxUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs
01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs
01 Espirometría resumen uss 2024-1 docsMaraBelnFernndezRami
 
CHAGAS CONGÉNITO EXPO.pdfchagascongenito
CHAGAS CONGÉNITO EXPO.pdfchagascongenitoCHAGAS CONGÉNITO EXPO.pdfchagascongenito
CHAGAS CONGÉNITO EXPO.pdfchagascongenitoFERRUFINOCASTELLONYU
 
Epidemiologia 2 - MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Epidemiologia 2 - MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta NoleEpidemiologia 2 - MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Epidemiologia 2 - MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta NoleJuan Rodrigo Tuesta-Nole
 
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdfClase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdfgarrotamara01
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptxUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
definiciones de contusiones tratados de medicina legal
definiciones de contusiones tratados de medicina legaldefiniciones de contusiones tratados de medicina legal
definiciones de contusiones tratados de medicina legalratxeldistrict12
 

Último (20)

Estudio ORBITA-COSMIC
Estudio ORBITA-COSMICEstudio ORBITA-COSMIC
Estudio ORBITA-COSMIC
 
(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (ppt).pdf
(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (ppt).pdf(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (ppt).pdf
(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (ppt).pdf
 
GRUPO 1 CRANEOTOMIA Y CRANIECTOMIA PPT FINAL.pptx
GRUPO 1 CRANEOTOMIA Y CRANIECTOMIA PPT FINAL.pptxGRUPO 1 CRANEOTOMIA Y CRANIECTOMIA PPT FINAL.pptx
GRUPO 1 CRANEOTOMIA Y CRANIECTOMIA PPT FINAL.pptx
 
Estudio EMPACT-MI
Estudio EMPACT-MIEstudio EMPACT-MI
Estudio EMPACT-MI
 
Estudio ULTIMATE DAPT
Estudio ULTIMATE DAPTEstudio ULTIMATE DAPT
Estudio ULTIMATE DAPT
 
Estudio VICTORION-INITIATE
Estudio VICTORION-INITIATEEstudio VICTORION-INITIATE
Estudio VICTORION-INITIATE
 
Clase 8 Miembro Superior Osteologia 2024.pdf
Clase 8 Miembro Superior Osteologia 2024.pdfClase 8 Miembro Superior Osteologia 2024.pdf
Clase 8 Miembro Superior Osteologia 2024.pdf
 
Estudio SHASTA-2
Estudio SHASTA-2Estudio SHASTA-2
Estudio SHASTA-2
 
Estudio AEGIS-II
Estudio AEGIS-IIEstudio AEGIS-II
Estudio AEGIS-II
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
 
01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs
01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs
01 Espirometría resumen uss 2024-1 docs
 
CHAGAS CONGÉNITO EXPO.pdfchagascongenito
CHAGAS CONGÉNITO EXPO.pdfchagascongenitoCHAGAS CONGÉNITO EXPO.pdfchagascongenito
CHAGAS CONGÉNITO EXPO.pdfchagascongenito
 
Epidemiologia 2 - MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Epidemiologia 2 - MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta NoleEpidemiologia 2 - MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Epidemiologia 2 - MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
 
Estudio DEDICATE-DZHK6
Estudio DEDICATE-DZHK6Estudio DEDICATE-DZHK6
Estudio DEDICATE-DZHK6
 
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdfClase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
Clase 7 Torax, Costillas y Esternon Osteologia 2024.pdf
 
Estudio DANGER
Estudio DANGEREstudio DANGER
Estudio DANGER
 
Estudio RELIEVE-HF
Estudio RELIEVE-HFEstudio RELIEVE-HF
Estudio RELIEVE-HF
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
 
Estudio FULL-REVASC
Estudio FULL-REVASCEstudio FULL-REVASC
Estudio FULL-REVASC
 
definiciones de contusiones tratados de medicina legal
definiciones de contusiones tratados de medicina legaldefiniciones de contusiones tratados de medicina legal
definiciones de contusiones tratados de medicina legal
 

Anemia en paciente con enfermedad renal crónica - Nefrología

  • 1. Atención continua Ambulatoria MEDICINA FAMILIAR Actualización: 03 de Septiembre del 2023. Jhan Sebastian Saavedra Torres MD.
  • 2. Revisión clínica: Anemia en enfermedad renal crónica. Dr. Jhan Sebastian Saavedra Residente de Medicina Familiar en Cali
  • 3. La ciencia es de DIOS. Jhan Sebastian Saavedra Torres MD Residente de Medicina Familiar en Cali
  • 4. Proverbios 15:4 4 La sana lengua es árbol de vida, pero la perversidad de ella es quebrantamiento de espíritu. 5 El necio menosprecia la disciplina de su padre, pero el que acepta la corrección es prudente. 6 En la casa del justo hay gran abundancia, pero turbación en las ganancias del malvado. Revisión clínica: la ciencia es de DIOS.
  • 5. Pontificia Universidad Javeriana Cali • La anemia es la manifestación de la disminución de los hematíes circulantes, usualmente por un bajo nivel de concentración sérica de hemoglobina. • En el paciente adulto se establece el diagnostico de anemia, cuando el valor de hemoglobina es menor de 13.5 mg/dl en varón y en mujer por debajo de 12, independiente de la edad. • Según el tamaño medido de los glóbulos rojos (MCV), la anemia se clasifica en microcítica, normocítica o macrocítica. • Los parámetros de hierro (hierro sérico, ferritina sérica, etc.). • El recuento de reticulocitos, el examen de la médula ósea, la prueba de Coombs, el nivel sérico de vitamina B12 y la prueba de Ham también son útiles en el diagnóstico diferencial de la anemia. ANEMIA Ozawa K. (2008). Nihon rinsho. Japanese journal of clinical medicine, 66(3), 423–428.
  • 6. Pontificia Universidad Javeriana Cali • Los diagnósticos de anemia en estadio 1 y 2 de la ERC siguen los mismo parámetros del diagnostico de la anemia en la población adulta es decir Hb menor de 12. • Los pacientes con estadio 3,4 y 5 de la ERC, el diagnostico se efectúa con una Hb menor de 11. Los adultos y niños menores de 15 años, con ERC cuando la concentración menor de HB es de 13 g/dl- Según el Grupo de Trabajo sobre Anemia para la Mejora de los Resultados Globales de la Enfermedad Renal (KDIGO), la anemia en la ERC ocurre cuando el nivel de Hb es <13 g/dL para los hombres y <12 g/dL para las mujeres . Escobar C et al. Epidemiología, perfil clínico, manejo y riesgo de complicaciones a 2 años en pacientes con enfermedad renal crónica en España. Nefrología 2021; https://doi.org/10.1016/j.nefro.2021.03.006 Resultados Globales de la Enfermedad Renal (KDIGO):
  • 7. Pontificia Universidad Javeriana Cali • La población que sufre ERC es predominantemente mayor y con una prevalencia de casos identificados/diagnosticados inferior al 5%. • La ERC es una enfermedad muy relacionada con la edad, con un porcentaje de casos diagnosticados en nuestro país muy inferior a lo que se estima en la población general, es decir hay una importante parte de la población que tiene ERC y no lo sabe. ERC es una enfermedad muy relacionada con la edad: Gorostidi M et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2014; 34(3):302-16 doi:10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12464
  • 8. Pontificia Universidad Javeriana Cali Factores de riesgo No modificables: •La edad avanzada (a partir de los 60/65 años) •El sexo masculino representa aproximadamente al 60% de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo. •Bajo peso al nacer, asociado a un reducido número de nefronas y al desarrollo posterior de ERC. Martínez Candela J et al. Enfermedad renal crónica en España: prevalencia y factores relacionados en personas con diabetes mellitus mayores de 64 años. Nefrología 2018; 38(4):401-13doi: 10.1016/j.nefro.2017.11.025.
  • 9. Pontificia Universidad Javeriana Cali Sin embargo, este criterio para definir anemia no seria estrictamente aplicable ante ciertas situaciones especiales, tales como: • Altitud de residencia, mayor a los 1000 metros sobre el nivel del mar. • Historia o persistencia actual de tabaquismo. • Varones mayores de 70 y las mujeres embarazadas. • Enfermedades asociadas, hemoglobinopatías y cáncer de pulmón, entre otras. Recomendaciones Sharma, A. J., Addo, O. Y., Mei, Z., & Suchdev, P. S. (2019). Reexamination of hemoglobin adjustments to define anemia: altitude and smoking. Annals of the New York Academy of Sciences, 1450(1), 190–203. https://doi.org/10.1111/nyas.14167
  • 10. Pontificia Universidad Javeriana Cali Etiología de la anemia en ERC
  • 11. Pontificia Universidad Javeriana Cali La causa principal de la anemia en los pacientes con ERC es la producción insuficiente de la eritropoyetina (EPO) por los riñones. • Desnutrición • Déficit de hierro • Hiperparatiroidismo severo • Hemorragia Gastrointestinal • Procesos Inflamatorios agudos o Crónicos • Diálisis inadecuada • Toxicidad por aluminio • Déficit de folato o vitamina B12 • Vida media del hematíe acortado • Comorbilidades • Fármacos (IECAS+ ARA II) ETIOLOGÍA DE LA ANEMIA EN ERC:
  • 12. Pontificia Universidad Javeriana Cali • Cuando los riñones están dañados, producen menos eritropoyetina (EPO), una hormona que le indica a la médula ósea (el tejido esponjoso dentro de la mayoría de los huesos) que produzca glóbulos rojos. • Con menos EPO, su cuerpo produce menos glóbulos rojos y llega menos oxígeno a sus órganos y tejidos. Consecuencia de la anemia en ERC Chronic Kidney Disease in the United States, 2019. Centers for Disease Control and Prevention. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2019. Accessed July 6, 2020. www.cdc.gov/kidneydisease/pdf/2019_National-Chronic-Kidney-Disease-Fact-Sheet.pdf External link (PDF, 1.55 MB) Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) presentan anemia normocítica normocrómica.
  • 13. Pontificia Universidad Javeriana Cali -Albuminuria (Cociente albumina/Creatinina mayor a 30mg/g) *Albumina en orina de 24 horas mayor de 30mg/24h. Proteinuria (Cociente proteína/ creatinina mayor de 150mg/g) *Proteína en orina de 24 horas mayor de 150mg/24 horas. -Alteraciones en el sedimento urinario. -Alteraciones estructurales en técnicas de imagen. -Trastorno hidroelectrolíticos o de origen tubular -Historia de trasplante renal. Marcadores de daño renal: Daño renal crónica es cuando la TFG disminuye y han pasado MÀS DE TRES MESES. Krstic, D., Tomic, N., Radosavljevic, B., Avramovic, N., Dragutinovic, V., Skodric, S. R., & Colovic, M. (2016). Biochemical Markers of Renal Function. Current medicinal chemistry, 23(19), 2018–2040. https://doi.org/10.2174/0929867323666160115130241 Enfermedad Renal Crónica
  • 14. Pontificia Universidad Javeriana Cali Proteínas que participan en el equilibrio del hierro.
  • 15. Pontificia Universidad Javeriana Cali La transferrina es la principal proteína de la sangre con capacidad de unión al hierro, para transportarlo por todo el organismo. • Transferrina es una proteína ligada al Fe. • Se liga a receptores de transferrina tipo 1 y 2. • Esta proteína se ubica en plasma. Proteínas que participan en el equilibrio del hierro. TRANSFERRINA Iron Deficiency Anemia in Chronic Kidney Disease:Acta Haematol (2019) 142 (1): 44–50. https://doi.org/10.1159/000496492- Article history Receptor de transferrina 1 Se encarga de la función de captación celular de Fe unido a la transferrina.
  • 16. Pontificia Universidad Javeriana Cali Proteínas que participan en el equilibrio del hierro. Receptor de transferrina 2 • Es una proteína sensor de transferrina dinámica: regula la expresión de Hepcidina. • Se localiza este sensor en el hepatocito, Enterocito, Eritrocito. El receptor de transferrina celular es un marcador de mayor sensibilidad y especificidad en la deficiencia de hierro frente a otros indicadores como la ferritina, hierro sérico, transferrina y hemoglobina, su dosificación permite apreciar reservas fisiológicas de hierro y evidenciar una carencia asociada. Determinación del receptor soluble de transferrina: su utilidad en el diagnóstico de anemias- LABORATORIO EN HEMATOLOGÍA- Publicado 2019-01-15- Vol. 22 Núm. 2 (2018)
  • 17. Pontificia Universidad Javeriana Cali Proteínas que participan en el equilibrio del hierro. El receptor de transferrina soluble- RTf - Aumenta cuando existe deficiencia de hierro RTf se expresa en las células progenitoras eritroides RTfs se encuentra elevada en una anemia por déficit de Fe y también en aquellos sujetos con hiperplasia eritroide (por ejemplo: anemia hemolítica, policitemia, talasemias). Se encuentra disminuida en pacientes con hipoplasia eritroide (insuficiencia renal crónica, anemia aplásica o anemia post-trasplante). Determinación del receptor soluble de transferrina: su utilidad en el diagnóstico de anemias- LABORATORIO EN HEMATOLOGÍA- Publicado 2019-01-15- Vol. 22 Núm. 2 (2018)
  • 18. Pontificia Universidad Javeriana Cali Proteínas que participan en el equilibrio del hierro. El receptor de transferrina soluble- RTf - Aumenta cuando existe deficiencia de hierro RTf se expresa en las células progenitoras eritroides RTfs se encuentra elevada en una anemia por déficit de Fe y también en aquellos sujetos con hiperplasia eritroide (por ejemplo: anemia hemolítica, policitemia, talasemias). Se encuentra disminuida en pacientes con hipoplasia eritroide (insuficiencia renal crónica, anemia aplásica o anemia post-trasplante). Díaz de Domingo, N. B., Lardo, M. M., Gasparini, S., Grinspon, D., Cantenys, N., Carbia, C. D., Merelli, A., & Sánchez Avalos, J. C. (2001). Receptor soluble de transferrina y eritropoyetina en la anemia de los procesos crónicos con y sin deficiencia de hierro [Soluble transferrin receptor and erythropoietin in chronic disease anemia with or without iron deficiency]. Medicina, 61(5 Pt 1), 552–556.
  • 19. Pontificia Universidad Javeriana Cali Hepcidina • Es una hormona reguladora del Fe. • Se une a la ferroportina para causar su internalización y degradación. • Se encuentra en el hepatocito, enterocito, Adipocito. • La deficiencia de hepcidina provoca sobrecarga de hierro en la hemocromatosis y anemias con eritropoyesis ineficaz . • El exceso de hepcidina causa anemias restrictivas de hierro, incluida anemia por inflamación. • El desarrollo de agonistas y antagonistas terapéuticos y diagnósticos de hepcidina debería mejorar el tratamiento de los trastornos del hierro. Nemeth, E., & Ganz, T. (2023). Hepcidin and Iron in Health and Disease. Annual review of medicine, 74, 261–277. https://doi.org/10.1146/annurev-med-043021-032816
  • 20. Pontificia Universidad Javeriana Cali Ferritina: • Es una proteína de deposito de Fe. Cadenas H y L. Tiene una actividad ferroxidasa. • Se localiza la Ferritina en el eritrocito, eritroblasto, Macrófago, Hepatocito, mastocito y cardiomiocito. ¿Cuál es el rango de ferritina para la anemia por deficiencia de hierro? • El déficit de hierro se definió como un valor de ferritina < 100 ng/ml o una saturación de transferrina < 20% puede considerarse diagnóstico de deficiencia de hierro: ❑ La insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) ❑ Enfermedad crónica de los riñones (CKD) ❑ Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) • Si la ferritina sérica es de 100 a 300 μg/L, se requiere TSAT <20% para confirmar la deficiencia de hierro. Dignass, A., Farrag, K., & Stein, J. (2018). Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency in Inflammatory Conditions. International journal of chronic diseases, 2018, 9394060. https://doi.org/10.1155/2018/9394060
  • 21. Pontificia Universidad Javeriana Cali Eritropoyetina: EPO • Favorece la expresión de la ferroportina en los macrófagos, Receptor de transferrina 1 en eritroblastos. • Desfavorece expresión de hepcidina en hepatocitos. • Localización Riñón (Células peritubulares intersticiales) • Hepatocito (Bajo secreción) Definición del déficit de hierro en la enfermedad renal crónica • Déficit absoluto: depleción de reservas férricas. Concentración sérica de ferritina < 100 ng/ml e IST < 20%. • Déficit funcional: IST < 20% y una concentración de ferritina normal/alta. En este caso las necesidades de hierro para la eritropoyesis en la médula ósea exceden la capacidad de liberación desde el sistema retículo-endotelial. Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología- DOI: 10.1016/j.nefro.2017.09.004-
  • 22. Diagnóstico de la anemia de la enfermedad renal crónica Pontificia Universidad Javeriana Cali Diagnóstico: La anemia asociada a la ERC es habitualmente normocítica y normocrómica y sin ferropenia (ferritina> 100 ng/ml e índice de saturación de transferrina [IST]> 20%). Si no es así, deben sospecharse otras causas de anemia. Debe recordarse que el diagnóstico de anemia de causa renal es un diagnóstico de exclusión, es decir, cuando un paciente presenta ERC y anemia y se han excluido otras causas. Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología- DOI: 10.1016/j.nefro.2017.09.004-
  • 23. Pontificia Universidad Javeriana Cali Ferroproteína: FPN: Transporte de Fe transmembrana. Se localiza en el enterocito en membrana basolateral. Compuestos de hierro oral disponibles Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología- DOI: 10.1016/j.nefro.2017.09.004- En pacientes con ERC no diálisis o diálisis peritoneal se preferirá iniciar el tratamiento con hierro oral. Las dosis prescritas en un paciente adulto serán de alrededor de 200mg/día de hierro elemental repartido en 2-3 dosis (preferentemente sales ferrosas por su mejor absorción), y preferentemente en ayunas.
  • 24. Pontificia Universidad Javeriana Cali En casos de anemia e hipoxia crónica se puede presentar hipertrofia del VI (HVI). • Una disminución en la hemoglobina de 1gr/dl incrementa el riesgo de mortalidad de 18 a 25% y de HVI un 50%. • Mejoría en la sobrevida asociada a incrementos sostenidos en el hematocrito. • La terapia con eritropoyetina se asocia a una reducción del 30% en el riesgo relativo de mortalidad. • Los resultados agregados de múltiples estudios sugieren que en la anemia grave, se debe corregir los objetivos de Hb convencionales para la terapia con EPO. No tener Hb menores de 10, el cual si se corrige. Se asocian con una reducción del el índice de masa ventricular izquierda. Parfrey, P. S., Lauve, M., Latremouille-Viau, D., & Lefebvre, P. (2009). Erythropoietin therapy and left ventricular mass index in CKD and ESRD patients: a meta-analysis. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN, 4(4), 755–762. https://doi.org/10.2215/CJN.02730608
  • 25. Pontificia Universidad Javeriana Cali • La corrección parcial de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) reduce la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), que es un factor de riesgo de morbilidad cardiovascular (CV), pero la corrección completa de la anemia no mejora los resultados morbilidad cardiovascular (CV). • Niveles de hemoglobina (Hb) menores de 10 puntos. Predicen el grado de HVI en pacientes en diálisis a largo plazo , y cada disminución de 1 g/dl en la Hb se asocia con un aumento de aproximadamente el 50 % en el riesgo de dilatación del VI y disfunción sistólica y riesgo de complicaciones cardiovasculares. La geometría del ventrículo izquierdo predice los resultados cardiovasculares asociados con la corrección de la anemia en la ERC: Eckardt, K. U., Scherhag, A., Macdougall, I. C., Tsakiris, D., Clyne, N., Locatelli, F., Zaug, M. F., Burger, H. U., & Drueke, T. B. (2009). Left ventricular geometry predicts cardiovascular outcomes associated with anemia correction in CKD. Journal of the American Society of Nephrology : JASN, 20(12), 2651–2660. https://doi.org/10.1681/ASN.2009060631
  • 26. Pontificia Universidad Javeriana Cali Posible secuencia de eventos implicados en la patogénesis de la insuficiencia cardíaca en la anemia crónica grave Aunque estas respuestas hemodinámicas y neurohormonales se observaron en pacientes con anemia grave, no está claro si estos mecanismos también funcionan en pacientes con insuficiencia cardíaca y anemia menos grave. Anemia and Chronic Heart Failure: Implications and Treatment Options: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.04.044
  • 27. Pontificia Universidad Javeriana Cali *El estudio de la anemia en el paciente con ERC tiene como objetivo definir su etiología, su magnitud, así como impacto clínico. Realizar evaluación básica de laboratorio: *Hemoglobina Índices de glóbulos rojos, volumen, HCM. Ferritina Sérica Índice de saturación de ferritina (IST) Lerma EV. Anemia of chronic disease and renal failure. Medscape. Updated November 27, 2018. Accessed July 6, 2020. https://emedicine.medscape.com/article/1389854-overview Evaluación y diagnóstico de la Anemia en ERC.
  • 28. Pontificia Universidad Javeriana Cali • Proteína c reactiva • Nivel sérico de vitamina B12 y de folatos. • Prueba de hemolisis: haptoglobina, Lactato deshidrogenasa láctica, Bilirrubina indirecta, Coombs. • Hormona Paratiroidea intacta (PTH) • Electroforesis de proteínas séricas • Aluminio sérico • Búsqueda de sangre oculta en materia fecal • Examen parasitológico de materia fecal con 3 coprológicos. • Mielograma. Anemia of chronic kidney disease: Protocol of study, management and referral to Nephrology- DOI: 10.1016/j.nefroe.2018.01.007 En casos especiales puedes pedir pruebas especiales:
  • 29. Pontificia Universidad Javeriana Cali Fisiopatología REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA de los factores implicados en la fisiopatología de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica.
  • 30. Pontificia Universidad Javeriana Cali En condiciones fisiológicas, no estimuladas, un pequeño número de Células progenitoras endoteliales renales son responsables de la producción renal de eritropoyetina. La señalización HIF-2, que se activa por hipoxia e induce a activar la síntesis de eritropoyetina. Primero aumentan las células productoras de renina. La prorrenina y la renina se sintetizan y almacenan en las células yuxtaglomerulares del riñón, desde donde son liberadas a la circulación sistémica en respuesta a la estimulación de los barorreceptores de la arteriola glomerular aferente en respuesta a una reducción de la presión de perfusión renal secundaria. Koury, M., Haase, V. Anaemia in kidney disease: harnessing hypoxia responses for therapy. Nat Rev Nephrol 11, 394–410 (2015). https://doi.org/10.1038/nrneph.2015.82
  • 31. Pontificia Universidad Javeriana Cali Deterioro de la absorción de hierro. Esto se relaciona principalmente con niveles elevados de hepcidina. La inflamación crónica es una característica de la ERC. Se une a la ferroportina en la superficie basolateral de los enterocitos intestinales, inhibiendo de ese modo la absorción de hierro de la luz intestinal. Contribuyen aún aumento de los niveles de hepcidina en ERC que a su vez conduce a una reducción de la absorción de hierro . Colin C. Geddes. Glasgow Renal and Transplant Unit, Reino Unido Nephrol Dial Transplant (2018) 1–2 doi: 10.1093/ndt/gfy266
  • 32. Pontificia Universidad Javeriana Cali Koury, M., Haase, V. Anaemia in kidney disease: harnessing hypoxia responses for therapy. Nat Rev Nephrol 11, 394–410 (2015). https://doi.org/10.1038/nrneph.2015.82 Mechanisms of renal anaemia. Las citocinas inflamatorias suprimen la eritropoyesis en la médula ósea, la producción de EPO en el riñón y estimulan la producción de hepcidina en el hígado, lo que afecta negativamente la absorción y movilización del hierro. La deficiencia de eritropoyetina asociada con la enfermedad renal aumenta la apoptosis de los progenitores eritroides en el período de dependencia de la eritropoyetina, lo que conduce a una disminución de la producción de reticulocitos.
  • 33. Pontificia Universidad Javeriana Cali Diagnostico Enfermedad renal crónica.
  • 34. Pontificia Universidad Javeriana Cali El déficit de Hierro en los estadios 1 y 3 de la ERC se define igual que el déficit de hierro en la población general: *Ferritina menor 12 ng/ml *Porcentaje de saturación de transferrina (TSat) menor de 16% *Recomendación débil Déficit de hierro en los estadios 3, 4, 5 se define como: *Ferritina: menor de 100 ng/ml *Porcentaje de TSat menor de 20% Recomendación fuerte. DÉFICIT DE HIERRO Cases, A., Egocheaga, M. I., Tranche, S., Pallarés, V., Ojeda, R., Górriz, J. L., & Portolés, J. M. (2018). Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología [Anemia of chronic kidney disease: Protocol of study, management and referral to Nephrology]. Atencion primaria, 50(1), 60–64. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2017.09.007
  • 35. Pontificia Universidad Javeriana Cali En pacientes anémicos con Hb menor de 11 g/dl en hemodiálisis crónica, los valores adecuados a alcanzar y mantener son: • Ferritina sérica entre 200 a 500 mcg/L • IST entre 30 y 40% Los valores adecuados a alcanzar y mantener: Cases, A., Egocheaga, M. I., Tranche, S., Pallarés, V., Ojeda, R., Górriz, J. L., & Portolés, J. M. (2018). Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología [Anemia of chronic kidney disease: Protocol of study, management and referral to Nephrology]. Atencion primaria, 50(1), 60–64. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2017.09.007
  • 36. Pontificia Universidad Javeriana Cali Estrategias terapéuticas para alcanzar un nivel adecuado de hemoglobina. Si la Hb es menor de 11 g/dl, con un IST menor de 20% y/o ferritina menor de 100 mcg/L se recomienda administrar Fe. Cuya vía de administración y dosis dependerá de la etapa de la ERC y de la situación clínica del paciente. Cuando la Ferritina y el IST se encuentren en niveles adecuado y la Hb es inferior a 11g/dL, se recomienda iniciar la indicación en el profesional de atención médica puede recetarle al paciente un agente estimulante de la eritropoyesis (AEE) para tratar la anemia. Tomosugi, N., & Koshino, Y. (2020). Tips for erythropoiesis-stimulating agent treatment of renal anemia. Clinical and experimental nephrology, 24(1), 105–106. https://doi.org/10.1007/s10157-019-01791-w
  • 37. Pontificia Universidad Javeriana Cali • La deficiencia Férrica, ya sea absoluta o relativa, juega un rol patogénico en la anemia renal y es la causa màs frecuente de ausencia de respuesta agente estimulante de la eritropoyesis (AEE), debe ser tratada con aporte suficiente de hierro. • El comité de anemia de SLANH opina que es necesario que el hierro disponible para la eritropoyesis se encuentre en niveles adecuados, antes y durante el uso de agente estimulante de la eritropoyesis (AEE). Estrategias terapéuticas para alcanzar un nivel adecuado de hemoglobina: Tomosugi, N., & Koshino, Y. (2020). Tips for erythropoiesis-stimulating agent treatment of renal anemia. Clinical and experimental nephrology, 24(1), 105–106. https://doi.org/10.1007/s10157-019-01791-w
  • 38. Pontificia Universidad Javeriana Cali Hierro Enfermedad renal crónica.
  • 39. Pontificia Universidad Javeriana Cali Tomosugi, N., & Koshino, Y. (2020). Tips for erythropoiesis-stimulating agent treatment of renal anemia. Clinical and experimental nephrology, 24(1), 105–106. https://doi.org/10.1007/s10157-019-01791-w Vías de administración de hierro: • Administración oral: En pacientes con ERC en etapa 3 a 4 de la Clasificación NKF- KDOQI y en pacientes en diálisis peritoneal se recomienda comenzar la administración de la Fe por vía oral. • La dosis de hierro vía oral oscila entre 100 y 200 mg de Fe elemental por día. • En pacientes con hemodiálisis la vía de administración recomendada es la endovenosa, especialmente si quieren agente estimulante de la eritropoyesis (AEE). • En pacientes en hemodiálisis, el Fe endovenoso debe ser administrado en infusión lenta durante la ultima hora o las dos ultimas horas de la sesión de la hemodiálisis.
  • 40. Pontificia Universidad Javeriana Cali Tomosugi, N., & Koshino, Y. (2020). Tips for erythropoiesis-stimulating agent treatment of renal anemia. Clinical and experimental nephrology, 24(1), 105–106. https://doi.org/10.1007/s10157-019-01791-w Dosis inicio y de mantenimiento EV: • Administración oral: En pacientes con ERC en etapa 3 a 4 de la Clasificación NKF- KDOQI y en pacientes en diálisis peritoneal se recomienda comenzar la administración de la Fe por vía oral. • La dosis de hierro vía oral oscila entre 100 y 200 mg de Fe elemental por día. • En pacientes con hemodiálisis la vía de administración recomendada es la endovenosa, especialmente si quieren agente estimulante de la eritropoyesis (AEE). • En pacientes en hemodiálisis, el Fe endovenoso debe ser administrado en infusión lenta durante la ultima hora o las dos ultimas horas de la sesión de la hemodiálisis. • En los primeros meses de reposición férrica por vía endovenosa, la dosis puede oscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana, adecuándola de acuerdo a la situación clínica de cada paciente. Luego de esa etapa de reposición inicial, la dosis de mantenimiento suele de 25 a 200 mg por mes.
  • 41. Pontificia Universidad Javeriana Cali Dosis inicio y de mantenimiento EV: La prescripción de dosis elevadas de Fe sacarato en bolo endovenosa suele asociarse a efectos secundario, calor, mareo, nauseas, incluso hipotensión severa, por lo que la dosis máxima recomendada es de 500m en infusión lenta. Hierro sacarosa intravenoso en el paciente con enfermedad renal crónica: Es segura y bien tolerada, y por ello es una buena elección para el tratamiento y la prevención de la anemia con déficit de hierro. Además los índices de reacciones de hipersensibilidad por administración de hierro sacarosa son extremadamente bajos en comparación con los de las demás preparaciones de hierro parenteral como hierro dextrano o hierro gluconato. Hierro sacarosa intravenoso en el paciente con enfermedad renal crónica: DOI: 10.1016/S1886-2845(07)71347-4
  • 42. Pontificia Universidad Javeriana Cali • En pacientes con ERC con Hb en rango recomendado, que no reciben agente estimulante de la eritropoyesis -AEE, con ferritina 100 mcg/L e IST mayor al 20%, se debe realizar control de ferrocinética cada 6 meses. • En pacientes que reciben AEE en fase de corrección, mientras no se obtiene la Hb deseada, la ferrocinética debe realizarse cada 1 a 3 meses si reciben hierro endovenoso. • Una vez logrado el nivel de Hb recomendado, el IST y la ferritina sérica podrían medirse cada 3 a 6 meses. Estrategias terapéuticas para alcanzar un nivel adecuado de hemoglobina: Anumas, S., Chatkrailert, A., & Tantiyavarong, P. (2023). Maintenance intravenous iron in hemodialysis patients to minimize erythropoietin doses: a double-blinded, randomized controlled trial (the MAINTAIN IRON trial). Scientific reports, 13(1), 1287. https://doi.org/10.1038/s41598-023-28440-3
  • 43. Pontificia Universidad Javeriana Cali • La tasa de infección fue la misma en los dos grupos. • Los pacientes sometidos a hemodiálisis, el uso de un régimen de dosis altas de hierro intravenoso administrado de manera proactiva resultó en un riesgo significativamente menor de muerte o eventos cardiovasculares importantes no fatales en comparación con el observado con un régimen reactivo de bajo consumo. Hierro intravenoso en pacientes sometidos a hemodiálisis de mantenimiento: Intravenous Iron in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis: January 31, 2019- N Engl J Med 2019; 380:447-458- DOI: 10.1056/NEJMoa1810742
  • 44. Pontificia Universidad Javeriana Cali Perlas en el tratamiento farmacológico
  • 45. Pontificia Universidad Javeriana Cali Indicaciones de la ferroterapia Balance riesgo-beneficio de la ferroterapia Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a Nefrología- DOI: 10.1016/j.nefro.2017.09.004-
  • 46. Pontificia Universidad Javeriana Cali • Usar agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) permite mejor adherencia a los pacientes en diálisis peritoneal, con resultados entre el 45 y 65%. • Los inhibidores de la prolil hidroxilasa del factor inducible por hipoxia (IPH-HIF), fármacos que se administran por vía oral y que, como su nombre indica, en respuesta a la hipoxia regulan la expresión de genes implicados en la eritropoyesis y en el metabolismo del hierro. Permite mejorar la anemia en pacientes con ERC sin diálisis. Los agentes estimulantes de la eritropoyesis y los suplementos de hierro constituyen el tratamiento de elección para la anemia de la enfermedad renal crónica ¿Cuál es mejor para corregir la anemia en pacientes con ERC? Shaikh H, Hashmi MF, Aeddula NR. Anemia of Chronic Renal Disease. [Updated 2023 Feb 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539871/
  • 47. Pontificia Universidad Javeriana Cali • Roxadustat permite el nivel de hemoglobina fue un aumento de 1,9 ± 1,2 g por decilitro en el grupo de roxadustat y una disminución de 0,4 ± 0,8 g por decilitro en el grupo de placebo. • La hiperpotasemia y la acidosis metabólica ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de roxadustat que en el grupo de placebo. • La eficacia de roxadustat en la corrección y el mantenimiento de la hemoglobina se mantuvo durante el período abierto de la semana 18. • La semana 9 se evidencia aporte clínico de mejoría al aumento de hemoglobina. INHIBIDORES DE LA PROLIL HIDROXILASA DEL FACTOR INDUCIBLE POR HIPOXIA (IPH-HIF) Roxadustat for Anemia in Patients with Kidney Disease Not Receiving Dialysis:September 12, 2019- N Engl J Med 2019; 381:1001-1010- DOI: 10.1056/NEJMoa1813599
  • 48. Pontificia Universidad Javeriana Cali • Roxadustat es un inhibidor oral de la enzima prolil hidroxilasa del factor inducible por hipoxia que estimula la eritropoyesis y regula el metabolismo del hierro. Pacientes no tratados actualmente con un agente estimulante de la eritropoyesis (AEE) • Indicaciones terapéuticas: está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con anemia sintomática asociada a enfermedad renal crónica (ERC). • La dosis adecuada de roxadustat debe tomarse por vía oral tres veces a la semana y nunca en días consecutivos. • El tratamiento con roxadustat no debe continuarse más de 24 semanas si no se consigue un aumento clínicamente significativo en los niveles de Hb. INHIBIDORES DE LA PROLIL HIDROXILASA DEL FACTOR INDUCIBLE POR HIPOXIA (IPH-HIF) Roxadustat for Anemia in Patients with Kidney Disease Not Receiving Dialysis:September 12, 2019- N Engl J Med 2019; 381:1001-1010- DOI: 10.1056/NEJMoa1813599
  • 49. Pontificia Universidad Javeriana Cali • Daprodustat (comercializado como Jesduvroq) aumenta los niveles de eritropoyetina, una hormona que le indica al cuerpo que produzca glóbulos rojos, explicó la FDA, y está aprobado para adultos que han estado sometidos a diálisis durante al menos 4 meses. ¿Cuál es el nuevo fármaco para la anemia en pacientes con ERC? FDA Approves First Oral Treatment for Kidney Disease–Induced Anemia Emily Harris- JAMA. 2023;329(9):704. doi:10.1001/jama.2023.1556
  • 50. Pontificia Universidad Javeriana Cali ¿Cuál es el fármaco de elección para la anemia por enfermedad renal crónica? • La terapia inicial preferida para la anemia de la enfermedad renal crónica (ERC) es el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE). • El uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) ha sido un pilar del tratamiento desde 1990. • Los AEE disponibles en los Estados Unidos incluyen epoetina alfa y darbepoetina alfa (Aranesp). Coyne, D. W., Goldsmith, D., & Macdougall, I. C. (2017). New options for the anemia of chronic kidney disease. Kidney international supplements, 7(3), 157–163. https://doi.org/10.1016/j.kisu.2017.09.002
  • 51. Pontificia Universidad Javeriana Cali Darbepoetina alfa en la diabetes tipo 2 y la enfermedad renal crónica: • La anemia se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y renales entre pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica. En donde Darbepoetina alfa no es la elección primaria para tratar la anemia con enfermedad renal que nace de la enfermedad metabólica de la diabetes, Instaurando la enfermedad renal diabética crónica. • -No redujo el riesgo de ninguno de los dos resultados compuestos primarios (muerte o un evento cardiovascular o muerte o un evento renal) y se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. Se tiene un índice de riesgo, 1,92 para presentar accidente cerebrovascular fatal o no fatal. A Trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease: November 19, 2009- N Engl J Med 2009; 361:2019-2032- DOI: 10.1056/NEJMoa0907845
  • 52. Pontificia Universidad Javeriana Cali Corrección de la anemia con epoetina alfa en la enfermedad renal crónica: Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease- November 16, 2006- N Engl J Med 2006; 355:2085-2098- DOI: 10.1056/NEJMoa065485 • El uso de un nivel objetivo de hemoglobina de 13,5 g por decilitro (en comparación con 11,3 g por decilitro) se asoció con un mayor riesgo y ninguna mejora incremental en la calidad de vida. • En el grupo de hemoglobina alta tuvieron al menos un evento adverso grave, peso si se tiene insuficiencia cardiaca congestiva el índice de riesgo, 1,28 mas veces de hospitalización al usar este medicamento. • No mostró ningún beneficio adicional aparente en la calidad de vida, y dado que el costo del tratamiento con epoetina alfa aumenta con dosis más altas, creemos que el uso de un nivel de hemoglobina objetivo alto no proporciona ningún costo beneficio ni para los pacientes.
  • 53. Pontificia Universidad Javeriana Cali • Varios estudios han demostrado que la corrección de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica mejora la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio al tiempo que reduce la necesidad de transfusiones. • Los datos sobre los efectos de la corrección de la anemia sobre los resultados cardiovasculares y la supervivencia han sido discordantes y controvertidos. Corrección de la anemia con epoetina alfa en la enfermedad renal crónica: Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease- November 16, 2006- N Engl J Med 2006; 355:2085-2098- DOI: 10.1056/NEJMoa065485