Anemia en paciente con enfermedad renal crónica - Nefrología

Atención continua
Ambulatoria
MEDICINA FAMILIAR
Actualización: 03 de Septiembre del 2023.
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD.

Revisión clínica:
Anemia en enfermedad renal crónica.
Dr. Jhan Sebastian Saavedra
Residente de Medicina Familiar en Cali

La ciencia es de DIOS.
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD
Residente de Medicina Familiar en Cali

Proverbios 15:4
4 La sana lengua es árbol de vida, pero la perversidad de ella es
quebrantamiento de espíritu. 5 El necio menosprecia la disciplina de su
padre, pero el que acepta la corrección es prudente. 6 En la casa del justo hay
gran abundancia, pero turbación en las ganancias del malvado.
Revisión clínica: la ciencia es de DIOS.

Pontificia Universidad Javeriana Cali
• La anemia es la manifestación de la disminución de los hematíes circulantes, usualmente por un
bajo nivel de concentración sérica de hemoglobina.
• En el paciente adulto se establece el diagnostico de anemia, cuando el valor de hemoglobina es
menor de 13.5 mg/dl en varón y en mujer por debajo de 12, independiente de la edad.
• Según el tamaño medido de los glóbulos rojos (MCV), la anemia se clasifica en microcítica,
normocítica o macrocítica.
• Los parámetros de hierro (hierro sérico, ferritina sérica, etc.).
• El recuento de reticulocitos, el examen de la médula ósea, la prueba de Coombs, el nivel sérico
de vitamina B12 y la prueba de Ham también son útiles en el diagnóstico diferencial de la
anemia.
ANEMIA
Ozawa K. (2008). Nihon rinsho. Japanese journal of clinical medicine, 66(3), 423–428.

• Los diagnósticos de anemia en estadio 1 y 2 de la ERC siguen los mismo parámetros del diagnostico de
la anemia en la población adulta es decir Hb menor de 12.
• Los pacientes con estadio 3,4 y 5 de la ERC, el diagnostico se efectúa con una Hb menor de 11.
Los adultos y niños menores de 15 años, con ERC cuando la concentración menor de HB es de 13 g/dl-
Según el Grupo de Trabajo sobre Anemia para la Mejora de los Resultados Globales de la Enfermedad
Renal (KDIGO), la anemia en la ERC ocurre cuando el nivel de Hb es <13 g/dL para los hombres y <12
g/dL para las mujeres .
Escobar C et al. Epidemiología, perfil clínico, manejo y riesgo de complicaciones a 2 años en pacientes con
enfermedad renal crónica en España. Nefrología 2021; https://doi.org/10.1016/j.nefro.2021.03.006
Resultados Globales de la
Enfermedad Renal (KDIGO):

• La población que sufre ERC es predominantemente mayor y con una prevalencia de casos
identificados/diagnosticados inferior al 5%.
• La ERC es una enfermedad muy relacionada con la edad, con un porcentaje de casos
diagnosticados en nuestro país muy inferior a lo que se estima en la población general, es
decir hay una importante parte de la población que tiene ERC y no lo sabe.
ERC es una enfermedad muy
relacionada con la edad:
Gorostidi M et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para
la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2014; 34(3):302-16
doi:10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12464

Factores de riesgo
No modificables:
•La edad avanzada (a partir de los 60/65 años)
•El sexo masculino representa aproximadamente al 60% de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo.
•Bajo peso al nacer, asociado a un reducido número de nefronas y al desarrollo posterior de ERC.
Martínez Candela J et al. Enfermedad renal crónica en España: prevalencia y factores
relacionados en personas con diabetes mellitus mayores de 64 años. Nefrología 2018;
38(4):401-13doi: 10.1016/j.nefro.2017.11.025.

Sin embargo, este criterio para definir anemia no seria estrictamente aplicable ante ciertas situaciones
especiales, tales como:
• Altitud de residencia, mayor a los 1000 metros sobre el nivel del mar.
• Historia o persistencia actual de tabaquismo.
• Varones mayores de 70 y las mujeres embarazadas.
• Enfermedades asociadas, hemoglobinopatías y cáncer de pulmón, entre otras.
Recomendaciones
Sharma, A. J., Addo, O. Y., Mei, Z., & Suchdev, P. S. (2019). Reexamination of hemoglobin adjustments to define anemia: altitude and
smoking. Annals of the New York Academy of Sciences, 1450(1), 190–203. https://doi.org/10.1111/nyas.14167

Etiología de la
anemia en ERC

La causa principal de la anemia en los pacientes con ERC es la producción insuficiente de la
eritropoyetina (EPO) por los riñones.
• Desnutrición
• Déficit de hierro
• Hiperparatiroidismo severo
• Hemorragia Gastrointestinal
• Procesos Inflamatorios agudos o Crónicos
• Diálisis inadecuada
• Toxicidad por aluminio
• Déficit de folato o vitamina B12
• Vida media del hematíe acortado
• Comorbilidades
• Fármacos (IECAS+ ARA II)
ETIOLOGÍA DE LA ANEMIA EN ERC:

• Cuando los riñones están dañados, producen menos eritropoyetina (EPO), una
hormona que le indica a la médula ósea (el tejido esponjoso dentro de la mayoría
de los huesos) que produzca glóbulos rojos.
• Con menos EPO, su cuerpo produce menos glóbulos rojos y llega menos
oxígeno a sus órganos y tejidos.
Consecuencia de la anemia en ERC
Chronic Kidney Disease in the United States, 2019. Centers for Disease Control and Prevention. US Department of Health and
Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2019. Accessed July 6,
2020. www.cdc.gov/kidneydisease/pdf/2019_National-Chronic-Kidney-Disease-Fact-Sheet.pdf External link (PDF, 1.55 MB)
Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) presentan anemia normocítica normocrómica.

-Albuminuria (Cociente albumina/Creatinina mayor a 30mg/g)
*Albumina en orina de 24 horas mayor de 30mg/24h.
Proteinuria (Cociente proteína/ creatinina mayor de 150mg/g)
*Proteína en orina de 24 horas mayor de 150mg/24 horas.
-Alteraciones en el sedimento urinario.
-Alteraciones estructurales en técnicas de imagen.
-Trastorno hidroelectrolíticos o de origen tubular
-Historia de trasplante renal.
Marcadores de daño renal:
Daño renal crónica es cuando la TFG disminuye y han pasado MÀS DE TRES MESES.
Krstic, D., Tomic, N., Radosavljevic, B., Avramovic, N., Dragutinovic, V., Skodric, S. R., & Colovic, M. (2016). Biochemical Markers of
Renal Function. Current medicinal chemistry, 23(19), 2018–2040. https://doi.org/10.2174/0929867323666160115130241
Enfermedad Renal Crónica

Proteínas que
participan en el
equilibrio del hierro.

La transferrina es la principal proteína de la sangre con capacidad de
unión al hierro, para transportarlo por todo el organismo.
• Transferrina es una proteína ligada al Fe.
• Se liga a receptores de transferrina tipo 1 y 2.
• Esta proteína se ubica en plasma.
Proteínas que participan en el
TRANSFERRINA Iron Deficiency Anemia in Chronic Kidney Disease:Acta Haematol (2019) 142 (1): 44–50.
https://doi.org/10.1159/000496492- Article history
Receptor de transferrina 1
Se encarga de la función de captación celular de Fe unido a la transferrina.

Receptor de transferrina 2
• Es una proteína sensor de transferrina dinámica: regula la expresión de Hepcidina.
• Se localiza este sensor en el hepatocito, Enterocito, Eritrocito.
El receptor de transferrina celular es un marcador de mayor sensibilidad y especificidad en la deficiencia
de hierro frente a otros indicadores como la ferritina, hierro sérico, transferrina y hemoglobina, su
dosificación permite apreciar reservas fisiológicas de hierro y evidenciar una carencia asociada.
Determinación del receptor soluble de transferrina: su utilidad en el diagnóstico de anemias-
LABORATORIO EN HEMATOLOGÍA- Publicado 2019-01-15- Vol. 22 Núm. 2 (2018)

El receptor de transferrina soluble- RTf -
Aumenta cuando existe deficiencia de hierro
RTf se expresa en las células progenitoras eritroides
RTfs se encuentra elevada en una anemia por déficit de Fe y también en aquellos sujetos con hiperplasia
eritroide (por ejemplo: anemia hemolítica, policitemia, talasemias).
Se encuentra disminuida en pacientes con hipoplasia eritroide (insuficiencia renal crónica, anemia aplásica
o anemia post-trasplante).
Determinación del receptor soluble de transferrina: su utilidad en el diagnóstico de anemias-
LABORATORIO EN HEMATOLOGÍA- Publicado 2019-01-15- Vol. 22 Núm. 2 (2018)

El receptor de transferrina soluble- RTf -
Aumenta cuando existe deficiencia de hierro
RTf se expresa en las células progenitoras eritroides
RTfs se encuentra elevada en una anemia por déficit de Fe y también en aquellos sujetos con hiperplasia
eritroide (por ejemplo: anemia hemolítica, policitemia, talasemias).
Se encuentra disminuida en pacientes con hipoplasia eritroide (insuficiencia renal crónica, anemia aplásica
o anemia post-trasplante).
Díaz de Domingo, N. B., Lardo, M. M., Gasparini, S., Grinspon, D., Cantenys, N., Carbia, C. D., Merelli, A., & Sánchez Avalos, J. C. (2001).
Receptor soluble de transferrina y eritropoyetina en la anemia de los procesos crónicos con y sin deficiencia de hierro [Soluble transferrin
receptor and erythropoietin in chronic disease anemia with or without iron deficiency]. Medicina, 61(5 Pt 1), 552–556.

Hepcidina
• Es una hormona reguladora del Fe.
• Se une a la ferroportina para causar su internalización y degradación.
• Se encuentra en el hepatocito, enterocito, Adipocito.
• La deficiencia de hepcidina provoca sobrecarga de hierro en la hemocromatosis y
anemias con eritropoyesis ineficaz .
• El exceso de hepcidina causa anemias restrictivas de hierro, incluida anemia por
inflamación.
• El desarrollo de agonistas y antagonistas terapéuticos y diagnósticos de hepcidina
debería mejorar el tratamiento de los trastornos del hierro.
Nemeth, E., & Ganz, T. (2023). Hepcidin and Iron in Health and Disease. Annual review of
medicine, 74, 261–277. https://doi.org/10.1146/annurev-med-043021-032816

Ferritina:
• Es una proteína de deposito de Fe. Cadenas H y L. Tiene una actividad ferroxidasa.
• Se localiza la Ferritina en el eritrocito, eritroblasto, Macrófago, Hepatocito, mastocito y cardiomiocito.
¿Cuál es el rango de ferritina para la anemia por deficiencia de hierro?
• El déficit de hierro se definió como un valor de ferritina < 100 ng/ml o una saturación de
transferrina < 20% puede considerarse diagnóstico de deficiencia de hierro:
❑ La insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)
❑ Enfermedad crónica de los riñones (CKD)
❑ Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)
• Si la ferritina sérica es de 100 a 300 μg/L, se requiere TSAT <20% para confirmar la deficiencia
de hierro.
Dignass, A., Farrag, K., & Stein, J. (2018). Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron
Deficiency in Inflammatory Conditions. International journal of chronic diseases, 2018,
9394060. https://doi.org/10.1155/2018/9394060

Eritropoyetina: EPO
• Favorece la expresión de la ferroportina en los macrófagos,
Receptor de transferrina 1 en eritroblastos.
• Desfavorece expresión de hepcidina en hepatocitos.
• Localización Riñón (Células peritubulares intersticiales)
• Hepatocito (Bajo secreción)
Definición del déficit de hierro en la enfermedad renal crónica
• Déficit absoluto: depleción de reservas férricas. Concentración sérica de ferritina < 100 ng/ml e
IST < 20%.
• Déficit funcional: IST < 20% y una concentración de ferritina normal/alta. En este caso las necesidades
de hierro para la eritropoyesis en la médula ósea exceden la capacidad de liberación desde el sistema
retículo-endotelial.
Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a
Nefrología- DOI: 10.1016/j.nefro.2017.09.004-

Diagnóstico de la anemia de la
enfermedad renal crónica
Diagnóstico:
La anemia asociada a la ERC es habitualmente normocítica y normocrómica y sin ferropenia
(ferritina> 100 ng/ml e índice de saturación de transferrina [IST]> 20%). Si no es así, deben sospecharse
otras causas de anemia.
Debe recordarse que el diagnóstico de anemia de causa renal es un diagnóstico de exclusión, es decir,
cuando un paciente presenta ERC y anemia y se han excluido otras causas.

Ferroproteína:
FPN: Transporte de Fe transmembrana.
Se localiza en el enterocito en membrana basolateral.
Compuestos de hierro oral disponibles
Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de
estudio, manejo y derivación a Nefrología- DOI:
10.1016/j.nefro.2017.09.004-
En pacientes con ERC no diálisis o diálisis peritoneal se preferirá iniciar el tratamiento con hierro oral. Las dosis prescritas
en un paciente adulto serán de alrededor de 200mg/día de hierro elemental repartido en 2-3 dosis (preferentemente sales
ferrosas por su mejor absorción), y preferentemente en ayunas.

En casos de anemia e hipoxia
crónica se puede presentar
hipertrofia del VI (HVI).
• Una disminución en la hemoglobina de 1gr/dl incrementa el riesgo de mortalidad de 18 a 25% y
de HVI un 50%.
• Mejoría en la sobrevida asociada a incrementos sostenidos en el hematocrito.
• La terapia con eritropoyetina se asocia a una reducción del 30% en el riesgo relativo de
mortalidad.
• Los resultados agregados de múltiples estudios sugieren que en la anemia grave, se debe corregir
los objetivos de Hb convencionales para la terapia con EPO. No tener Hb menores de 10, el cual si
se corrige. Se asocian con una reducción del el índice de masa ventricular izquierda.
Parfrey, P. S., Lauve, M., Latremouille-Viau, D., & Lefebvre, P. (2009). Erythropoietin therapy and
left ventricular mass index in CKD and ESRD patients: a meta-analysis. Clinical journal of the
American Society of Nephrology : CJASN, 4(4), 755–762.
https://doi.org/10.2215/CJN.02730608

• La corrección parcial de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)
reduce la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), que es un factor de riesgo de
morbilidad cardiovascular (CV), pero la corrección completa de la anemia no mejora los
resultados morbilidad cardiovascular (CV).
• Niveles de hemoglobina (Hb) menores de 10 puntos. Predicen el grado de HVI en
pacientes en diálisis a largo plazo , y cada disminución de 1 g/dl en la Hb se asocia
con un aumento de aproximadamente el 50 % en el riesgo de dilatación del VI y
disfunción sistólica y riesgo de complicaciones cardiovasculares.
La geometría del ventrículo
izquierdo predice los resultados
cardiovasculares asociados con la
corrección de la anemia en la ERC:
Eckardt, K. U., Scherhag, A., Macdougall, I. C., Tsakiris, D., Clyne, N.,
Locatelli, F., Zaug, M. F., Burger, H. U., & Drueke, T. B. (2009). Left
ventricular geometry predicts cardiovascular outcomes associated
with anemia correction in CKD. Journal of the American Society of
Nephrology : JASN, 20(12), 2651–2660.
https://doi.org/10.1681/ASN.2009060631

Posible secuencia de eventos implicados en la patogénesis de
la insuficiencia cardíaca en la anemia crónica grave Aunque estas respuestas
hemodinámicas y neurohormonales se
observaron en pacientes con anemia
grave, no está claro si estos
mecanismos también funcionan en
pacientes con insuficiencia cardíaca y
anemia menos grave.
Anemia and Chronic Heart Failure:
Implications and Treatment Options:
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.04.044

*El estudio de la anemia en el paciente con ERC
tiene como objetivo definir su etiología, su
magnitud, así como impacto clínico.
Realizar evaluación básica de laboratorio:
*Hemoglobina
Índices de glóbulos rojos, volumen, HCM.
Ferritina Sérica
Índice de saturación de ferritina (IST)
Lerma EV. Anemia of chronic disease and renal failure. Medscape. Updated November 27,
2018. Accessed July 6, 2020. https://emedicine.medscape.com/article/1389854-overview
Evaluación y diagnóstico de la Anemia en ERC.

• Proteína c reactiva
• Nivel sérico de vitamina B12 y de folatos.
• Prueba de hemolisis: haptoglobina, Lactato deshidrogenasa láctica,
Bilirrubina indirecta, Coombs.
• Hormona Paratiroidea intacta (PTH)
• Electroforesis de proteínas séricas
• Aluminio sérico
• Búsqueda de sangre oculta en materia fecal
• Examen parasitológico de materia fecal con 3 coprológicos.
• Mielograma.
Anemia of chronic kidney disease: Protocol of study, management and referral to Nephrology-
DOI: 10.1016/j.nefroe.2018.01.007
En casos especiales puedes pedir
pruebas especiales:

Fisiopatología
REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA de los factores
implicados en la fisiopatología de la anemia en pacientes
con enfermedad renal crónica.

En condiciones fisiológicas, no estimuladas, un pequeño número de
Células progenitoras endoteliales renales son responsables de la
producción renal de eritropoyetina.
La señalización HIF-2, que se activa por hipoxia e
induce a activar la síntesis de eritropoyetina.
Primero aumentan las células productoras de renina.
La prorrenina y la renina se sintetizan y almacenan en las células yuxtaglomerulares del riñón, desde donde son liberadas a la
circulación sistémica en respuesta a la estimulación de los barorreceptores de la arteriola glomerular aferente en respuesta a una
reducción de la presión de perfusión renal secundaria.
Koury, M., Haase, V. Anaemia in kidney disease: harnessing hypoxia responses for therapy. Nat
Rev Nephrol 11, 394–410 (2015). https://doi.org/10.1038/nrneph.2015.82

Deterioro de la absorción de hierro.
Esto se relaciona principalmente con
niveles elevados de hepcidina.
La inflamación crónica es una
característica de la ERC.
Se une a la ferroportina en la superficie basolateral de
los enterocitos intestinales, inhibiendo de ese modo la
absorción de hierro de la luz intestinal.
Contribuyen aún aumento de los niveles de
hepcidina en ERC que a su vez conduce a una
reducción de la absorción de hierro .
Colin C. Geddes. Glasgow Renal and Transplant Unit, Reino Unido
Nephrol Dial Transplant (2018) 1–2 doi: 10.1093/ndt/gfy266

Koury, M., Haase, V. Anaemia in kidney disease: harnessing hypoxia responses for therapy. Nat
Rev Nephrol 11, 394–410 (2015). https://doi.org/10.1038/nrneph.2015.82
Mechanisms of renal anaemia.
Las citocinas inflamatorias
suprimen la eritropoyesis en la
médula ósea, la producción de
EPO en el riñón y estimulan la
producción de hepcidina en el
hígado, lo que afecta
negativamente la absorción y
movilización del hierro.
La deficiencia de eritropoyetina asociada con la enfermedad renal aumenta la apoptosis de los
progenitores eritroides en el período de dependencia de la eritropoyetina, lo que conduce a una
disminución de la producción de reticulocitos.

Diagnostico
Enfermedad renal crónica.

El déficit de Hierro en los estadios 1 y 3 de la ERC se define igual que el déficit de
hierro en la población general:
*Ferritina menor 12 ng/ml
*Porcentaje de saturación de transferrina (TSat) menor de 16%
*Recomendación débil
Déficit de hierro en los estadios 3, 4, 5 se define como:
*Ferritina: menor de 100 ng/ml
*Porcentaje de TSat menor de 20%
Recomendación fuerte.
DÉFICIT DE HIERRO
Cases, A., Egocheaga, M. I., Tranche, S., Pallarés, V., Ojeda, R., Górriz, J. L., & Portolés, J. M.
(2018). Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a
Nefrología [Anemia of chronic kidney disease: Protocol of study, management and referral to
Nephrology]. Atencion primaria, 50(1), 60–64. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2017.09.007

En pacientes anémicos con Hb menor de 11 g/dl en hemodiálisis crónica, los valores
adecuados a alcanzar y mantener son:
• Ferritina sérica entre 200 a 500 mcg/L
• IST entre 30 y 40%
Los valores adecuados a
alcanzar y mantener:
Cases, A., Egocheaga, M. I., Tranche, S., Pallarés, V., Ojeda, R., Górriz, J. L., & Portolés, J. M.
(2018). Anemia en la enfermedad renal crónica: protocolo de estudio, manejo y derivación a
Nefrología [Anemia of chronic kidney disease: Protocol of study, management and referral to
Nephrology]. Atencion primaria, 50(1), 60–64. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2017.09.007

Estrategias terapéuticas para alcanzar un
nivel adecuado de hemoglobina.
Si la Hb es menor de 11 g/dl, con un IST menor de 20% y/o ferritina menor de 100
mcg/L se recomienda administrar Fe. Cuya vía de administración y dosis dependerá
de la etapa de la ERC y de la situación clínica del paciente.
Cuando la Ferritina y el IST se encuentren en niveles adecuado y la Hb es inferior a
11g/dL, se recomienda iniciar la indicación en el profesional de atención médica
puede recetarle al paciente un agente estimulante de la eritropoyesis (AEE) para
tratar la anemia.
Tomosugi, N., & Koshino, Y. (2020). Tips for erythropoiesis-stimulating agent treatment of renal
anemia. Clinical and experimental nephrology, 24(1), 105–106.
https://doi.org/10.1007/s10157-019-01791-w

• La deficiencia Férrica, ya sea absoluta o relativa, juega un rol patogénico en la
anemia renal y es la causa màs frecuente de ausencia de respuesta agente
estimulante de la eritropoyesis (AEE), debe ser tratada con aporte suficiente de
hierro.
• El comité de anemia de SLANH opina que es necesario que el hierro disponible para
la eritropoyesis se encuentre en niveles adecuados, antes y durante el uso de
agente estimulante de la eritropoyesis (AEE).
Estrategias terapéuticas para alcanzar
un nivel adecuado de hemoglobina:
https://doi.org/10.1007/s10157-019-01791-w

Hierro
Enfermedad renal crónica.

https://doi.org/10.1007/s10157-019-01791-w
Vías de administración de hierro:
• Administración oral: En pacientes con ERC en etapa 3 a 4 de la Clasificación NKF-
KDOQI y en pacientes en diálisis peritoneal se recomienda comenzar la
administración de la Fe por vía oral.
• La dosis de hierro vía oral oscila entre 100 y 200 mg de Fe elemental por día.
• En pacientes con hemodiálisis la vía de administración recomendada es la
endovenosa, especialmente si quieren agente estimulante de la eritropoyesis (AEE).
• En pacientes en hemodiálisis, el Fe endovenoso debe ser administrado en infusión
lenta durante la ultima hora o las dos ultimas horas de la sesión de la hemodiálisis.

https://doi.org/10.1007/s10157-019-01791-w
Dosis inicio y de mantenimiento EV:
• Administración oral: En pacientes con ERC en etapa 3 a 4 de la Clasificación NKF-
KDOQI y en pacientes en diálisis peritoneal se recomienda comenzar la
administración de la Fe por vía oral.
• La dosis de hierro vía oral oscila entre 100 y 200 mg de Fe elemental por día.
• En pacientes con hemodiálisis la vía de administración recomendada es la
endovenosa, especialmente si quieren agente estimulante de la eritropoyesis (AEE).
• En pacientes en hemodiálisis, el Fe endovenoso debe ser administrado en infusión
lenta durante la ultima hora o las dos ultimas horas de la sesión de la hemodiálisis.
• En los primeros meses de reposición férrica por vía endovenosa, la dosis puede
oscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana, adecuándola de acuerdo a la situación
clínica de cada paciente. Luego de esa etapa de reposición inicial, la dosis de
mantenimiento suele de 25 a 200 mg por mes.

Dosis inicio y de mantenimiento EV:
La prescripción de dosis elevadas de Fe sacarato en bolo endovenosa suele asociarse a
efectos secundario, calor, mareo, nauseas, incluso hipotensión severa, por lo que la
dosis máxima recomendada es de 500m en infusión lenta.
Hierro sacarosa intravenoso en el paciente con enfermedad renal crónica: Es segura y
bien tolerada, y por ello es una buena elección para el tratamiento y la prevención de
la anemia con déficit de hierro.
Además los índices de reacciones de hipersensibilidad por administración de hierro
sacarosa son extremadamente bajos en comparación con los de las demás
preparaciones de hierro parenteral como hierro dextrano o hierro gluconato.
Hierro sacarosa intravenoso en el paciente con enfermedad renal crónica:
DOI: 10.1016/S1886-2845(07)71347-4

• En pacientes con ERC con Hb en rango recomendado, que no reciben agente
estimulante de la eritropoyesis -AEE, con ferritina 100 mcg/L e IST mayor al
20%, se debe realizar control de ferrocinética cada 6 meses.
• En pacientes que reciben AEE en fase de corrección, mientras no se obtiene la
Hb deseada, la ferrocinética debe realizarse cada 1 a 3 meses si reciben hierro
endovenoso.
• Una vez logrado el nivel de Hb recomendado, el IST y la ferritina sérica podrían
medirse cada 3 a 6 meses.
Estrategias terapéuticas para alcanzar
un nivel adecuado de hemoglobina:
Anumas, S., Chatkrailert, A., & Tantiyavarong, P. (2023). Maintenance intravenous iron in
hemodialysis patients to minimize erythropoietin doses: a double-blinded, randomized
controlled trial (the MAINTAIN IRON trial). Scientific reports, 13(1), 1287.
https://doi.org/10.1038/s41598-023-28440-3

• La tasa de infección fue la misma en los dos grupos.
• Los pacientes sometidos a hemodiálisis, el uso de un régimen de dosis altas de hierro
intravenoso administrado de manera proactiva resultó en un riesgo significativamente
menor de muerte o eventos cardiovasculares importantes no fatales en comparación con
el observado con un régimen reactivo de bajo consumo.
Hierro intravenoso en pacientes sometidos a
hemodiálisis de mantenimiento:
Intravenous Iron in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis: January 31, 2019- N Engl J
Med 2019; 380:447-458- DOI: 10.1056/NEJMoa1810742

Perlas en el
tratamiento
farmacológico

Indicaciones de la ferroterapia
Balance riesgo-beneficio
de la ferroterapia

• Usar agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) permite mejor adherencia a los
pacientes en diálisis peritoneal, con resultados entre el 45 y 65%.
• Los inhibidores de la prolil hidroxilasa del factor inducible por hipoxia (IPH-HIF), fármacos
que se administran por vía oral y que, como su nombre indica, en respuesta a la hipoxia
regulan la expresión de genes implicados en la eritropoyesis y en el metabolismo del
hierro. Permite mejorar la anemia en pacientes con ERC sin diálisis.
Los agentes estimulantes de la eritropoyesis y los suplementos de hierro constituyen el
tratamiento de elección para la anemia de la enfermedad renal crónica
¿Cuál es mejor para corregir la
anemia en pacientes con ERC?
Shaikh H, Hashmi MF, Aeddula NR. Anemia of Chronic Renal Disease. [Updated 2023 Feb 24].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539871/

• Roxadustat permite el nivel de hemoglobina fue un aumento de 1,9 ± 1,2 g por decilitro en el
grupo de roxadustat y una disminución de 0,4 ± 0,8 g por decilitro en el grupo de placebo.
• La hiperpotasemia y la acidosis metabólica ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de
roxadustat que en el grupo de placebo.
• La eficacia de roxadustat en la corrección y el mantenimiento de la hemoglobina se mantuvo
durante el período abierto de la semana 18.
• La semana 9 se evidencia aporte clínico de mejoría al aumento de hemoglobina.
INHIBIDORES DE LA PROLIL HIDROXILASA DEL
FACTOR INDUCIBLE POR HIPOXIA (IPH-HIF)
Roxadustat for Anemia in Patients with Kidney Disease Not Receiving Dialysis:September 12,
2019- N Engl J Med 2019; 381:1001-1010- DOI: 10.1056/NEJMoa1813599

• Roxadustat es un inhibidor oral de la enzima prolil hidroxilasa del factor inducible por hipoxia
que estimula la eritropoyesis y regula el metabolismo del hierro. Pacientes no tratados
actualmente con un agente estimulante de la eritropoyesis (AEE)
• Indicaciones terapéuticas: está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con anemia
sintomática asociada a enfermedad renal crónica (ERC).
• La dosis adecuada de roxadustat debe tomarse por vía oral tres veces a la semana y nunca en
días consecutivos.
• El tratamiento con roxadustat no debe continuarse más de 24 semanas si no se consigue un
aumento clínicamente significativo en los niveles de Hb.
INHIBIDORES DE LA PROLIL HIDROXILASA DEL
FACTOR INDUCIBLE POR HIPOXIA (IPH-HIF)
Roxadustat for Anemia in Patients with Kidney Disease Not Receiving Dialysis:September 12,
2019- N Engl J Med 2019; 381:1001-1010- DOI: 10.1056/NEJMoa1813599

• Daprodustat (comercializado como Jesduvroq) aumenta los niveles de eritropoyetina, una
hormona que le indica al cuerpo que produzca glóbulos rojos, explicó la FDA, y está aprobado
para adultos que han estado sometidos a diálisis durante al menos 4 meses.
¿Cuál es el nuevo fármaco para la anemia en
pacientes con ERC?
FDA Approves First Oral Treatment for Kidney Disease–Induced Anemia
Emily Harris- JAMA. 2023;329(9):704. doi:10.1001/jama.2023.1556

¿Cuál es el fármaco de elección para la anemia
por enfermedad renal crónica?
• La terapia inicial preferida para la anemia de la enfermedad renal crónica
(ERC) es el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE).
• El uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) ha sido un pilar del
tratamiento desde 1990.
• Los AEE disponibles en los Estados Unidos incluyen epoetina alfa y
darbepoetina alfa (Aranesp).
Coyne, D. W., Goldsmith, D., & Macdougall, I. C. (2017). New options for the anemia of chronic
kidney disease. Kidney international supplements, 7(3), 157–163.
https://doi.org/10.1016/j.kisu.2017.09.002

Darbepoetina alfa en la diabetes tipo 2
y la enfermedad renal crónica:
• La anemia se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y renales entre
pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica. En donde Darbepoetina alfa no
es la elección primaria para tratar la anemia con enfermedad renal que nace de la
enfermedad metabólica de la diabetes, Instaurando la enfermedad renal diabética crónica.
• -No redujo el riesgo de ninguno de los dos resultados compuestos primarios (muerte o un
evento cardiovascular o muerte o un evento renal) y se asoció con un mayor riesgo de
accidente cerebrovascular.
Se tiene un índice de riesgo, 1,92 para presentar accidente
cerebrovascular fatal o no fatal.
A Trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease: November 19, 2009-
N Engl J Med 2009; 361:2019-2032- DOI: 10.1056/NEJMoa0907845

Corrección de la anemia con epoetina alfa en la
enfermedad renal crónica:
Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease- November 16, 2006- N Engl J
Med 2006; 355:2085-2098- DOI: 10.1056/NEJMoa065485
• El uso de un nivel objetivo de hemoglobina de 13,5 g por decilitro (en comparación
con 11,3 g por decilitro) se asoció con un mayor riesgo y ninguna mejora incremental
en la calidad de vida.
• En el grupo de hemoglobina alta tuvieron al menos un evento adverso grave, peso si
se tiene insuficiencia cardiaca congestiva el índice de riesgo, 1,28 mas veces de
hospitalización al usar este medicamento.
• No mostró ningún beneficio adicional aparente en la calidad de vida, y dado que el
costo del tratamiento con epoetina alfa aumenta con dosis más altas, creemos que el
uso de un nivel de hemoglobina objetivo alto no proporciona ningún costo beneficio ni
para los pacientes.

• Varios estudios han demostrado que la corrección de la anemia en pacientes con
enfermedad renal crónica mejora la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio al tiempo
que reduce la necesidad de transfusiones.
• Los datos sobre los efectos de la corrección de la anemia sobre los resultados
cardiovasculares y la supervivencia han sido discordantes y controvertidos.
Corrección de la anemia con epoetina alfa en la
enfermedad renal crónica:
Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease- November 16, 2006- N Engl J
Med 2006; 355:2085-2098- DOI: 10.1056/NEJMoa065485

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