Abdomen agudo en el embarazo
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El abdomen agudo en el embarazo tiene una incidencia de 1 en 500-635 embarazos. Es difícil diagnosticar debido a síntomas y signos similares a dolores abdominales no patológicos comunes en el embarazo. Las causas más comunes de abdomen agudo incluyen apendicitis, aunque en un 33% de los casos en que se realiza una apendicetomía, la patología no confirma el diagnóstico de apendicitis.
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Abdomen agudo en el embarazo
- 1. Abdomen agudo en el embarazo
- 3. Epidemiologia • Incidencia: 1 en 500-635 embarazos • Intervenciones quirúrgicas obstétrica es del 2,2% Augustin G, Majerovic M. Non-obstetrical acute abdomen during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 131: 4-12
- 4. Dificultades en el diagnostico
- 7. Causas de dolor abdominal no patológicas
- 8. Causas de abdomen agudo
- 9. • incidencia entre 1,5 y 21 casos por 10.000 embarazos • El 15 y el 35 por ciento pueden ser negativas en la población general. • En un estudio realizado sobre una base de datos que incluía más de 66.000 partos, en el 33 por ciento de las pacientes embarazadas sometidas a apendicetomía la patología no confirmó el diagnóstico de apendicitis Apendicitis
- 10. Diagnóstico <24h
Notas del editor
- Puede requerir cirugía para ser tratados
- Los cambios anatómicos del embarazo incluyen especialmente la posición del apéndice cecal, que se va desplazando en sentido cefálico y lateral, llegando en el final a una posición cercana a la vesícula biliar. Al final del embarazo el epiplón mayor es desplazado por el útero, interfiriendo con su función de contención de la peritonitis Los cambios fisiológicos que pueden alterar la interpretación de los exámenes de laboratorio incluyen el aumento de los leucocitos en el cuadro hemático a alrededor de 9.000/ml durante el embarazo y puede aumentar hasta 40.000/ml en el parto. El hematocrito disminuye en un 3-4 por ciento debido a la mayor expansión del plasma que de la masa de glóbulos rojos.
- En un estudio de 60 pacientes hospitalizadas por diagnóstico de abdomen agudo durante el embarazo, los síntomas más frecuentes fueron: dolor abdominal (82 por ciento), náusea y vómito (63 por ciento), y constipación (32 por ciento). Los signos más frecuentes fueron: taquicardia (82 por ciento), fiebre (75 por ciento), defensa abdominal (52 por ciento), distensión abdominal (47 por ciento) y contracciones uterinas (10 por ciento) (4). La evaluación del dolor abdominal en el embarazo empieza por una adecuada anamnesis y examen físico. Acerca del dolor, debe indagarse el tipo de aparición, súbita o gradual; su tiempo de evolución y tipo; su localización, propagación y cambio con el tiempo, y los factores que lo alivian. Además se evalúan otros síntomas como anorexia, fiebre, náuseas, vómito, ictericia, estreñimiento o diarrea. Luego se exploran los antecedentes y ser realiza el examen físico completo, haciendo énfasis en la exploración abdominal
- Posteriormente, si es necesario se solicitan los laboratorios y exámenes de imágenes, de acuerdo a la orientación del diagnóstico. El uso de imágenes que utilicen rayos X se debe minimizar para evitar la irradiación al feto. De ahí la pregunta que debe plantearse el clínico: ¿cuál es el mejor método diagnóstico por imágenes que, al mismo tiempo, conlleve al menor riesgo posible para el feto? Para responder a esta pregunta es necesario conocer el efecto de la radiación ionizante en el embrión y en el feto, según la edad gestacional y la exposición con cada método radiológico. La exposición fetal a la radiación durante la mayoría de estudios radiológicos es menor a 0,05 Gy, con un riesgo de anormalidad fetal mínima. El riesgo de malformaciones se incrementa a dosis superiores a 0,15 Gy. La dosis absorbida por un feto en una radiografía de tórax de las extremidades o una tomografía axial computarizada (TAC) de la cabeza es menor a 0,1 mGy, mientras que en una TAC abdomino-pélvica es de 30 mGy Aunque el riesgo teórico es bajo, se recomienda considerar métodos sin radiación como la ultrasonografía (US) y la resonancia magnética nuclear (RMN) cuando sea posible En cuanto al efecto de una hospitalización por abdomen agudo, un estudio retrospectivo encontró que el 17 por ciento de las pacientes manejadas quirúrgicamente y el 58 por ciento de las tratadas medicamente tuvieron parto pretérmino o aborto. Aunque se debe evitar llevar innecesariamente a cirugía a una mujer embarazada, pueden ser peores las consecuencias de no tratar a tiempo una patología inflamatoria intraabdominal El examen de orina también se debe solicitar desde los primeros laboratorios en una mujer con abdomen agudo, pues el 10 por ciento de los pacientes con dolor abdominal que consultan al departamento de urgencias tienen una enfermedad del tracto urinario, aunque debe tenerse en cuenta que la apendicitis puede llegar a causar piuria, hematuria o bacteriuria en el 40 por ciento de los pacientes
- El crecimiento del útero provoca el estiramiento del ligamento redondo desde el segundo trimestre y se estima que puede causar dolor en el 10 al 30 por ciento de las mujeres embarazadas. Son dos bandas que miden entre 10 a 12 cm de longitud, se ubican en la parte frontal y por debajo de las trompas, formados principalmente de tejido muscular, prolongado del útero además de tejido fibroso, vasos sanguíneos y linfáticos y nervios envueltos en un pliegue de peritoneo Este dolor puede sentirse como cólico o punzante. Se efectúa un manejo sintomático con analgésicos, reposo y calor local. Si no hay una respuesta adecuada, se ha de revaluar el diagnóstico Igualmente, las contracciones de Braxton-Hicks pueden causar dolor abdominal en la segunda mitad del embarazo, siendo irregulares en frecuencia e intensidad, no conllevan a cambios cervicales y su diagnóstico diferencial es con el desencadenamiento del parto pretérmino
- El apéndice cecal (o vermiforme) es una estructura intestinal tubular, está localizado en el extremo del ciego, donde se reúnen las tres taeniae coli, y su inflamación es denominada apendicitis. Es controversial si el embarazo es un factor de riesgo para apendicitis. Un estudio de casos y controles adelantado en Suecia, con base poblacional de 53.058 apendicectomías practicadas a mujeres entre 15 y 39 años, entre 1964 y 1993, halló menor proporción de embarazadas con apendicitis, comparando mujeres sin esta, sugiriendo que el embarazo podría ser un factor protector de apendicitis, especialmente en el tercer trimestre. La falla diagnóstica parece no haber disminuido con el tiempo, aun después de la introducción y mayor disponibilidad de la ultrasonografía, la TAC y la laparoscopia,
- La mayor parte de la información y la evidencia proviene de estudios en la población general, y hay pocos de ellos centrados en mujeres embarazadas. Dolor abdominal, el cual generalmente comienza como dolor tipo cólico en la región periumbilical seguido por vómito y migración del dolor a la fosa ilíaca derecha en las primeras 24 horas. Este dolor es constante, inicialmente mal localizado por la paciente, pues resulta del estímulo de la inflamación sobre la inervación visceral del intestino medio, que lo hace referir al mesogastrio. Luego es mejor localizado en la fosa ilíaca derecha por el compromiso del peritoneo parietal al progresar el proceso inflamatorio. Un meta análisis de los signos y síntomas asociados con apendicitis aguda no pudo identificar un hallazgo conclusivo, pero la migración del dolor fue el síntoma más importante. Al examen físico puede encontrarse marcha antálgica: usualmente la paciente se mueve lentamente y camina inclinada hacia el lado derecho, evitando la extensión del tronco. Xeroglosia y puede haber fiebre y taquicardia. El examen abdominal refiere dolor con defensa muscular en la fosa ilíaca derecha. El dolor de rebote se desencadena al liberar súbitamente la presión ejercida en la fosa ilíaca derecha. Cuando el dolor es dudoso se puede evaluar si se desencadena con la tos de la paciente o al saltar en la pierna derecha. El dolor con la percusión y de rebote son los hallazgos que más orientan al diagnóstico de apendicitis aguda En la mujer embarazada, desde el segundo trimestre se recomienda palpar el cuadrante inferior derecho con la paciente en decúbito lateral izquierdo para que el útero se desplace hacia la izquierda y exponer las estructuras viscerales a la palpación del examinador
- Respecto a la localización del apéndice cecal durante el embarazo, en 1932 Baer y colaboradores realizaron estudios de colon por enema en mujeres embarazadas para localizar el ciego y el apéndice mostrando el desplazamiento hacia el hipocondrio derecho de acuerdo con la edad gestacional. Sin embargo, algunos autores cuestionan este concepto, afirmando que el ciego y el apéndice no son desplazados por el crecimiento del útero. En un estudio donde compararon el cambio en la apéndice cecal con respecto al punto de McBurney, encontraron que solamente el 15 por ciento de las pacientes sometidas a cesárea entre las semanas 37 y 40 tenían cambio en la posición del apéndice Es posible que la contradicción se deba a que se hayan hecho mediciones diferentes, pues en algunos estudios el punto de reparo está en la pared abdominal, que también puede cambiar con el crecimiento del útero, mientras que en otros se compara con estructuras óseas que son fijas.
- En cuanto a los laboratorios, en el cuadro hemático se puede observar leucocitosis, con aumento de la proporción de polimorfonucleares, y se pueden encontrar elevados marcadores de inflamación como la proteína C reactiva (PCR). rendimiento diagnóstico de estos laboratorios en un metaaanálisis de 24 estudios (17), donde se destaca el valor de los marcadores de inflamación. Se nota cómo es muy poco probable que una paciente tenga apendicitis en ausencia de los tres factores siguientes: defensa muscular, signo de rebote y leucocitosis mayor a 10.000 /ml
- el cual tiene una sensibilidad del 81 por ciento y una especificidad del 74 por ciento, con un LR(+) de 3,1 y un LR(-) de 0,26. Además es fácil de realizar y no requiere de cálculos matemáticos especiales
- La US cuenta con una sensibilidad de 75 a 90 por ciento, una especificidad de 86 a 100 por ciento y un valor predictivo positivo de 89 a 93 por ciento Además, la US permite diagnosticar otras patologías, como las relacionadas con las trompas de Falopio y ovarios, hasta en un 33 por ciento de las pacientes con sospecha de apendicitis. La TAC tiene sensibilidad de 90 a 100 por ciento La TAC tiene sensibilidad de 90 a 100 por ciento, especificidad de 91 a 99 por ciento, y un valor predictivo positivo de 95 a 97 por ciento (18). Sin embargo, debido a la radiación recibida directamente en el abdomen, en embarazadas se prefiere no utilizar este examen. La RMN surge como una alternativa para obtener diagnóstico por imágenes sin exponer a la paciente ni al feto a la radiación ionizante. Otras ventajas incluyen una buena resolución de contraste y caracterización del tejido patológico, su capacidad para realizar imágenes multiplanares directas con el fin de determinar el origen de las lesiones en abdomen y pelvis, y finalmente, los contrastes con gadolinio tienen excelente perfil de seguridad. Posee como limitaciones para ser usada en situaciones de urgencia: un mayor costo que la TAC; su disponibilidad es menor; los tiempos de realización son más prolongados, y el uso del gadolinio está contraindicado en el primer trimestre del embarazo. De todas maneras, es prudente utilizar la RMNen embarazadas únicamente cuando los hallazgos de la US no son suficientes para establecer el diagnóstico Normalmente el apéndice se observa como una estructura tubular con diámetro menor a 7 mm y espesor de la pared menor a 2 mm Se estima que es visible en RMNen el 85 por ciento de las pacientes embarazadas Cuando el apéndice está inflamado aumenta su diámetro y la pared engrosada aparece hipointensa en las imágenes en T1 e hiperintensa en T2. La inflamación de la grasa periapendicular tiene señal hiperintensa en T2. La sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis de la RMNes de 97 a 100 por ciento y la especificidad de 92 a 94 por ciento Una revisión sistemática publicada en 2009 comparó los estudios publicados hasta 2008 sobre el papel de la TAC y la RMN gjghjen la apendicitis durante el embarazo, luego de una US normal o no conclusiva. Identificó 3 estudios de TAC y 4 de RMN, todos retrospectivos. Los valores estimados agrupados para TAC fueron: sensibilidad 85,7 por ciento, especificidad 97,4 por ciento, LR(+) 10,1 y LR(-) 0,21. Para la RMN: sensibilidad 80 por ciento, especificidad 99 por ciento, LR(+) 22,7 y LR(-) 0,29. Con estos resultados, ambos métodos tienen un buen desempeño, y debido a que no utiliza radiación ionizante se recomienda la RMN, cuando está disponible, en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis y ecografía no conclusiva Estudios en mujeres embarazadas sometidas a RMN han mostrado un gradual desplazamiento del apéndice y del ciego con el progreso del embarazo. En el primer trimestre su localización fue por debajo de la cresta ilíaca, en el segundo trimestre progresó superiormente, llegando a localizarse en el tercer trimestre 2,6 cm por encima de la cresta ilíaca, en promedio